Projektrapport VESTA vp2015
Diabetes typ 2 på Din Vårdcentral Bagarmossen
- vad vet vi om patienterna med riskfyllt HbA1c?
Tove Eriksson, ST-läkare i allmänmedicin, Din Vårdcentral Bagarmossen
Oktober 2015
Klinisk handledare:
Per Mattsson, Spec. i allmänmedicin, Din Vårdcentral Bagarmossen
Vetenskapliga handledare:
Lars Agreus, professor, distriktsläkare, Akademiskt Primärvårdcentrum
Anna Andreasson, med dr, Sektionen för Allmänmedicin, institutionen för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet
Sammanfattning
Bakgrund: Socialstyrelsen uppdaterade 2015 Nationella riktlinjer för diabetesvård. Ett viktigt
förbättringsområde är att minska andelen patienter med riskfyllt HbA1c (≥70 mmol/mol). För
patienter med diabetes typ 2 har Socialstyrelsen satt upp följande nationella målnivåer: andel
med HbA1c > 70 mmol/mol (< 10%), blodtryck under 140/85 mmHg (≥ 65%), andel ickerökare (≥ 99%), årlig fotundersökning (≥ 96%) samt ögonbottenundersökning var tredje år
(≥ 95%).
Syfte: Syftet med studien var att kartlägga patienter med diabetes typ 2 och riskfyllt HbA1c på
Din Vårdcentral Bagarmossen, och jämföra dem med patienter som når målvärde för HbA1c
(≤52 mmol/mol) med avseende på ålder, kön och BMI samt fem kvalitetsindikatorer. Studien
syftade också till att undersöka respektive grupps måluppfyllelse för Socialstyrelsens fyra
kvalitetsindikatorer.
Metod: Studien är en retrospektiv, kvantitativ journalstudie utförd på patienter 18-100 år,
listade på vårdcentralen 2014 med registrerad diagnos diabetes typ 2 (ICD-kod E11- och E14) under tidsperioden 140101-141231. Logistisk regression användes för att beräkna eventuell
skillnad mellan grupperna, samtliga indikatorer justerade för ålder och kön.
Resultat: Studien inkluderade 300 patienter. 49,7% av patienterna klarade målvärde för
HbA1c och 16,3% av patienterna hade riskfyllt HbA1c. Patienterna med riskfyllt HbA1c hade
signifikant högre systoliskt blodtryck samt färre genomförda fot- och
ögonbottenundersökningar. Gruppen som klarade målvärde för HbA1c nådde nationell
målnivå för ”Årlig fotundersökning”, men inga andra kvalitetsindikatorer nådde målnivån.
Slutsats: Din Vårdcentral Bagarmossen har en relativt hög andel patienter med riskfyllt
HbA1c jämfört med nationella siffror, och studien indikerar att den gruppen i lägre
utsträckning når även andra behandlingsmål. Förutom att minska andelen patienter med
riskfyllt HbA1c behöver vårdcentralen även förbättra övriga kvalitetsindikatorer.
MeSH-termer
Diabetes typ 2, Kvalitetsindikatorer, Kvalitetskontroll, Patientjournaler
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning ......................................................................................................................... 2
MeSH-termer.............................................................................................................................. 2
Bakgrund .................................................................................................................................... 4
Syfte ............................................................................................................................................ 6
Frågeställningar .......................................................................................................................... 6
Material och metod .................................................................................................................... 7
Statistik ....................................................................................................................................... 9
Etiska överväganden ................................................................................................................ 10
Resultat..................................................................................................................................... 11
Diskussion ................................................................................................................................. 12
Slutsats ..................................................................................................................................... 15
Referenser ................................................................................................................................ 16
Bilagor....................................................................................................................................... 18
3
Bakgrund
Diabetes är en folksjukdom med en prevalens på 4-5% i Sverige (1). År 2013 hade cirka 408
000 personer läkemedelsbehandlad diabetes, varav närmare 90 procent hade diagnosen
diabetes typ 2. En majoritet av patienterna med diabetes typ 2 tas omhand inom primärvården
(2). Diabetes ökar kraftigt risken för mikrovaskulära komplikationer som skador på njurar,
ögon och nerver samt makrovaskulära komplikationer som hjärtinfarkt och stroke.
Ett väl fungerande omhändertagande av patienter med diabetes minskar risken för
komplikationer av sjukdomen. Hemoglobin A1c (HbA1c) är ett blodprov som uttrycker den
genomsnittliga blodsockernivån 6-12 veckor innan provtagning (3). HbA1c är en viktig
indikator vid vård av diabetiker, då god glykemisk kontroll minskar risken för mikro- och
makrovaskulära komplikationer (1,4,5). Två större studier som visar på vikten av god
glykemisk kontroll är The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) samt The UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS) (6,7). ADVANCE-studien från 2012 visade på en ökad
risk för mikrovaskulära händelser vid HbA1c över 58 mmol/mol, och en ökad risk för
makrovaskulära händelser och död vid HbA1c över 63 mmol/mol (8).
Målnivån för optimal glykemisk nivå är dock inte säkert fastställd, då både för högt men även
ett lågt HbA1c är associerat med ökad dödlighet (9). En studie publicerad 2014 som följt cirka
6000 diabetiker under nästan 12 år, påvisade lägst risk för död vid HbA1c -nivå mellan 36-38
mmol/mol, och signifikant ökad risk för död vid HbA1c < 31 mmol/mol och > 46 mmol/mol
(10).
I februari 2015 uppdaterade Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvård.
Socialstyrelsen har föreslagit ett generellt behandlingsmål för HbA1c-nivå på under 52
mmol/mol, men betonar vikten av att utforma individuella behandlingsmål. För yngre
patienter med nydebuterad diabetes kan målvärdet ligga något lägre, medan äldre, skörare
patienter bör ha högre behandlingsmål. Som övre riktvärde har man föreslagit en HbA1c -nivå
på 70 mmol/mol, då värden vid denna nivå kraftigt ökar risken för komplikationer (11). Med
riskfyllt HbA1c menas en nivå över eller lika med 70 mmol/mol (12).
Åren 2007-2012 sågs en ökning av andelen patienter med riskfyllt HbA1c, men 2013 anades
ett trendbrott. År 2013 var andelen patienter med diabetes typ 2 och HbA1c över 70 mmol/mol
4
inom landstingens primärvård mellan 11-16% (13). Ett viktigt förbättringsområde enligt
riktlinjerna är att försöka minska andelen patienter med HbA1c över 70 mmol/mol (2).
Förutom god glykemisk kontroll finns ett flertal andra åtgärder som är viktiga för att förhindra
komplikationer hos diabetiker. Socialstyrelsen har identifierat sammanlagt 21 stycken
indikatorer som avser spegla god diabetesvård (13). Socialstyrelsen har bedömt att följande
fem kvalitetsindikatorer har en mätbar målsättning för vårdenheterna, där siffra inom parentes
anger nationell målnivå för andel patienter med diabetes typ 2 registrerade i Nationella
diabetesregistret (NDR)(14):
HbA1c > 70 mmol/mol
(< 10%)
Blodtryck under 140/85 mmHg
(≥ 65%)
Andel icke-rökare
(≥ 99%)
Årlig fotundersökning
(≥ 96%)
Ögonbottenundersökning var tredje år
(≥ 95%)
Ögonbottenundersökning var tredje år gäller patienter utan dokumenterad retinopati. I Tabell
1 visas siffror från NDR 2014 (15) avseende ett antal kliniska karaktäristika för patienter med
diabetes typ 2 och riskfyllt HbA1c-värde jämfört med alla oavsett HbA1c–värde, inom
primärvården. Patienterna med högt HbA1c var yngre samt hade överlag sämre värden.
Tabell 1. Beskrivning av samtliga patienter i primärvården med diabetes typ 2, samt gruppen med riskfyllt
HbA1c. Siffror från NDR 2014.
Riket (2014)
Andel <52, %
Andel >70, %
Medelålder, år
Andel kvinnor, %
HbA1c , mmol/l
Syst.bltr, mmHg
Diastol.bltr, mmHg
BMI
<140/85, %
Lipidbeh.,%
Icke-rökare, %
Fotstatus, %
Ögonbotten, %
52,7
11,2
68,4
43
53,4
134,8
75,0
30,5
54,5
63,7
85,3
95,1
89,9
HbA1c >70 (2014)
66,3
83,3
135,7
31
82,1
5
Vi vet idag inte hur stor andel av patienterna med diabetes typ 2 på Din Vårdcentral
Bagarmossen (DVCB) som har ett riskfyllt HbA1c, och hur den gruppen ser ut avseende
övriga kliniska karaktäristiska och uppfyllelse av kvalitetsmål. Då diabetiker med ett riskfyllt
HbA1c är en prioriterad patientgrupp, är det viktigt att kartlägga den gruppen närmare för att
kunna förbättra vården.
Syfte
Studien kommer att kartlägga patienterna med diabetes typ 2 som når målvärde för HbA1c
(≤52 mmol/mol) samt patienterna med riskfyllt HbA1c (≥ 70mmol/mol) på Din Vårdcentral
Bagarmossen med avseende på ålder, kön och BMI samt fem kvalitetsindikatorer. Syftet är att
studera om det finns någon skillnad mellan grupperna samt undersöka om det finns någon
kvalitetsindikator som utmärker sig negativt. Studien kommer också att undersöka
måluppfyllelsen av Socialstyrelsens fem kvalitetsindikatorer, för vårdcentralen som helhet
gällande HbA1c ≥70 mmol/mol, samt övriga fyra indikatorer för respektive grupp.
Frågeställningar
1. Hur stor andel av patienterna med diagnos diabetes typ 2 har HbA1c ≤ 52 mmol/mol
respektive ≥ 70 mmol/mol?
2. Finns det någon signifikant skillnad mellan gruppen patienter med HbA1c ≤ 52
mmol/mol respektive ≥ 70 mmol/mol, med avseende på nedanstående
bakgrundsvariabler samt kvalitetsindikatorer:
Andel kvinnor
Ålder
BMI
Andel patienter med blodtryck under 140/85 mmHg
Andel med lipidbehandling
Andel icke-rökare
Andel som genomgått fotundersökning senaste året
Andel som genomgått ögonbottenundersökning inom 3 år
6
3. Vilken måluppfyllelse har gruppen patienter med HbA1c ≤52 mmol/mol respektive
≥70 mmol/mol för följande fyra kvalitetsindikatorer:
Blodtryck under 140/85 mmHg
Andel icke-rökare
Årlig fotundersökning
Ögonbottenundersökning var tredje år
Material och metod
Studien gjordes i form av en retrospektiv, deskriptiv journalstudie. Materialet hämtades från
Din Vårdcentral Bagarmossen, en medelstor vårdcentral med 14690 patienter listade i
december 2014. Vårdcentralen har upptagningsområde i huvudsak från Skarpnäcks stadsdel,
ett förortsområde till Stockholm, där det bor cirka 44000 personer (16).
Den initiala planen var att inkludera listade patienter med registrerad diagnos diabetes typ 2
samt besök under tidsperioden 140101-141231, men MedRave tillät endast sökning på
registrerad diagnos. Inkluderade patienter blev därför alla listade patienter 18-100 år, med
registrerad diagnos diabetes typ 2 samt HbA1c ≤ 52 mmol/mol och ≥ 70 mmol/mol under
ovanstående tidsperiod. ICD-kod E11- (diabetes mellitus typ 2) och E14- (icke specificerad
diabetes mellitus) användes. Alla patienter med registrerad diagnos E14- journalgranskades
och togs med i studien om det i journaltext framgick att det var diabetes typ 2.
Patienter som avled, flyttade eller omlistade sig under 2014 exkluderades från materialet. En
patient skötte alla diabeteskontroller via Södersjukhuset och exkluderas också från studien.
Ofullständig journalföring noterades för respektive parameter.
Data insamlades 150807 genom MedRave4 som hämtar patientdata via journalsystemet
MediDoc. Informationen kompletterades vid behov genom manuell journalgranskning.
Följande sökord användes i Medrave för datainsamling: B-HbA1c, B-HbA1c (IFCC), B-HbA1c
(lokal), BMI, Vikt/BMI, BMIx, Status BMI, Blodtryck, Status Bltr, Fotstatus,
Fotstatus/Information, Status Fötter, Ögonbottenfoto, Ögonundersökning och Rökning. För
urval av förskrivning användes ”Läkemedel inom gruppen C10A” (Medel som påverkar
serumlipidnivåerna).
7
Variabler
Ålder
Ålder definierades som patientens ålder i år vid tidpunkten för journalsökningen.
Kön
Kön registrerades enligt Medidoc/MedRave4.
HbA1c
HbA1c definierades som senaste provet noterat i journalen under tidsperioden mätt i
mmol/mol. Målvärde definierades som HbA1c ≤52 mmol/mol och ett riskfyllt HbA1c ≥70
mmol/mol (4).
Body-Mass Index (BMI)
BMI beräknades enligt formeln BMI = (vikt)/(längd x längd) enligt senaste införda vikt (i kg)
och längd (i meter) under tidsperioden, eller registrerades efter senast inskrivna BMI i lablista
eller journal.
Blodtryck
Blodtryck definierades som senast noterade systoliska och diastoliska blodtryck mätt i mmHg
i journalen under tidsperioden. Målblodtryck definierades som < 140/85 mmHg.
Lipidsänkande behandling
Om patienten fått förskrivet något läkemedel med ATC-kod C10A (Medel som påverkar
serumlipidnivåerna) under tidsperioden registrerades det som aktuell behandling.
Fotundersökning
Om fotundersökning fanns registrerad i journalen under tidsperioden registrerades det som
utförd undersökning.
Ögonbottenundersökning
Om utförd ögonbottenundersökning fanns registrerad i journalen inom perioden 110101141231 registrerades det som utförd undersökning.
8
Rökning
Registrerades som “Ja” eller “Nej”. “Ja” innebär aktiv rökning och “Nej” betyder icke-rökare
eller före-detta rökare. Det senaste registrerade svaret i lablista eller journal användes.
Urval
Studien identifierade 455 patienter med diagnos diabetes typ 2, varav 300 inkluderas i
studien.
Alla patienter med
diagnos diabetes under
2014, 18-100 år
Avlidna/flyttade (n=18)
n=464
Ej E11/E14 (n=9)
Diagnos diabetes
typ 2 (n=455)
HbA1c 52-70 (n=151)
Omlistade (n=3)
Annan mottagning (n=1)
Inkluderade i studien
(n=300)
HbA1c ≤ 52 (n=226)
HbA1c ≥70 (n=74)
Datainsamling:
1. Ålder
2. Kön
3. HbA1c
4. BMI
5. Syst bltr
6. Diastol bltr
7. Lipidbeh
8. Rökning
9. Fotstatus
10. Ögonbotten
Figur 1. Genomförd datainsamling samt redovisning av exkluderade patienter, n = antal patienter.
Statistik
Den deskriptiva statistiken beskrivs för kontinuerliga variabler med medelvärde och dikotoma
variabler med procent, med 95% konfidensintervall. Logistisk regression användes för att
testa skillnaden mellan gruppen HbA1c ≤52 mmol/mol och HbA1c ≥70 mmol/mol för
9
variablerna BMI, systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck, lipidbehandling, rökning,
fotundersökning och ögonbottenundersökning, samtliga justerade för ålder och kön.
Jämförelse av målvärden mot nationella målnivåer för gruppen HbA1c ≤52 mmol/mol
respektive HbA1c ≥70 mmol/mol gjordes med proportionstest. Data analyserades med hjälp av
PAST3.0 samt STATA13.0. Signifikansnivå sattes till p < 0,05.
Etiska överväganden
Risker och nytta med deltagande i projektet
Projektet syftade inte till att påverka de enskilda individerna fysiskt eller psykiskt. Deltagande
i studien innebar risk för integritetsintrång, dels för patienterna samt för de kollegor som
journalfört, då journaler genomlästes av studieledaren som inte är behandlade läkare. I största
utsträckning inhämtades information via Medrave4 för att minimera denna risk men om
information saknades gjordes manuell journalgranskning. Projektet innebar ingen omedelbar
nytta för deltagarna, men syftet var att kunna förbättra omhändertagandet på sikt för den
aktuella patientgruppen samt hjälpa kollegorna i deras arbete.
Studiedeltagare
Studiedeltagarna informerades med hjälp av anslag i väntrummet med information om att
granskning av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte (bilaga 3). Kollegorna informerades
muntligt om projektet. Studieledaren var behandlande läkare till en del av patienterna samt
kollega till de övriga behandlande läkarna på vårdcentralen och till diabetessköterska. Alla
data kodades för att garantera anonymitet för studiedeltagarna. Det kodade materialet
hanterades endast av studieledaren. Analys av materialet skedde på gruppnivå och inga
enskilda studiedeltagare eller behandlare kunde identifieras vid presentation av materialet.
Journalföring och hantering av data
Verksamhetschefen gav sitt tillstånd att studieledaren fick hämta data ur Medrave4/journaler
samt loggas i journalsystemet som behörig. Om journal behövde läsas registrerades endast
data gällande kön, ålder, BMI (vikt/längd), HbA1c, blodtryck, lipidbehandling, rökning,
fotundersökning och ögonbottenundersökning under 2014. Det kodade materialet förvarades
inlåst och destruerades efter att projektet avslutades.
Riskerna med projektet bedömdes uppvägas av möjligheten att kunna förbättra vårdkvaliteten
för diabetespatienterna på vårdcentralen.
10
Resultat
Antalet patienter med HbA1c ≤ 52 mmol/mol uppgick till 226(49,7% (95%KI: 45,1-54,3)) och
74 patienter (16,3% (95%KI:13,1-20,0)) hade ett riskfyllt HbA1c. Dessa patienter utgjorde
således studiepopulationen, vilken beskrivs i detalj i Tabell 2. Information saknades i 11 fall
för BMI, 2 fall för systoliskt blodtryck, 2 fall för diastoliskt blodtryck och 2 fall för rökning, i
stort sett jämt fördelat mellan grupperna.
Jämförelse mellan grupperna
Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna gällande bakgrundsvariablerna kön, ålder
och BMI. Gruppen med HbA1c ≥ 70 mmol/mol hade signifikant högre systoliskt blodtryck
samt genomgick färre fot- och ögonbottenundersökningar. Denna grupp hade även sämre
värden på övriga indikatorer, utom ”Lipidsänkande behandling”, men ingen signifikant
skillnad kunde beräknas. Se Tabell 2.
Tabell 2. Beskrivning av studiepopulationen med siffror i medelvärde respektive procent samt jämförelse mellan
grupperna, * p < 0,05.
HbA1c ≤ 52
95% KI
HbA1c ≥ 70
95% KI
OR
n = 226
n = 74
HbA1c , mmol/l
44,9
44,3-45,6
82,1
79,6-84,6
Andel kvinnor, %
47,8
41,2-54,3
40,5
29,0-52,0 0,73
Medelålder, år
64,3
62,6-65,9
64,3
61,4-67,2
1
30,2
29,5-30,9
31,3
29,9-32,7 1,05
BMI
Syst.bltr, mmHg
132,6
130,7-135,2
138,8
133,9-143,6 1,01
Diastol.bltr, mmHg
77,2
76,0-78,3
78,3
75,4-81,3 1,01
Andel <140/85, %
51,8
45,2-58,3
46
34,9-57,4 1,22
Lipidbeh.,%
37,6
31,2-44,0
48,6
37,0-60,3 1,53
Icke-rökare, %
82,1
76,5-86,6
75,7
64,5-84,2 1,46
Fotstatus, %
93,8
90,8-97,0
83,8
75,2-92,4 0,35
Ögonbotten, %
88,5
84,3-92,7
78,4
68,8-88,0 0,46
95% KI
0,43-1,67
0,98-1,02
1,00-1,10
1,00-1,03 *
0,98-1,03
0,71-2,10
0,89-2,61
0,76-2,78
0,15-0,79 *
0,23-0,92 *
Uppnådd måluppfyllelse för respektive grupp
Patienterna med HbA1c ≤ 52 mmol/mol hade generellt något bättre utfall för alla fyra
indikatorer, men den enda kvalitetsindikatorn som uppfyllde målet >96% var ”Årlig
fotundersökning”. Patienterna med riskfyllt HbA1c klarade inte måluppfyllelsen för någon
indikator men hade högst måluppfyllelse för ”Årlig fotundersökning”. Se Tabell 3 samt Figur
2.
11
Tabell 3. Gruppernas måluppfyllelse jämfört med nationell målnivå. *** p < 0.001.
Andel <140/85
Andel icke-rökare
Årlig fotunders.
Ögonbotten
Målnivå
0,65
0,99
0,96
0,95
HbA1c ≤ 52
0,52
0,82
0,94
0,89
HbA1c ≥ 70
95% KI
(0,45-0,59)***
(0,76-0,87)***
(0,90-0,97)
(0,84-0,93)***
0,46
0,76
0,84
0,78
78%
Ögonundersökning
89%
>95%
84%
Årlig fotundersökning
76%
82%
Andel icke-rökare
46%
52%
Andel <140/85
0%
20%
HbA1c >70
40%
HbA1c <52
60%
95% KI
(0,34-0,58)***
(0,64-0,85)***
(0,73-0,91)***
(0,67-0,87)***
94%
> 96%
> 99%
> 65%
80%
100%
120%
Nationell målnivå
Figur 2. Gruppernas måluppfyllelse jämfört med nationell målnivå.
Diskussion
Sammanfattningsvis visar denna studie att vårdcentralen hade en relativt hög andel patienter
med riskfyllt HbA1c. Gruppen med riskfyllt HbA1c hade signifikant högre systoliskt blodtryck,
samt genomgick färre fot- och ögonbottenundersökningar än gruppen som når målvärde för
HbA1c. Denna grupp hade också generellt lägre måluppfyllnad för samtliga
kvalitetsindikatorer, förutom andel med lipidbehandling, än patienterna som nådde målvärde
för HbA1c.
Knappt hälften av patienterna nådde målet för HbA1c, vilket är jämförbart med den nationella
nivån på 52,7% i riket. Andel diabetiker med riskfyllt HbA1c låg på 16,3%, vilket är något
högre än för riket som genomsnitt på 11,2% och i Stockholm 11,9% (15). Patienterna med
riskfyllt HbA1c på vårdcentralen har jämförbara siffror vad gäller ålder, HbA1c och BMI
12
jämfört med samma grupp i riket, men ligger något högre i systoliskt blodtryck samt har fler
rökare. Gruppen med välbehandlade diabetiker har jämförbara siffror med riket för de
nationella målnivåerna (15). Ett positivt fynd är att vårdcentralen når målet för ”Årlig
fotundersökning” i denna grupp. Däremot är måluppfyllelsen genomgående lägre i gruppen
patienter med riskfyllt HbA1c, och i båda grupperna når knappt hälften av patienterna
målblodtryck.
Resultatet av denna journalstudie är till viss del jämförbar med andra, liknande studier som
undersökt patienter med svårighet att uppnå god glukoskontroll. Orsaken till varför vissa
patienter har svårt att uppnå god glukoskontroll är oklar, men genomgående visar de flesta
studier att låg ålder, tidig sjukdomsdebut samt lång sjukdomsduration är associerat till sämre
glukoskontroll (17, 18, 19, 20). Denna studie fann ingen åldersskillnad mellan grupperna, och
gruppen med riskfyllt HbA1c hade något högre medelålder jämfört med andra studier (17, 18,
20). Kön och BMI verkar inte tydligt vara associerat till glukoskontroll (18, 20) men
resultaten är inte helt entydiga mellan olika studier.
Enligt denna studie når patienterna med riskfyllt HbA1c inte heller andra behandlingsmål i
samma utsträckning, vilket indikerar att denna grupp kan ha sämre följsamhet till behandling
generellt. Detta är till viss del i linje med andra studier på området, då faktorer som god
följsamhet till medicinering, engagemang i sin egen behandling och kännedom om HbA1cmål, är associerat med bättre glukoskontroll (17, 21). Följsamhet till medicinering verkar vara
en viktigare faktor för yngre patienter med kortare sjukdomsduration när det gäller god
glukoskontroll (17).
Styrkor och svagheter
En styrka med denna studie är att 300 patienter kunde inkluderas. Datainsamlingen
kompletterades med journalgranskning vid oklarheter kring diagnos eller annan variabel, och
det blev sammantaget få saknade data. En orsak till saknade data var att ett antal patienter inte
hade hunnit genomgå diabetesbesök när datainsamligen skedde eftersom de var nylistade eller
nyligen hade fått sin diagnos diabetes.
En svaghet med studien är att all data är insamlad via journaler, och pålitligheten för insamlad
data kan vara osäker, framförallt gällande blodtryck, BMI och rökning. MedRave kräver
också att data registreras på rätt sätt för hitta den, vilket gör att patienter kan ha missats och
13
fel data blivit registrerad. Vid sökning i NDR under samma tidsperiod hittades 475 patienter
med diabetes typ 2, vilket indikerar att studien kan ha missat ett antal diabetiker. En annan
svaghet med studien är att diabetikerna med HbA1c 52-70 mmol/mol inte är med, vilket gör
det svårare att bedöma resultatet för vårdcentralen som helhet. Studien har inte heller tagit
hänsyn till de diabetiker som inte provtogs för HbA1c eller saknade ett registrerat besök med
diagnos E11 eller E14 under 2014. Detta kan ha påverkat resultatet för båda grupperna, men
möjligen i högre utsträckning för gruppen med riskfyllt HbA1c. En bättre studiedesign kunde
vara att utöka sökningen över fler år för att med större säkerhet hitta alla patienter som studien
avsåg att undersöka. Studien gjorde inte heller någon bedömning om retinopati förelåg eller ej
hos patienterna som genomgick ögonbottenundersökning, utan undersökte endast
miniminivån för samtliga.
Implikationer
Studien har identifierat ett antal områden där vårdcentralen kan göra förbättringsarbeten. För
vårdcentralen som helhet skulle andelen diabetiker med riskfyllt HbA1c behöva minska och
andelen som genomgår fot- och ögonundersökningar behöva öka. Vårdcentralen skulle
behöva arbeta med att öka andel genomförda ögonbottenundersökningar, andel som når
målblodtryck samt minska andelen rökare för både patienterna med riskfyllt HbA1c men även
för dem som når målvärdet på HbA1c. Studien fann få saknade data gällande blodtryck, BMI
och rökning, och i de fall där information saknades var vanligen orsak registrerad. Det är ett
positivt fynd som indikerar att vårdcentralen är bra på att undersöka detta hos diabetikerna.
Framtida studier
Denna studie har inte undersökt besöksfrekvens för undersökta patienter, och det skulle vara
intressant att titta på, för att se om till exempel extra besök kan förbättra följsamhet till
behandling. Under hösten kommer vårdcentralens diabetessköterska ha en särskild
grupputbildning för patienterna med riskfyllt HbA1c, och det vore intressant att studera i vilket
utsträckning det påverkar resultat av kvalitetsindikatorerna. Att studera förskrivna läkemedel
till denna grupp skulle också ge en bättre uppfattning om den medicinska handläggningen kan
förbättras.
14
Slutsats
Av patienterna med diabetes typ 2 på Din vårdcentral Bagarmossen är det ungefär hälften som
når målvärde för HbA1c, och en relativt hög andel som har riskfyllt HbA1c. Studien fann ingen
skillnad gällande kön, ålder och BMI mellan grupperna, men däremot indikerar studien att de
patienter som har svårt att nå målvärde för HbA1c också i lägre utsträckning når övriga
behandlingsmål. Studien har identifierat ett antal områden där vårdcentralen kan göra
förbättringsarbete, som förhoppningsvis kan bidra till ett bättre omhändertagande av
diabetespatienterna och framförallt gruppen patienter med riskfyllt HbA1c.
15
Referenser
1.
Diabetes mellitus | Läkemedelsboken [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from:
http://www.lakemedelsboken.se/k1_end_diabetmellitus_2013fm10.html#therapy_2
2.
Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015 – Diabetesvård – Rekommendationer, bedömningar och
sammanfattning [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-1
3.
HbA1c - handboken.medibas.se [Internet]. [cited 2015 Apr 18]. Available from:
http://handboken.medibas.se/blodprover/HbA1c -2977.html
4.
Stettler C, Allemann S, Jüni P, Cull CA, Holman RR, Egger M, et al. Glycemic control and macrovascular
disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2006
Jul;152(1):27–38.
5.
Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - SBU [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from:
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Intensiv-blodglukoskontroll-vid-typ-1--och-typ-2-diabetes/
6.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977–86.
7.
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and
risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet. 1998 Sep;352(9131):837–
53.
8.
Zoungas S, Chalmers J, Ninomiya T, Li Q, Cooper ME, Colagiuri S, et al. Association of HbA1c levels
with vascular complications and death in patients with type 2 diabetes: evidence of glycaemic thresholds.
Diabetologia. 2011 Dec 21;55(3):636–43.
9.
Arnold LW, Wang Z. The HbA1c and all-cause mortality relationship in patients with type 2 diabetes is Jshaped: a meta-analysis of observational studies. Rev Diabet Stud RDS. 2014 2014 Summer;11(2):138–
52.
10.
Paprott R, Schaffrath Rosario A, Busch MA, Yong Du, Thiele S, Scheidt-Nave C, et al. Association
Between Hemoglobin A1c and All-Cause Mortality: Results of the Mortality Follow-up of the German
National Health Interview and Examination Survey 1998. Diabetes Care. 2015 Feb;38(2):249.
11.
Nationella riktlinjer för diabetesvård – stöd för styrning och ledning [Internet]. 2015 [cited 2015 Mar 20].
Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-3
12.
Behandlingsstrategi Typ 2-diabetes | | SKL.se [Internet]. [cited 2015 Apr 12]. Available from:
http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/behandlingsstrategi-typ-2-diabetes.html
13.
Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015 – Diabetesvård – Indikatorer och underlag för bedömningar
[Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-6
14.
Målnivåer för diabetesvård [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-4
15.
Arsrapport_NDR_2014.pdf [Internet]. [cited 2015 Oct 11]. Available from:
http://www.diabetes.se/PageFiles/1251/Arsrapport_NDR_2014.pdf
16.
Skarpnäck stadsdelsförvaltning - stockholm.se [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from:
http://www.stockholm.se/Fristaende-webbplatser/Forvaltningar_seo/Skarpnackstadsdelsforvaltning/?kontakt=
16
17.
Feldman BS, Cohen-Stavi CJ, Leibowitz M, Hoshen MB, Singer SR, Bitterman H, et al. Defining the Role
of Medication Adherence in Poor Glycemic Control among a General Adult Population with Diabetes.
PLoS One [Internet]. 2014 Sep 26 [cited 2015 Oct 4];9(9). Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4178119/
18.
Crowley MJ, Holleman R, Klamerus ML, Bosworth HB, Edelman D, Heisler M. Factors associated with
persistent poorly controlled diabetes mellitus: clues to improving management in patients with resistant
poor control. Chronic Illn. 2014 Dec;10(4):291–302.
19.
Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A, Fernandez-Real JM,
et al. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors
targets than younger patients: analysis of a primary care database. Int J Clin Pract. 2015 Sep 30;
20.
Juarez DT, Sentell T, Tokumaru S, Goo R, Davis JW, Mau MM. Factors Associated With Poor Glycemic
Control or Wide Glycemic Variability Among Diabetes Patients in Hawaii, 2006–2009. Prev Chronic Dis
[Internet]. 2012 Sep 27 [cited 2015 Oct 12];9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3475506/
21.
Rogvi S, Tapager I, Almdal TP, Schiøtz ML, Willaing I. Patient factors and glycaemic control
associations and explanatory power: Patient factors and glycaemic control. Diabetic Medicine. 2012
Oct;29(10):e382–9.
17
Bilagor
Bilaga 1
Skriftligt informationsblad som kommer sitta uppe i väntrummet under studiens gång:
På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i
kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor
eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen.
18
Bilaga 2
Sammanfattning av Socialstyrelsens nationella målnivåer för diabetes 2015:
Utgångspunkten för målnivåer inom diabetesvård är de indikatorer som tagits fram till
remissversionen av de nationella riktlinjerna för diabetesvård 2014 [1]. Indikatorlistan omfattar
totalt 21 indikatorer. Socialstyrelsens expert- grupp har utifrån dessa gjort ett urval av indikatorer
som är lämpliga för målsättning. Därefter har en konsensusgrupp bestående av sakkunniga,
patient- representanter, företrädare från specialistföreningarna och huvudmannaföreträdare
diskuterat sig fram till ett gemensamt förslag till målnivåer för de aktuella indikatorerna utifrån
befintliga underlag. Efter genomfört arbete har Socialstyrelsen fastställt följande målnivåer:
HbA1c >70 mmol/mol typ 1-diabetes (< 20 procent)
HbA1c >70 mmol/mol typ 2-diabetes (< 10 procent)
Blodtryck < 140/85 mmHg typ 1-diabetes (≥ 90 procent)
Blodtryck < 140/85 mmHg typ 2-diabetes (≥ 65 procent)
Fotundersökning typ 1-diabetes (≥ 99 procent)
Fotundersökning typ 2-diabetes (≥ 99 procent)
Ögonbottenundersökning typ 1 diabetes (≥ 98 procent)
Ögonbottenundersökning typ 2-diabetes (≥ 96 procent)
Icke-rökare bland personer med typ 1-diabetes (≥ 95 procent)
Icke-rökare bland personer med typ 2-diabetes (≥ 95 procent)
19
