Tentamen 2008-04-25 VT08
FALL 1
Fallbeskrivning:
En 56-årig kvinna har varit med sin familj på semester vid kusten i Turkiet.
Under den 3 veckor långa vistelsen fick kvinnan blåskatarr och sökte läkare
på orten. Kvinnan fick antibiotikabehandling för fem dagar med något preparat
vars namn hon glömt. Symtomen försvann på andra dagen av kuren. Några
dagar efter avslutad antibiotikabehandling insjuknade kvinnan med diarréer,
vilka varit ganska frekventa 10-15 per dygn, vattentunna och illaluktande.
1. Blåskatarr, alltså en nedre urinvägsinfektion, är vanligt hos kvinnor.
a) Vilken bakterie är vanligast vid denna typ av infektion?
b) Hur kan man ställa diagnosen blåskatarr? (del 2; 2 p)
2. Det kan finnas flera orsaker till att kvinnan drabbas av diarré.
a) Ange minst två skilda orsakssamband till infektiös diarré som kan ha
givit kvinnan hennes problem, och utveckla kortfattat förklaringar
till dessa olika tillstånd/sjukdomar.
b) Vilka bakterier letar man efter vid vanlig faecesodling, och bekräftar
eller negerar förekomst av?
c) Om kvinnan uppgivit att det funnits färskt blod i avföringen som
dessutom varit lös och frekvent, vilka bakteriella agens blir då mest
sannolika som orsak till ett så beskrivet tillstånd?
d) Kvinnan arbetar som undersköterska på hematologavdelning. Efter
semestern vill hon snabbt tillbaka i arbete. Går det bra för henne att
gå till arbetet om hon orkar med det? (del 2, 5p)
Som en differentialdiagnos vid diarré måste virusenterit övervägas.
3. Beskriv:
a) vilka virus som är vanligaste orsaken till diarré.
b) orsaken till att man får diarré vid dessa virusinfektioner.
(del 2; 3p)
Inga odlingsprover visar på något bakteriellt agens orsak till
besvären. Diarréerna fortsätter och man börjar nu utreda för andra
orsaker till enterit. Som ett led i utredningen tas en biopsi från
tjocktarmen. Svaret på denna blir inflammatorisk tarmsjukdom, i
första hand Crohns sjukdom, men ulcerös colit kan dock ej
uteslutas.
4. Om det rör sig om Crohns sjukdom brukar granulom ses. Beskriv
översiktligt ett granulom (gärna med skiss) och ange minst två orsaker
till uppkomsten av granulom, förutom Crohns sjukdom. (del 1, 3 p)
Inflammatoriska sjukdomar övergår ofta i ett kroniskt stadium.
5. a) Vilka två inflammatoriska celltyper är då de dominerande i den sjuka
vävnaden?
b) Vid kronisk inflammation drivs processen av en obalans mellan
aktiverande och hämmande faktorer. Ge exempel på två proinflammatoriska
1
Tentamen 2008-04-25 VT08
och två anti-inflammatoriska cytokiner, samt beskriv
kortfattat deras aktivitet. (del 1; 3p)
Olika komponenter i det primära (medfödda) immunsvaret kan
verka mot de mikrobiella organismer som exempelvis orsakar
magsjuka. På många av immunförsvarets celler sitter en speciell
typ av så kallade "Pattern Recognition Receptors" (PRRs). En
undergrupp av dessa receptorer känner bl. a igen LPS på
gramnegativa bakteriers ytor.
6. a) Vad kallas denna undergrupp?
b) Vad kallas med ett gemensamt namn de strukturer (ligander)
receptorerna känner igen?
c) Vad utmärker dessa ligander? (del 1; 2p)
FALL 2
Fallbeskrivning:
En 35-årig man har genomgått allogen hematopoetisk stamcellstransplantation
pga akut myeloisk leukemi med sin HLA-identiska
broder som givare.
Tre veckor efter transplantation får han ett rödfläckigt utslag på
huden och blåsor i munnen, litet diarre´. Lätt temperaturstegring.
Blodprover visar att nivåer av leukocyter, erytrocyter och
trombocyter är något sänkta men inom normalområdet, CRP lätt
förhöjt, samt leverenzymer stegrade.
7. a) Vilken diagnos tror du mest sannolikt förklarar patientens symptom?
b) Hur kan du säkerställa denna diagnos genom provtagning?
c) Hur vill du behandla patienten? (del 1; 3p)
Ett år efter transplantation läggs han in för utredning pga feber,
njur- och lungpåverkan. Blodprover visar mycket låga nivåer av Tlymfocyter,
men normala antal granulocyter, erytrocyter och
trombocyter.
8. a) Vilken diagnos tror du mest sannolikt förklarar patientens symptom?
b) Vad kan du göra för att konfirmera din misstanke?
c) Vad kan orsaken vara till detta tillstånd? Vilken behandling vill du
rekommendera? (del 1; 3p)
9. Vissa cytokiner ges ofta efter denna typ av transplantationer. Varför?
Ge ett exempel på ett sådant cytokin. (del 1; 2p)
FALL 3
Fallbeskrivning:
En 25-årig kvinna söker sin distriktsläkare pga. migrerande ledvärk (som
flyttar sig mellan lederna) som drabbar knälederna (svårt att jogga) och
handleden (svårt att klara arbetet). Hon är trött redan på eftermiddagen,
lederna värker och ibland har hon feber på kvällen. Det har den sista tiden
2
Tentamen 2008-04-25 VT08
gjort ont i sidan då hon andas.
Distriktsläkaren (som är duktig) tycker att detta skulle kunna vara ett fall av
SLE med migrerande synovit och pleurit (lungsäcksinflammation). Hon begär
en undersökning av ANA.
10. Två grundmönster vid ANA undersökt med indirekt immunfluorescens i
mikroskopi är homogen och kornig ANA. Vilka grupper av
cellkärnstrukturer är antikropparna riktade mot då ANA visar ett
a) homogent ANA-mönster
b) kornigt ANA-mönster (del 1; 2 p)
11. Vilka specifika autoantikroppar ingår i klassifikationskriterierna för
SLE?
OBS att frågan inte gäller ANA-mönster i mikroskop, utan specifika
antikroppar påvisade med andra metoder. Rätt svar omfattar 2 (eller
enligt de reviderade kriterierna 3) antikroppar, maxpoäng redan vid 2
rätta svar. (del 1; 2 p)
Komplementsystemet aktiveras av tre aktiveringsvägar?
12. a) Vilka igenkänningsmolekyler (recognition) har respektive
aktiveringsväg?
b) Vid SLE aktiveras komplementsystemet av immunkomplex. Vilken
aktiveringsväg är engagerad (del 1; 2p)?
Vid autoimmuna sjukdomar är den immunologiska toleransen mot
egen vävnad satt ur spel, d v s toleransen är bruten.
13. Beskriv två olika mekanismer för hur immunologisk tolerans hos Tlymfocyter
upprätthålls. (del 1; 4p)
Antikroppar har förmåga att känna igen ett stort antal substanser.
14. Genom vilka olika mekanismer skapas denna stora diversitet, dvs hur
kan antikroppar med så många olika specificiteter bildas?
(del 1; 3p)
Patienten besväras av febern som uppträder ibland på kvällarna.
Hon tar därför ett NSAID (anti-inflammatorisk icke-steroid)
läkemedel.
15. a) Vilka cytokiner inducerar feber?
b) Med vilken mekanism kan ett NSAID preparat, som t.ex.
acetylsalicylsyra, hämma febern?
c) Vilka fysiologiska fördelar [för individen] kan temperaturhöjningen vid
en inflammation ha? (del 1; 3p)
3
Tentamen 2008-04-25 VT08
FALL 4
Fallbeskrivning:
Gunnar, 60 år, har senaste åren blivit allt tröttare. Han reste för fem år sedan
till Thailand och träffade där en betydligt yngre kvinna som flyttat med honom
hit. Han kommer för utredning till dig. Anamnestiskt framkommer att han är
bisexuell och att han har ett relativt stort kontaktnät. Han har CRP 250,
temperatur 37.8C. På ena lungan syns en förtätning apikalt. I förtätningen
finns ett hålrum som blir mörkt på röntgen. Han säger sig ibland hosta upp
blodfärgade sputa.
16. Du har fått följande analysresultat:
HIV antikroppar: Reaktiv i sållningstest. I Western Blot/Recombinant
Immunoblot finns följande band: gp160/120, p56, gp41, p30 och p24.
Starkaste bandet är gp41, p24 bandet är svagt. Mönster som vid
avancerad HIV-infektion. Det serologiska resultatet har verifierats med
ett andra serumprov. p24 antigentestet är svagt positivt, 20
picogram/mL. Han har 20 CD4 positiva celler per mikroliter.
a) Visa med en graf kortfattat HIV patogenesen med avseende på
antikropps- T hjälparcells- och antigenutveckling. Pricka in Gunnars
ungefärliga läge i diagrammet. (del 2; 2 p)
17. a) Hur ändras HIV under sjukdomsförloppet?
b) Vilka värdceller föredras i början respektive senare i förloppet?
c) Varför sker en sådan tropism-växling? (del 2; 2p)
Du diskuterar med Gunnar. Han undrar om han smittat andra med
sitt virus.
18. a) Befinner sig Gunnar i en särskilt smittsam fas?
b) Hur stor är smittrisken från man till kvinna jämfört med smittrisken
från kvinna till man, vid heterosexuellt samlag? (del 2; 2 p)
Gunnar vill behandlas.
19. a) Beskriv en HIV-behandlingskombination som är lämplig att
pröva i första hand.
b) Vilka anti-HIV droger finns det? Vilken verkningsmekanism har
de?
c) Hur värderar du lämpligen effekten av behandlingen? (del 2; 3 p)
Gunnars partner från Thailand vill först inte HIV-testas. HIV status i
Gunnars övriga kontaktnät är obekant. Du ringer smittskyddsläkaren.
Hur brukar smittskyddsläkaren hantera sådana frågor?
20. a) Vilka åtgärder är lämpliga?
b) Vem ger förhållningsregler så att Gunnar inte smittar vidare?
c) Vem ansvar för att smittspårningen blir utförd?
d) Är man skyldig att låta provta sig om man uppges som kontakt
i en smittspårning? (del 2; 4 p)
4
Tentamen 2008-04-25 VT08
Gunnars Thailändska kvinnliga partner visar sig i flera decennier
haft en envis hosta. Hon är starkt positiv, med en reaktion på 40
mm, i hudtest med PPD antigen.
21. a) Vilken sjukdom misstänker du hos henne och kanske också hos
Gunnar?
b) Är den sjukdomen anmälningspliktig? Behöver smittskyddläkaren
intressera sig också för den?
c) Vilka ytterligare utredningar är lämpliga?
d) Vilken behandling vore lämplig om misstanken stärks? Ange
verkningsmekanism för de droger du vill använda? (del 2; 4 p)
Gunnar får efter några veckor utbredda, vita beläggningar i
munnen.
22. a) Vilken infektion misstänker du i första hand?
b) Vilka lokala faktorer underlättar för denna typ av mikroorganism att slå
till? (del 2; 2 p)
Ytterligare ett par veckor senare får Gunnar ett bandformigt utslag
på halva ryggen med små papler som inom en dag blir blåsor.
23. a) Vilket virus är den rimliga orsaken?
b) Varför ger det ett bandformigt utslag på ryggen? I vilka celler kan det
ligga latent? I vilken molekylär form ligger det latent?
c) Vilken annan vanlig infektion ger detta virus i barndomen?
d) Vilken virusfamilj hör det till?
e) Nämn ett antiviralt medel som är lämpligt för denna komplikation hos
Gunnar. Beskriv dess verkningsmekanism. (del 2; 5 p)
HIV orsakar T-hjälparcellsdöd.
24. Beskriv i detalj hur det går till när ett antigen processas för att kunna
kännas igen av T-hjälparceller. (del 1; 4p)
Du noterar att patientens CRP nivåer (“snabbsänka”) är
relativt höga.
25. a) Vad kan detta tänkas bero på?
b) Vilka celler producerar CRP?
c) Vad anses CRP ha för funktion?
d) CRP är ett viktigt akutfasprotein men det finns flera. Nämn
ytterligare två akutfasproteiner? (del 1; 2p)
ÖVRIGA FRÅGOR:
26. Du arbetar som infektionsjour, när du blir uppringd från 2-3
tiden fram till morgontimmarna av eländiga studenter.
Samtliga har varit på en nationsfest, där det bl.a. serverades
nattvickning vid 24-tiden med köttbullar och Janssons
frestelse. Nu mår de alla fruktansvärt illa, har smärtor i övre
delen av buken samt kräks nästan oavbrutet.
a) Vilken bakterie misstänker du, och hur ser den ut vid gramfärgning?
5
Tentamen 2008-04-25 VT08
b) Vad bör du odla på i första hand för att bekräfta misstanken?
c) Varför insjuknar inte studenterna vid samma tidpunkt, och varför bör
man inte spara på överbliven mat?
d) Hur bedömer du smittsamheten på en skala från 0-3?
e) Bör den student som är mest illa däran behandlas med antibiotika
eller inte? Motivera svaret. (del 2, 6p)
27. Veckan därpå är du komp.ledig och bestämmer dig för att
vikariera som distriktsläkare. En av patienterna är en liten 1årig gosse, som föräldrarna önskar få vaccinerad mot
pneumokocker. Du börjar slå i FASS, och till din
förskräckelse upptäcker du att det finns 2 olika typer av
vaccin. Du minns bara suddigt kursen i Attack och försvar,
och chansar på att det 23-valenta pneumokockvacciner är
bättre än det 7-valenta. Några månader senare får du höra
att barnet insjuknat i en meningit. Enligt preliminärsvaret
förekom det grampositiva diplokocker i likvor.
a) Förklara varför vaccinet ej fungerade.
b) Är det någon risk att någon annan i omgivningen insjuknar i samma
infektion? Förklara varför. (del 2, 3p)
28. (fortsättning från föregående sida)
c) Nästa gång du pneumokockvaccinerar ett barn, väljer du det 7valenta vaccinet, men även denna gång är det något som
fallerar. Blododlingen visar nämligen växt av Streptococcus
pneumoniae. Vad har troligtvis hänt denna gång?
d) I blododlingssvaret framkommer det att bakterien inte är fullt känslig
för penicillin. Vilken resistensmekanism är i farten? Rita gärna.
e) Vilken virulensfaktor är pneumokockens viktigaste och vad behöver
bakterien den till? (del 2, 3p)
29. Ange hur en hematopoetisk stamcell (HSC) skiljer sig från en mogen
blodcell. (del 1, 4 p)
30. Beskriv hur trombocyter utvecklas i benmärgen. (del 1; 3 p)
31. Med immunhistokemi kan proteiner påvisas både i och
utanför celler i snitt från vävnad.
a) På vilket sätt kan immunhistokemi användas inom klinisk
diagnostik?
b) Vilka frågeställningar kan lösas med hjälp av immunhistokemi?
c) Nämn några exempel på immunhistokemiska färgningar och vad de
används för. (del 1; 4p)
6
