hjärtrapporten 2013
Hjärtrapporten 2013
En sammanfattning av hjärthälsoläget i Sverige
INNEHÅLL
INNEHÅLL
Hjärthälsoläget
5
Hjärtinfarkt och hjärt-kärlsjukdom 5
39
45
13
Kostnader
6
Folkhälsa
6
Internationell utblick
9
Hot och utmaningar
14
Diabetes och hjärtsjukdom
16
Sjukvården
19
Hjärtinfarkt 19
Hjärtoperationer 23
Klaffbyte med kateter 24
Sekundärprevention 24
Hjärtsvikt 26
Förmaksflimmer 30
Plötsligt hjärtstopp 31
Kvinnors hjärtan 32
Medfödda hjärtfel 33
Stroke 34
Forskningen
40
Utvecklingen 43
Sjukdomar
46
Riskfaktorer
48
Referenser och källor
50
Box 5413, 114 84 Stockholm
Besöksadress: Biblioteksgatan 29
Tel 08-566 24 200, fax 08-566 24 229
www.hjart-lungfonden.se
Insamlingskonton:
pg 90 91 92-7, bg 909-1927
Organisationsnummer 802006-0763
Hjärt-Lungfonden bildades 1904 i
kampen mot tuberkulos (tbc). I dag
är fondens mål att besegra både
hjärt- och lungsjukdomarna. HjärtLungfonden samlar in och fördelar
pengar till forskning samt informerar
om hjärt- och lungsjukdom. Fonden är
helt beroende av gåvor från privatpersoner och företag.
2
4
18
hjärtr apporten 2013
INLEDNING
Stora sociala
skillnader i hjärthälsa
Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom fortsätter att minska.
Tack vare många års forskning är dagens hjärtinfarkter
mindre farliga än tidigare. Fler människor räddas till
livet och får dessutom färre komplikationer efter sin
infarkt. Det är en fantastisk utveckling.
I årets Hjärtrapport berättar vi om de allt större sociala skillnaderna i hjärthälsa. Färska data från en studie gjord i Göteborg, på initiativ av Hjärt-Lungfonden,
­visar att hjärt-kärlsjukdom är mer än dubbelt så vanligt
i ekonomiskt mindre välbeställda bostadsområden
som i ekonomiskt starkare områden.
I dag är både hjärtinfarkt och stroke tyvärr betydligt
mer förekommande bland de som enbart har grundskoleutbildning jämfört med de som har högre utbildning. Risken att dö i sin hjärtinfarkt är också större för
de med låg utbildning. Anmärkningsvärt är även att
när allt färre insjuknar i hjärtinfarkt i befolkningen i
stort så ökar hjärtinfarkterna bland yngre kvinnor med
enbart grundskoleutbildning. Det är givetvis en stor
och viktig utmaning för samhället att åstadkomma en
mer jämlik hjärthälsa.
Varje år presenterar vi i Hjärtrapporten en jäm­
förelse av hjärtsjukvården i Sverige och vi kan konstatera att det fortfarande är stora skillnader i vårdkvalitet
mellan landets sjukhus. Vården blir stadigt bättre, men
det finns stora brister i det förebyggande arbetet efter
en hjärtinfarkt. Där behöver betydligt mer göras för att
patienterna ska minska sin risk att insjukna på nytt. Vi
önskar också att vården blir mer jämlik över landet.
Forskningen gör ständiga framsteg och några av
dem berättar vi om i årets Hjärtrapport, liksom om
de många utmaningar vi ser framöver. Vi måste satsa
mycket mer för att rädda liv inom det sjukdomsområde
som förr eller senare drabbar de flesta av oss direkt
­eller indirekt.
hjärtr apporten 2013
Staffan Josephson
Generalsekreterare,
Hjärt-Lungfonden
Fakta
V 1,4 miljoner svenskar lever med hjärt-kärlsjukdom.
av 10 svenskar avlider av sjukdom i hjärta och
V4
kärl, som är den vanligaste dödsorsaken.
arje år inträffar drygt 32 000 hjärtinfarkter
V V
i Sverige.
ostnaderna för hjärt-kärlsjukdom är mer än 60
V K
miljarder kronor om året.
järtinfarkterna ökar bland unga kvinnor med
V H
grundskoleutbildning.
järt-kärlsjukdom är dubbelt så vanligt i socioekoV H
nomiskt svaga områden.
V S troke ökar bland yngre män och kvinnor.
et är fortsatt stora skillnader i hjärtvården melV D
lan landets sjukhus.
V S jukhusen måste bli snabbare på att ge kärlöppnande behandling vid allvarliga hjärtinfarkter.
en förebyggande vården efter hjärtinfarkt måste
V D
bli bättre.
iabetes blir allt vanligare och riskerar att leda till
V D
ökad hjärt-kärlsjukdom.
ack vare forskningen är hjärtinfarkterna idag
V T
minde allvarliga och de som drabbas lever längre.
järtforskningen har på 30 år räddat mer än
V H
150 000 liv.
V F orskningen inom hjärtområdet har sparat samhället 1 000 miljarder kronor under de senaste 30
åren.
3
”
Testosteron ses normalt som
ett manligt könshormon men
är viktigt också för kvinnor. Förr
trodde man att hormonet kunde
vara skadligt för kärlen men det kan vara tvärtom
– att det motverkar åderförfettning både hos män
och kvinnor. Min forskning handlar om hur våra
könshormoner påverkar utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom. Inom detta område behöver vi tänka om
och tänka nytt. Resultaten kan på sikt få betydelse
för hjärt-kärlhälsan hos stora patientgrupper där vi
kanske behöver se över vår syn på konsekvenserna
av könshormonbrist. Vi behöver också få en grundläggande förståelse för mekanismer för hur bland
annat testosteron och östrogen påverkar våra kärl.
Med hjälp av stödet från Hjärt-lungfonden kan
vi öka takten i vårt arbete inom detta viktiga forskningsfält.”
4
ÅSA T I V E S T EN,
docent, Institutionen för medicin, Sahlgrenska Aka­
demin vid Göteborgs universitet.
hjärtr apporten 2013
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
Hälsoklyftorna ökar
I flera år har dödstalen i hjärt-kärlsjukdom minskat stadigt, men nu
finns det en tendens till uppbromsning. Hårdast drabbas den del av
befolk­ningen som har kortast utbildning.
Hjärtinfarkt och
hjärt-kärlsjukdom
Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste döds­
orsaken, både i Sverige och i övriga världen.
Hjärt-kärlsjukdom, i första hand stroke, är också en av de vanligaste orsakerna till invaliditet.
Hjärt-kärlsjukdom är det samlande namnet
för sjukdomar i cirkulationsorganen, det vill
säga hjärta och blodkärl. Sjukdomarna omfattar
exempelvis hjärtinfarkt, kärlkramp, hjärtsvikt,
hjärtklaffsjukdomar, hjärtrytmrubbningar (arytmier), stroke och benartärsjukdom.
I Sverige lever 1,4 miljoner personer med
hjärt-kärlsjukdom och 38 procent av dem som
avled 2012 gjorde det till följd av sjukdom i
hjärta och kärl.1 (FIGUR 1) Enligt Socialstyrelsens
dödsorsaksregister var antalet avlidna 34 949,
vilket innebär att den nedgång som noterats
sedan mitten av 1990-talet nu visar tendenser
att bromsas upp. 2011 var antalet avlidna i hjärtkärlsjukdom 34 895.2 Sett till antalet avlidna per
100 000 invånare handlar det dock fortfarande
om en minskning, från 369,3 till 367,1 per
100 000.
Av de 34 949 avlidna var 18 340 kvinnor och
16 609 män, en liten ökning för båda könen.
När det gäller akut hjärtinfarkt fanns vid
Hjärtrapportens tryckning inga siffror för 2012
utan den senaste statistiken är från 2011.
Skador och förgiftningar
5%
Övriga
16 %
Avlidna hjärt-kärlsjukdom
Hjärt-kärlsjukdom
Matsmältningsorganen
38 %
3%
Psykiska
störningar
6%
Andningsorganen
7%
Tumörer
25 %
Avlidna hjärtinfarkt
Figur 1. Dödsorsaker 2012
Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken
i Sverige.
Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2012, sid 23
Figur 2. Avlidna i hjärt-kärlsjukdom
­respektive hjärtinfarkt
Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom respektive antal
avlidna med hjärtinfarkt som underliggande eller
bidragande dödsorsak.
Källor: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2012, respektive Social­
styrelsen: Hjärtinfarkter 1987-2011, tabell 6.
hjärtr apporten 2013
5
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
År 2011 fick 30 500 personer 32 400 hjärt­
infarkter. Drygt 18 000 var män och drygt 12 000
kvinnor.3 Cirka 8 500 infarkter fick dödlig utgång.
(FIGUR 2) 3 500 av de som avled var yngre än 80 år.4
Både antalet hjärtinfarkter och antalet avlidna
i hjärtinfarkt har minskat stadigt under de senaste 20 åren. Samtidigt ökar antalet avlidna
i hjärtsjukdomar som hjärtsvikt och arytmier.
(­F IGUR 3) Skälet är att fler lever till hög ålder,
vilket ökar risken för att drabbas av hjärtsvikt,
samt att fler överlever en hjärtinfarkt. Mycket
forskning återstår för att hitta metoder att diagnostisera och behandla dessa sjukdomar på
bästa sätt.
Folkhälsa
Kostnader
Den samlade kostnaden för hjärt-kärlsjukdom
uppgår i Sverige till mer än 60 miljarder kronor
om året. Enligt en rapport som togs fram av
Hjärt-Lungfonden 2012, kostade hjärt-kärlsjukdomarna 61,5 miljarder år 2010. Siffran är ändå
lågt räknad eftersom statistik saknas över kostnaderna för omsorg. Inte heller personer som
inte har hjärt-kärlsjukdom som huvuddiagnos
Total
I rapporten Folkhälsan i Sverige från Social­
styrelsen och Statens folkhälsoinstitut,utgiven
2013, noteras att insjuknandet i hjärtinfarkt har
minskat i de flesta åldersgrupper, framför allt
bland män mellan 65 och 79 år. Bland kvinnor
i åldrarna 35–64 år har däremot insjuknandet i
hjärtinfarkt legat konstant sedan 1990-talet och
för de unga kvinnorna med enbart grundskoleutbildning i åldersgruppen 35–44 år har insjuk-
Kvinnor
Män
Grundskola
Gymnasium
Eftergymnasial
Utbildning
6
finns med i rapportunderlaget.
Kostnaderna fördelas mellan direkta kostnader, vilket omfattar kostnaderna för diagnos,
behandling och läkemedel, och indirekta kostnader, det vill säga vad förtida död, sjukskrivning och sjukstöd samt anhöriga som går ner i
arbetstid kostar samhället.
Enligt rapporten utgjordes 41 procent av de
totala kostnaderna av direkta kostnader och 59
procent av indirekta kostnader. Män står för en
större del av produktionsbortfallet eftersom de
löper högre risk för förtida död och förlorade
arbetsår samt har högre lön än kvinnor.5
Figur 3. Avlidna i hjärtsvikt och arytmier
Antal avlidna i andra hjärtsjukdomar utom
klaffel och ischemisk hjärtsjukdom. Med
andra hjärtsjukdomar avses främst hjärtsvikt
och hjärtrytmrubbningar.
Figur 4. Hjärtinfarkt efter utbildningsnivå, unga kvinnor
Förstagångsinsjuknanden i hjärtinfarkt per
100 000 efter utbildning, avser kvinnor 35–44
år. Åldersstandardiserade tal.
Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2011, sid 62
Källa: Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i
Sverige, Årsrapport 2013, sid 27
hjärtr apporten 2013
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
720
nandet till och med ökat.6 (FIGUR 4)
Även när det gäller insjuknande i stroke är det
män i åldrarna 65–79 som uppvisar den största
minskningen medan kvinnor 45–64 år ligger
på samma nivå som i mitten av 1990-talet. I de
yngsta åldersgrupperna, 35–44 år, stiger antalet
insjuknade bland både män och kvinnor oavsett
utbildningsnivå. Undantaget är kvinnor med endast grundskola, där insjuknandet sjunkit sedan
2007, men fortfarande ligger över siffrorna från
mitten av 1990-talet.7 (FIGUR 5 OCH 6 )
Både när det gäller hjärtinfarkt och stroke
föreligger märkbara skillnader mellan grupper
med grundskoleutbildning, gymnasieutbildning
och eftergymnasial utbildning till förmån för
dem med de längre utbildningarna.
Bilden av sambandet mellan hjärtinfarkt och
utbildningsnivå bekräftas i Socialstyrelsens publikation Hjärtinfarkter 1987–2011 från 2012. Även
här noteras att antalet personer som drabbas av
akut hjärtinfarkt sjunker med högre utbildning.
Andelen fall per 100 000 invånare var 2011 drygt
40 procent lägre bland män med eftergymnasial
utbildning jämfört med män med endast grundskoleutbildning. För kvinnor var motsvarande
615
425
310
230
130
Gymnasium
Grundskola
Kvinnor
Eftergymnasial
utbildning
Män
Figur 7. Hjärtinfart efter utbildningsnivå
Antal insjuknade i akut hjärtinfarkt i åldrarna
45–74 år per 100 000 invånare efter utbildningsnivå. Avser åren 2007–2011. Åldersstandardiserade värden.
Källa: Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 1987–2011, sid 41
Grundskola
Grundskola
Gymnasium
Gymnasium
Eftergymnasial
utbildning
Eftergymnasial
utbildning
Figur 5. Stroke efter utbildningsnivå,
unga kvinnor
Förstagångsinsjuknanden i stroke per 100 000
efter utbildning, avser kvinnor 35–44 år.
­Åldersstandardiserade tal.
Figur 6. Stroke efter utbildningsnivå,
unga män
Förstagångsinsjuknanden i stroke per 100 000
efter utbildning, avser män 35–44 år. Åldersstandardiserade tal.
Källa: Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i
Sverige, Årsrapport 2013, sid 30
Källa: Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i
Sverige, Årsrapport 2013, sid 30
hjärtr apporten 2013
7
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
Personer med
kort utbildning
drabbas i högre
utsträckning
och har högre
dödlighet i hjärtkärlsjukdom än
de med lång
utbildning.
Kvinnor, hög SES
Kvinnor, låg SES
siffra cirka 60 procent.8 (FIGUR 7) Dödligheten i
akut hjärtinfarkt följer samma mönster. Bland
personer med grundskola var dödligheten drygt
20 procent medan den bland personer med
eftergymnasial utbildning var 14 procent. Med
dödlighet menas här åldersstandardiserad dödlighet inom 28 dagar efter infarkten.9
I välfärdssamhällen som Sverige försöker man
motverka hälsoklyftorna genom satsningar som
är ämnade att öka graden av utbildning i befolk­
ningen, men det finns forskning som tyder på
att det inte hjälper, utan att hälsoklyftorna består och till och med ökar.
En nordisk studie har med hjälp av data från
olika befolkningsregister visat att skillnaderna i
livslängd mellan grupper med olika utbildningsbakgrund har ökat med fem år sedan 1970.10 I
studiens diskussionsdel skriver författarna att
resultaten tyder på att de nordiska länderna genomgår någon form av strukturell förändring
som gör att levnadsförhållanden och livsstil
skiljer sig allt mer mellan grupper i samhället,
vilket bland annat påverkar deras förmåga att
tillgodogöra sig de stora framstegen inom det
kardiovaskulära området. Författarna kopplar
de stora hälsoklyftorna till det faktum att medborgare med lägre grad av utbildning har sämre
utsikter på arbetsmarknaden, farligare jobb,
lägre inkomst, sämre bostäder, lägre grad av
Män, hög SES
Män, låg SES
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
Skillnader mellan bostadsområden
En pilotstudie som gjorts inom ramen för den
stora svenska studien SCAPIS, Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study, och som tillkommit
på initiativ av Hjärt-Lungfonden, visar på stora
skillnader i livsstilsrelaterade riskfaktorer mellan olika socioekonomiska områden och även
stora skillnader när det gäller förekomsten av
hjärt-kärlsjukdom och diabetes.
Pilotstudien, som genomfördes i Göteborg
under 2012, omfattar drygt 1 100 undersökta
personer i åldern 50–65 år. Målet med SCAPIS är
att med hjälp av de datortomografbilder och de
prover som deltagarna lämnar kunna kartlägga
och identifiera individuella risker för att drabbas
av sjukdomar i hjärta, kärl och lungor.
Män och kvinnor från olika socioekonomiska
områden i Göteborg bjöds in till pilotstudien.
En sammanställning visar att hjärt-kärlsjukdom
är mer än dubbelt så vanligt och diabetes mer än
tre gånger så vanligt bland de som bor i ekonomiskt mindre välbeställda områden jämfört med
de som bor i mer välbeställda områden.
31 procent av de som kom från ekonomiskt
mindre välbeställda områden hade ett BMI över
30, vilket är gränsen för fetma. Motsvarande
siffra för de mer välbeställda områdena var 13
procent. 22 procent från de mindre välbeställda
områdena rökte jämfört med 7 procent i de välbeställda områdena.12 (FIGUR 8 )
Det fanns också en märkbar skillnad mellan
bostadsområdena när det gällde intresset för att
delta i studien. I de mer välbeställda områdena
ville 67 procent av dem som fick brev med inbjudan delta, i de mindre välbeställda områdena
blev gensvaret 38 procent.
Nya rön om stillasittande
Hjärt-kärlsjukdom
Diabetes
Fetma (BMI>30)
Rökning
Figur 8. Skillnader mellan bostadsområden
Skillnader mellan ekonomiskt välbeställda områden (hög SES) och mindre
välbeställda områden (låg SES) avseende förekomsten av hjärt-kärlsjukdom
och diabetes samt riskfaktorer för sjukdomarna. Avser deltagare i SCAPIS.
Källa: SCAPIS
8
fritidssysselsättning och sämre kontroll över sin
livssituation.
När man ser på de livsstilsrelaterade riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom som stillasittande
fritid, rökning samt övervikt och fetma kan man
konstatera att de som har lägst utbildning rör
sig minst, röker mest och har störst förekomst
av fetma.11
Under senare år har det publicerats allt fler studier som visar faran med stillasittande. Det är
med andra ord inte bara viktigt med fysisk aktivitet, det är också viktigt att undvika långvarigt
stillasittande – att med jämna mellanrum resa
sig från skrivbordet, ta trappan i stället för hissen och gå och prata med kollegor i stället för att
skicka e-post.
hjärtr apporten 2013
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
Studierna visar att graden av stillasittande
är kopplad till risken att utveckla metabolt
syndrom, oavsett motionsvanor. Det metabola
syndromet är en störning i ämnesomsättningen
som ökar risken att drabbas av diabetes och
hjärt-kärlsjukdom. I det metabola syndromet
ingår faktorer som bukfetma, högt blodtryck,
blodfettsrubbningar och nedsatt glukostolerans.
Tidigare i år publicerades en ny svenskledd
studie som visar att en stillasittande livsstil och
brist på motion i 16-årsåldern ökar risken att utveckla metabolt syndrom i medelåldern. Det är
första gången man har kunnat visa att sambandet mellan stillasittande och metabolt syndrom
sträcker sig över en så stor del av livet.13
I en annan studie, som visar att skräddarsydd
beteendemedicinsk behandling är effektiv för
att hjälpa personer med övervikt och sömnapné,
konstateras att stillasittande är en vanlig fälla för
den här typen av patienter. Även om patienterna
som ingick i studien ökade sin mängd fysiska aktivitet påverkades inte deras mängd stilla­sittande,
vilket bekräftar att stillasittande måste ses som
eget begrepp och ett separat beteende och inte
som ”otillräcklig mängd fysisk aktivitet”.14
Det är tack vare forskningen som man i dag
känner till hur viktig en sund livsstil är för att
minska risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom. I
en debattartikel i Dagens Medicin i november 2012
betonade en rad professorer i medicin att det behövs politiska insatser både på nationell och på
EU-nivå för att underlätta för individer att göra
hälsosamma val. De föreslår bland annat höjd
tobaksskatt, totalt rökförbud i alla offentliga
miljöer, daglig skolgymnastik, slopad moms på
frukt och grönsaker, förbud för transfetter, ökad
skatt på produkter med hög sockerhalt och subventioner till företag som ger anställda tillgång
till träning på arbetstid.15
Sjukdomsförebyggande samtal
­varierar mellan landstingen
För att komma tillrätta med ohälsosamma
levnadsvanor och minska skillnaderna i sjuklighet mellan olika socioekonomiska grupper
publicerade Socialstyrelsen år 2011 nationella
riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.
Riktlinjerna listar metoder som ska motivera
rökstopp, förhindra ett riskbruk av alkohol
samt uppmuntra till fysisk aktivitet och sunda
mat­vanor. Riktlinjerna bygger på resultaten av
nästan 32 000 vetenskapliga artiklar och består
konkret av ett antal rekommendationer kring
olika former av rådgivning och kompletterande
åtgärder för att förbättra folkhälsan.
hjärtr apporten 2013
21+13+14206719
Övriga orsaker
20 %
Skador och
förgiftningar
7%
Sjukdomar
i andningsvägarna
6,5 %
Kranskärlssjukdom
21 %
Stroke
12,5 %
Cancer
19,5 %
Övriga
hjärt- och
kärlsjukdomar
13,5 %
Figur 9. Dödsorsaker i Europa
Hjärt-kärlsjukdomarna svarar för nästan hälften av alla dödsfall i Europa och
kranskärlssjukdom är den enskilt vanligaste dödsorsaken.
Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012
Under 2012 följde Socialstyrelsen upp de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande
metoder med rapporten Öppna jämförelser av den
hälsoinriktade hälso- och sjukvårdens kvalitet och
effektivitet. Där konstateras att drygt 80 procent
av den vuxna befolkningen tycker att det är bra
om läkaren eller någon annan vårdpersonal
diskuterar levnadsvanor med dem.16 Jämförelserna visar att alla landsting ställer frågor om
levnadsvanor, men i olika utsträckning. Exempelvis har bara 13 procent av patienterna inom
primärvården på Gotland fått frågor om alkohol,
medan motsvarande siffra för Södermanland
är 24 procent. Medelvärdet för riket är knappt
20 procent.17 När det gäller tobaksvanor har
drygt 25 procent av patienterna i primärvården
fått frågor, men det varierar mellan 22 procent i
Norrbotten till 31 procent i Gävleborg, Dalarna
och Södermanland.18 När det gäller samtal om
motion och matvanor är emellertid skillnaderna
mellan landstingen små, 24 procent hade pratat
kost och 34 procent hade pratat motion. Siffrorna gäller primärvården.
Hälsoklyftorna
ökar.
Stillasittande är
farligt – oavsett
motionsvanor.
Internationell utblick
Hjärt-kärlsjukdom är den huvudsakliga dödsorsaken i Europa. Varje år avlider fler än fyra
miljoner européer i hjärt- och kärlrelaterade
sjukdomar, vilket motsvarar 47 procent av samt9
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
Kranskärlssjukdom
Stroke
Frankrike
Portugal
Nederländerna
Spanien
Luxemburg
Italien
Danmark
Belgien
Slovenien
Norge
Grekland
Schweiz
Cypern
Storbritannien
Tyskland
Sverige
Makedonien
Irland
Island
Polen
Österrrike
Malta
EU
Dagens vuxna har fler riskfaktorer
än tidigare generationer
Bulgarien
Finland
Tjeckien
Kroatien
Rumänien
Estland
Ungern
Slovakien
Lettland
Litauen
0 50 100 150200250300
Figur 10. Avlidna i hjärt-kärlsjukdom och stroke, EU
Andelen avlidna i kranskärlssjukdom respektive stroke 2010 (eller senast
­tillgängliga data) inom EU. Åldersstandardiserade siffror, per 100 000 invånare.
Källa: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing, sid 23
Förekomsten av
diabetes ökar i
Europa.
10
av det faktum att i samtliga europeiska länder
uppvisar minst 5 procent av befolkningen förhöjt fastesocker, vilket är ett förstadium till diabetes.21 (FIGUR 11)
Även andra kardiovaskulära riskfaktorer som
rökning, fetma och fysisk inaktivitet ökar eller
ligger kvar på en hög nivå i de flesta europeiska
länder.22
En av de dominerande riskfaktorerna bakom
hjärt-kärlsjukdom är rökning. Under de senaste
30 åren har rökningen minskat i nästan alla
europeiska länder där statistik finns tillgänglig.
Men minskningen har inte varit lika uttalad hos
kvinnor som hos män och i många länder ökar
antalet unga rökare.23
Det är inte bara gamla som avlider i hjärtkärlsjukdom. Nästan 40 procent av de som
avlider före 75 års ålder i Europa dör i hjärtkärlsjukdom. Motsvarande siffra för dem som
avlider före 65 års ålder är 29 procent. I samtliga
fall är det kranskärlssjukdom – det vill säga
hjärtinfarkt och instabil kärlkramp – som är den
enskilt vanligaste dödsorsaken.24 (FIGUR 12 OCH 13)
liga dödsfall. Skillnaderna mellan å ena sidan de
södra, västra och norra delarna av kontinenten
och å andra sidan Central- och Östeuropa är
fortfarande stora, men dödstalen minskar nu i
samtliga länder, alltså även i Central- och Öst­
europa, som tidigare under 2000-talet noterade
en kraftig ökning av antalet döda i hjärt-kärlsjukdom.19 (FIGUR 9 OCH 10)
Samtidigt har förekomsten av diabetes ökat
kraftigt i Europa under den senaste tioårs­
perioden. I flera länder har antalet diabetiker
ökat med mer än 50 procent.20 Statistiken är i
vissa länder något bristfällig, men bilden stärks
Dagens vuxna generationer har sämre hälsa
än tidigare generationer vuxna. Ju yngre generation, desto större förekomst av metabola
riskfaktorer, vilket i slutänden kan komma att
leda till ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom
och diabetes. Det visar en holländsk studie där
författarna tittat på riskfaktorer som vikt, blodtryck, totalkolesterol och det goda HDL-kolesterolet hos fyra generationer vuxna holländare.
De metabola riskfaktorerna brukar anges som
bukfetma, förhöjd mängd blodfetter, låg andel
av det goda kolesterolet HDL, högt blodtryck
och nedsatt glukostolerans eller diabetes. De utgör var för sig riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
och ju fler riskfaktorer en individ har, desto
större är risken.
Deltagarna i studien delades vid studiens start
in efter ålder i fyra tioårsgenerationer (20–29,
30–39, 40–49 och 50–59 år) och följdes sedan i
16 år.
För samtliga generationer gäller att förekomsten av metabola riskfaktorer ökade ju äldre
deltagarna blev, utom vad gäller låga värden av
det goda HDL-kolesterolet. Men resultaten visar
också att när de senare generationerna nådde
samma ålder som den tio år äldre generationen,
hade de högre förekomst av övervikt, fetma
och hypertoni (högt blodtryck). Som exempel
kan nämnas att 40 procent av männen som var
i 30-årsåldern när studien startade var övervikhjärtr apporten 2013
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
tiga. Efter elva år hade de som var i 20-årsåldern
vid studiestarten nått samma ålder och bland
dem var 52 procent överviktiga.
Sammanfattningsvis konstaterar författarna
till studien att det finns tydliga skillnader mellan generationerna till de yngre generationernas nackdel när det gäller övervikt, fetma och
hyper­toni, men inte när det gäller förhöjt total­
kolesterol och lågt HDL-kolesterol. Förekomsten
av diabetes var liten i den studerade gruppen.
Studien visar att allt fler yngre blir exponerade
för metabola riskfaktorer och uppvisar en sämre
riskfaktorprofil än äldre generationer, vilket
leder till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.25
Nederländerna
Frankrike
Österrike
Portugal
Storbritannien
Sverige
Irland
Italien
Schweiz
Danmark
Polen
Belgien
Tyskland
Finland
WHO:s handlingsplan
Över hela världen avlider årligen cirka 18 miljoner människor i hjärt-kärlsjukdom, mer än dubbelt så många som i cancer.26 Hjärt-kärlsjukdom
är en så kallad non communicable disease (NCD),
det vill säga en icke smittsam sjukdom. Övriga
sjukdomar som räknas in i begreppet är diabetes, kroniska lungsjukdomar och cancer. Enligt
Världshälsoorganisationen, WHO, svarade dessa
sjukdomar år 2008 för nästan två tredjedelar av
alla dödsfall i världen. 80 procent av dödsfallen
i NCD ägde rum i låg- och medelinkomstländer
och i dessa länder var nästan hälften av de avlidna yngre än 70 år, att jämföra med en fjärdedel i
höginkomstländer.27
Kampen mot NCD står högt på WHO:s agenda
och i mars 2013 lade Världshälsoorganisationen
fram en reviderad version av den handlingsplan
som omfattar åren 2013–2020 och vars mål är
att reducera antalet avlidna i NCD med 25 procent till år 2025. Detta ska ske genom insatser
mot riskfaktorer som tobaksrökning, osunda
kostmönster, överkonsumtion av alkohol och fysisk inaktivitet, men också genom att sätta fokus
Luxemburg
Cypern
Estland
Andorra
Grekland
Island
Montenegro
Norge
Serbien
Kroatien
Rumänien
Israel
Ungern
Makedonien
Albanien
Slovenien
Lettland
Bulgarien
Spanien
Slovakien
Turkiet
Vitryssland
Ukraina
Tadjikistan
Tjeckien
Moldavien
Malta
Figur 11. Förhöjt fasteglukos Europa
Det råder stora variationer mellan länderna i Europa
när det gäller inrapporteringen av diagnostiserad
diabetes och de verkliga siffrorna anses ligga betydligt högre än de officiella. WHO lyfter i stället
fram andelen med förhöjt fasteglukos, som är ett
förstadium till diabetes. Med förhöjt fasteglukos
avses personer med 7,0 mmol/l eller däröver samt
personer som står på glukossänkande medicinering.
Figuren visar andel av befolkningen 25 år och äldre
med förhöjda nivåer fasteglukos i Europa 2008.
Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012
hjärtr apporten 2013
Litauen
Ryssland
Kirgisistan
Bosnien-Herc.
Turkmenistan
Kazakstan
Georgien
Armenien
Uzbekistan
Azerbadzjan
0%2% 4% 6% 8% 10% 12%
11
HJÄRT HÄL SOLÄGE T
19+9+102851118
14+7+92751523
Övriga orsaker
18 %
Skador och
förgiftningar
11 %
Kranskärlssjukdom
19 %
Stroke
9%
Övriga
hjärt- och
kärlsjukdomar
Sjukdomar
i andningsvägarna
5%
10 %
Cancer
28 %
Figur 12. Dödsorsaker i Europa, under 75 år
Hjärt-kärlsjukdomarna svarar för nästan 40 procent av alla dödsfall i Europa när
det gäller personer yngre än 75 år. Dödsorsaker i Europa, senast rapporterade år
i respektive land, personer under 75 år.
Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012
Övriga orsaker
24 %
Kranskärlssjukdom
13 %
Stroke
7%
Övriga hjärt- och
kärlsjukdomar
9%
Skador och
förgiftningar
16 %
Cancer
28 %
Sjukdomar
i andningsvägarna
5%
Figur 13. Dödsorsaker i Europa, under 65 år
Även när det gäller personer under 65 år är hjärt-kärlsjukdom den enskilt största
dödsorsaken i Europa och svarar för 29 procent av dödsfallen. Dödsorsaker i
Europa, senast rapporterade år i respektive land, personer under 65 år.
Källa: European Cardiovascular Disease Statistics, 2012
12
på vikten av tidig diagnos och korrekt behandling av dem som insjuknar.
Inom ramen för handlingsplanen förbinder sig WHO:s medlemsstater bland annat att
utifrån varje lands specifika förutsättningar
integrera preventionsarbetet när det gäller
NCD i den nationella hälsoplaneringen och
då ta särskild hänsyn till behoven hos utsatta
och marginaliserade delar av befolkningen.
Det handlar också om att ställa medel till förfogande för kampen mot NCD, att förstärka
hälsoprogrammen med nödvändig expertis
samt att regelbundet göra utvärderingar av de
behov som finns inom områden som forskning
och bemanning inom hälso- och sjukvården.
Utvärderingarna bör även sträcka sig bortom
hälso- och sjukvården och beröra områden som
stadsplanering, idrott, utbildning, miljö, transporter och kommunikationer.28 För Sveriges del
är det Folk­hälsoinstitutet som är ansvarigt organ
för arbetet kring NCD gentemot WHO.
Sedan 2011 finns ett svenskt nätverk som går
under namnet Svenska NCD-nätverket eller Swedish NCD Alliance och som består av flera civilsamhälleliga organisationer, bland dem HjärtLungfonden. Nätverkets övergripande syfte är
att öka antalet friska levnadsår, främst genom
förbättrad informationsspridning och stärkt
opinionsbildning. Nätverket anser att fokus på
insatserna på befolkningsnivå bör ligga på unga
grupper och på riskgrupper.
När det gäller insatserna mot tobaksbruk
förbinder sig medlemsstaterna att följa de riktlinjer som finns i WHO:s Framework Convention
on Tobacco Control och som bland annat innebär
lagstiftning om hundraprocentigt rökfria offentliga inomhusmiljöer, massiva informationskampanjer om tobakens skadeverkningar samt
hjälpinsatser för alla som vill sluta röka. WHO:s
mål är att tobaksbruket ska gå ner med 30 procent till år 2025.29
Att rökfria miljöer förbättrar hjärthälsan bekräftas av flera studier som visar att antalet hjärtinfarkter minskar med mellan 30 och 40 procent
efter det att rökförbud har införts i offentliga
lokaler.30
hjärtr apporten 2013
”
När jag höll på att jobba med
veden förra sommaren fick jag
plötsligt kraftig smärta upp mot
halsen. När det kom tillbaka
flera gånger ringde jag min husläkare och bad att
få komma in och göra ett arbets-EKG. Det visade
sig att jag hade instabil kärlkramp, jag fick åka till
sjukhuset för ballongvidgning och man satte även
in stentar i två av hjärtats kranskärl. Samtidigt
upptäcktes att jag lider av diabetes, och det kom
faktiskt som en chock för mig. Så snart jag kom
hem gick jag med i sjukhusets hjärtrehabprogram
och i dag motionerar jag regelbundet och är noga
med vad jag äter.
Jag är tacksam för den forskning som gjorts för
att utveckla tekniken vid operationer och fram­
tagande av nya mediciner samt för den forskning
som leder till att man förstår sambanden mellan
olika sjukdomar. Forskningen har hjälpt många
att få ökad livskvalitet och inte minst lett till att
utveckla det förebyggandet arbetet mot olika
sjukdomar.”
hjärtr apporten 2013
JAN- O LO F BLO M S T ER, 6 3 ,
13
drabbades av instabil kärlkramp 2012 och fick samti­
digt diagnosen diabetes.
HOT OCH U TM ANINGAR
Stora utmaningar för
samhälle och forskning
Hjärt-kärlsjukdom är fortfarande vår största folksjukdom och det återstår
stora utmaningar – inte bara för forskarna utan även för politiker och
andra som formar vårt samhälle.
Diabetes­
ökning hotar
positiv hjärttrend.
Diabetes och hjärtkärlsjukdom
Ett av de stora hoten mot folkhälsan i Sverige
och i världen är diabetes. Förekomsten av typ
2-diabetes ökar och sjukdomens komplikationer
är allvarliga – det handlar om hjärt-kärlsjukdom,
blindhet och njurskador. Forskningen har
varit framgångsrik när det gäller att ta fram
behandlingar som kontrollerar blodsockret hos
diabetessjuka, men behandlingarna har inte
minskat den ökade risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Över hälften av de som drabbas av
hjärtinfarkt har diabetes eller förstadier till sjukdomen. Infarkten blir dessutom oftast allvarligare för diabetessjuka än för andra och skadan
på hjärtat värre, vilket ökar risken för exempelvis
hjärtsvikt.
En av de stora utmaningarna för forskarna är
därför att finna sambandet mellan diabetes och
hjärt-kärlsjukdom. Annars finns det risk för att
den positiva trenden när det gäller insjuknande
och död i hjärtinfarkt bryts och antalet drabbade
och avlidna åter ökar.
Fler yngre får stroke
Ett annat stort hot är det faktum att samtidigt
som insjuknandet i stroke minskar i befolkningen i stort ökar den i åldersgruppen 35–44
år (se figurer på sid 7). Under de senaste 15 åren
har risken att insjukna i stroke ökat med 21 procent för kvinnor och med 15 procent för män i
åldersgruppen. I absoluta tal handlar det om ett
relativt litet antal, cirka 400 personer årligen,
men det är personer som befinner sig mitt i
yrkeslivet och ofta har små barn, och trenden är
oroväckande. Siffran kan jämföras med antalet
omkomna i trafiken, som 2012 var 286 personer.
I en färsk svenskledd europeisk studie har
man funnit att riskfaktorerna för stroke är iden14
tiska hos yngre och hos äldre personer, bortsett
från förmaksflimmer som är ovanligt bland
unga. Men för cirka en tredjedel av de strokedrabbade yngre än 55 år kunde forskarna bakom
studien inte hitta någon förklaring alls, så behovet av forskning är stort.31
Dags för nästa steg i forskningen kring åderförfettning
Tack vare de senaste decenniernas forskning är
både sjukvården och allmänheten väl medvetna
om vilka riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom
är och det finns bra behandlingar mot exempelvis högt blodtryck och blodfettsrubbningar.
Med optimal riskfaktorbehandling kan läkarna
därför i dag förhindra fyra av tio hjärthändelser.
Men sex av tio behandlade drabbas, trots att
man minimerat alla kända riskfaktorer. I viss utsträckning handlar det med största säkerhet om
genetiska faktorer, men forskarna har under de
senaste 20 åren även samlat på sig mycket kunskap om den sjukdomsprocess i kärlväggen som
leder fram till åderförfettning, ateroskleros. Den
kan i sin tur leda till att placket i ett kärl brister
så att det uppstår en blodpropp vilket i värsta fall
leder till en hjärtinfarkt.
Utmaningen för forskarna är att använda
denna gedigna kunskap till att hitta läkemedel
som stoppar den skadliga processen i kärlväggen. Länge har man endast arbetat med djur­
modeller, men nu sker en stark utveckling när
det gäller att studera processen i kärlen hos
människa.
Fler studier på äldre behövs
En annan stor forskningsutmaning handlar om
den åldrande befolkningen. Närmare hälften
av de som drabbas av hjärtinfarkt är 80 år eller
äldre och osäkerheten är fortfarande stor när
hjärtr apporten 2013
HOT OCH U TM ANINGAR
det gäller den optimala behandlingen av dessa
patienter. Man tror att hjärt-kärlsjukdom hos
äldre skiljer sig från den hos yngre, men man vet
inte säkert eftersom den forskning som finns
är gjord på yngre personer. Det saknas även behandlingsstudier med fokus på personer över 80
år. Sammantaget leder detta till att många äldre
underbehandlas eftersom läkarna är rädda för
biverkningar som kan skada patientgruppen,
som inte sällan lider av flera sjukdomar sam­
tidigt.
För forskarna är det därför en utmaning att
täppa till de kunskapsluckor som finns och
initiera studier på patienter i åldrarna 80 år och
uppåt. Risken är annars att en stor och växande
grupp inte får optimal behandling och därmed
sämre livskvalitet.
Allt svårare bedriva klinisk
forskning
Ett hot mot framgångar och genombrott inom
den medicinska forskningen som i slutänden
drabbar patienterna är det faktum att utrymmet för forskning i den kliniska verksamheten
krymper. Ett ökande tryck på sjukvården, brist på
vårdplatser och minskade resurser gör att man
helt enkelt inte hinner med att omsätta grundforskningen i klinisk forskning.
På statlig nivå uppmuntras behandlingsforskning, men i verkligheten förmår man inte
alltid integrera forskningen i vården, vilket i
förlängningen leder till att den inte utvecklas
utan stagnerar. Framsteg som görs inom grundforskningen kommer därmed inte patienterna
till godo och möjliga behandlingsformer förverkligas inte.
De socioekonomiska
skillnaderna består
En stor utmaning i framtiden är de ökande
hälsoklyftorna i samhället. Trots att välfärdssamhällen som Sverige försöker motverka
hälsoklyftorna genom satsningar på utbildning
verkar det inte hjälpa utan de socioekonomiska
skillnaderna när det gäller hälsa består och ökar.
En nordisk studie har med hjälp av data från
olika befolkningsregister visat att skillnaderna i
livslängd mellan grupper med olika utbildnings­
bakgrund ökat med fem år sedan 1970. Författarna kopplar de stora hälsoklyftorna till det
faktum att medborgare med lägre grad av utbildning har sämre utsikter på arbetsmarknaden,
farligare jobb, lägre inkomst, sämre bostäder,
mindre fritidssysselsättning och sämre kontroll
över sin livssituation.
hjärtr apporten 2013
De socioekonomiska skillnaderna märks inte
minst när det gäller hjärt-kärlsjukdom. Insjuknandet i hjärtinfarkt har visserligen minskat
hos båda könen och i alla åldersgrupper utom
bland kvinnor mellan 35 och 64 år, men andelen
insjuknade blir allt högre ju kortare utbildning
de har. Bland kvinnor med enbart grundskoleutbildning stiger andelen som får hjärtinfarkt.
Andelen fall av hjärtinfarkt per 100 000 invånare
var 2011 drygt 40 procent lägre bland män med
eftergymnasial utbildning jämfört med män
med endast grundskoleutbildning. För kvinnor
var motsvarande siffra cirka 60 procent. Dödligheten i akut hjärtinfarkt följer samma mönster.
Även när det gäller insjuknande i stroke är det de
med kortast utbildning som drabbas mest. Läs
mer om de socioekonomiska skillnaderna på
sidorna 6-8.
Forskning
behövs om
stroke bland
unga.
Ett läkemedel
mot åderförfettning kan
rädda fler.
Hur ska det gå med
kolesterolnivåerna?
Rubbningar i blodfettsbalansen med förhöjda
nivåer av det onda LDL-kolesterolet och triglycerider och låga nivåer av det goda HDLkole­sterolet hör till riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom. Inom ramen för den så kallade
Västerbottensmodellen har man bland annat
tittat på kole­sterol- och triglyceridnivåerna hos
deltagarna och i en studie från 2012 noteras att
den tidigare sänkningen av kolesterolnivåerna
nu förbytts i en ökning.
Västerbottens interventionsprogram inleddes
i Norsjö kommun i mitten av 1980-talet och har
sedan successivt byggts ut till att omfatta hela
länet. Sedan 1990 har mer än 133 000 personer i
länet genomgått en grundlig hälsoundersökning
i samband med att de fyllt 30, 40, 50 och 60 år.
Vid hälsoundersökningen kartlades deltagarnas
riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och alla i
riskzonen fick stöd och hjälp till livsstilsförändringar.
Tio år efter det att de gick med i interventionsprogrammet har närmare 35 000 deltagare följts
upp och dels lämnat blodprover, dels fyllt i ett
hälsoformulär där de bland annat fått redogöra
för sin livsstil ur olika aspekter. Resultaten visar
att mellan 1990 och 2007 sjönk nivåerna av kolesterol och triglycerider rejält, men från 2008
har de börjat stiga igen, både hos män och kvinnor och oberoende av utbildning. Männen hade
högre nivåer av triglycerider än kvinnorna. Även
de personer med låg utbildning som var bosatta i
inlandet hade högre nivåer av triglycerider än de
högutbildade i kuststäderna.32
15
DIABE T E S OCH HJÄRT SJUK DOM
En tickande bomb
Antalet personer med diabetes ökar. De röker dessutom i högre grad än
andra, de lider i större utsträckning av fetma och allt fler har dålig kontroll
över sitt blodsocker. Detta leder till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.
Mer forskning
behövs för att
hitta sambandet mellan
diabetes och
hjärt-kärlsjukdom.
Fler är feta och
fler röker bland
personer med
typ 2-diabetes än bland
befolkningen i
stort.
16
Antalet personer med diabetes ökar kraftigt
över hela världen och sjukdomen går även ner
i åldrarna. 2011 hade totalt hade 366 miljoner
människor i världen diabetes, de flesta mellan
40 och 59 år.33
I Sverige har cirka 450 000 personer diabetes
och av dem är det 85–90 procent som har typ
2-diabetes. Sjukdomen är allvarlig eftersom
den skadar blodkärlen och utgör en stor risk för
hjärt-kärlsjukdom.
Personer med diabetes löper två till tre gånger
större risk att insjukna och avlida i hjärt-kärlsjukdom än befolkningen i övrigt och risken
för hjärtinfarkt och stroke är två till fyra gånger
större. Riskökningen är särskilt tydlig hos yngre
personer som har en närmare tio gånger ökad
risk. En person med diabetes som har haft en
hjärtinfarkt löper dessutom en fördubblad risk
att få en ny infarkt jämfört med icke-diabetiker.34
Orsakerna till kopplingen mellan diabetes och
hjärt-kärlsjukdom är inte helt klarlagda. Forskarna har dock sett att det förhöjda blodsockret
påverkar och förvärrar åderförfettningsprocessen i blodkärlen på flera sätt.
Processen inleds med att halterna av det
”onda” LDL-kolesterolerna i blodet stiger och
inlagringen av LDL i kärlväggen ökar. Vid diabetes är dessutom LDL-partiklarna mindre än hos
andra, vilket skyndar på inlagringsprocessen.
Man har funnit att även halterna av skadliga triglycerider är förhöjda i blodet hos en majoritet
av personer med diabetes, vilket ytterligare förvärrar åderförfettningen.35
Det förhöjda blodsockret ökar även den inflammatoriska processen i kroppen, så kallad
oxidativ stress. När LDL-partiklarna i kärlväggen
oxiderar uppstår en inflammation i kärlväggen
som steg för steg leder fram till fullt utvecklade
åderförfettningsplack i kärlet.
Om placken spricker försvarar sig kroppen
genom att låta blodet koagulera och bilda en
propp i det skadade kärlet. En blodpropp i ett
av hjärtats kranskärl täpper igen kärlet så att
inget blod kan passera och hjärtinfarkten är ett
faktum. Om ett kärl i hjärnan täpps igen på motsvarande sätt uppstår en stroke. Forskarna har
funnit att ett förhöjt blodsocker ökar risken för
proppbildning, samtidigt som blodets egen förmåga att lösa upp proppar påverkas negativt.36
Nya rön om kopplingen
­diabetes–hjärt-kärlsjukdom
Forskare vid Karolinska institutet har i en ny
studie funnit att ett enzym som kallas arginas
kan spela en viktig roll för uppkomsten av hjärtkärlsjukdom hos diabetessjuka. Arginas motverkar bildandet av skyddande kväveoxidmolekyler
i blodkärlen hos personer med typ 2-diabetes.
Kväveoxiden är viktig eftersom den både vidgar
kärlen och förebygger utvecklandet av plack på
insidan av kärlväggen.
När forskarna tillförde en substans som hämmar arginas blev blodkärlsfunktionen avsevärt
bättre hos patienter med både typ 2-diabetes och
kärlkramp. När samma substans tillfördes pati­
enter som hade kärlkramp men inte typ 2-diabetes var effekten inte alls lika märkbar och hos helt
friska sågs inte någon effekt av behandlingen.37
En annan studie, från Lunds universitet, visar
att risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdom är
större hos medelålders med diabetes eller för­­­
stadier till diabetes än hos äldre med mot­
svarande blodsockerrubbningar. Studien visar
att det var relativt fler med blodsocker­
rubbningar i gruppen 50–69 år som drabbades
av hjärtinfarkt och stroke än i gruppen 70 år och
uppåt i jämförelse med dem som har normalt
blodsocker. En tänkbar orsak till detta kan vara
att hjärtat åldras tidigare hos de som har ett förstadium till diabetes eller utvecklad diabetes än
hos friska och att detta är mer påfrestande för
medelålders än för äldre.38
Fetma och rökning
För att fördröja diabeteskomplikationer som
hjärt-kärlsjukdom sätter sjukvården in behandling på bred front för att angripa de faktorer som
har starkast samband med komplikationerna.
Det handlar om ett kontrollerat långtidsblodsockervärde (HbA1c), ett kontrollerat blodtryck,
hjärtr apporten 2013
DIABE T E S OCH HJÄRT SJUK DOM
kontrollerade blodfetter samt rökstopp och, i
det fall patienten är överviktig, viktnedgång.
Body mass index, BMI, brukar anges som
mått på normalvikt, övervikt och fetma. År 2011
var 50 procent av männen och 60 procent av
kvinnorna mellan 30 och 60 år med typ 2-diabetes feta, det vill säga hade ett BMI på 30 eller
högre. I befolkningen i stort i åldrarna 30–64
år är andelen personer med BMI 30 eller högre
knappt 16 procent.39
Rökning är en allvarlig riskfaktor för hjärtkärlsjukdom hos alla, men i synnerhet hos
personer med diabetes. Inom ramen för det Nationella diabetesregistret har man gjort en studie
som följde 13 000 personer med typ 2-diabetes
under sex år. Hos medelålders patienter var risken för hjärtinfarkt förhöjd med 130 procent hos
gruppen rökare jämfört med de som inte rökte.
Risken för all slags död var förhöjd med 150 procent hos rökarna.40
År 2011 var andelen rökare mellan 30 och 60
år med typ 2-diabetes 25 procent, att jämföra
med drygt 14 procent i motsvarande åldersgrupp
i befolkningen i stort.41
Glukoskontroll
HbA1c är ett mått på den långsiktiga glukos­
kontrollen och har ett starkt samband med risken att utveckla komplikationer vid diabetes. Enligt de nationella riktlinjerna är målet för HbA1c
lägre än 52 mmol/mol, men det betonas att
behandlingen ska vara individuell och att det är
viktigt att blodsockervärdena inte blir för låga.42
Genomsnittligt HbA1c för alla patienter med
typ 1-diabetes var 65 mmol/mol och för alla
patienter med typ 2-diabetes 54 mmol/mol.
­Andelen patienter med typ 1-diabetes som nådde
målvärdet lägre än 52 mmol/mol var 15 procent
och andelen med typ 2-diabetes var 50 procent.43
I de nationella riktlinjerna för diabetesvård
betonas att målvärdet för HbA1c måste vara
individuellt för personer med typ 1-diabetes,
men i Social­styrelsens och Sveriges kommuner
och landstings öppna jämförelser av hälso- och
sjukvårdens kvalitet och effektivitet konstateras
att det ändå finns en stor förbättringspotential,
oavsett vilken patientgrupp man väljer att fokusera på.44
Andelen personer med typ 1-diabetes med
mycket dålig blodsockerkontroll, lika med eller
mer än 73 mmol/mol, var 23 procent och motsvarande andel med typ 2-diabetes 9 procent.45
I det Nationella diabetesregistrets årsrapport konstateras att de genomsnittliga HbA1cnivåerna stigit sedan 2007, både för personer
med typ 1- och typ 2-diabetes. Andelarna som
hjärtr apporten 2013
når målvärdet har minskat och andelen med
mycket dålig blodsockerkontroll har ökat. Konsekvensen, inte minst i ljuset av att BMI stiger i
gruppen med diabetes, är en ökad risk för hjärtkärlsjukdom.46
Blodtryck och blodfetter
Andelen personer med diabetes som behandlas
inom primärvården och som har ett blodtryck
lika med eller lägre än målvärdet 130/80 mmHg
är cirka 40 procent. Bland personer med typ 1-­
diabetes når fler ett blodtryck som ligger lika
med eller lägre än 130/80 mmHg, men Socialstyrelsen anser att resultaten för båda patientgrupperna tyder på underbehandling och att det
finns betydande behov av förbättringar.47
Enligt de nationella riktlinjerna kan förebyggande behandling med blodfettssänkande läkemedel påtagligt minska risken för hjärtsjukdom
hos personer med typ 2-diabetes. Målnivån
för det onda kolesterolet LDL är ett värde lägre
än 2,5 mmol/l. I landet som helhet når endast
drygt 46 procent av patienterna målnivån. Skillnaderna mellan landstingen är stora, över 20
procentenheter, och Socialstyrelsen anser att det
finns anledning att skärpa följsamheten till riktlinjerna.48 (FIGUR 14)
Andelen
diabetessjuka
med mycket
dålig blod­
sockerkontroll
ökar.
Viktiga behandlingsmål
för personer
med diabetes
måste upp­
fyllas.
Östergötland
Sörmland
Kronoberg
Västernorrland
Örebro
Skåne
Blekinge
Jämtland
Värmland
Kalmar
Västra Götaland
RIKET
Västmanland
Jönköping
Västerbotten
Halland
Stockholm
Dalarna
Gävleborg
Gotland
Norrbotten
Uppsala
0%10% 20% 30% 40% 50% 60%
Figur 14. Diabetespatienter som når målvärden för LDL-kolesterol
Andel patienter med diabetes i primärvård som når mål för LDL-kolesterol
(<2,5 mmol/l) 2011. Avser patienter yngre än 80 år.
Källa: Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens
kvalitet och effektivitet 2012, sid 185
17
”
När jag fick hjärtinfarkt för sex
år sedan trodde både jag och
sjukvården först att det var halsbränna. Det gjorde visserligen
väldigt ont i bröstet, men jag hade inga som helst
riskfaktorer. Jag har tränat mycket, aldrig rökt, varit
noga med maten och haft lågt blodtryck. Så jag
simmade Vansbrosimmet och kroppen fungerade
som den skulle. Men nästa dag började jag må riktigt dåligt och plötsligt vaknade jag under en bokhylla. Så småningom blev det klarlagt att jag haft en
hjärtinfarkt och tre förträngda kranskärl öppnades
med ballongvidgning och stentar.
Jag tycker det är oerhört viktigt med forskning
kring hjärtsjukdom. Jag känner till flera personer,
yngre än jag, som drabbats av hjärtinfarkt och
avlidit. Det finns helt klart faktorer som man inte
känner till i dag, därför måste det forskas mycket
mer om hjärtsjukdomarna.”
J A N S ÖD E RQ V I S T , 4 8 ,
drabbades av hjärtinfarkt 2007 trots att han var
18
­vältränad och utan riskfaktorer.
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
Akutsjukvården i topp
– eftervården står still
Den akuta hjärtinfarktsvården fortsätter att förfinas och förbättras vilket
leder till minskade komplikationer och förbättrad överlevnad. På det
sekundärpreventiva området återstår dock mycket att göra för sjukhusen.
Hjärtinfarkt
De senaste två årtiondena har det skett en
dramatisk minskning av såväl förekomst som
dödlighet i akut hjärtinfarkt. Trots det är hjärtkärlsjukdom fortfarande den vanligaste döds­
orsaken hos båda könen.
Minskningarna av både förekomst och död
kan tillskrivas de stora framsteg som gjorts inom
forskningen vad gäller prevention, vårdrutiner
och vårdmetoder. Socialstyrelsens nationella
riktlinjer, som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, och kvalitetsregistret Swedehearts uppföljningsarbete har dessutom spelat
en stor roll i arbetet med att skapa en regionalt
jämlik hjärtsjukvård. Sverige kan också mäta sig
med världens mest renommerade hjärtkirurgiska centra.49
Trots detta kvarstår ett antal områden som
kan förbättras ytterligare. I sin årsrapport för
2012 listar Swedeheart ett antal sådana områden
av vilka några är:
aa Det finns fortfarande sjukhus som inte registrerar sina patienter och rapporterar in sina
resultat till Swedeheart. ”Att inte mäta kvaliteten är den lägsta formen av kvalitet”, skriver
Swedeheart.50
aa Endast ett landsting uppfyller kraven när det
gäller tiden från EKG till reperfusionsbehandling vid allvarliga former av hjärtinfarkt. Reperfusionsbehandling innebär att man öppnar ett
tilltäppt kärl så att blodflödet kan återgå till det
normala.
aa Patienter med diabetes och nedsatt njurfunktion underbehandlas ofta vid hjärtinfarkt.
Figur 15. Redovisning av de elva indikatorer som ingår i Swedehearts kvalitetsindex
Kvalitetsindikatorer
1/2 poäng
1 poäng
80%
85%
Reperfusion vid ST-höjningsinfarkt/vänstersidigt grenblock inom rekommenderad tid 75%
90%
Kranskärlsröntgen hos målgrupp vid icke ST-höjningsinfarkt
75%
80%
P2Y12-blockare vid icke ST-höjningsinfarkt
85%
90%
ACE-hämmare/ARB hos målgrupp vid hjärtinfarkt
85%
90%
Andelen med hjärtinfarkt med huvuddiagnos (<80 år) som rapporteras till Riks-HIA
90%
95%
Andelen hjärtinfarkter <75 år i Riks-HIA som genomgår uppföljning efter 12–14 mån
75%
90%
Andelen rökare som slutat röka efter 12–14 mån
60%
70%
Andelen som deltagit i fysiskt träningsprogram efter 12–14 mån
50%
60%
Andelen med ett LDL-kolesterol <2,5 mmol/l efter 12–14 mån
60%
70%
Andelen med ett systoliskt blodtryck <140 mmHg efter 12–14 mån
70%
75%
Reperfusion vid ST-höjningsinfarkt/vänstersidigt grenblock
Reperfusion innebär att det tilltäppta kärlet öppnas. ST-höjningsinfarkt och vänstersidigt grenblock är båda allvarligare former av hjärtinfarkt. Icke ST-höjningsinfarkt är en mindre allvarlig form av hjärtinfarkt. P2Y12-blockare är en
grupp blodproppshämmande läkemedel. ACE-hämmare/ARB är kärlvidgande och blodtryckssänkande läkemedel.
LDL-kolesterol är det ”onda” kolesterolet. Kolesterol mäts i millimol per liter (mmol/l). Systoliskt blodtryck är det
”övre” blodtrycket. Blodtrycket mäts i millimeter kvicksilver (mmHg).
Fakta om Swedeheart
2 Swedeheart är ett stort
kvalitetsregister som omfattar både den akuta och den
sekundärpreventiva vården
av hjärtinfarktspatienter samt
hjärtoperationer.
Det primära syftet med Swedeheart är att stödja utvecklingen av evidensbaserade
behandlingar vid kranskärlsoch klaffsjukdom.
Registret syftar också till att
stödja det kontinuerliga förbättringsarbetet på Sveriges
sjukhus och det har betytt
mycket för förbättringarna
av den svenska hjärtinfarktsvården.
2 En utmaning för registret
är fortfarande att den så
kallade täckningsgraden, det
vill säga andelen registrerade
i hela patientgruppen, varierar stort mellan sjukhusen när
det gäller hjärtinfarktsvården.
Hos patienter yngre än 80 år
varierar täckningsgraden från
46 procent till 100 procent.
Täckningsgraden hos äldre
patienter är ännu lägre. 2 För kranskärls- och hjärtklaffsingrepp med kateter
samt för öppen hjärtkirurgi
är täckningsgraden däremot
100 procent.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012
hjärtr apporten 2013
19
SJUK VÅR D EN
aa Det finns en oförklarligt stor regional variation när det gäller andelen kranskärlssjuka som
behandlas med ballongvidgning, PCI, respektive operation.
aa Det finns utrymme för betydande förbättringar av den sekundärpreventiva vården i
­Sverige.
Norrtälje
Katrineholm
Ljungby
Varberg
Piteå
S:t Göran
Danderyd
Motala
Karolinska
Eskilstuna
Jönköping
Eksjö
Värnamo
Karlshamn
Trelleborg
Växjö
Västervik
Kristianstad
Alingsås
Karlstad
Västerås
Bollnäs
Örnsköldsvik
Sunderbyn
Södersjukhuset
Uppsala
Oskarshamn
Karlskrona
Ängelholm
Helsingborg
SU Sahlgrenska
Lidköping
Torsby
Gävle
Hudiksvall
Umeå
Kalix
Skåne US
Linköping
Norrköping
Hässleholm
Mora
Enköping
Nyköping
Visby
Arvika
Falun
Kalmar
Halmstad
SU Östra
SU Mölndal
Kungälv
Örebro
Köping
Sollefteå
Östersund
Gällivare
Ystad
Borås
Skövde
Lindesberg
Södertälje
Trollhättan NU
Sundsvall
Skellefteå
Kiruna
Avesta
Lycksele
Kvalitetsindex
01 2 3 4 5 6 7 8 91011
Figur 16. Swedehearts kvalitetsindex 2012
Swedehearts kvalitetsindex 2012 per sjukhus (med minst tio patienter i målgruppen). För en redovisning av de olika kvalitetsindikatorerna, se fig 15 på sid 19.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 11
20
Fram till och med 2011 publicerade Swedeheart
ett kvalitetsindex som enbart mätte den akuta
hjärtinfarktsvården. Då konstaterade man att de
svenska sjukhusen numera generellt sett visar
så god följsamhet till de nationella riktlinjerna
att förbättringsutrymmet inom ramen för det
gamla kvalitetsindexet var begränsat.
Med start 2012 publicerar Swedeheart ett nytt
kvalitetsindex som förutom de akuta åtgärderna
lyfter fram områden där det finns potential för
förbättringar. Det gäller framför allt sekundärpreventiva åtgärder avsedda att minimera risken
för att patienten ska drabbas av en ny hjärtinfarkt, men också den så kallade täckningsgraden (andelen registrerade patienter).
Det nya kvalitetsindexet omfattar elva olika
så kallade indikatorer och ska spegla hela vårdkedjan, från det akuta omhändertagandet till
sekundärpreventionen och inrapporteringen till
kvalitetsregistren. Fem indikatorer finns kvar
från det tidigare indexet och belyser andelen
patienter som får olika typer av behandlingar
i samband med det akuta omhändertagandet.
Dessa indikatorer har alla hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.
Fyra indikatorer belyser andelen patienter
som lyckas nå medicinska och livsstilsrelaterade
målvärden ett år efter hjärtinfarkten.
Två indikatorer belyser täckningsgraden, det
vill säga hur stor andel av patienterna som rapporteras in till kvalitetsregistren från respektive
sjukhus. Det handlar dels om inrapportering av
patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos,
dels om inrapportering av det sekundärpreventiva arbetet. Swedeheart ser helst att alla patienter
med misstänkt akut kranskärlssjukdom registreras, men många sjukhus registrerar endast de
patienter som vårdas på hjärtintensivavdelningarna. En låg täckningsgrad kan alltså i dessa
fall betyda att många patienter vårdas på annan
plats än hjärtintensiven och eventuellt inte får
optimal vård.
Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen
får 0, ½ eller 1 poäng för varje indikator beroende på hur hög andel av patienterna som når olika
nivåer. Kvalitetsindikatorerna finns redovisade i
tabellen på sidan 19.(FIGUR 15)
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
2,5 %
2,0 %
1,5 %
1,0 %
0,5 %
0,0 %
200320042005 20062007200820092010 2011 2012
Figur 17. Andel patienter med blödningskomplikationer vid hjärtinfarktsbehandling
Andel patienter med blödningskomplikationer.
Framför allt är det blödningarna i hjärnan och
de med dödlig utgång som minskat kraftigt.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 19
8%
6%
Figur 18. Andel kardiogen chock bland PCIpatienter med ST-höjningsinfarkt
Andel kardiogen chock bland PCI-behandlade
patienter med ST-höjningsinfarkt.
4%
2%
0%
200320042005 20062007200820092010 2011 2012
I jämförelse med 2011 har en förbättring skett
under 2012 men Swedeheart tror inte att det nya
kvalitetsindexet kommer att få riktigt genomslag förrän i årsrapporten för 2013.
2012 låg medelvärdet för kvalitetsindex på 5,6
poäng med en spridning på mellan 2 och 8,5
poäng av 11 möjliga. 2011 var medelvärdet 4,6
poäng med en spridning på mellan 1 och 8,5 poäng.51 (FIGUR 16 ) Spridningen mellan landstingen
är med andra ord mycket stor och det finns
utrymme för omfattande förbättringar, framför
allt på det sekundärpreventiva området.
De sjukhus som ligger i botten av index rapporterar inte in till det sekundärpreventiva
registret och får därför 0 poäng på flera av de
indikatorer som finns med i index.
Olika typer av hjärtinfarkt
Under de 18 år som hjärtinfarkter registrerats
i kvalitetsregistret Riks-HIA har det skett en
förändring i fördelningen av olika typer av hjärtinfarkt. Andelen infarkter med ST-höjning, som
är en allvarlig form av hjärtinfarkt, har minskat
från 45 procent till 29 procent av det totala
antalet infarkter. Andelen hjärtinfarkter utan
ST-höjning har på motsvarande sätt ökat från
46 procent till 64 procent. Andelen patienter
med vänstergrenblock, som också är en allvarlig
form av infarkt, har minskat något under perioden och låg 2012 på 6 procent.52 Med andra ord
minskar antalet fall av allvarliga hjärtinfarkter.
Under senare år har ST-höjningsinfarkt varit
vanligare hos yngre än hos äldre och vanligare
hos män än hos kvinnor upp till 74 års ålder.
Därefter är denna typ av hjärtinfarkt lika vanlig
hos kvinnor och män.
Av patienter med akut hjärtinfarkt utgörs
hjärtr apporten 2013
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 70
cirka två tredjedelar av män och en tredjedel
av kvinnor. Medelåldern har under 2000-talet
legat stabilt på 75–76 år för kvinnor och 69–70
år för män. På 17 år har andelen överviktiga (här
definierat som ett body mass index över 27) ökat
från 38 till 50 procent.53
Positiva trender
Tack vare nya behandlingsformer är akut hjärtinfarkt inte längre en lika farlig sjukdom som
tidigare. De senaste årens skifte från den mer
”trubbiga” behandlingsmetoden trombolys till
ballongvidgning, PCI, har inneburit att andelen
patienter med blödningskomplikationer minskat från nästan 2,5 procent år 2003 till mindre
än 1 procent 2012.54 På samma sätt har andelen
patienter som drabbas av kardiogen chock vid
ST-höjningsinfarkt minskat kraftigt, från över
7 procent 2003 till cirka 2,5 procent 2012. Kardiogen chock uppstår då hjärtats pumpförmåga
sviktar och kroppen inte kan försörjas med syrerikt blod. Skälet till att andelen kardiogen chock
minskat så kraftigt kan vara de förbättrade vårdkedjorna och den kraftiga utbyggnaden av PCI i
Sverige.55 (FIGUR 17 OCH 18 )
I samband med PCI ges läkemedelsbehandling som är avsedd att förhindra nya
blodproppar. Klopidogrel i kombination med
acetylsalicylsyra har i flera år utgjort den vanligaste behandlingen. Sedan 2009 har två nya
blodproppshämmande läkemedel, prasugrel
och ticagrelor, introducerats som alternativ till
klopidogrel och dessa rekommenderas numera i
riktlinjerna. Även om variationen mellan sjukhusen ännu är stor när det gäller vilket läkemedel
man väljer, har de nya läkemedlen slagit igenom
stort och blir allt vanligare på sjukhusen.56
Svensk hjärtsjukvård är bra,
men det finns
utrymme för
förbättringar.
Många sjukhus
kan förbättra
inrapporteringen av patienter
till kvalitets­
registren.
De allvar­
ligaste hjärt­
in­farkterna
­minskar.
21
SJUK VÅR D EN
Tiden mellan
EKG och reperfusion måste
minska.
Svenskarna blir allt äldre och därmed ökar andelen med kardiovaskulär sjukdom. Detta syns i
Swedehearts statistik så tillvida att andelen över
80 år som genomgår PCI ökar medan andelen
under 60 år minskar.57 Det ses som positivt att
många gamla genomgår PCI, utan behandlingen hade de lidit och dött. Noteras kan att tre av
fyra som är 90 år och genomgår PCI överlever.
Tid till reperfusion
Vid en akut hjärtinfarkt är tiden oerhört viktig.
Det gäller att så snabbt som möjligt öppna kärlet
så att blodet kan flöda normalt, reperfusion. Det
finns därför rekommendationer om hur lång
tid det maximalt får förflyta mellan ett EKG där
man ser att reperfusion är nödvändig till dess
att behandlingen startar. Den rekommenderade maxtiden från EKG till proppupplösande
behandling, trombolys, är 30 minuter och från
EKG till ballongvidgning, PCI, 90 minuter.
I dag används trombolys nästan enbart i
landsändar där transporterna till sjukhus är
långa och tiderna till reperfusionsbehandling
har minskat över åren, men variationen mellan landstingen är fortfarande stor och andelen
patienter som får behandling inom rekommenderad tid varierar mellan 34 procent och
Uppsala
Stockholm
Örebro
Östergötland
Värmland
Västmanland
Kalmar
Blekinge
Jönköping
Gotland
Västra Götaland
Gävleborg
Skåne
Dalarna
Sörmland
Norrbotten
Halland
Jämtland
Västerbotten
Västernorrland
Kronoberg
Kranskärlsröntgen vid hjärtinfarkt
utan ST-höjning
Vid hjärtinfarkt utan ST-höjning bör en kranskärlsröntgen, angiografi, göras relativt tidigt.
Enligt de senaste europeiska riktlinjerna ska
kranskärlsröntgen ske inom 24 timmar vid hög
risk enligt GRACE-score och inom 72 timmar
för alla. Annars finns en ökad risk för en ny
och svårare infarkt. GRACE-skalan baseras på
ålder, hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, tecken
på hjärtsvikt, EKG-förändringar och ökning av
hjärtskademarkörer i blodet. En patient med ett
score över 140 enligt skalan anses löpa hög risk.
År 2012 varierade andelen patienter med hjärtinfarkt utan ST-höjning med GRACE-score över
140 som genomgick kranskärlsröntgen senast
dagen efter ankomst till sjukhuset mellan 32 och
76 procent.59
Tryckmätning i hjärtat
Det är viktigt att rätt patienter behandlas med
ballongvidgning, PCI. I de fall det inte är helt
uppenbart hur pass stor en förträngning i
ett kranskärl är bör man därför genomföra
en tryckmätning i kranskärlen med syfte att
fastställa om förträngningen har fysiologisk
betydelse eller inte. Metoden har högsta rekommendationsgrad i internationella riktlinjer och
bör vara standard. Spridningen när det gäller
användandet av metoden är emellertid stor mellan sjukhusen. 60(FIGUR 20)
Diabetes och nedsatt njurfunktion
0%20% 40% 60% 80% 100%
Figur 19. Andel start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid
Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid (90 minuter) från
­reperfusionsgrundande EKG. Gäller patienter med ST-höjningsinfarkt eller
­vänstersidigt grenblock. Upp till 80 år.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 21
22
94 procent. (FIGUR 19) Swedeheart noterar att det
finns fortsatt stora utrymmen för förbättring i
både den prehospitala handläggningen (ambulanssjukvården och den förberedande kontakten med sjukhuset) och i sjukhusrutinerna.58
Sjukhusen är ändå på god väg och den svenska
medeltiden på 60 minuter står sig mycket väl vid
en internationell jämförelse. I till exemepl Danmark är medeltiden till reperfusion 104 minuter.
Ett 20-tal sjukhus har under 2012 startat projekt med syfte att korta tiderna mellan EKG och
reperfusion, något som bör synas i nästa års
rapport från Swedeheart.
Såväl diabetes som nedsatt njurfunktion är två
tillstånd som ökar risken för att en person som
drabbas av hjärtinfarkt avlider.
Personer med diabetes löper två till tre gånger
större risk att insjukna och avlida i hjärt-kärlsjukdom än befolkningen i övrigt och risken
för hjärtinfarkt och stroke är två till fyra gånger
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
större. Riskökningen är särskilt tydlig hos yngre
personer som har en närmare tio gånger ökad
risk. En person med diabetes som har haft en
hjärtinfarkt löper dessutom en fördubblad risk
att få en ny infarkt jämfört med icke-diabetiker.61
Även nedsatt njurfunktion är en oberoende
riskfaktor för utvecklandet av hjärt-kärlsjukdom
och ungefär en tredjedel av alla hjärtinfarktspatienter har minst måttligt nedsatt njurfunktion.
Vid hjärtinfarkt löper patienter med nedsatt
njurfunktion ökad risk för komplikationer och
dödligheten är högre i denna patientgrupp än
bland infarktpatienter med normal njurfunktion. Komplikationerna innefattar flera fall av
blödning, arytmier och hjärtsvikt.62
I kvalitetsregistret Riks-HIA hade en fjärdedel
av infarktpatienterna diagnostiserad diabetes
och cirka en tredjedel minst måttligt nedsatt
njurfunktion. Ändå används rekommenderade behandlingar i mindre utsträckning när
infarktpatienten har diabetes och/eller nedsatt
njurfunktion än annars. Exempelvis minskar
andelen reperfusionsbehandlade patienter med
cirka 10 procent för varje 10-årsperiod över 65
års ålder. Om patienten dessutom har nedsatt
njurfunktion minskar användningen av reperfusionsbehandling med ytterligare 20 procent hos
patienter över 75 år.
Skälen till att patienter med samtidig diabetes eller njursvikt underbehandlas kan vara
flera. Patienterna har ofta mer okaraktäristiska
symptom vid hjärtinfarkt och vid njursvikt är
hjärtskademarkörerna dessutom kroniskt förhöjda, vilket leder till tolkningssvårigheter vid
akuta situationer. Infarktpatienter med njursvikt
rapporterar dessutom oftare att de inte har
bröstsmärta. Däremot har de i högre grad än
­andra andnöd och hjärtrytmrubbningar.
Båda grupperna är också underrepresenterade i vetenskapliga studier, vilket leder till att
kunskapen om hur patienterna ska behandlas
är sämre.
Swedeheart noterar att det faktum att behandlingsintensiteten minskar med ökad ålder och
samtidig annan sjukdom, kan bidra till ökat antal komplikationer och dödlighet.63
Hjärtoperationer
Antalet hjärtkirurgiska operationer i Sverige
fortsatte att minska 2012 jämfört med 2011.
Bypass­operationer (CABG) står för hela minskningen och utgör 45 procent av ingreppen.
Totalt registrerades under året 6 009 hjärtkirurgiska operationer.64
De stora skillnaderna mellan Sveriges län
i antalet hjärtkirurgiska ingrepp per 100 000
hjärtr apporten 2013
SU Östra
Södersjukhuset
Karolinska
Helsingborg
S:t Göran
Danderyd
SU Sahlgrenska
Linköping
Örebro
Karlstad
Västerås
Umeå
Sundsvall
Kalmar
Eskilstuna
Uppsala
Borås
Gävle
Skövde
Jönköping
Halmstad
Karlskrona
Skåne US
Falun
Sunderbyn
Kristianstad
Norra Älvsborg
0%10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Figur 20. Andel kranskärlsröntgen där tryckmätning i kärlen har använts
Andel kranskärlsröntgen där tryckmätning i kärlen har använts vid indikationen
stabil kranskärlssjukdom.
Källa: Swedehart: Årsrapport 2012, sid 75
invånare består. Det utfördes hälften så många
hjärtoperationer per invånare i Stockholm, Uppsala, Södermanland, Västmanland, Dalarna och
Gävleborg som det gjordes i Blekinge. (FIGUR 21)
Swedeheart anser att variationerna mellan länen
är oförklarligt stora. Orsaken är troligen till viss
del variationer i sjuklighet, men en stor del av
förklaringen kan också vara att åsikterna om
vilka som bör behandlas med PCI respektive
CABG varierar beroende på arbetssätt och traditioner. (FIGUR 22)
Väntetiderna till hjärtkirurgi är fortsatt korta
i Sverige och medianväntetiden ligger på 23
dagar. (FIGUR 23)
Dödligheten inom 30 dagar är 2,4 procent.
Vid enbart bypasskirurgi ligger den ännu lägre,
på 1,7 procent.
Patienter med
diabetes eller
nedsatt njurfunktion
underbehandlas
ofta vid hjärtinfarkt.
23
SJUK VÅR D EN
Dalarna
Uppsala
Stockholm
Gävleborg
Södermanland
Västmanland
Västra Götaland
Riket
Jönköping
Värmland
Gotland
Norrbotten
Kalmar
Örebro
Kronoberg
Halland
Östergötland
Skåne
Västernorrland
Jämtland
Västerbotten
Blekinge
Klaffbyte med kateter
0 20 40 60 80100
Figur 21. Antal hjärtopererade per 100 000 invånare
Antal opererade individer per 100 000 invånare fördelat på länet där de är folkbokförda.
Källa: Swedeheart Årsrapport 2012, sid 89
Jämtland
Västerbotten
Blekinge
Kronoberg
Halland
Skåne
Gotland
Östergötland
Jönköping
Västra Götaland
Örebro
Riket
Västernorrland
Stockholm
Kalmar
Värmland
Västmanland
Norrbotten
Sörmland
Uppsala
Gävleborg
Dalarna
0%20% 40% 60% 80% 100%
Figur 22. Andel CABG (rött) respektive PCI (orange)
Länsfördelning andel PCI (ballongvidgning) och CABG (bypassoperationer) 2012.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 102
2009
2010
2011
2012
Göteborg
Karlskrona
Linköping
Sekundärprevention
Lund
Stockholm
Umeå
Uppsala
Örebro
Riket
0
5
10 15 20 25 30 35 40dagar
Figur 23. Medianväntetid för hjärtkirurgi
Medianväntetider för hjärtkirurgi 2009–2012. Akuta operationer undantagna.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2009, 2010, 2011 och 2012
24
Den vanligaste hjärtklaffsjukdomen i västvärlden är aortastenos. Vid aortastenos är hjärtklaffen mellan hjärtats vänstra kammare och stora
kroppspulsådern förkalkad eller missbildad.
Det leder till att trycket i vänsterkammaren blir
förhöjt, vilket i sin tur orsakar olika sjukdomstillstånd i hjärtat. Nedsatt ork, andfåddhet,
kärlkramp och svimning är vanliga symptom på
aortastenos. Obehandlad aortastenos leder relativt snabbt till hjärtsvikt och död.
Den vanligaste metoden för byte av den förkalkade klaffen är öppen kirurgi. Totalt sett
genomfördes 1 884 byten av aortaklaffen med
öppen kirurgi under 2012.65 Metoden är framgångsrik, men patienter som av olika skäl anses
för sköra för att klara en öppen operation har
inte kunnat få ett klaffbyte.
Sedan tio år tillbaka finns en alternativ metod
för byte av aortaklaff. Bytet sker med hjälp av en
kateter som förs upp till hjärtat via kärlträdet,
oftast från ljumsken. Klaffbyten med kateter introducerades i Sverige 2008 och antalet behandlade stiger stadigt år från år. 2010 genomfördes
144 klaffbyten med kateter, 2011 var antalet 209
och 2012 fick 278 patienter en ny aortaklaff med
hjälp av denna metod. Samtliga klaffbyten sker
vid universitetssjukhus med tillgång till thoraxkirurgi.66
Könsfördelningen mellan de behandlade patienterna var jämn och medelåldern 80 år. 30dagarsmortaliteten över hela perioden 2008–
2012 är 6,3 procent och dödligheten efter ett år
16,4 procent, vilket anses som ett gott resultat
med tanke på den höga medelåldern hos de
behandlade patienterna.
Sedan 2008 har 40 patienter äldre än 90 år
kunnat följas upp. För dem ligger 30-dagarsmortaliteten på 5 procent och 1-årsmortaliteten
på 4,4 procent.67
En genomgången hjärtinfarkt utgör i sig en riskfaktor för en ny infarkt. För att minska risken för
en sådan försöker man minimera övriga kända
riskfaktorer genom så kallade sekundärpreventiva åtgärder. Framför allt handlar det om
rökstopp, deltagande i fysiskt träningsprogram
samt att nå specifika målvärden vad avser blodtryck och blodfetter.
Sekundärpreventionen har länge stått resultatmässigt stilla i Sverige. Trots att läkemedelsförskrivningen i stort sett sker i enlighet med
de nationella riktlinjerna når alltför få patienter
målvärdena för blodtryck och blodfetter. Alltför
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
Fagersta
Nyköping
Visby
Lund
Kalix
KS Solna
Norrköping
Karlshamn
Västerås
Sollefteå
Värnamo
Piteå
Danderyd
Växjö
Katrineholm
SU Mölndal
Eksjö
Varberg
Köping
Jönköping
S:t Göran
Norrtälje
Ljungby
KS Huddinge
Södersjukhuset
Kristianstad
Karlskrona
Sunderbyn
Arvika
Oskarshamn
Hudiksvall
Västervik
SU Östra
Alingsås
Gävle
Kalmar
Hässleholm
Örebro
Ängelholm
Linköping
Malmö
Enköping
SU Sahlgrenska
Karlstad
Gällivare
Bollnäs
Lidköping
Trollhättan
Torsby
Trelleborg
Eskilstuna
Umeå
Skövde
Karlskoga
Mora
Uppsala
Falun
Helsingborg
Landskrona
Lindesberg
Motala
Östersund
Örnsköldsvik
1:a uppföljningen
2:a uppföljningen
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%70% 80% 90%100%
Lidköping
Trelleborg
Piteå
Kalmar
Östersund
Karlskoga
Visby
Malmö
Örnsköldsvik
Västerås
Hässleholm
Ängelholm
Köping
Helsingborg
Kristianstad
Hudiksvall
Mora
Danderyd
Eksjö
Sunderbyn
Sollefteå
Umeå
SU Mölndal
Lund
KS Huddinge
Växjö
Varberg
Oskarshamn
Norrtälje
Lindesberg
Uppsala
Arvika
Södersjukhuset
Västervik
SU Östra
Bollnäs
Jönköping
S:t Göran
Norrköping
Skövde
Ljungby
Karlstad
Linköping
Karlshamn
Katrineholm
Karlskrona
Motala
Eskilstuna
Falun
Värnamo
Nyköping
KS Solna
Gävle
SU Sahlgrenska
Landskrona
Kalix
Torsby
Enköping
Örebro
Fagersta
Gällivare
Alingsås
1:a uppföljningen
2:a uppföljningen
0%10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Figur 24. Andelen patienter som deltagit i fysiskt
­träningsprogram vid första respektive andra upp­
följningen efter hjärtinfarkt
Den första uppföljningen görs 6–10 veckor efter infarkten och
den andra 12–14 månader efter. Genomsnittet för första uppföljningen är 33 procent och för andra 40 procent. Avser sjukhus
med minst tio patienter i målgruppen.
Figur 25. Andel rökare som slutar röka efter hjärtinfarkt
Andelen rökare som slutat röka efter hjärtinfarkt vid första
respektive andra uppföljningen. Den första uppföljningen
görs 6–10 veckor efter infarkten och den andra 12–14 månader
efter. Genomsnittet för första uppföljningen är 60 procent
och för andra 55 procent. Avser sjukhus med minst tio
rökande patienter.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 46
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 52
hjärtr apporten 2013
25
SJUK VÅR D EN
många rökare fortsätter dessutom att röka och
alltför få är fysiskt aktiva.
Vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt är
det viktigt att träna både kondition och styrka
för att få en så bra syreupptagningsförmåga och
muskelstyrka som möjligt. Studier har visat att
fysisk träning inom hjärtsjukvården sänker dödligheten i hjärtsjukdom med 26 procent. Ändå
är fysisk träning underutnyttjat inom den sekundärpreventiva vården.68
År 2012 hade 33 procent av patienterna deltagit i fysisk träning vid den första uppföljningen
6–10 veckor efter infarkten och 40 procent vid
den andra uppföljningen ett år efter infarkten.
Siffrorna ligger i nivå med tidigare år. (FIGUR 24)
Rökning är en allvarlig riskfaktor för ohälsa,
inte minst för hjärt-kärlsjukdom. För att undvika
en andra hjärtinfarkt är det därför mycket viktigt
att rökande infarktpatienter förmås att sluta
röka. I genomsnitt är det bara 14 procent av de
rökande patienterna som deltagit i rökavvänjningsprogram. Andelen som slutat röka vid den
första uppföljningen var 60 procent (63 procent
2011) och vid den andra uppföljningen 55 procent (56 procent 2011). (FIGUR 25) Nästan hälften
av de rökande patienterna fortsatte med andra
ord att röka trots att de genomgått en hjärtinfarkt bara ett år tidigare.
När det gäller blodtryckssänkande och blodfettssänkande läkemedel var förskrivningen
2012 i likhet med tidigare år mycket god, men
ändå var det en stor del av patienterna som inte
uppnådde målvärdena. Andelen som nådde
målnivåerna för det ”onda” kolesterolet LDL
ökade visserligen märkbart vid det första uppföljningstillfället, till 71 procent att jämföra med
65 procent 2011, men vid den andra uppföljningen noterades bara en mindre ökning (65
procent jämfört med 63 procent 2011). (FIGUR 26 )
Orsaken till att fler nådde målnivån vid första
uppföljningen antas vara att patentet för ett
högdosstatin gick ut under året, vilket gjorde att
det blev billigare och att förskrivningen ökade.69
De patienter som fått högdosstatinet hade inte
hunnit göra en andra uppföljning före årsskiftet
2012/13, vilket troligen är skälet till att det inte
var någon ökning från föregående år vid detta
mättillfälle.
De nya europeiska riktlinjerna för prevention
av hjärt-kärlsjukdom anger en lägre målnivå för
kolesterol än de svenska – ett LDL på mindre än
1,8 mmol/l att jämföra med de svenska riktlinjerna som har ett LDL på mindre än 2,5 mmol/l
som mål.70 Vid den första uppföljningen hade 38
procent av patienterna nått den lägre målnivån,
att jämföra med cirka 30 procent tidigare år. Vid
den andra uppföljningen var siffran 31 procent,
26
vilket nästan är i nivå med föregående års 29
procent.
Andelen patienter som nådde ett systoliskt
blodtryck under 140 mmHg var i genomsnitt 67
procent vid den första och 65 procent vid den
andra uppföljningen, men med stor spridning
mellan sjukhusen. Resultaten är i princip i nivå
med föregående år. (FIGUR 27)
Kvalitetsregistret Swedeheart brukar slå
samman de fyra viktigaste sekundärpreventiva
effektmåtten rökfrihet, systoliskt blodtryck på
mindre än 140 mmHg, LDL lägre än 2,5 mmol/l
eller Apo B/Apo A-kvot på mindre än 0,6 för
kvinnor respektive 0,7 för män, samt deltagande
i fysiskt träningsprogram i en så kallad kombinationsvariabel för den sekundärpreventiva vården, Q4. Observera att i Q4 behålls det tidigare
målvärdet för LDL-kolesterol.
Cirka 75 procent av sjukhusen har utvärderats
avseende Q4 vid första respektive andra uppföljningen. Vid den första uppföljningen nådde i
genomsnitt 18 procent av patienterna Q4 och vid
den andra 20 procent med stor spridning mellan
sjukhusen. (FIGUR 28 ) Siffrorna ligger i nivå med
föregående år. En sammanställning på landstingsnivå visar att mellan 30 och 80 procent inte
nådde målen vad avser fysiskt träningsprogram
och att mellan 30 och 50 procent inte nådde målen för blodtryck och blodfetter vid andra uppföljningen. Andelen rökare i hela patientgruppen varierade mellan 10 och 15 procent.
Swedeheart konstaterar att de läkemedelsbehandlingar som förskrivs och de livsstilsförändringar som rekommenderas inte räcker för
att nå de sekundärpreventiva målnivåerna, att
behandling med fysisk träning är klart underutnyttjad på sjukhusen och att det därför finns
utrymme för betydande förbättringar av den
sekundärpreventiva vården i Sverige.71
Hjärtsvikt
Hjärtsvikt är en av få hjärtsjukdomar som ökar
i västvärlden. Sjukdomen är oftast kronisk och
drabbar framför allt äldre – medelåldern för diagnostiserad hjärtsvikt är 75 år. Enligt Socialstyrelsens beräkningar finns det ungefär 200 000
personer med symptomgivande hjärtsvikt i
Sverige och ungefär lika många med latent
hjärtsvikt.72 Hjärtsvikt är en dödlig sjukdom, den
genomsnittliga ettårsmortaliteten är cirka 20
procent. 73
Symptomen på hjärtsvikt är trötthet och andfåddhet vid ansträngning, allmänt nedsatt fysisk
förmåga, andnöd och hosta nattetid, nattliga
vattenkastningar samt svullna ben. Kronisk
hjärtsvikt utvecklas i allmänhet långsamt och
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
Sundsvall
Nyköping
Helsingborg
Lund
Trelleborg
Hässleholm
Skövde
Ljungby
Malmö
Karlskoga
Linköping
Motala
Örebro
Norrköping
Köping
Örnsköldsvik
Västervik
Gävle
Kristianstad
Piteå
Lidköping
Fagersta
Jönköping
Landskrona
Hudiksvall
Växjö
KS Solna
Torsby
SU Östra
Ängelholm
Umeå
KS Huddinge
Danderyd
Oskarshamn
Sollefteå
Värnamo
SU Sahlgr
Karlskrona
Karlshamn
Östersund
Eksjö
Kalix
Enköping
Södersjukhuset
Västerås
Lindesberg
Falun
Sunderbyn
Bollnäs
Varberg
Norrtälje
Uppsala
Mora
S:t Göran
Karlstad
Katrineholm
Eskilstuna
Gällivare
Visby
Kalmar
Arvika
SU Mölndal
Trollhättan
Alingsås
1:a uppföljningen
2:a uppföljningen
0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
Nyköping
Lindesberg
Norrtälje
Katrineholm
Bollnäs
Malmö
KS Solna
Umeå
Motala
SU Östra
Västerås
Torsby
Lund
SU Sahlgrenska
Trelleborg
Eksjö
Oskarshamn
Värnamo
Ljungby
Örnsköldsvik
Eskilstuna
SU Mölndal
Norrköping
Danderyd
Södersjukhuset
Jönköping
KS Huddinge
Mora
Västervik
Piteå
Varberg
Gällivare
Sollefteå
Östersund
Lidköping
Kristianstad
Örebro
S:t Göran
Visby
Köping
Karlskrona
Gävle
Hudiksvall
Uppsala
Landskrona
Karlshamn
Linköping
Sunderbyn
Karlstad
Karlskoga
Hässleholm
Ängelholm
Enköping
Växjö
Helsingborg
Falun
Arvika
Skövde
Kalix
Fagersta
Kalmar
1:a uppföljningen
2:a uppföljningen
0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
Figur 26. Andel som når målvärdena för LDL-kolesterol
efter hjärtinfarkt
Andelen patienter med LDL-kolesterol på mindre än 2,5 mmol/l
vid första respektive andra uppföljningen efter hjärtinfarkt. Den
första uppföljningen görs 6–10 veckor efter infarkten och den
andra 12–14 månader efter. Genomsnittet för första uppföljningen är 71 procent och för andra 65 procent. Avser sjukhus med
minst tio patienter i målgruppen.
Figur 27. Andel som når målvärdet för systoliskt
­blodtryck efter hjärtinfarkt
Andelen patienter som har ett systoliskt blodtryck lägre än
140 mmHg vid första respektive andra uppföljningen efter
hjärtinfarkt. Den första uppföljningen görs 6–10 veckor efter
infarkten och den andra 12–14 månader efter. Genomsnittet
för första uppföljningen är 67 procent och för andra 65 procent. Avser sjukhus med minst tio patienter i målgruppen.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 50
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 52
hjärtr apporten 2013
27
SJUK VÅR D EN
Lund
KS Solna
Piteå
Ljungby
Norrköping
1:a uppföljningen
Hässleholm
2:a uppföljningen
Danderyd
Västerås
Norrtälje
Köping
Värnamo
Jönköping
Eksjö
Karlshamn
Södersjukhuset
Sollefteå
S:t Göran
Kristianstad
Växjö
Katrineholm
Visby
KS Huddinge
Malmö
Karlskrona
Oskarshamn
Varberg
Kalix
Lidköping
Västervik
SU Sahlgrenska
Gävle
Umeå
Hudiksvall
Sunderbyn
Enköping
Bollnäs
Linköping
Örebro
Karlstad
Ängelholm
Karlskoga
Lindesberg
Trelleborg
Gällivare
Östersund
Torsby
Mora
Arvika
Falun
Motala
Örnsköldsvik
Uppsala
SU Mölndal
0%10%20%30%40%50%
Figur 28. Andel som når de fyra viktigaste målen för den sekundär­
preventiva vården
Andel patienter som når de fyra mål som ingår i kombinationsvariabeln för den
sekundärpreventiva vården, Q4. Målen är rökfrihet för tidigare rökare, ett systoliskt blodtryck under 140 mmHg, LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l alternativt en
ApoB/ApoA1-kvot under 0,6 för kvinnor respektive 0,7 för män samt deltagande
i fysiskt träningsprogram. Genomsnittet för den första uppföljningen var 18
procent och för den andra 20 procent, i båda fallen en ökning med en procentenhet jämfört med 2011.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 56
28
tillståndet blir tydligt först när det gått en tid.
Kroppen försöker i det längsta kompensera för
hjärtsvikten – hjärtat kan exempelvis tänjas ut
och bli större, vilket för en tid ökar hjärtmuskelns kraft.
Hjärtsvikt kan också vara akut, och då är
symptomen dramatiska och livshotande. Akut
hjärtsvikt uppstår vanligtvis i samband med
hjärtinfarkt eller när en kronisk hjärtsvikt plötsligt försämras. Symptomen är kraftig andnöd,
rosslande andning, kallsvettningar, blekhet och
svår hjärtklappning. Den sjuke måste omedelbart till sjukhus med ambulans.
För att ange graden av kronisk hjärtsvikt
används en funktionsklassificering som är utarbetad av den amerikanska hjärtorganisationen
New York Heart Association, NYHA. NYHA I
innebär att patienten har nedsatt hjärtfunktion,
men inga symptom. NYHA II betecknas som lätt
hjärtsvikt och symptomen är andfåddhet och
trötthet efter kraftig ansträngning. NYHA III
betecknas som medelsvår hjärtsvikt och symptomen är andfåddhet och trötthet vid lätt till
måttlig fysisk aktivitet. NYHA IV betecknas som
svår hjärtsvikt och symptomen är andfåddhet
och trötthet i vila, vilket i praktiken ofta leder till
att patienten är sängbunden.
Läkemedelsbehandling
Hjärtsvikt behandlas i första hand med
läke­medel. Det handlar dels om så kallade
RAAS-hämmare som minskar risken för sjukhusinläggningar, hjärtinfarkt och död hos hjärtsviktspatienter, dels om betablockerare som
sänker blodtryck och puls, vilket ger ett skydd
mot farliga arytmier och hjärtstopp. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer har behandling med
båda typerna av läkemedel högsta prioritet.74
Riktlinjerna anger inte hur stor andel av hjärtsviktspatienterna som bör behandlas, men kvalitetsregistret RiksSvikts målsättning är att minst
90 procent av patienterna bör få behandlingen.75
I verkligheten är andelen som behandlas
med en kombination av RAAS-hämmare och
betablockad knappt 69 procent. Skillnaderna
mellan könen är små, men spridningen mellan
landstingen är relativt stor.76 (FIGUR 29) I rapporten Öppna jämförelser av hälsovårdens kvalitet och
effektivitet 2012 konstaterar Socialstyrelsen och
Sveriges Kommuner och Landsting därför att
förbättringspotentialen är betydande.77
Diastolisk hjärtsvikt
Man skiljer på systolisk hjärtsvikt, där pumpfunktionen är nedsatt, och diastolisk hjärtsvikt,
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
där pumpförmågan är bevarad men hjärtats
fyllnadsfas störd. De vanligaste bakomliggande
orsakerna till systolisk hjärtsvikt är hjärtinfarkt
och dilaterad kardiomyopati, vilket betyder att
hjärtkammaren är vidgad och pumpförmågan
nedsatt, och de som drabbas är oftast yngre.
Diastolisk hjärtsvikt är vanligast hos äldre och
hos kvinnor.
Det finns få studier som omfattar patienter
med diastolisk hjärtsvikt, vilket inneburit att
man inte har haft tillräckligt bra riktlinjer vad
gäller behandlingen av den gruppen. En ny
observationsstudie baserad på kvalitetsregistret
RiksSvikt, visar emellertid att ACE-hämmare
och/eller angiotensinreceptorblockerare (ARB)
verkar minska dödligheten i gruppen.78
Fler bör få en CRT
Sedan flera år är behandling med en sviktpacemaker (CRT-P) eller en implanterbar defibrillator med CRT-funktion (CRT-D) en etablerad
tilläggsbehandling vid medelsvår till svår hjärtsvikt. CRT står för Cardiac Resynchronization Therapy, biventrikulär pacemakerbehandling. En CRT
implanteras som en vanlig pacemaker, men har
en tredje elektrod, vilket gör att båda kamrarna i
hjärtat stimuleras och blir mer effektiva i arbetet
med att pumpa ut blod i kroppen.
CRT har utvärderats i ett flertal studier där
patienterna haft funktionsklass NYHA III och
IV trots bästa möjliga medicinska behandling.
En metaanalys från 2006 visade att den hjärtsviktsrelaterade dödligheten gick ner med 38
procent för de patienter som fick en CRT, att
antalet akuta sjukhusinläggningar på grund av
hjärtsvikt minskade med 52 procent, att livskvaliteten förbättrades och att sjukdomsprocessen i vänsterkammaren bromsades upp.79 En
metaanalys är en statistisk sammanställning av
flera olika studier, i detta fall fem kontrollerade
randomiserade studier (det vill säga studier med
slumpmässig lottning) med sammanlagt 2 371
patienter.
Underbehandlingen vad avser CRT fortsätter
att vara omfattande. År 2012 var siffran 9,7 per
100 000 invånare, en liten ökning jämfört med
2011. Annars har siffran i princip varit konstant
sedan 2009. År 2008 uppskattade Socialstyrelsen behovet till 16 CRT per 100 000 invånare. De
regionala skillnaderna mellan länen är fortfarande relativt stora.80 (FIGUR 30) Skillnaden mellan män och kvinnor är mycket stor – drygt 77
procent av de 1 001 implanteringar av CRT (inklusive ersättningsimplantat) som gjordes 2012
gjordes på män.81 Medelåldern för implantering
av CRT-P är 73,5 år och för CRT-D 64,5 år.
hjärtr apporten 2013
Halland
Skåne
Blekinge
Värmland
Kronoberg
Gotland
Västra Götaland
Stockholms län
Riket
Gävleborg
Jönköpings län
Västmanland
Norrbotten
Dalarna
Kalmar län
Jämtland
Västernorrland
Örebro län
Östergötland
Västerbotten
Uppsala län
Sörmland
0%10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Figur 29. Andel hjärtsviktspatienter som får kombinationsbehandling
Figuren visar andelen patienter med sjukhusvårdad hjärtsvikt som under påföljande halvår behandlas med både RAAS-hämmare och betablockerare åren 20092011. Åldersstandardiserade värden.
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvali­
tet och effektivitet 2012, sid 222
Blekinge
Västerbotten
Gävleborg
Kronoberg
Gotland
Västernorrland
Uppsala
Östergötland
Västmanland
Dalarna
Södermanland
Halland
Stockholm
Skåne
Kalmar
Norrbotten
Jämtland
Jönköping
Värmland
Västra Götaland
Örebro
0 2 4 6 8 10 12 14161820
Figur 30. Antal implanteringar av CRT per landsting och 100 000 invånare
Implantering av CRT-P och CRT-D per landsting och per 100 000 invånare.
Källa: Svenska ICD- och pacemakerregistret: Årsrapport 2012, sid 74
29
SJUK VÅR D EN
Mora
Kiruna
Kungälv
Västerås
Bollnäs
Enköping
Halmstad
Värnamo
Västervik
Skellefteå
Linköping
Oskarshamn
Sundsvall
Danderyd
Östersund
Skåne US
Lidköping
Avesta
Hudiksvall
Uppsala
Motala
Eksjö
Borås
Falun
Södersjukhuset
Alingsås
Helsingborg
Hässleholm
Kalmar
Karolinska
Sunderbyn
Gävle
S:t Göran
SU Östra
Köping
Katrineholm
Jönköping
Trollhättan
Ljungby
Visby
Lycksele
Trelleborg
Karlstad
SU Sahlgrenska
Eskilstuna
Örnsköldsvik
Varberg
Lindesberg
Växjö
Nyköping
Umeå
Norrtälje
Kalix
Örebro
Gällivare
Kristianstad
Södertälje
Norrköping
Piteå
Ystad
Karlskrona
Skövde
SU Mölndal
Ängelholm
Karlskoga
Sollefteå
Karlshamn
Torsby
Arvika
Flera studier tyder nu på att även hjärtsvikts­
patienter i NYHA I och II-klass har stor nytta av
CRT-behandling. Dödligheten minskar och den
kliniska sjukdomsprocessen bromsas upp. European Society of Cardiology har därför uppdaterat
sina riktlinjer och rekommenderar CRT-behandling även för vissa patienter i NYHA II-klass.82
Förmaksflimmer
Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmrubbningen i Sverige och minst 300 000 personer, eller cirka 4 procent av den vuxna befolkningen, lider av sjukdomen. Förekomsten av
förmaksflimmer ökar med stigande ålder fram
till 85-årsåldern, då den avtar. I samtliga åldersgrupper är förmaksflimmer vanligare bland män
än bland kvinnor.
Flera mindre screeningstudier har visat att
cirka en tredjedel av alla förmaksflimmer är så
kallade ”tysta flimmer”, det vill säga, de ger inte
upphov till symptom. I den mån de upptäcks
sker det ofta av en ren tillfällighet i samband
med läkarundersökning av andra skäl.83
Allvarlig riskfaktor
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Figur 31. Andel hjärtinfarktspatienter med förmaksflimmer som får Waran
Andel hjärtinfarktspatienter med förmaksflimmer som fått Waran vid utskrivningen, alla åldrar. Per utskrivande sjukhus med fler än tio patienter i målgruppen.
I genomsnitt får 27 procent av infarktpatienterna med förmaksflimmer koagulationshämmande läkemedel.
Källa: Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 31
30
Varje år drabbas cirka 6 000 personer av stroke
till följd av förmaksflimmer, vilket gör det till
en av de allvarligaste riskfaktorerna för stroke.
Om en person har ytterligare riskfaktorer som
tidigare stroke, hög ålder, hjärtsvikt, diabetes
eller högt blodtryck ökar risken ytterligare. I de
nationella riktlinjerna rekommenderar Socialstyrelsen att fler patienter med förmaksflimmer
och riskfaktorer för stroke ska behandlas med
det blodförtunnande läkemedlet Waran.
Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, behandlas endast 42 procent av alla
patienter med känt förmaksflimmer med koagulationshämmande läkemedel.84 46 procent av
männen hämtar ut medicin jämfört med endast
37 procent av kvinnorna. SBU konstaterar i en
rapport att siffrorna tyder på underbehandling,
i synnerhet av kvinnor, och att en mer utbredd
behandling skulle minska risken för stroke i
patientgruppen.85
Underbehandlingen av patienter med förmaksflimmer syns även i Swedehearts årsrapport. Enligt kvalitetsregistret Riks-HIA har cirka
15 procent av hjärtinfarktspatienterna förmaksflimmer.86 Trots detta erhöll endast 27 procent
av dessa patienter koagulationshämmande läkemedel (Waran) 2012. (FIGUR 31)
Unga patienter med förmaksflimmer men utan
andra riskfaktorer för stroke bör enligt internationella rekommendationer inte behandlas med Wahjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
ran om det inte sker i samband med en så kallad
elkonvertering, då hjärtat återförs till normalrytm
med hjälp av en strömstöt. I SBU:s rapport konstateras att 35 procent av unga flimmerpatienter
utan andra kända riskfaktorer fått Waran. Av
dem var det endast 9 procent som fått medicinen
i samband med elkonvertering. Unga patienter
med förmaksflimmer verkar med andra ord överbehandlas helt i strid med gällande riktlinjer.87
Nya rön om kvinnor med förmaks­
flimmer
En svensk studie som publicerades sommaren
2012 konstaterar att även kvinnligt kön är en
riskfaktor i kombination med förmaksflimmer.88 Enligt studien är risken att få en stroke
associerad med flimmer 47 procent högre för
kvinnor än för män. När forskarna korrigerat för
sammantaget 35 olika variabler – bland annat
det faktum att kvinnor med förmaksflimmer är
äldre och mer multisjuka än män – stannade det
vid att kvinnor har 18 procent högre risk för stroke än män. Bland personer yngre än 65 år utan
annan hjärt-kärlsjukdom var dock risken låg hos
båda könen. Slutsatsen av studien är att kvinnligt kön bör betraktas som en riskfaktor hos
patienter äldre än 65 år med förmaksflimmer
och alltså vägas in i bedömningen om huruvida
patienten bör behandlas med blodförtunnande
medel eller inte.
Plötsligt hjärtstopp
Varje år drabbas omkring 10 000 personer av
hjärtstopp ute i samhället. I hälften av fallen påbörjas hjärt-lungräddning. En av tio, drygt 500
personer, överlever.
Vid ett hjärtstopp är tiden kritisk. När hjärtat
stannar kollapsar den drabbade, oftast helt utan
förvarning, och chansen till överlevnad är helt
beroende av att personer i närheten ingriper och
ger hjärt-lungräddning och använder hjärtstartare. En stöt med en hjärtstartare inom 180 sekunder ökar chansen till överlevnad med 75 procent.
När hjärtat stannar upphör blodet att cirkulera
i kroppen, vilket innebär att organen inte syresätts. Med hjärt-lungräddning upprätthåller man
blodcirkulationen hos den drabbade och kan på
så vis undvika eller minimera skador i kroppen i
väntan på ambulans och hjärtstartare.
Störst chans att få hjärt­­­-­­lung­
räddning i glesbygd
Chansen att en medmänniska griper in och gör
bröstkompressioner och inblåsningar före
hjärtr apporten 2013
ambulansens ankomst vid ett hjärtstopp är
störst i glesbygd och minst i storstadslänen.
Orsaken är okänd, men kan bero på att folk i
glesbygd vet att det dröjer innan ambulansen
kan vara på plats och därför är mer benägna
att hjälpa en drabbad. Enligt en studie påbörjas hjärt-lungräddning i 80 procent av fallen
i Norrbotten, medan motsvarande siffra i de
tätbefolkade länen Skåne, Västra Götaland och
Stockholm var 65 procent.89
I landet som helhet har de livräddande insatserna före ambulansens ankomst från allmänheten ökat från 31 procent 1992 till 70 procent
2012. Samtidigt har antalet som är utbildade i
hjärt-lungräddning ökat kraftigt och uppgår nu
till mer än två miljoner.
Ambulanslarm
Vid ett hjärtstopp är nyckelordet ”tidig”. Tidigt
larm, tidig hjärt-lungräddning, tidig defibrillering med hjärtstartare samt tidig avancerad
sjukhusvård är nödvändiga förutsättningar för
att en hjärtstoppspatient ska överleva och helst
även undvika skador. Under de två senaste decennierna har larmtiderna förkortats och allt fler
har fått tidig hjärt-lungräddning. Men samtidigt
har ambulansens responstid ökat, vilket lett
till att tiden till defibrillering med hjärtstartare
och sjukhusvård förlängts. I april 2012 tog det
i genomsnitt 13 minuter för ambulansen att i
de mest prioriterade fallen komma till platsen
från det att en hjälpsökande som ringt 112 fått
svar hos SOS Alarm. Det är en ökning med drygt
1 minut sedan april 2009.90 Av de 13 minuterna
utgjordes nästan tio minuter av ambulansens
framkörningstid.91 I en rapport från Riksrevisionen som kom i november 2012 skriver utredarna
att det finns brister inom larmkedjan för ambulanssjukvård och att Socialstyrelsen bör komplettera föreskrifterna för och genomföra en
mer systematisk tillsyn av ambulanssjukvården.
Även regeringen bör ta sitt ansvar anser Riksrevisionens utredare.92
Underbehandling av patienter med förmaksflimmer
ökar risken för
stroke.
Kvinnligt kön
en riskfaktor
för stroke i
kombination
med förmaksflimmer.
Glesbygdsbor
är mer benägna
att ge hjärtlungräddning
är storstadsbor.
Responstiderna
vid ambulanslarm ökar.
Nedkylning
Det organ i kroppen som är allra mest känsligt
för syrebrist är hjärnan. Efter bara några minu­
t­ers stopp i blodcirkulationen avstannar alla
hjärnfunktioner. Om cirkulationen återställs i
tid kan hjärnan återhämta sig stegvis, men ju
längre stoppet har pågått, desto större blir de
obotliga skadorna i hjärnan. Syrebrist i hjärnan
beräknas stå för minst 70 procent av dödligheten hos dem som vårdas på sjukhus efter hjärtstopp.93
31
SJUK VÅR D EN
Under senare år har vården av hjärtstopps­
patienter på sjukhusen kraftigt förbättrats. Den
kranskärlssjukdom som i de flesta fall ligger
bakom hjärtstoppen behandlas numera oftast
i akutskedet och de flesta patienter behandlas
dessutom med hypotermi, vilket betyder att
kroppen under ett dygn hålls nerkyld till 33
grader. Syftet är att minimera skadorna på hjärnan och under nedkylningen hålls patienten
nedsövd. De patienter som vaknar av sig själva
kort efter hjärtstoppet och de som vaknar när
sövningen är över har god prognos och kan i
allmänhet återgå till ett normalt liv.94
För de hjärtstoppspatienter som inte vaknar
spontant finns det riktlinjer för när man bör
göra en bedömning av patientens neurologiska prognos. Ju längre medvetslösheten/
komat varar, desto sämre blir prognosen. En
strukturerad prognosbedömning är viktig
för att kunna informera anhöriga, prioritera
intensivvårdsresurser och undvika utsiktslös
vård i det fall man kan förutse vegetativt tillstånd eller död.95
Hittills har riktlinjerna angivit tidpunkten 72
timmar efter hjärtstoppet som lämplig för att
göra en neurologisk prognos. Införandet av
hypotermibehandling har emellertid gjort riktlinjerna inaktuella, dels eftersom patienterna
hålls nedsövda under minst ett dygn, dels eftersom nedkylningen förändrar förutsättningarna
för de kliniska undersökningar som görs i samband med prognosbedömningen.
Svenska rådet för hjärt-lungräddning har därför kommit med nya rekommendationer som
innebär att för nedkylda patienter bör prognosbedömningen inte göras förrän tidigast 72 timmar efter det att patienten har återfått normal
kroppstemperatur. Bedömningen bör dessutom
enligt de nya rekommendationerna baseras på
flera oberoende metoder.96
32
Kvinnors hjärtan
Hjärt-kärlsjukdom är den huvudsakliga dödsorsaken bland kvinnor i samtliga europeiska
länder.97
Män
Kvinnor
Av de 10 000 personer i Sverige som varje år
drabbas av hjärtstopp är 37 procent i arbetsför
ålder. Med fler hjärtstartare och fler som kan
hjärt-lungräddning på landets arbetsplatser
skulle många fler än i dag kunna räddas till
­livet. Mot den bakgrunden lanserade HjärtLung­fonden i januari 2013 kampanjen Hjärtsäkra Sverige i samarbete med AFA Försäkring
och Bliwa Livförsäkring. Målet är att inom tre
år dubblera antalet hjärtstartare, utbilda
100 000 personer och skapa hjärtsäkra zoner i
samhället.
De företag som utbildar sin personal och skaffar en hjärtstartare blir en hjärtsäker zon och ju
Hjärtsäkra Sverige
Hjärt-Lung­
fonden vill
hjärtsäkra
S­ verige.
fler företag som går med i arbetet desto tryggare
blir samhället, både på arbetsplatserna och för
de människor som befinner sig i närheten.
För att nå målen arbetar Hjärt-Lungfonden
med information och utbildning. Fonden hjälper till att hjärtsäkra stora idrottsevenemang
som Lidingöloppet, Vätternrundan och EM i
damfotboll samt fortsätter arbetet med att förse
offentliga platser med hjärtstartare. Tidigare år
har hjärtstartare satts upp på järnvägsstationer
runtom i Sverige, nu utrustas även tunnelbaneoch pendeltågsstationer i Stockholm. I samråd
med Svenska rådet för hjärt-lungräddning
rekommenderas ledande leverantörer av hjärtstartare och Hjärt-Lungfonden tipsar också om
utbildningsföretag. Hjärt-Lungfonden hjälper
även till i det viktiga arbetet med att sprida kunskap om var i samhället hjärtstartarna finns.
Figur 32. Antal förstagångsinsjuknanden i
hjärtinfarkt per 100 000 invånare
Förstagångsinsjuknanden i hjärtinfarkt, kvinnor och män, 20 år och äldre, åren 1995–2011.
Antal per 100 000. Åldersstandariserade tal.
Med förstagångsinsjuknande avses insjuknande i hjärtinfarkt efter sju infarktfria år.
Källa: Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut: Folkhälsan i
Sverige, Årsrapport 2013, sid 26
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
I Sverige är hjärtinfarkt fortfarande vanligare
bland män än bland kvinnor, men könsskillnaderna har minskat.98 (FIGUR 32) Bland kvinnor
i förvärvsarbetande åldrar har insjuknandet
i hjärtinfarkt inte minskat sedan mitten av
1990-talet utan varit i princip konstant. Bland
yngre kvinnor med endast grundskoleutbildning
inträffar i dag fler hjärtinfarkter än för
15 år sedan.99
Fler och fler blir medvetna om att hjärtkärlsjukdom är den huvudsakliga dödsorsaken
bland kvinnor, men en majoritet av svenskarna
tror fortfarande att någon annan dödsorsak är
vanligare. Sifo gjorde 2012 på uppdrag av HjärtLungfonden en undersökning som upprepades
2013 och där 1 000 svenskar fick svara på frågan
om vilken dödsorsak de tror är vanligast bland
kvinnor respektive män.
2012 trodde de flesta att cancer var den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor, men i dag är
kunskaperna större. Ändå är det bara 46 procent
av svenskarna som vet att det är hjärt-kärlsjukdom, vilket betyder att mer än hälften tror att det
är någon annan sjukdom som är den vanligaste
dödsorsaken bland kvinnor. 40 procent tror att
det är cancer och resterande procent är spridda
på exempelvis rökning och olyckor.100
68 procent tror att hjärt-kärlsjukdom är den
vanligaste dödsorsaken bland män, en ökning
från 63 procent år 2012.
Ärftlighet ökar risken för infarkt
vid SLE
Medelålders kvinnor som lider av den kroniska
autoimmuna reumatiska sjukdomen SLE löper
50 gånger högre risk att drabbas av hjärtinfarkt
än befolkningen i stort. En ny studie ledd av
forskare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala
visar att en viktig förklaring till detta är ärftlighet. Forskarna har studerat totalt 12 000 genvarianter och funnit att det finns ett starkt samband
mellan en specifik gen och sjukdomen. Alla
kvinnliga SLE-patienter som hade genvarianten
i dubbel uppsättning, det vill säga från båda
föräldrarna, fick hjärtinfarkt. Totalt ingick 800
kvinnor i studien.101
SLE står för Systemisk Lupus Erythematosus och
sjukdomen drabbar i nio fall av tio kvinnor. Den
som insjuknar i SLE drabbas av inflammation
i flera organ och vävnader och dödligheten är
hög. De vanligaste dödsorsakerna vid SLE är
hjärtsjukdomar.
hjärtr apporten 2013
Medfödda hjärtfel
Cirka 1 procent av alla barn som föds i Sverige
har någon form av fel på hjärtat, stora kroppspulsådern eller lungpulsådrorna. Det kan
handla om olika former av missbildningar som
i allmänhet korrigeras genom operation i den
tidiga barndomen, men även om hjärtsjukdomar
som inte orsakar problem förrän senare i barndomen eller tonåren.
Barn och Waran
Barn som föds med så kallat enkammarhjärta
och barn som föds med fel på en eller flera
hjärtklaffar och får en mekanisk klaffprotes
inopererad behandlas med det blodförtunnande
läkemedlet Waran. Gruppen barn utgör cirka
100 av de omkring 100 000 personer som totalt
behandlas med Waran i Sverige.
Doseringen av Waran är en balansgång där
det är viktigt att finna den optimala individuella
dosen för varje enskild person. Är dosen för liten
ökar risken för blodproppar och är den för stor
ökar risken för blödning.
När det gäller doseringen av Waran till barn
försvåras den av att medicinen i Sverige är vanligast i form av tabletter. Tablettdosen ligger på
2,5 milligram, men de individuella doserna kan
variera mellan 0,125 och 12,5 milligram beroende på barnets kroppsvikt, ålder och genotyp.
Även tillfälliga faktorer som sjukdom eller brist
på aptit påverkar hur stor den optimala dosen
bör vara.
Nu finns ett svenskutvecklat datorbaserat
dosprogram som gör behandlingen säkrare och
effektivare för barnen. Utifrån de data om b
­ arnet
som läkaren matar in räknar dosprogrammet ut
hur stor dosen bör vara. När behandlingen väl
kommit igång matas olika observationer in och
det är lätt att se om d
­ osen måste justeras och i så
fall hur mycket.102 ­Utvecklingen av dosprogrammet har finansierats av Hjärt-Lungfonden.
Kvinnor med
SLE löper 50
gånger högre
risk att drabbas
av hjärtinfarkt.
Gruppen vuxna med medfödda
hjärtfel växer
Fram till 1980-talet dog flertalet av de barn som
hade medfödda hjärtfel, men i dag uppnår 90
procent av dem vuxen ålder och bildar en ny och
växande grupp hjärtpatienter – vuxna med medfödda hjärtfel. Gruppen kallas GUCH, Grown Up
Congenital Heart Disease och uppgår i dag till cirka
30 000 personer.
Många av GUCH-patienterna behöver kontroller och behandlingar hela livet och flera av dem
behöver ytterligare operationer. Det är dock ett
problem att sjukvården inte är anpassad efter
33
SJUK VÅR D EN
Samtliga
Män
Kvinnor
18–24 år
25–34 år
35–44 år
45–55 år
Högt blodtryck
47%
52%
40%
11%
14%
37%
59%
Diabetes
10%
12%
7%
1%
2%
7%
13%
Blodfettsrubbningar
34%
39%
28%
6%
14%
29%
41%
Rökning
41%
44%
38%
37%
36%
41%
43%
Figur 33. Riskfaktorer hos strokepatienter 18–55 år
Över 40 procent av de strokedrabbade var rökare och nästan hälften hade högt blodtryck. Även
­diabetes och blodfettsrubbningar var vanligare än hos normalbefolkningen.
Källa: Rolfs et al: Acute Cardiovascular Disease in the Young: The Stroke in Young Fabry Patients Study, Stroke, 2013;44:340-349, sid 344
Allt fler yngre
drabbas av
stroke.
Unga strokedrabbade har
klassiska riskfaktorer.
Alla strokedrabbade vårdas
inte på strokeenhet.
denna nya patientgrupps behov. Kunskapen
bland läkare och annan vårdpersonal är brist­
fällig och specialistkompetensen är begränsad
till sju platser i Sverige.
I en debattartikel i Göteborgs-Posten den 14
februari efterlyste sju GUCH-patienter mellan
25 och 44 år tillsammans med Hjärt-Lungfonden ett antal åtgärder som kan garantera dem
en god vård hela livet. Det handlar om att alla
vuxna med medfödda hjärtfel bör få träffa en
specialist regelbundet, att existerande specialistmottagningar måste överföra kompetens till
sjukhus som inte har tillgång till egna specialister samt att det satsas medel till forskning kring
bland annat behandlingsmetoder och läkemedelsbiverkningar.103
Antalet barn som föds med medfödda hjärtfel
har i Sverige länge legat på cirka 1 000 per år.
Men den siffran kan komma att stiga. I takt med
att andelen blivande mammor blir allt mer överviktiga och feta ökar också risken för medfödda
hjärtfel hos barnen. En amerikansk studie visar
att kvinnor med fetma, det vill säga BMI 30 eller däröver, löpte 11 procents större risk att föda
ett barn med medfött hjärtfel än normalviktiga.
För gravt feta blivande mödrar, med BMI på 40
eller däröver, var riskökningen 33 procent.104 I
Sverige var 12 procent av de kvinnor som skrevs
in vid mödravården år 2010 feta.105
Orsakerna till att så många som 1 procent av
alla barn föds med hjärtfel är än så länge okända. Behoven av ytterligare forskning är stora.
Stroke
Varje år insjuknar cirka 30 000 personer i stroke
i Sverige. Hälften av de drabbade avlider eller
får svåra funktionsnedsättningar och stroke är
den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige efter
hjärtinfarkt och cancer. Samhällets kostnad för
stroke är 16 miljarder kronor per år.106
Överlevnaden efter stroke har förbättrats nå34
got under de senaste 15 åren, dock inte i lika hög
grad som för hjärtinfarkt.107
En oroande trend är att risken för stroke sedan
mitten av 1990-talet har ökat med 21 procent för
kvinnor och med 15 procent för män i åldrarna
35–44 år. Det handlar om cirka 400 personer
som drabbas årligen med stora konsekvenser
som följd med tanke på att de ofta har små barn
och dessutom befinner sig mitt i yrkeslivet.108
Siffran kan jämföras med antalet omkomna i
trafiken, som 2012 var 286 personer.109
Nya rön om riskfaktorer
En ny stor europeisk svenskledd studie visar att
mer än hälften av alla yngre än 55 år som drabbas av stroke har samma riskfaktorer som äldre
strokepatienter, undantaget förmaksflimmer.110
Den allmänna uppfattningen har tidigare varit
att de som drabbas av stroke i yngre år, det vill
säga före 55 års ålder, inte har de klassiska riskfaktorerna åderförfettning, rökning, högt blodtryck och diabetes. Den nya studien, som omfattar 5 000 personer mellan 18 och 55 år som
lagts in på sjukhus med stroke i 15 europeiska
länder, visar bland annat att över 40 procent av
de drabbade var rökare. 47 procent hade förhöjt
blodtryck och 10 procent hade diabetes, vilket är
två till tre gånger högre förekomst än i normalbefolkningen. I den äldsta gruppen, 45–55 år,
hade 59 procent högt blodtryck.111 (FIGUR 33)
När patienterna undersöktes med magnetkamera upptäcktes dessutom att 20 procent av
de som fått sin första stroke redan hade ”tysta”
kärlskador i hjärnan. Motsvarande siffra för de
som fått sin första TIA var 11 procent. En TIA,
Transistorisk Ischemisk Attack, ger samma symptom som vid en hjärninfarkt, men symptomen
är kortvariga och går över efter ett par minuter.
TIA är en varningssignal som kan föregå en
hjärninfarkt, det vill säga stroke som beror på
blodpropp i ett av hjärnans kärl.
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
För cirka en tredjedel av de strokedrabbade
yngre än 55 år kunde man inte hitta någon förklaring alls, så behovet av forskning är stort.112
Vård på strokeenhet
Strokepatienter bör vårdas vid särskilda strokeenheter som bemannas av personal med expertkunnande vad gäller stroke och rehabilitering.
Socialstyrelsen avråder från att personer som
drabbas av akut stroke vårdas på vanliga vårdavdelningar. Att den som drabbas av stroke får
både akut omhändertagande och rehabilitering
på en särskild strokeenhet ges högsta prioritet i
Socialstyrelsens riktlinjer. Att få rätt vård snabbt
kan minska skadorna av en stroke eftersom
skadan i hjärnan utvecklas efter hand under de
första timmarna och dygnen efter insjuknandet.
Ändå var det 11 procent av de som vårdades för
stroke på svenska sjukhus år 2011 som inte fick
vård vid en strokeenhet. Det handlade om 2 700
av totalt 24 900 personer.113
I sina öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet konstaterar
Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och
Landsting att det fortfarande finns skillnader
mellan landstingen, men att de är påtagligt mindre än för några år sedan.114 (FIGUR 34) 2009 var
det 87 procent av patienterna som vårdades på
strokeenhet.
Trombolys vid stroke
En stroke kan vara antingen en hjärninfarkt,
det vill säga en blodpropp i ett av hjärnans kärl,
eller en blödning. I 85 procent av fallen handlar
det om en propp och då kan blodproppslösande
behandling, trombolys, ha stor effekt eftersom
risken för död och funktionsnedsättning minskar. I Socialstyrelsens riktlinjer för strokevård
har trombolysbehandling högsta prioritet.
Behandlingen infördes i Sverige 2002, men då
endast inom 3 timmar efter symptomdebuten.
Senare studier har visat att trombolys kan ges
inom 4,5 timmar efter de första symptomen på
stroke och från 2009 ges behandlingen inom det
nya tidsintervallet.
Trombolys kan inte ges direkt i ambulansen
eftersom man först måste konstatera att det
verkligen handlar om en blodpropp och inte
en blödning. I sina öppna jämförelser påpekar
Socialstyrelsen att i princip alla akutsjukhus i
landet ska kunna ge trombolys och att det är viktigt att decentralisera denna typ av vårdinsats. I
sammanhanget noteras att man i Göteborg och i
Uppsala län valt att samla trombolysverksamheten till ett enda sjukhus.115
hjärtr apporten 2013
2011 fick drygt 10 procent av patienter med en
hjärninfarkt trombolys och skillnaden mellan
landstingen är relativt stor, vilket Socialstyrelsen
anser vara förväntat med tanke på att behandlingen är relativt ny. Vissa landsting har noterat
stora ökningar, bland annat Kronoberg som på
ett år mer än fördubblat andelen patienter som
fått trombolys.116 (FIGUR 35)
Ett viktigt mått på sjukhusens effektivitet är
den så kallade ”door-to-needle-tiden”, det vill
säga tiden från det att patienten anländer till
sjukhuset till det att behandlingen med trombolys startar. ”Door-to-needle-tiden” varierar stort
mellan både landstingen och sjukhusen. Bland
landstingen noteras de kortaste tiderna i Västerbotten (33 minuter) och de längsta i Blekinge
och Halland (båda 94 minuter). (FIGUR 36 )
På sjukhusnivå varierar mediantiden från
ankomst till sjukhus till trombolysstart kraftigt
från 27 till 118 minuter.117 (FIGUR 37)
Kvalitetsregistret RiksStrokes årsrapport från
2011 noterar att det är fullt realistiskt att optimera vårdprocessen så att ”door-to-needle-tiden”
Användandet
av trombolys
vid stroke ökar,
men tiden mellan ankomst till
sjukhuset och
behandling
varierar kraftigt mellan
landsting och
sjukhus.
Gävleborg
Östergötland
Norrbotten
Västernorrland
Västerbotten
Kalmar
Dalarna
Uppsala
Västra Götaland
Örebro
Skåne
Riket
Stockholm
Jönköping
Gotland
Halland
Kronoberg
Jämtland
Sörmland
Blekinge
Värmland
Västmanland
0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
Figur 34. Andel strokepatienter som vårdas på strokeenhet
Andel patienter som vårdas på strokeenhet 2011. 2009 fick 87 procent vård på
strokeenhet. 2011 hade siffran ökat till 89 procent. Målet är att över 90 procent av
patienterna ska få vård på sådan enhet.
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet
och effektivitet 2012, sid 235
35
SJUK VÅR D EN
kan hamna under 40 minuter och anser att de
sjukhus som lyckas starta trombolys mindre än
40 minuter efter patientens ankomst bör ses om
föredömen av övriga.
Kronoberg
Uppsala
Västerbotten
Gotland
Stockholm
Skåne
Sörmland
Halland
Riket
Norrbotten
Värmland
Västernorrland
Gävleborg
Kalmar
Västra Götaland
Jönköping
Örebro
Blekinge
Västmanland
Östergötland
Dalarna
Jämtland
Waran efter stroke
0%2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
Figur 35. Andel patienter med hjärninfarkt som fått trombolys
Andel patienter med hjärninfarkt som fått trombolys 2011. Sedan 2010 har
andelen ökat i alla landsting utom fem.
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens
kvalitet och effektivitet 2012, sid 238
Västerbotten
Örebro
Västra Götaland
Värmland
Dalarna
Gotland
Jämtland
Norrbotten
Stockholm
Riket
Gävleborg
Kalmar
Södermanland
Jönköping
Skåne
Uppsala
Västmanland
Västernorrland
Kronoberg
Östergötland
Halland
Blekinge
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 minuter
Figur 36. Tid mellan ankomst till sjukhus och behandlingsstart för strokepatienter som fått trombolys, landsting
Tid från ankomst till sjukhus till behandlingsstart för patienter som fått trombolys. 2011.
Källa: RiksStroke: Årsrapport 2011, sid 44
36
För att förhindra en ny stroke är det mycket
viktigt att sätta in blodförtunnande behandling
med warfarin eller dabigatran efter stroke och
åtgärden är högt prioriterad i riktlinjerna för
strokesjukvård. Man tar dock stora individuella
hänsyn, både med avseende på annan sjuklighet
och på hög ålder. Personer över 80 år brukar
inte behandlas med blodförtunnande läke­
medel.
Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser får
67 procent av de drabbade i åldrarna 55–79 år
den aktuella behandlingen, vilket gör att riksgenomsnittet för riket närmar sig kvalitetsregistret
RiksStrokes mål på 70 procent. Variationerna
mellan landstingen är stora, vilket Socialstyrelsen tolkar som att landstingen gör olika bedömningar vad gäller risk respektive nytta när det
gäller blodförtunnande behandling.118 (FIGUR 38 )
Nya rön om genetik och tarmflora
Man vet att ärftlighet spelar en roll för risken
att drabbas av stroke och därför har en del av
strokeforskningen varit inriktad på genetiken.
I slutet av 2012 presenterades en brittisk studie
där forskarna identifierade två gener på kromosom 9 som tidigare kopplats till stroke samt en
gen på kromosom 7 som verkar påverka risken
för ischemisk stroke i stora artärer, det vill säga
hjärninfarkt. Genen finns i ”ofördelaktig” form
hos cirka 10 procent av befolkningen och innebär en ökad risk att drabbas av stroke med 42
procent.119
Forskare vid Wallenberglaboratoriet för
metabol och kardiovaskulär forskning vid
Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg
har i samarbete med forskare vid Chalmers studerat tarmfloran hos strokedrabbade patienter
respektive en frisk kontrollgrupp för att se om
tarmflorans sammansättning är kopplad till
risk för hjärt-kärlsjukdom. Resultaten visar att
de som haft stroke hade en annan sammansättning på tarmfloran än de friska personerna.
Tarmfloran hos strokepatienterna hade en hög­
re produktion av inflammatoriska molekyler
medan den friska tarmfloran producerar fler
antioxidanta molekyler.120
Nästa steg för forskarna blir att inleda en
större studie med syfte att se om förändringarna
i tarmfloran skett före eller efter stroke. Om
hjärtr apporten 2013
SJUK VÅR D EN
tarmfloran förändras före stroke kan det betyda
att det går att på förhand se vem som riskerar att
drabbas.
Risken för undanträngningseffekter i vården
Det nuvarande sjukvårdssystemet med vård­
garanti, kömiljard och vårdval riskerar att tränga
undan vårdtunga grupper med kroniska sjukdomar, dit hjärt-kärlsjukdomarna räknas. Det
konstateras i flera utredningar som publicerades
under 2012.
Vårdgarantin innebär att alla vid nybesök har
rätt att få komma till en specialistläkare inom tre
månader. De sjukhus som uppfyller detta krav
får pengar från kömiljarden, de som inte gör det
blir utan. Vårdgarantin gäller inte vid återbesök.
Vårdvalet är obligatoriskt inom primärvården
sedan 2010 och innebär att alla vårdgivare som
uppfyller vissa grundkrav får starta en vårdcentral och att patienternas val av mottagning
styr ersättningen till vårdcentralen. De enskilda
landstingen och regionerna har rätt att själva
utforma sina egna vårdvalsmodeller.
I sin rapport Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011 skriver Socialstyrelsen att vissa
patientgrupper som är i behov av regelbundna
kontroller eller rehabilitering riskerar att bli
kallade till återbesök långt efter att det medicinska måldatumet har passerats och att Socialstyrelsens tillsyn fått in flera ärenden där förlängda
väntetider för återbesökspatienter kan kopplas
till en försämring av patienternas tillstånd. Socialstyrelsen skriver också att långa väntetider för
återbesökspatienter och andra patientgrupper
som inte täcks av vårdgarantin inte behöver tyda
på undanträngningseffekter, men att det finns
flera exempel där undanträngning är den mest
sannolika förklaringen.121
Som en följd av Socialstyrelsens rapport har
landstingsrevisorerna i Stockholm undersökt
om det finns tecken på att återbesök minskat
i relation till nybesök. I rapporten Vårdval och
vårdgaranti – hur följs effekter för patienter med störst
behov? har man följt utvecklingen av nybesök och
återbesök mellan 2008 och 2011 och även tittat
separat på sex olika kronikergrupper, dock ej
hjärt-kärlsjuka.
Granskningen visar att för hela patientunderlaget har både nybesöken och återbesöken ökat,
men återbesöken långsammare än nybesöken.
Antalet nybesök på sjukhus har ökat med 12,1
procent och antalet återbesök med 4,7 procent.
Granskningen av de sex utvalda kronikergrupperna visade att antalet nybesök ökat med 15
hjärtr apporten 2013
Umeå
Värnamo
Karlskoga
SU Sahlgrenska **
Karlstad
Örebro
Lycksele
Kärnsjukhuset
Borås
Falun
Lindesberg
Nyköping
Mora
Visby
Västervik
N. Älvsborgs länssjukhus
Skellefteå
Piteå
Avesta
Södersjukhuset
Bollnäs
Kiruna
Lidköping
Danderyd
Sunderbyn
SUS Lund
Östersund
Södertälje
Kristianstad
Karolinska Solna
Riket
Landskrona
Kalix
S:t Göran
Trelleborg
Alingsås
Ängelholm
SUS Malmö
Karolinska Huddinge
Gävle
Norrtälje
Torsby
Akademiska inkl Enköping
Arvika
Kalmar
Kullbergska
Höglandssjukhuset
Ryhov
Mälarsjukhuset
Karlskrona
Hudiksvall *
Helsingborg
Västerås
Hässleholm
Oskarshamn
Sundsvall
Ludvika
Köping
Sollefteå
Norrköping
Växjö
Örnsköldsvik
Ystad
Ljungby
Halmstad
Kungälv
Linköping *
Varberg
Karlshamn
Motala
Gällivare
02040 6080100
minuter
Figur 37. Tid mellan ankomst till sjukhus och behandlingsstart för stroke­
patienter som fått trombolys, sjukhus
Mediantid från ankomst till sjukhus till behandlingsstart för patienter som fått
trombolys, 2011.
*låg täckningsgrad, osäkra data **inkl Mölndal och Östra
Källa: RiksStroke: Årsrapport 2011, sid 64
37
SJUK VÅR D EN
Halland
Västmanland
Östergötland
Kalmar
Kronoberg
Norrbotten
Sörmland
Jämtland
Skåne
Stockholm
Gävleborg
Riket
Jönköping
Blekinge
Västra Götaland
Västerbotten
Värmland
Dalarna
Västernorrland
Uppsala
Örebro
0%10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Figur 38. Andel strokepatienter med blodförtunnande behandling
Andel patienter med blodförtunnande behandling 12–18 månader efter
stroke och vid förmaksflimmer 2009–2010. Avser patienter 55–79 år, åldersstandardiserade värden. Endast landsting med fler än tio fall.
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvår­
dens kvalitet och effektivitet 2012, sid 243
38
procent medan återbesöken i gruppen minskat
med 8,1 procent.
Landstingsrevisorerna konstaterar att
samtliga siffror pekar i riktningen att nybesök
tenderar att prioriteras högre än återbesök och
kan vara ett tecken på att det skett en viss undanträngning av återbesökspatienter till förmån
för nybesök.122
Med syftet att inventera problemet med
vårdgarantin i kvalitativa termer har Sveriges
läkarförbund gjort en enkät bland 20 läkare i
primärvård och specialistvård i olika delar av
landet. Resultatet redovisas i rapporten Medicin
med det samma? och en kortare sammanfattning
finns i Medicin med det samma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti – ett diskussionsunderlag.
Läkarna i undersökningen är överlag positiva
till vårdgarantin, men de är oroade över dess
bieffekter och framför allt över att kömiljarden
blivit ett så kraftfullt styrmedel inom vården. De
intervjuade upplever att andra och icke medicinskt utbildade personalgrupper har tagit över
en del av läkarnas roll när det gäller att göra prioriteringar mellan olika slag av sjukvård. Nybesök prioriteras före uppföljning. Enkla, snabba
och mätbara behandlingar prioriteras före mer
komplicerade åtgärder. De grupper som mest
drabbas av undanträngning är äldre, multisjuka
och kroniskt sjuka, medan starka patientgrupper med enklare vårdbehov gynnas.123
När det gäller vårdvalet och eventuella undanträngningseffekter publicerade Sveriges
Kommuner och Landsting rapporten Vårdval
i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. I rapporten redovisas resultatet av en enkät som skickats ut till
verksamhetschefer vid privata och offentliga
vårdenheter inom primärvården i samtliga
­Sveriges landsting. Frågorna var utformade som
påståenden som verksamhetscheferna skulle ta
ställning till.
Resultaten visar att två av tre verksamhetschefer instämmer i ganska eller mycket
­stor utsträckning i påståendet att nuvarande
­ersättningsprinciper riskerar undanträngning
av patientgrupper och bara en av fem instämmer i ganska eller mycket stor utsträckning i
påståendet att nuvarande ersättningsprinciper
stödjer en prioritering av patienter med stora
vårdbehov. Endast en av sex av verksamhetscheferna instämmer i ganska eller mycket stor
utsträckning i påståendet att nuvarande ersättningsprinciper främjar de prioriteringar man
vill arbeta utifrån.124
hjärtr apporten 2013
”
När jag föddes hade lungpuls­
ådern och kroppspulsådern bytt
plats. Dessutom hade jag ett
hål mellan kamrarna och klaffen
mot lungpulsådern fungerade inte som den skulle.
Resultatet blev att mitt blod inte syresattes, och
det upptäcktes när jag var tre dagar gammal. När
jag var fyra dagar opererades jag för första gången,
sedan opererades jag tre gånger till när jag var ett,
fyra och sex år. Jag vet inte riktigt hur mitt hjärta
ser ut i dag, men jag vet hur det fungerar. Jag har
ett passivt system som gör att blodet går igenom
systemet med bara en klaff, så egentligen kan man
säga att jag bara har ett halvt hjärta.
Om inte forskningen funnits hade inte jag funnits och jag hade absolut inte kunnat leva det goda
liv jag lever i dag. Det är forskningen som gjort
att barn med hjärtfel fått helt nya förutsättningar
till ett bra liv ända upp i vuxen ålder. Kardiologisk
forskning är för övrigt viktig över huvud taget, vem
som helst kan ju få problem med hjärtat.”
hjärtr
O S Kapporten
A R H A L L2013
B E RG , 2 2 ,
född med ett hjärtfel och lever med ett halvt hjärta.
39
FOR SK NINGEN
Stora framsteg
Hjärt-Lungfondens stöd till Sveriges främsta forskare ger fortlöpande
resultat i form av ny kunskap om mekanismer bakom hjärt-kärlsjukdom,
något som i sin tur leder till förbättrad diagnostik och behandling.
Arbetsgruppen blir allt
viktigare inom
forsknings­
samhället
– också när anslagen fördelas.
Yngre forskare
uppmuntras och
får ett eget stort
anslag.
40
Förra året delade Hjärt-Lungfonden ut drygt 180
miljoner kronor till hjärt-, kärl- och lungforskningen i Sverige. Det är fondens Forskningsråd
som bestämmer vilka forskningsprojekt som
ska få bidrag. Processen bakom fördelningen är
omfattande och i ständig utveckling.
­En stor förändring som skett under senare tid
är att det inte längre är den enskilde forskaren
och dennes självständighet som står i fokus,
utan snarare den grupp forskaren arbetar i.
Bakgrunden till detta är att forskningssamhället har genomgått omfattande förändringar.
Tidigare arbetade man i relativt små grupper
– nu sker arbetet i större forskarmiljöer och
man samarbetar i allt högre utsträckning både
nationellt och internationellt. Samarbetet har
blivit viktigare än den individuella karriären,
vilket anses vara bra både för forskningen och
för arbetsmiljön. I de stora forskarmiljöerna
kan varje individ ta ett långsiktigt ansvar och
då finns det plötsligt utrymme för exempelvis
barnledig­heter, vilket i sin tur ger kvinnor större
möjligheter än tidigare att göra karriär inom
forskningen.
Hjärt-Lungfondens anslag går fortfarande till
enskilda forskare, men det finns ett krav på att
denne i sin ansökan ska beskriva den egna rollen
i arbetsgruppen samt hur han eller hon coachar
sina yngre forskare. Allt vägs in i bedömningen.
De yngre forskarna har under senare tid fått
allt mer av Forskningsrådets uppmärksamhet
och 2013 har man för första gången utlyst ett
stort anslag som ska gå till en särskilt lovande
och driftig yngre forskare. Anslaget är på 6 miljoner kronor under tre år.
Ett skäl till satsningen på yngre forskare är
att Hjärt-Lungfonden ser ett behov av att stödja
dem i den tidiga och känsligaste delen av karriären. Forskningsrådet försöker därför hitta
sätt att stimulera utvecklingen för yngre forskare
som hittills har haft svårt att konkurrera med de
etablerade.
Generellt sett kan man se en utveckling mot
att Hjärt-Lungfondens anslag till forskarna blir
högre och längre, detta eftersom forskning är
långsiktig och bidragen bör löpa under lång tid
för att bli meningsfulla. I linje med detta ökar
Forskningsrådet även antalet forskartjänster för
att överbrygga det gap som ofta uppstår mellan
de temporära forskningstjänster som nydisputerade forskare ofta får (postdoc-tjänster) och en
fast tjänst på en institution.
Hjärt-Lungfonden stödjer i första hand forskning med klinisk relevans, vilket betyder att
forskningen kan omsättas i praktisk vård så
snart som möjligt. I de fall forskningen har ett
stort inslag av experimentella metoder krävs en
tydlig klinisk utvecklingslinje samt att forskarna
i görligaste mån ska ha ett samarbete med kliniker och en plan för hur man ska ta sig närmare
patienten.
Hjärt-Lungfonden har i flera år haft några riktade satsningar inom olika områden, exempelvis
barnkardiologi, men i övrigt är det de bästa projekten som får finansiering av fonden. Samtidigt
är medvetenheten om att det finns kliniska områden där forskningen är eftersatt stor. Därför
gör Hjärt-Lungfonden då och då nya satsningar
inom särskilda områden där det finns behov av
mer forskning. Ett exempel på ett sådant område är diabetes och den starka kopplingen till
hjärt-kärlsjukdom.
Svenska forskningsframsteg
2012–2013
Viktigt enzym
Forskare i Skåne har lyckats bekräfta teorin att
ett visst enzym spelar en viktig roll när placket
i ett åderförfettat kärl brister. Ett läkemedel
som hämmar enzymet skulle kunna förebygga
hjärtinfarkt.
När det skadliga LDL-kolesterolet har lagrats
in i kärlväggen och oxiderat attackeras det av ett
enzym, Lp-PLA2, som ”tvättar bort” det oxiderade lagret. Då frigörs oxiderade fettsyror, men
också ett proinflammatoriskt ämne som kallas
lysoPC och vars uppgift är att driva en inflamhjärtr apporten 2013
FOR SK NINGEN
mation i kärlväggen med syfte att reparera den
skada som uppstått.
I ett tidigt skede av åderförfettning är utvecklingen av godo, men i ett kärl som utvecklat kroniskt aterosklerotiskt plack kan inflammationen
bli katastrofal eftersom den bryter ner placket
och får det att spricka, vilket i sin tur ger upphov
till en blodpropp i kärlet.
Tidigare har man endast haft en teori om att
det är så här det går till, men nu har forskare vid
Skånes universitetssjukhus i Malmö och Lund
lyckats mäta de olika komponenterna i processen, sett ett starkt samband och därmed kunnat
bekräfta teorin.
I och med att man nu fått bekräftat att lysoPC
spelar en nyckelroll i känsliga aterosklerotiska
plack och känner till den roll enzymet Lp-PLA2
spelar i processen ser forskarna att en Lp-PLA2hämmare skulle kunna vara en möjlig väg att
förebygga hjärt-kärlsjukdom.125
Mättnadshormon fara
för kvinnor
Höga nivåer av mättnadshormonet neurotensin
ökar risken för att kvinnor ska drabbas av hjärtkärlsjukdom och för att dö i hjärtinfarkt.
Neurotensin är ett hormon som utsöndras i
samband med måltid. Djurstudier har visat att
hormonet påverkar utvecklandet av bröstcancer,
men hittills har man inte känt till dess påverkan
på människor.
Nu har forskare i Lund funnit att höga halter
av neurotensin ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och bröstcancer samt för kardiovaskulär död, men sambandet är bara statistiskt
säkert för kvinnor. Det starkaste sambandet
finns mellan neurotensin och risken att dö i
hjärtinfarkt. För den fjärdedel av kvinnorna som
hade högst neurotensinnivåer var risken mer än
dubbelt så stor som hos den fjärdedel som hade
lägst nivåer.
Forskarna anser att man genom att mäta
neurotensinnivåerna hos kvinnor skulle kunna
hitta och behandla högriskpatienter som inte
har de traditionella riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom som rökning, blodfettsrubbningar och
förhöjt blodtryck.Nästa steg för forskargruppen
i Lund är att undersöka om det är neurotensinet
i sig som orsakar den förhöjda sjukdomsrisken
eller om det är andra mekanismer som ligger bakom. Forskarna inleder också en studie
vars syfte är att undersöka om det går att sänka
neurotensinnivåerna i blodet genom att minska
fettintaget.128
hjärtr apporten 2013
Tarmbakterier skyddar
mot stroke
Forskare i Göteborg har funnit samband mellan
tarmflorans sammansättning och hjärt-kärlsjukdom. I framtiden kan det kanske gå att bota
riskpatienter genom att ändra deras tarmflora.
Människokroppen innehåller tio gånger fler
bakterieceller än mänskliga celler, vilket betyder att vi har en otrolig mängd bakteriegener i
våra kroppar. Frågan är hur dessa främmande
gener påverkar vår hälsa. Forskare vid Wallenberglaboratoriet för metabol och kardiovaskulär
forskning på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg
studerar olika riskfaktorer för att utveckla hjärtkärlsjukdom. Ett av de områden man fokuserar
på är tarmflorans sammansättning.
I studier har man sett att strokepatienter med
utvecklade åderförfettningsplack i halskärlen
hade en högre produktion av inflammatoriska
molekyler jämfört med en kontrollgrupp, vars
tarmflora producerade antioxidanta molekyler.
I nästa steg avser forskarna studera om förändringarna i tarmfloran skett före eller efter
stroken. Om tarmfloran förändras före en stroke
kan det betyda att det finns metoder att avgöra
vem som riskerar att drabbas.
Därmed skulle det också öppnas nya vägar
att med hjälp av probiotika, goda bakterier,
behandla personer som på grund av sammansättningen av sin tarmflora är i riskzonen för
hjärt-kärlsjukdom.126
Enzym hjärtrisk hos
diabetiker
Ett enzym kan utgöra en del av förklaringen
till kopplingen mellan typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom.
Kväveoxid har en viktig roll i blodkärlen. Dels
vidgar ämnet kärlen, dels fungerar det förebyggande så att det inte kan utvecklas farligt plack
på insidan av kärlväggen.
Personer med diabetes löper en större risk att
drabbas av hjärt-kärlsjukdom än andra, men hur
mekanismerna bakom den ökade risken ser ut
har varit okänd.
Nu har forskare vid Karolinska institutet funnit att ett enzym som kallas arginas motverkar
bildandet av den skyddande kväveoxiden i blodkärlen hos personer med typ 2-diabetes.
När forskarna tillförde en substans som hämmar arginas blev blodkärlsfunktionen avsevärt
bättre hos patienter med både typ 2-diabetes och
kärlkramp. När samma substans tillfördes patienter som hade kärlkramp men inte typ 2-diabetes var effekten inte alls lika märkbar och hos helt
41
FOR SK NINGEN
friska sågs inte någon effekt av behandlingen.
Forskarna planerar nu en större studie för att
bekräfta resultaten samt arbetar vidare med att
utveckla en behandling med arginashämmare.127
Blodförtunnande läkemedel
gör nytta vid förmaksflimmer
De flesta patienter med förmaksflimmer har
större chanser att undvika stroke om de tar blodförtunnande läkemedel än om de inte gör det.
Drygt 200 000 svenskar, i huvudsak äldre, har
fått förmaksflimmer diagnostiserat på sjukhus.
Därtill kommer flimmerpatienter i primärvården, och patienter med symptomfattiga så kal�lade tysta flimmer. Den största faran med förmaksflimmer är att det kan bildas en blodpropp
i hjärtat som följer med blodet upp till hjärnan
och resulterar i en stroke. Risken att drabbas av
stroke är större hos äldre än hos yngre.
Behandling med blodförtunnande läkemedel
ger ett mycket gott skydd mot flimmerassocierad stroke, men medför samtidigt ökad risk för
blödningar. Mest fruktad är hjärnblödning, som
har mycket dålig prognos om den sker under behandling med blodförtunnande läkemedel.
Forskare vid Karolinska institutet har i en studie grupperat drygt 180 000 personer med diagnos förmaksflimmer efter deras risk att drabbas
av en stroke på grund av propp och deras risk att
drabbas av en hjärnblödning. Till sin hjälp har
man haft allmänt använda riskskalor. Patienterna har också delats upp efter om de har haft
blodförtunnande behandling eller inte.
Resultaten visar att ju högre den skattade risken var att drabbas av stroke på grund av propp,
desto högre var även risken att drabbas av
blödningar. Men risken för proppstroke ökade
mycket mer än risken för blödningar. Slutsatsen
blir därför att de allra flesta flimmerpatienter
har större chanser att klara sig från en allvarlig
händelse om de tar blodförtunnande än om de
inte gör det.129
Hjärtmarkörer spelar roll vid
förmaksflimmer
Genom att mäta kända hjärtmarkörer i blodet
hos personer med förmaksflimmer kan man se
vilka som löper ökad risk att drabbas av kardiovaskulär händelse, framför allt stroke.
Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmrubbningen och en betydande riskfaktor för
stroke. De som har förmaksflimmer löper en
fördubblad risk för förtida död och en femfaldig
risk för stroke.
42
Inom ramen för den stora multinationella
RE-LY-studien, som jämför effekten av olika typer av blodförtunnande läkemedel, har forskare
vid Uppsala Clinical Center (UCR) studerat förekomsten av biomarkörer kopplade till hjärtsjukdom hos drygt 6 000 av studiedeltagarna.
Forskarna fann att två vanliga hjärtmarkörer
var mätbara i en majoritet av patienterna med
förmaksflimmer samt att de, både var för sig
och tillsammans, var starkt kopplade till ökad
risk för stroke och död i hjärt-kärlsjukdom, trots
pågående behandling med blodförtunnande
läkemedel.
Eftersom alla sjukhus i Sverige och även flera
vårdcentraler har möjlighet att mäta nivåerna
av de vanliga hjärtmarkörerna i blodet hos förmaksflimmerpatienter hoppas forskarna att deras fynd ska resultera i en mer individualiserad
och förbättrad behandling av patientgruppen.130
Stora forskningsanslaget 2013
Varje år delar Hjärt-Lungfonden ut ett stort forskningsanslag på 15 miljoner fördelat över tre år.
Anslaget är det största inom området hjärt-lungforskning i Sverige och ansökningarna granskas
av en internationell bedömningsgrupp.
2013 års Stora forskningsanslag tilldelades
Leif Svensson, professor vid Hjärtkliniken på
Södersjukhuset i Stockholm. Han får anslaget
för sin forskning om plötsligt hjärtstopp och bildandet av ett nationellt centrum för hjärtstopp
– Center for Cardiac Arrest Science.
Varje år drabbas 10 000 personer av plötsligt
hjärtstopp. Endast 500 personer överlever.
Professor Leif Svenssons forskningsprogram
syftar till att öka överlevnaden till 1 200 per år,
bland annat genom att ge rätt behandling betydligt snabbare än i dag och genom att använda
samma metoder över hela landet. Detta ska ske
genom att ett nationellt centrum för plötsligt
hjärtstopp knyter ihop hela Sverige och får
sjukhus, ambulanssjukvård och larmcentraler
att samarbeta mer effektivt. I centret genomförs
dessutom vetenskapliga studier kring olika och
nya behandlingsmetoder för att öka överlevnaden i plötsligt hjärtstopp.
Ett exempel på sådana studier är effekterna
av snabbare nedkylning av överlevande hjärtstoppspatienter. I dag kyls de ned på sjukhuset,
men det kan ske redan i patientens bostad eller
i ambulansen. Ett annat exempel är tidigare
kranskärlsröntgen/PCI av patienter som kommer levande till sjukhus.
Även förenklad hjärt-lungräddning (enbart
bröstkompressioner) är föremål för studier vid
Center for Cardiac Arrest Science.
hjärtr apporten 2013
U T V ECK LINGEN
En hisnande utveckling
Hjärtinfartksvården har genomgått en hisnande utveckling under de senaste
30 åren. Allt från ambulansfärden till den efterföljande medicineringen.
Hjärtinfarktsvården har under de senaste 30
åren genomgått en stor och omfattande utveckling i alla led, från diagnostik till det akuta omhändertagandet och läkemedelsbehandling.
Redan i ambulansledet har utvecklingen varit
omfattande. Från att ha varit enbart ett transportmedel har ambulansen blivit en viktig länk
i vårdkedjan. För att minimera tiden mellan de
första symptomen och behandling är dagens
ambulanser bemannade med specialutbildad
personal som kan ge de första doserna blodförtunnande och blodproppshämmande läke­medel.
De kan även registrera EKG och skicka resultatet
till hjärtintensivvårdsavdelningen, HIA. Ambulansen är utrustad med hjärtstartare i den händelse hjärtinfarktspatienten skulle råka ut för ett
livshotande kammarflimmer. Om ambulansen
har lång väg till sjukhus ges även trombolys, det
vill säga propplösande behandling.
De första hjärtintensivvårdsavdelningarna
inrättades på svenska sjukhus under sent 1960tal. Då kunde man erbjuda kontinuerlig EKGövervakning och dessutom fanns det tillgång till
hjärtstartare vid kammarflimmer. Under 1980talet började man behandla patienterna med
blodförtunnande acetylsalicylsyra (ASA), blodtryckssänkande betablockerare och trombolys.
På 1990-talet blev bypasskirurgi allt vanligare vid hjärtinfarkt och instabil kärlkramp.
Dessutom började ACE-hämmare användas vid
hjärtinfarkt för att skydda mot svikt. Under sent
1990-tal började även ballongvidgning, PCI,
användas vid hjärtinfarkt, främst vid de stora
sjukhusen. 2004 ändrades behandlingsriktlinjerna i hela Sverige och PCI blev förstahandsval
om det finns ett PCI-center inom en transporttid
på 90 minuter.
I dag har behandlingen på hjärtintensivvårdsavdelningarna utvecklats ytterligare. Förutom
EKG tas blodprov för att hitta eventuella hjärtskademarkörer. Patienten får blodförtunnande
ASA, betablockerare som sänker blodtrycket
och motverkar effekten av vissa stresshormoner, blodproppshämmande klopidogrel eller
tricagrelor, symptomlindrande nitroglycerin,
ACE-hämmare vid risk för svikt och statiner för
hjärtr apporten 2013
att sänka blodfettsvärdena.131
Det tilltäppta kranskärlet vidgas i en majoritet
av fallen med PCI. I samband med ballong­
vidgningen förses kärlet i 90 procent av fallen
även med ett rörformat metallnät, ett stent,
som hjälper till att hålla kärlet fritt och minskar
risken för en ny förträngning. I många fall är
stentet försett med läkemedel.
Även den viktiga sekundärpreventiva behandlingen som syftar till att förhindra en ny hjärtinfarkt har utvecklats under de senaste decennierna. För 30 år sedan rekommenderade man
rökstopp, gav råd om livsstil samt skrev ut ASA
och betablockerare. Även i dag får hjärtinfarkts­
patienten livsstilsråd och rekommendation att
sluta röka, men ett bredare spektrum av läke­
medel. Dessutom görs en ultraljudsundersökning av hjärtat för att kontrollera att det arbetar
som det ska efter infarkten.
Svenska milstolpar de
­senaste 20 åren
aa 1994 – Svenska och skandinaviska forskare
presenterar den viktiga 4S-studien, den första
som visar att blodfettssänkande statiner minskar risken för hjärtinfarkt.
aa 1995 – Det rikstäckande kvalitetsregistret för
hjärtintensivvård, RIKS-HIA, introduceras och
leder på ett par år till en betydande kvalitets­
höjning av den akuta hjärtsjukvården.
aa 1999 – En ny studie, FRISC–2, förändrar i ett
slag vården av akut kranskärlssjukdom och fler
kan räddas med ny kateterteknik.
aa 2001 – Socialstyrelsen publicerar de första
nationella riktlinjerna för hjärtsjukvården som
en hjälp för beslutsfattare och personal att
prio­­ritera och ge bästa vård utifrån tillgänglig
vetenskap.
aa 2006 – Sveriges kommuner och landsting och
Socialstyrelsen publicerar den första Öppna jämförelser av kvaliteten i hälso- och sjukvården för att
stimulera till fördjupade analyser och ytterligare
förbättringar av vården.
aa 2008 – Det första hjärtklaffbytet utan öppen
kirurgi äger rum i Sverige.
43
U T V ECK LINGEN
Den medicinska
forskningen
inom områdena
hjärtinfarkt,
hjärtsvikt,
hjärtrytmrubbningar
och stroke har
sparat samhället nästan 1 000
miljarder kronor på 30 år.
Nya läkemedel svarar för
en stor del av
hälso­vinsterna.
44
Forskningen räddar liv och
sparar pengar
Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi
(IHE) har på uppdrag av Hjärt-Lungfonden
tagit fram två studier som visar vad medicinsk
forskning har betytt för människor med hjärtkärlsjukdom. Den första studien kom 2012 och
kunde rapportera om värdet av hälsovinster och
produktionsvinster till följd av medicinsk forskning och implementering av ny teknologi mellan
år 1980 och 2010 för personer som drabbats av
ischemisk hjärtsjukdom, det vill säga hjärtinfarkt
och instabil kärlkramp. Den andra studien publicerades 2013 och skattar på motsvarande sätt hälso- och produktionsvinster till följd av forskning
och implementering av ny medicinsk teknologi i
behandlingen av tre andra stora cirkulationssjukdomar – stroke, hjärtsvikt och hjärtarytmier.
Studierna konstaterar att de landvinningar
som den medicinska forskningen har gjort inom
områdena ischemisk hjärtsjukdom, stroke,
hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar sparat samhället nästan 1 000 miljarder kronor på 30 år.
Av de fyra diagnoserna är ischemisk hjärtsjukdom det område där dödligheten har
minskat mest och där finns också den största
samhällsvinsten – 811 miljarder kronor, varav
762 miljarder i hälsovinster och 49 miljarder
i produktionsvinster. Det motsvarande värdet
av landvinningar som kommit patienter med
stroke, hjärtsvikt och arytmier tillgodo är 174
miljarder, varav 163 miljarder i hälsovinster och
11 miljarder i produktionsvinster.132
Båda studierna avser perioden 1980–2010
och åldersgruppen 45–84 år. Hälsovinsterna
beräknas i så kallade QALY, kvalitetsjusterade
vuxna levnadsår, som är ett etablerat effektmått
som väger samman vunna levnadsår och vunnen
­hälsorelaterad livskvalitet till följd av medicinska
insatser. Produktionsvinsterna uppstår när en
person som annars skulle ha drabbats av sjukdom i stället kan fortsätta att arbeta.
I den första studien konstateras att den medicinska forskningen inom hjärtinfarktsområdet
har räddat minst 154 000 liv under de senaste 30
åren. Rapporten visar också att samhället tack
vare denna forskning gjort en vinst på mer än
800 miljarder kronor.133
Den hälsoekonomiska studien (IHE-studien),
som var den första i sitt slag i Sverige, visar att
över 400 000 dödsfall i hjärtinfarkt eller annan
ischemisk hjärtsjukdom har förhindrats eller
skjutits upp sedan 1980 tack vare ny medicinsk
teknologi och livsstilsförändringar.
Studien visar också att framstegen inom den
medicinska forskningen lett till många extra
levnadsår. Många män i 65-årsåldern som 1980
skulle ha avlidit i hjärtinfarkt överlever i dag och
kan förvänta sig tolv extra levnadsår. Motsvarande siffra för kvinnor är 14 år. Män och kvinnor i 45-årsåldern har vunnit 24 respektive 27 år,
medan en 80-åring har vunnit fem-sex år.
Studien konstaterar att alla hälsovinster inte
direkt kan kopplas till medicinsk forskning och
implementering av ny teknologi. Men medicinsk
forskning leder också till ny kunskap hos allmänheten om riskfaktorer som rökning, stillasittande och fetma. Denna kunskap kan påverka
individernas beteenden och därigenom minska
risken för hjärt-kärlsjukdom. Forskningen ligger också bakom de mediciner som sjukvården
skriver ut till personer med exempelvis högt
blodtryck och blodfettsrubbningar.134
Läkemedelsutvecklingen
Enligt resultaten av de båda studierna är det just
utvecklingen av nya läkemedel som svarar för
den största delen av hälsovinsten. I den första
studien, Värdet av forskning och ny medicinsk teknologi för hjärt-kärlsjukdom – en studie utifrån exemplet
ischemisk hjärtsjukdom, konstateras att läkemedelsanvändning låg bakom 82 procent av hälsovinsten. Blodproppshämmande läkemedel stod
för 37 procent av hälsovinsten, blodfettssänkande statiner för 20 procent, kärlvidgande ACEhämmare och ARB för 15 procent samt blodtryckssänkande beta­blockerare för 9 procent.
Läkemedlen används både inom primär- och
sekundärprevention. Ingrepp i form av bypass­
operation och ballongvidgning, blodproppsupplösande trombolys samt återupplivningsinsatser svarade för resten av hälsovinsten.135
I den andra studien, Värdet av forskning och ny
medicinsk teknologi i behandling av hjärt-kärlsjukdom,
Uppföljningsstudie omfattande åtgärder vid stroke,
hjärtsvikt och hjärtarytmi, konstateras att över
60 procent av hälsovinsten för personer med
stroke, hjärtsvikt och arytmier kan tillskrivas de
läkemedel som utvecklats under de senaste 30
åren. Den enskilt största delen av hälsovinsten
tillskrevs de drygt 430 000 personer som under
den aktuella perioden behandlats med diuretika,
det vill säga vätskedrivande läkemedel. Betablockerare som sekundärprevention efter stroke
och blodproppshämmande läkemedel som
allmän prevention har också spelat en betydande
roll, liksom blodfettssänkande statiner. Vid sidan av läkemedel beräknas införandet av stroke­
enheter på sjukhusen ha bidragit med hälsovinster som motsvarar nästan en femtedel av den
samlade hälsovinsten. Datortomografi vid akut
stroke svarar för en tiondel av hälsovinsten.136
hjärtr apporten 2013
”
Det pågår en dramatisk
ökning av antalet individer med
diabetes i världen. I länder som
Saudiarabien och Kuwait har hela
23 procent av befolkningen diabetes. I Sverige har
vi ännu inte sett samma dramatiska ökning men vi
befarar att i framtiden kommer allt fler som vårdas
för hjärt-kärlproblem även att ha diabetes. Personer med diabetes har ökad risk för hjärtkomplikationer såväl före som efter en hjärtinfarkt. Därför
är det viktigt att vi redan i nuläget finner sätt att
förhindra hjärt-kärlkomplikationer vid diabetes
och förbättrar omhändertagandet när det väl inträffar en hjärt-kärlhändelse.
Forskningsstödet från Hjärt-Lungfonden innebär
att jag kan fortsätta min forskning kring diabetes
och hjärt-kärlkomplikationer, handleda doktorander och kombinera detta med patientarbetet
på kliniken. Till min hjälp har jag våra fantastiska
nationella register för hjärtsjukvård. Målet med
min forskning är att hitta sätt att förebygga hjärtkärlsjukdom vid diabetes.”
hjärtr apporten 2013
ANNA N O R HAM M AR,
professor i kardiologi vid Karolinska institutet med
diabetes och hjärt-kärlsjukdom som särskilt forsk­
ningsområde.
45
SJUK DOM AR
Vår tids folksjukdom
Hjärt-kärlsjukdom är vår tids stora folksjukdom. Mer än en miljon svenskar
är drabbade av sjukdomar i hjärta och blodkärl. Fyra av tio dör i förtid på
grund av sin sjukdom och många fler har nedsatt livskvalitet.
Ischemisk hjärtsjukdom
Hjärtinfarkt
Med stigande ålder drabbas kroppens puls­
ådror i varierande grad av fettinlagring och
plackbildning (ateroskleros) på de inre
kärlväggarna, vilket leder till förträngningar
som hämmar blodflödet och i värsta fall till
blodpropp som stoppar det helt. I dessa fall
uppstår syrebrist, ischemi, i den drabbade
delen av kroppen. Ischemisk hjärtsjukdom
omfattar stabil kärlkramp, instabil kärlkramp
och hjärtinfarkt.
Det senaste året drabbades mer än 30 000
personer i Sverige av hjärtinfarkt. Tack vare
stora framsteg inom hjärtforskningen och
hjärtvården har antalet drabbade och avlidna
minskat stadigt under de senaste decennierna.
I kärl som är förträngda av aterosklerotiska
plack pågår en inflammatorisk process som
gör att det hastigt kan uppkomma sprickor
i placken (plackruptur). Detta kan i sin tur
leda till att det bildas en propp av levrat blod
(trombos) på platsen för plackrupturen. Om
blodproppen bildas i ett av hjärtats kranskärl
och täpper till kranskärlet så att blodet inte
kan nå fram till hjärtmuskulaturen uppstår
en hjärtinfarkt. Vid en akut hjärtinfarkt drabbas personen ofta av svåra smärtor mitt i
bröstet. Hur allvarlig hjärtinfarkten blir beror
på vilka delar av hjärtat som drabbas och hur
länge syrebristen i hjärtmuskeln varar.
Vid akut hjärtinfarkt görs kärlöppnande
behandling med ballongvidgning (PCI) eller, om tekniken inte är snabbt tillgänglig,
blodproppsupplösande behandling (trombolys). PCI kombineras i allmänhet med så
kallad stentning, då ett rörformat nät (stent)
placeras i det behandlade kärlet. En person
som genomgått en hjärtinfarkt behandlas
dessutom med blodproppshämmande och
kärlpåverkande läkemedel.
Stabil kärlkramp
Kärlkramp är ett vanligt sjukdomstillstånd
bland äldre och cirka 200 000 personer i
Sverige lider av kärlkramp. Av dessa har
ungefär hälften så svåra symptom att deras
liv är starkt begränsat. Stabil kärlkramp
beror ofta på förträngningar i ett eller flera
kranskärl, det vill säga de kärl som försörjer
hjärtmuskeln med syresatt blod. Syretillförseln till hjärtat blir då dålig, vilket kan leda
till bröstsmärtor, i synnerhet vid fysisk eller
psykisk ansträngning.
Behandlingen består i huvudsak av symptomlindrande läkemedel som nitroglycerin
och betablockerare. Om kärlkrampsbesvären
är mycket omfattande görs ballongvidgning
(PCI) av de förträngda kärlen eller en bypass­
operation.
Instabil kärlkramp
Instabil kärlkramp innebär en plötslig debut
av lättutlöst kärlkramp, eller att en tidigare
stabil kärlkramp plötsligt blir kraftigt försämrad. Den drabbade behöver akut sjukhusvård
och medicinsk behandling, framför allt blodproppshämmande behandling som syftar till
att förhindra en hjärtinfarkt. För att utreda
utbredningen av förträngningarna utförs
kranskärlsröntgen (koronarangiografi) och
om denna visa tecken på svår kranskärlssjukdom görs ballongvidgning (PCI) som vidgar
kärlet. Om det finns förträngningar i flera
kärl kan det bli aktuellt med en bypassoperation.
46
Stroke
Varje år insjuknar 30 000 svenskar i stroke.
Cirka hälften av dem avlider eller får svåra
funktionsnedsättningar. Stroke är den vanligaste neurologiska orsaken till handikapp i
Sverige och den vanligaste kroppsliga orsaken till långtidsvård. Cirka 100 000 svenskar
lever med följderna av stroke och minst
20 000 behöver mycket stora hjälpinsatser
och tillsyn dygnet runt.
Stroke är ett samlingsnamn för de plötsliga symptom som uppstår när hjärnans
nervvävnad allvarligt skadas till följd av hämmad syretillförsel. Syrebristen uppkommer
till följd av antingen blodpropp i ett kärl
(hjärninfarkt) eller bristning i ett kärl inne i
hjärnan eller på hjärnans yta (hjärnblödning).
Det som utlöser stroke är hjärt-kärlsjukdom,
oftast ateroskleros. Kärlskadorna orsakar
hjärninfarkt i cirka 85 procent av fallen och
hjärnblödning i cirka 15 procent.
Vid hjärninfarkt kan blodproppen ha
bildats som följd av ateroskleros i halspulsådrorna eller i några av hjärnans kärl. Blodpropparna kan även bildas på andra ställen i kroppen, framför allt i hjärtat hos personer med
hjärtrytmstörningar, lossna och sedan följa
med blodet till hjärnan och fastna där.
Vid hjärnblödning är det vanligt att ett
blodkärl i hjärnan som är försvagat på grund
av ateroskleros eller högt blodtryck brister.
Blödningen kan också bero på en medfödd
missbildning i kärlet.
Om den drabbade snabbt kommer under
vård kan hjärninfarkt behandlas med blodproppslösande läkemedel, trombolys.
För att förebygga ytterligare en stroke
används bland annat blodtrycks- och kolesterolsänkande samt blodförtunnande läkemedel. I vissa fall kan det vara aktuellt med operation, till exempel att man opererar bort en
förträngning i ett kärl som orsakat blodproppen. Oftast handlar det om halspulsådern.
TIA
TIA, transitorisk ischemisk attack, ger samma
symptom som vid en hjärninfarkt, men
symptomen är kortvariga och går över efter
ett par minuter, som mest efter 24 timmar.
Vid en TIA stoppas blodflödet upp av en liten
blodpropp, som snabbt löses upp av sig själv
och som därför inte orsakar allvarliga skador
på hjärnvävnaden. TIA bör dock alltid ses som
en varningssignal eftersom erfarenheten
visar att TIA-patienter löper kraftigt förhöjd
risk att drabbas av en hjärninfarkt.
Hjärtrytmrubbningar
Det finns många olika typer av hjärtrytmrubbningar (arytmier), allt från ofarliga
extraslag till livshotande kammarflimmer.
En av de vanligaste rytmrubbningarna är
förmaksflimmer som drabbar minst 300 000
svenskar. Den vanligast förekommande
komplikationen vid förmaksflimmer är
blodproppsbildning. Om det finns andra
hjärtr apporten 2013
SJUK DOM AR
riskfaktorer såsom tidigare stroke, hög ålder
(äldre än 70 år), hjärtsvikt, diabetes och högt
blodtryck vid förmaksflimmer ökar risken
för stroke. I de nationella riktlinjerna rekommenderar Socialstyrelsen att fler patienter
med förmaksflimmer och riskfaktorer för
stroke ska behandlas med det blodförtunnande läkemedlet Waran.
Det finns olika sätt att behandla rytmrubbningen vid förmaksflimmer. Behandlingen
väljs utifrån om flimret kommer i attacker
eller är kroniskt, och beroende på symptomen. De två vanligaste metoderna är att
reglera hjärtfrekvensen med läkemedel och
elkonvertering där patienten får en stöt som
bryter rytmrubbningen.
Hos patienter med besvärande attacker av
förmaksflimmer trots medicinsk behandling,
finns i dag mycket lovande nya behandlingsalternativ som med kateter (kateterablation)
eller att på kirurgisk väg hindra flimret från
att uppstå (maze-­kirurgi). Båda metoderna
rekommenderas av Socialstyrelsen i de fall
där man med medicinsk behandling inte kan
åstadkomma en acceptabel livskvalitet för
patienten.
Plötsligt hjärtstopp
Plötsligt hjärtstopp innebär att hjärtats
pumpförmåga av oväntad anledning upphör
och den drabbade förlorar medvetande och
är utan livstecken. Bakgrunden till hjärtstoppet är i nio fall av tio ischemisk hjärtsjukdom,
oftast hjärtinfarkt. Men det finns även andra
bakomliggande faktorer som sjukliga förändringar i hjärtmuskeln eller i hjärtats retledningssystem.
Under vissa förhållanden – exempelvis
vid fysisk ansträngning – kan den extra
belastningen på hjärtat orsaka en plötslig
rytmrubbning. Rytmrubbningar hos yngre
beror ofta på medfödda tillstånd eller kan
vara förvärvade från en infektion i hjärtmuskeln. Under olyckliga omständigheter kan
hjärtat plötsligt stanna, en ”elektrisk olyckshändelse”.
Plötsligt hjärtstopp leder till döden om
man inte får hjärt-lungräddning och defibrillering, det vill säga en elchock med hjälp
av en hjärtstartare, som återför hjärtat till
normal rytm.
De patienter som har överlevt ett plötsligt
hjärtstopp, eller har hög risk för livshotande
rytmstörningar som kan leda till hjärtstopp,
kan i förebyggande syfte få en dosa inopererad – en så kallad implanterbar defibrillator
(ICD). Genom den sker en kontinuerlig övervakning av hjärtrytmen i syfte att upptäcka
och behandla allvarliga rytmrubbningar i
hjärtats kammare.
hjärtr apporten 2013
Hjärtsvikt
Förvärvade klaffel
I Sverige lider cirka 200 000 personer av
symptomgivande hjärtsvikt som, när den
är grav, är mycket handikappande. Troligen
lever minst lika många med latent hjärtsvikt,
vilket betyder att de har nedsatt pumpförmåga utan att känna trötthet eller andfåddhet.
Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd som
innebär att hjärtat inte orkar pumpa ut
tillräckligt med blod i kroppen. Svikten utvecklas oftast gradvis och den kan ha funnits
ganska länge innan den drabbade märker av
några tydliga symptom.
Det försämrade blodflödet kan bero på att
hjärtmuskeln inte orkar dra ihop sig tillräckligt kraftfullt eller att kammarväggarna är för
styva, vilket gör att hjärtat har svårt att fyllas
med tillräcklig mängd blod i avslappningsfasen. En annan anledning kan vara att klaffarna
fungerar dåligt.
En vanlig orsak till hjärtsvikt är tidigare
hjärtinfarkt, och i takt med att allt fler överlever en hjärtinfarkt kan det leda till att antalet
hjärtsviktspatienter ökar. Hjärtsvikt ökar
också med åldern och när befolkningen blir
allt äldre kommer även det sannolikt att bidra till att antalet hjärtsviktspatienter ökar.
Den moderna behandlingen består bland
annat av nya, effektiva läkemedel som kan
bidra till att överlevnaden och livskvaliteten
avsevärt förbättras samtidigt som behovet
av sjukhusinläggningar minskar. För vissa
patienter med svår, kronisk hjärtsvikt och
samtidig störning i hjärtats retledningssystem som samordnar hjärtats olika delar,
används i dag biventrikulär pacemaker (CRT,
Cardiac Resynchronization T­ herapy). Metoden
kan effektivisera hjärtats arbete och därmed
förbättra livskvaliteten och minska behovet
av sjukhusvård för vissa hjärtsviktspatienter.
I Sverige är åldersberoende (så kallade degenerativa) förändringar i hjärtats klaffar
den vanligaste orsaken till förvärvade klaffel.
Andra skador kan uppstå i samband med
akut hjärtinfarkt eller en infektion i klaffen.
Förekomsten ökar med stigande ålder.
Fel i hjärtklaffen delas in i två grupper, antingen en förträngning (stenos) av klaffen eller bristande tillslutning (insufficiens). Ibland
föreligger en kombination av båda. De vanligast förekommande klaffelen är aortastenos
samt aorta- och mitralisinsufficiens.
Totalt görs årligen cirka 2 500 klaffoperationer, av vilka drygt hälften är rena klaff­
ingrepp och resten kombinerade klaff- och
kranskärlsingrepp. På senare år har operationstekniken ändrats en del – fler så kallade
biologiska klaffar används vid aortaklaffkirurgi, och vid mitralisklaffkirurgi görs oftare
så kallad plastik i stället för byte till mekanisk
klaff. I båda fallen krävs oftast endast en kortare tids behandling med blodförtunnande
läkemedel mot annars livslång medicinering.
Sedan 2008 görs även klaffbyte med hjälp
av kateter, år 2012 handlade det om 278 sådana ingrepp.
Medfödda hjärtfel
Medfödda hjärtfel är en av de vanligaste
missbildningarna hos nyfödda i Sverige. Ungefär 1 procent av alla barn föds med hjärtfel
varje år, vilket motsvarar 1 000 barn om året.
Vissa av hjärtfelen blir akuta tillstånd som visar sig inom några timmar efter födseln eller
några dagar senare. Andra hjärtfel upptäcks
långt senare i livet.
Framstegen bland annat inom hjärtkirurgin har lett till att allt fler personer med
komplicerade medfödda hjärtfel överlever
och uppnår vuxen ålder (GUCH, Grown-Up
Congenital Heart Disease). Gruppen GUCHpatienter i sin helhet växer kraftigt och
uppgår nu till cirka 30 000 personer. För
många av dem kan det finnas risker för komplikationer senare livet. I hög utsträckning
kan komplikationerna förebyggas, behandlas
eller lindras med kvalificerad vård.
Aortaaneurysm
Aortaaneurysm, pulsåderbråck, är en bråckbildning på stora kroppspulsådern. Bråcket
bildas när bindväven i aortans vägg försvagas
så att det uppstår en sjuklig kärlvidgning.
Orsakerna till bråckbildningen kan vara
många eftersom aortaaneurysm inte är en
enda sjukdom utan flera och riskfaktorerna
skiljer sig åt. Bråck på aorta uppträder oftast
i buken nedanför de artärer som leder till
njurarna och i många fall är bråckbildningen
liten och ofarlig. Om bråcket växer kan
tillståndet dock bli livshotande eftersom en
brusten aorta snabbt leder till döden. Om
bråckbildningen upptäcks i tid kan man operera in en konstgjord pulsåder, ett så kallat
kärlgraft, i den del av aorta där bråckbildningen finns. Problemet är dock att ett aortaaneurysm sällan ger några symptom förrän
det brister och varje år avlider cirka 600 män
och drygt 200 kvinnor till följd av brustet
bukaortaaneurysm. Eftersom risken är störst
för män över 60 år har de flesta landsting och
regioner i Sverige infört bukaortascreening
av alla 65-åriga män. Cirka 2 procent av dem
som undersöks visar sig ha en sjuklig vidgning av aorta.
47
R ISK FAK TOR ER
Kartlagda riskfaktorer
Forskningen har gett oss omfattande kunskap om riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom. Men alla riskfaktorer går inte att påverka – ännu. För att hitta
metoder för tidig diagnostik och förebyggande behandling krävs därför
betydligt mer forskning.
Ärftlighet
Det behövs mycket mer kunskap om arvets
betydelse för att en person ska utveckla
hjärt-kärlsjukdom och det är därför viktigt
att det bedrivs forskning på området.
Olika arvsanlag kan göra att en person
inte omsätter blodfetter och blodsocker
på ett naturligt sätt och kan också påverka
blodtrycksnivåerna. Även en riskfaktor som
fetma kan vara ärftligt betingad.
För den som bär på arvsanlag för högt kolesterol, typ 2-diabetes och/eller hypertoni
ökar risken för åderförfettning och det är extra viktigt att försöka påverka riskfaktorerna
genom att inte röka, motionera mer, ändra
matvanor och minska stressen.
Ålder och kön
Hjärt-kärlsjukdomar kommer med stigande
ålder hos både män och kvinnor.
Kvinnor är cirka tio år äldre än männen när
de insjuknar. Hos kvinnor med diabetes försvinner den skyddande effekten mot hjärtkärlsjukdomar som friska kvinnor – troligen
tack vare östrogenet – har fram till klimakteriet. En kvinna med diabetes löper i stort
sett samma risk att få en hjärtinfarkt som en
jämnårig man med diabetes.
Åderförfettning
De flesta som dör i förtid avlider i sjukdomar
orsakade av åderförfettning som utvecklas i
blodkärlen, även kallad åderförkalkning eller
ateroskleros. I dag vet man att ateroskleros
är en långdragen process som börjar redan i
ungdomsåren och som sedan fortsätter livet
ut. Ju mindre hälsosamt man lever och ju fler
riskfaktorer man har, desto större blir risken
att det inlagrade fettet i blodkärlen och de
förändringar detta medför i kärlväggarna
orsakar hjärtinfarkt eller stroke.
Ateroskleros innebär att det skadliga LDLkolesterolet fastnar i blodkärlens innersta
lager, det så kallade endotelet, och där börjar
oxidera. Det oxiderade fettet tas upp av en
sorts vita blodkroppar som kallas makrofa-
48
ger. När makrofagerna dör läcker de ut oxiderat fett, vilket ger upphov till en inflammation i kärlväggen och det bildas så kallat plack
– en styv inlagring i kärlväggen av kolesterol,
makrofager och förkalkade cellrester. Forskarna blir allt mer övertygade om att den
inflammatoriska processen spelar en mycket
viktig roll för uppkomsten av hjärtinfarkt.
Den sjukliga förändringen i blodkärlen kan
uppstå på flera ställen samtidigt i kroppen,
men främst drabbas de större och medelstora artärerna som leder blodet från hjärtat ut
i vävnaderna. Dessa blodkärl är stora kroppspulsådern (aorta), artärerna till hjärnan och i
benen samt hjärtats kranskärl.
Ateroskleros är ovanligt i armens artärer
och i mindre artärer, vilket stärker uppfattningen att blodtryck och flödesförhållanden
spelar en viktig roll vid utvecklingen av
denna kärlsjukdom.
Rökning
Rökning är tillsammans med blodfettsrubb­
ningar den enskilt största riskfaktorn för
skador på hjärta och kärl. Tobaken innehåller
flera ämnen som direkt påverkar blodkärlen.
Kolmonoxiden blockerar de röda blodkropparna och minskar därmed kroppens
förmåga att ta upp syre, vilket i sin tur leder
till att det blir svårare för hjärtat att arbeta.
Nikotinet höjer blodtrycket och ökar pulsen.
Dessutom gör nikotinet så att blodplättarna
lättare klumpar ihop sig, vilket ökar risken
för blodpropp. Vidare minskar nikotinet kärlens elasticitet.
Andra skadliga ämnen i tobaksröken sätter
igång de mekanismer som leder till åderförfettning.
Blodfettsrubbningar
Kolesterol är en av kroppens byggstenar som
behövs för att kroppen ska fungera. En rubbad balans mellan det så kallade ”goda” HDLkolesterolet och den ”onda” LDL-kolesterolet
innebär dock risk för hjärt-kärlsjukdom.
Blodfettsrubbningar ger inte nödvändigtvis
några symptom men är viktiga att upptäcka
och behandla. Ju högre total kolesterolnivå
man har, desto större är risken att drabbas av
kärlkramp och hjärtinfarkt.
Cirka 5 procent av de som har förhöjt
­kolesterolvärde lider av en ärftlig sjukdom
som heter familjär hyperkolesterolemi,
FH. Cellerna hos personer med FH har ett
reducerat antal eller inga receptorer för LDLkolesterol, vilket innebär att nivåerna av LDL
i blodet blir mycket höga och sjukdomen
innebär en kraftigt förhöjd risk att drabbas
av hjärtinfarkt i unga år eller i medelåldern.
En person med FH kan vara smal, äta bra kost
och motionera och ändå ha höga halter av
LDL-kolesterol i blodet. Läkemedelsbehandling – och i extremt svåra fall en form av
dialysbehandling – är livsviktigt för personer
med FH.
Diabetes
I Sverige beräknas 450 000 personer ha
diabetes, cirka 85–90 procent av dem har
typ 2-diabetes.Forskarna tror att lika många
personer har oupptäckt diabetes eller en
dold glukosstörning. En hjärtinfarkt eller
stroke kan vara det första symptomet på
sjukdomen.
Risken att insjukna och avlida i hjärtinfarkt
är två till tre gånger större hos diabetiker än
hos befolkningen i övrigt. Två av tre personer
som drabbas av hjärtinfarkt har diabetes
eller förstadier till diabetes. Infarkten blir
oftast allvarligare för diabetiker och skadan
på hjärtat värre, vilket ökar risken för följdsjukdomar som hjärtsvikt. Diabetiker som
haft en infarkt löper dessutom en fördubblad
risk att få en ny, jämfört med andra infarktpatienter.
Vidare är risken för stroke två till fyra
gånger större för diabetiker än för andra och
riskökningen är ännu större hos yngre personer – närmare tio gånger så stor som hos
icke-diabetiker.
Orsakerna bakom kopplingen mellan diabetes och hjärt-kärlsjukdom är inte helt klarlagda. Forskarna tror att det höga blodsockhjärtr apporten 2013
R ISK FAK TOR ER
ret sätter igång skadliga processer i kärlen
som leder till att kärlväggen förändras. Dessutom påverkar diabetessjukdomen åderförfettningsprocessen på flera sätt. Bland
annat är de skadliga LDL-kolesterolpartiklarna
mindre hos diabetiker än hos andra, vilket
bidrar till att inlagringen av LDL i kärlväggen
ökar. Vid diabetes föreligger även störningar
i koagulations­systemet, vilket ökar risken för
blodpropp.
Vid diabetes utvecklas på sikt också
nervskador som kan försvåra möjligheten
att uppfatta smärta. Exempelvis är frånvaro
av bröstsmärta vid hjärtinfarkt vanligare
­­hos personer med diabetes än hos icke-­
diabetiker, vilket kan leda till att diabetiker
med hjärtinfarkt dröjer med att larma
­ambulans.
Högt blodtryck
Högt blodtryck, eller hypertoni, definieras
som ett blodtryck på 140/90 mmHg eller
­högre och räknas till en av folksjukdomarna.
Hypertoni är viktigt att upptäcka och behandla i tid eftersom ett högt okontrollerat
blodtryck som inte normaliseras ger upphov
till ökad sjuklighet och dödlighet.
Riskerna för en mängd allvarliga tillstånd
i kroppens alla organ kan uppkomma när
blodtrycket är för högt – det handlar om
stroke, hjärtinfarkt, diabetes, åderförfettning, hjärtförstoring, hjärtsvikt, njursjukdom,
försämrad blodcirkulation och demens. Har
man såväl högt blodtryck som en eller flera
andra riskfaktorer ökar risken för sjukdom
och tidig död avsevärt. Man brukar säga att
risken inte bara adderas utan att flera riskfaktorer multiplicerar risken.
Vid ateroskleros blir artärerna mindre
elastiska och därmed känsligare för påfrestningar.
Av det förhöjda blodtrycket skadas den
känsliga beklädnaden av kärlväggen, endotelet, vilket i sin tur kan skapa en inflammatorisk process som påskyndar åderförfettnings­
processen.
På sikt kan de förträngda kärlen bli försvagade. Ett högt tryck i ett skadat kärl ökar
risken för en blödning eller propp, exempelvis i hjärnan. Om proppen täpper till ett
kärl i hjärtat inträffar en hjärtinfarkt. Hjärtats
pumparbete försvåras också av det höga
blodtrycket. Den ökade belastningen gör att
hjärtat måste arbeta hårdare för att pumpa
ut blodet i kroppen, vilket på sikt kan leda till
hjärtförstoring och med tiden till hjärtsvikt.
Njursvikt
Nedsatt njurfunktion är en oberoende riskfaktor för utvecklandet av hjärt-kärlsjukdom
och ungefär en tredjedel av alla hjärtinfarkt­
patienter har minst måttligt nedsatt njurhjärtr apporten 2013
funktion. Vid hjärtinfarkt löper patienter
med njursvikt ökad risk för komplikationer
och dödligheten är högre i denna patientgrupp än bland infarktpatienter med normal
njurfunktion. Komplikationerna innefattar
flera fall av blödning, arytmier och hjärtsvikt.
Bukfetma
Övervikt och fetma har länge förknippats
med hjärt-kärlsjukdom, men på senare tid
har det blivit allt tydligare att det är bukfetman som är farligast. Men egentligen är det
inte fettet runt själva midjan, underhudsfettet, som är farligast, utan det som sitter runt
organen och tarmarna inne i bukhålan och
som brukar kallas det viscerala fettet. Dessa
fettceller producerar aktiva ämnen som påverkar blodkärl, lever, insulinfrisättning och
blodtryck negativt. Extra farligt lever de som
redan i unga år utvecklar bukfetma.
Stillasittande
Rörelse i vardagen spelar en stor roll för att
förebygga hjärt-kärlsjukdom. Det är riktigt
farligt att sitta still, vilket många gör i allt
­högre grad. Ett par gånger i veckan kanske
det blir ett gympapass eller en tur i löparspåret, men däremellan sitter många stilla på
arbetet, hemma framför tv:n och i bilen.
Studier visar att långa stunder av stilla­
sittande – oavsett grad av fysisk aktivitet
däremellan – är starkt kopplade till flera sjukdomar, inklusive hjärt-kärlsjukdom. Men studierna visar också att lågintensiv fysisk aktivitet, det vi i dagligt tal kallar vardagsmotion,
ger en markant skillnad i energiförbrukning.
Därför, anser forskarna, bör man inte enbart
tala om vikten av fysisk aktivitet utan också
varna för stillasittande och propagera för vardagsmotion. Det handlar om att ta trappan
i stället för hissen, resa sig från stolen med
jämna mellanrum och att gå till affären i stället för att ta bilen.
Levnadsvillkorens
betydelse
God utbildning, ordnad ekonomi och ett
yrke bidrar inte bara till ekonomiskt oberoende, social status och fler valmöjligheter
– sammantaget kan dessa faktorer främja
god hälsa.
Det omvända fallet, det vill säga låg socioekonomisk status, visar motsatt effekt. Personer med kortare utbildning, låg inkomst,
avsaknad av kontantmarginal eller som befinner sig i ekonomisk kris uppvisar i betydligt
högre utsträckning både fysiska och psykiska
ohälsotal, jämfört med dem som inte är ekonomiskt utsatta.
De folkhälsorapporter som med jämna
mellanrum publiceras av Statens Folkhälso­
institut och Socialstyrelsen visar att personer
med enbart grundskoleutbildning drabbas
av såväl hjärtinfarkt som stroke i betydligt
större utsträckning än de med universitets­
utbildning. Andra studier visar på ett samband mellan typ av bostadsområde och
hjärt-kärlhälsa.
Det är inte helt utrett på vilket sätt levnadsvillkoren påverkar hälsan, men studier
visar att upplevd negativ stress och oro ofta
går hand i hand med sömnbrist, depression
och social isolering. Man vet att alla dessa
faktorer påverkar hjärtat negativt och att de
på sikt kan bidra till hjärtsjukdom.
Metabola syndromet
Metabola syndromet är en kombination av
flera störningar med minskad känslighet
för insulin (insulinresistens), höga insulinnivåer i blodet, högt blodtryck, skadlig sammansättning av blodfetter samt bukfetma.
Sammantaget leder detta till kraftigt ökad
åderförfettning, nedsatt förmåga att lösa
upp blodproppar och risk för typ 2-diabetes
och hjärt-kärlsjukdomar. Den bakomliggande
orsaken är inte helt klarlagd och intensiv
forskning pågår.
49
R EFER ENSER OCH KÄLLOR
R E FEREN SER
1 Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2012
2 Ibid
3 Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 19802011, tabell 1 och 10
4 Ibid, tabell 6
5 Steen Carlsson och Persson: Kost­
nader för hjärt-kärlsjukdom år 2010. IHErapport 2012:1, sid 5
6 Socialstyrelsen och Statens
folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige,
Årsrapport 2013, sid 27
7 Ibid, sid 30
8 Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter 19872011, sid 7
9 Ibid, sid 29
10 Shkolnikov et al: Increasing abso­
lute mortality disparities by education in
Finland, Norway and Sweden 1971-2000,
Journal of Epidemiology & Community
Health, 2012;66:372-378
11 Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige, op
cit, sid 72, 73, 78, 81, 82
12 Intervju med professor Göran
Bergström, huvudansvarig forskare för
SCAPIS den 17 april 2013
13 Wennberg et al: Television viewing
and low leisure-time physical activity in
adolescence independently predict the
metabolic syndrome in med-adulthood,
Diabetes Care, published online January
22, 2013
14 Igelström: Physical Activity and
Eating Behaviour Changes in Patients
with Obstructive Sleep Apnea Syndrome,
avhandling framlagd vid Uppsala univer­
sitet i maj 2013
15 Agewall et al: Så minskar Sverige
dödsfallen i hjärt-kärlsjukdom radikalt,
Dagens Medicin, nr 47/12, sid 34
16 Socialstyrelsen: Öppna jämförelser
av den hälsoinriktade hälso- och sjukvår­
dens kvalitet och effektivitet – Jämförelser
mellan landsting 2012, sid 34
17 Ibid, sid 41
18 Ibid, sid 38
19 European Heart Network and
European Society of Cardiology: Eu­
ropean Cardiovascular disease Statistics,
2012 edition, sid 8
20 Ibid, sid 8
21 Ibid, sid 110
22 Ibid, sid 8
23 Ibid, sid 53
24 Ibid, sid 10-11
25 Hulsegge et al: Today’s adult gene­
rations are less healthy than their prede­
cessors: generation shifts in metabolic risk
factors: the Doetinchem Cohort Study,
European Journal of Preventive Cardio­
logy, online version, 15 april 2013
26 WHO: Global action plan for the
prevention and control of noncommuni­
cable diseases 2013-2020, updated revised
draft, sid 2
27 Ibid, sid 2
28 Ibid, sid 9-10
29 Ibid, sid 12-13
30 Jonathan M Sameth: Smoking
50
Bans Prevent Heart Attacks, Circulation
2006; 114: 1450-1451
31 Rolfs et al: Acute Cardiovascular
Disease in the Young: The Stroke in Young
Fabry Patients Study, Stroke, 2013;44:340349, sid 347
32 Nawi Ng et al: A reversal of de­
creasing trends in population cholesterol
levels in Västerbotten County, Sweden,
Glob Health Action 2012, 5: 10367 - DOI:
10.3402/gha.v5i0.10367
33 Claes-Göran Östensson: Föredrag
”En global epidemi – diabetes i världen,
Europa och Sverige” hållet på världsdia­
betesdagen den 14 november 2012.
34 Agardh et al: Diabetes, Liber 2009,
sid 370
35 Ibid, sid 371
36 Ibid, sid 376
37 Shemyakin et al: Arginase inhibi­
tion improves endothelial function in
patients with coronary artery disease and
type 2 diabetes mellitus, Circulation, 2012
Dec 18;126 (25):2943-50
38 Leósdóttir: Age and gender dif­
ferences in risk factor burden, myocardial
dysfunction and cardiovascular events
in relation to glucose metabolism, Lund
University, Faculty of Medicine Doctoral
Dissertation Series, volym: 2012:16
39 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna
jämförelser av sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2012, sid 191
40 Nationella Diabetesregistret:
Årsrapport, 2011 års resultat, sid 25
41 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna
jämförelser av sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2012, op cit, sid 191
42 Ibid, sid 177
43 Nationella Diabetesregistret:
Årsrapport, 2011 års resultat, op cit, sid 26
44 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna
jämförelser av sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2012, op cit, sid 179-181
45 Nationella Diabetesregistret:
Årsrapport, 2011 års resultat, op cit, sid 26
46 Ibid, sid 26
47 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna
jämförelser av sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2012, op cit, sid 182-185
48 Ibid, sid 185-186
49 Swedheart: Årsrapport 20112, sid 6
50 Ibid, sid 7
51 Ibid, sid 10
52 Ibid, sid 16
53 Ibid, sid 16
54 Ibid, sid 18
55 Ibid, sid 68
56 Ibid, sid 72
57 Ibid, sid 68
58 Ibid, sid 21
59 Ibid, sid 22
60 Ibid, sid 74
61 Agardh et al: op cit, sid 370
62 Szummer et al: Nedsatt njurfunk­
tion och hjärtinfarkt – en riskkombina­
tion, Läkartidningen2013:110:CCIM
63 Ibid, sid 32
64 Swedeheart: Ibid, sid 88
65 Ibid, sid 104
66 Ibid, sid 113
67 Ibid, sid 120
68 Ibid, sid 45
69 Ibid, sid 51
70 Ibid, sid 55
71 Ibid, sid 7 och 55
72 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna jäm­
förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet
och effektivitet 2012, op cit, sid 219
73 Edner och Lund: RAS-blockerare
ger minskad dödlighet vid diastolisk
hjärtsvikt: Läkartidningen nr 7 2013, vol
110, sid 331
74 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna jäm­
förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet
och effektivitet 2012, op cit, sid 221
75 Ibid, sid 223
76 Ibid, sid 222
77 Ibid, sid 223
78 Edner och Lund, op cit, sid 331
79 Landström et al: Alltför få patien­
ter får sviktpacemaker, Läkartidningen nr
5 2013, volym 110, sid 216
80 Svenska ICD- och pacemakerregistret: Årsrapport 2012, sid 5
81 Ibid, sid 84
82 Landström et al, op cit, sid 218
83 Statens beredning för medicinsk
utvärdering, SBU: Förmaksflimmer
– förekomst och risk för stroke, 17 april
2013, sid 3
84 Ibid, sid 4
85 Ibid, sid 7
86 Swedeheart: Årsrapport 2012, sid 30
87 Statens beredning för medicinsk
utvärdering, SBU: op cit, sid 7
88 Friberg et al: Assessment of female
sex as a risk factor in atrial fibrillation in
Sweden: nationwide retrospective cohort
study, BMJ2012;344:e3522
89 Strömsöe: Cardiopulmonary resus­
citation in Sweden - yesterday, today and
tomorrow, avhandling vid Sahlgrenska
akademin i maj 2013
90 Riksrevisionen: Statens insatser
inom ambulansverksamheten, RiR
2012:20, sid 33
91 Ibid, sid 37
92 Ibid, sid 10-13
93 Cronberg et al: Nya riktlinjer för
neurologisk bedömning av prognos efter
hjärtstopp, Läkartidningen nr 47 2012,
volym 109, sid 2146
94 Ibid, sid 2146
95 Ibid, sid 2146
96 Ibid, sid 2150
97 European Heart Network and
European Society of Cardiology: Eu­
ropean Cardiovascular disease Statistics,
op cit, sid 8
98 Socialstyrelsen och Statens
folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige,
op cit, sid 26
99 Ibid, sid 27
100 Hjärt-Lungfonden: Varannan
svensk underskattar kvinnors risk att
dö i hjärtsjukdom, pressmeddelande 19
mars 2013
101 Svennungsson et al: Coronary
Heart Disease in Systemic Lupus Eryt­
hematosus is associated with interferon
regulatory factor 8 gene variants, Car­
diovascular Genetics, publicerad online
9 maj 2013
102 Tapio Neuwirth: Säkrare för barn,
Forskning för hälsa nr 1 2013, sid 10
103 Ekman Mellbin et al: Vi som fötts
med hjärtfel behöver rätt vård – hela li­
vet, Göteborgs-Posten 14 februari 2013
104 Mills et al: Maternal obesity and
congenital heart defects: a populationbased study, American Journal of Clinical
Nutrition, June 2010, vol 91, no 6, 15431549
105 Mödrahälsovårdsregistret: Års­
rapport 2010, sid 16
106 Ghatnekar et al: Kostnader för
insjuknande i stroke år 2009. En incidens­
baserad studie, IHE-rapport 2012:2, sid 5
107 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna jäm­
förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet
och effektivitet 2012, op cit, sid 229
108 Socialstyrelsen och Statens
folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige,
Årsrapport 2013, sid 28-30
109 Trafikverket: Analys av trafiksä­
kerhetsutvecklingen 2012, sid 4
110 Rolfs et al: Acute Cardiovascular
Disease in the Young: The Stroke in Young
Fabry Patients Study, Stroke, 2013;44:340349, sid 347
111 Ibid, sid 344
112 Ibid, sid 348
113 Hjärt-Lungfonden: Pressmed­
delande Strokedrabbade får fel vård, 8
maj 2013
114 Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen: Öppna jäm­
förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet
och effektivitet 2012, op cit, sid 237
115 Ibid, sid 237
116 Ibid, sid 238
117 RiksStroke: Årsrapport 2011, sid 45
118 Ibid, sid 242
119 Hansen: Gen som ökar strokerisken
identifierad, Läkartidningen nr 17-18 2012,
volym 109, sid 874
120 Karlsson et al: Symptomatic athe­
rosclerosis is associated with an altered
gut metagenome, Nature Communica­
tions, 2012 December 4;3:1245
121 Socialstyrelsen: Vårdgaranti och
kömiljard – uppföljning 2009-2011, sid 77
122 Landstingsrevisorerna, Stockholm läns landsting: Vårdval och vård­
garanti – hur följs effekter för patienter
med störst behov?, sid 13
123 Sveriges Läkarförbund: Medicin
med det samma? Förslag till en rättvisare
vårdgaranti – ett diskussionsunderlag,
sid 6-7
124 Sveriges Kommuner och Landsting: Vårdval i primärvården. Jämförelse
av uppdrag, ersättningsprinciper och
kostnadsansvar, sid 13-14
125 Gonçalves et al: Evidence sup­
hjärtr apporten 2013
R EFER ENSER OCH KÄLLOR
porting a key role of Lp-PLA2-generated
lysophosphatidylcholine in human
atherosclerotic plaque inflammation, Ar­
teriosclerosis, Thrombosis, and Vascular
Biology 2012 Jun; 32 (6):1505-12
126 Karlsson et al: Symptomatic athe­
rosclerosis is associated with an altered
gut metagenome, Nature Communica­
tions, 2012 December 4;3:1245
127 Shemyakin et al: Arginase inhibi­
tion improves endothelial function in
patients with coronary artery disease and
type 2 diabetes mellitus, Circulation, 2012
Dec 18;126 (25):2943-50
128 Melander et al: Plasma pron­
eurotensin and incidence of diabetes,
cardiovascular disease, breast cancer,
and mortality, JAMA, 2012 Oct 10;308
(14):1469-75
129 Friberg et al: Net clinical benefit
of warfarin in patients with atrial fibril­
lation, A report from the Swedish atrial
fibrillation cohort study, Circulation
2012;125:2298-2307
130 Hijazi et al: Cardiac biomarkers are
Associated with an increased Risk of stro­
ke and death in patients with atrial fibril­
lation: A randomized evaluation of longterm anticoagulation therapy (RE-LY)
Substudy. Circulation 2012;125(13):1605-16.
131 www.internetmedicin.se/dyn_
main.asp?page=1085
132 Andersson et al: Värdet av
forskning och ny medicinsk teknologi i
behandling av hjärt-kärlsjukdom, Upp­
följningsstudie omfattande åtgärder vid
stroke, hjärtsvikt och hjärtarytmi, IHE
Slutrapport 20 mars 2013, sid 4
133 Lundqvist et al: Värdet av forsk­
ning och ny medicinsk teknologi för hjärtkärlsjukdom – en studie utifrån exemplet
ischemisk hjärtsjukdom. IHE-rapport
2012:3, sid 10-11
134 Ibid, sid 10
135 Ibid, sid 39-50
136 Andersson et al: Värdet av
forskning och ny medicinsk teknologi i
behandling av hjärt-kärlsjukdom, Upp­
följningsstudie omfattande åtgärder vid
stroke, hjärtsvikt och hjärtarytmi, IHE
Slutrapport 20 mars 2013, sid 18-19
KÄLLOR
Agardh et al: Diabetes, Liber 2009
Cronberg et al: Nya riktlinjer för neu­
rologisk bedömning av prognos efter
hjärtstopp, Läkartidningen nr 47 2012,
volym 109
Edner och Lund: RAS-blockerare ger
minskad dödlighet vid diastolisk hjärt­
svikt: Läkartidningen nr 7 2013, vol 110.
Ekman Mellbin et al: Vi som fötts med
hjärtfel behöver rätt vård – hela livet,
Göteborgs-Posten 14 februari 2013
European Heart Network and European Society of Cardiology: Euro­
pean Cardiovascular Disease Statistics,
2012 edition
hjärtr apporten 2013
Friberg et al: Assessment of female sex
as a risk factor in atrial fibrillation in
Sweden: nationwide retrospective cohort
study, BMJ 2012;344:e3522
Ghatnekar et al: Kostnader för insjuk­
nande i stroke år 2009. En incidensbase­
rad studie, IHE-rapport 2012:2, sid 5
Hansen: Gen som ökar strokerisken
identifierad, Läkartidningen nr 17–18 2012,
volym 109
Hijazi et al: Cardiac biomarkers are asso­
ciated with an increased risk of stroke and
death in patients with atrial fibrillation: A
randomized evaluation of long-term an­
ticoagulation therapy (RE-LY) Substudy.
Circulation 2012;125(13):1605–16.
Hjärt-Lungfonden: Varannan svensk
underskattar kvinnors risk att dö i hjärt­
sjukdom, pressmeddelande 19 mars 2013
Hjärt-Lungfonden: Pressmeddelande
Strokedrabbade får fel vård, 8 maj 2013
Hulsegge et al: Today’s adult genera­
tions are less healthy than their predeces­
sors: generation shifts in metabolic risk
factors: the Doetinchem Cohort Study,
European Journal of Preventive Cardio­
logy, online version, 15 april 2013
Igelström: Physical Activity and Eating
Behaviour Changes in Patients with Ob­
structive Sleep Apnea Syndrome, avhand­
ling framlagd vid Uppsala universitet i
maj 2013
Karlsson et al: Symptomatic atheros­
clerosis is associated with an altered gut
metagenome, Nature Communications,
2012 December 4;3:1245
Landstingsrevisorerna, Stockholm
läns landsting: Vårdval och vårdga­
ranti – hur följs effekter för patienter med
störst behov?
Landström et al: Alltför få patienter
får sviktpacemaker, Läkartidningen nr
5 2013, volym 110
Leósdóttir: Age and gender differences
in risk factor burden, myocardial dysfun­
ction and cardiovascular events in relation
to glucose metabolism, Lund University,
Faculty of Medicine Doctoral Dissertation
Series, Volym: 2012:16
Lundqvist et al: Värdet av forskning
och ny medicinsk teknologi för hjärtkärlsjukdom – en studie utifrån exemplet
ischemisk hjärtsjukdom. IHE-rapport
2012:3
Melander et al: Plasma proneurotensin
and incidence of diabetes, cardiovascular
disease, breast cancer, and mortality,
JAMA, 2012 Oct 10;308 (14):1469–75
Mills et al: Maternal obesity and con­
genital heart defects: a population-based
study, American Journal of Clinical Nutri­
tion, June 2010, vol 91, no 6
Mödrahälsovårdsregistret: Årsrap­
port 2010
Nationella Diabetesregistret: Års­
rapport, 2011 års resultat
Nawi Ng et al: A reversal of decreasing
trends in population cholesterol levels in
Västerbotten County, Sweden,
Global Health Action 2012, 5: 10367 - DOI:
10.3402/gha.v5i0.10367
Riksrevisionen: Statens insatser inom
ambulansverksamheten, RiR 2012:20,
sid 33
RiksStroke: Årsrapport 2011
Rolfs et al: Acute Cardiovascular
Disease in the Young: The Stroke in
Young Fabry Patients Study, Stroke,
2013;44:340–349
Jonathan M Sameth: Smoking Bans
Prevent Heart Attacks, Circulation 2006;
114: 1450–1451
Shemyakin et al: Arginase inhibition
improves endothelial function in patients
with coronary artery disease and type 2
diabetes mellitus, Circulation, 2012 Dec
18;126 (25):2943–50
Shkolnikov et al: Increasing absolute
mortality disparities by education in
Finland, Norway and Sweden 1971–2000,
Journal of Epidemiology & Community
Health, 2012;66:372–378
Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut: Folkhälsan i Sverige,
Årsrapport 2013
Socialstyrelsen: Hjärtinfark­
ter1987–2011
Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2012
Socialstyrelsen: Vårdgaranti och kömil­
jard – uppföljning 2009–2011
Socialstyrelsen: Öppna jämförelser av
den hälsoinriktade hälso- och sjukvårdens
kvalitet och effektivitet – Jämförelser mel­
lan landsting 2012
Statens beredning för medicinsk
utvärdering, SBU: Förmaksflimmer –
förekomst och risk för stroke, 17 april 2013
Steen Carlsson och Persson: Kostna­
der för hjärt-kärlsjukdom år 2010. IHErapport 2012:1
Strömsöe: Cardiopulmonary resuscita­
tion in Sweden - yesterday, today and
tomorrow, avhandling vid Sahlgrenska
akademin i maj 2013
Svennungsson et al: Coronary Heart
Disease in Systemic Lupus Erythematosus
is associated with interferon regulatory
factor 8 gene variants, Cardiovascular
Genetics, publicerad online 9 maj 2013
Svenska ICD- och pacemakerregistret: Årsrapport 2012
Sveriges Kommuner och Landsting:
Vårdval i primärvården. Jämförelse av
uppdrag, ersättningsprinciper och kost­
nadsansvar
Sveriges kommuner och landsting
och Socialstyrelsen: Öppna jämförel­
ser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2012
Sveriges Läkarförbund: Medicin med
det samma? Förslag till en rättvisare
vårdgaranti – ett diskussionsunderlag
Swedeheart: Årsrapport 2012
Szummer et al: Nedsatt njurfunktion
och hjärtinfarkt – en riskkombination,
Läkartidningen2013:110:CCIM
Tapio Neuwirth: Säkrare för barn,
Forskning för hälsa nr 1 2013
Trafikverket: Analys av trafiksäker­
hetsutvecklingen 2012
Wennberg et al: Television viewing
and low leisure-time physical activity in
adolescence independently predict the
metabolic syndrome in med-adulthood,
Diabetes Care, published online January
22, 2013
WHO: Global action plan for the preven­
tion and control of noncommunicable
diseases 2013–2020, updated revised draft
Claes-Göran Östensson: Föredrag
”En global epidemi – diabetes i världen,
Europa och Sverige” hållet på världsdia­
betesdagen den 14 november 2012
INTERVJUER:
Intervju med professor Göran
Bergström, huvudansvarig forskare för
SCAPIS den 17 april 2013
INTERNETSIDOR:
www.internetmedicin.se/dyn_main.
asp?page=1085
Hjärtrapporten 2013
ges ut av Hjärt-Lungfonden i samarbete
med kvalitetsregistret
­Swedeheart
Text Karin Strand, Appelberg
Omslagsbild: Rivetti/iStockPhoto
Foto: Pontus Johansson (sid 4), Elis
­Hoffman (sid 13), Nils Bergendal (sid 18),
Sten Jansin (sid 39), Susanne Kronholm
(sid 45)
Grafik: Jan Sturestig, Johan Nohr
Projektledning och grafisk form:
Appelberg
Projektgrupp:
Ulrica Klettner, Hjärt-Lungfonden, Eva
Holmestig, Hjärt-Lungfonden, Karin
Strand, Appelberg
Tryck: Edita, Västerås 2013
Ett stort tack till de representanter för
Swedeheart som varit behjälpliga med
underlag, synpunkter och kommentarer
vid produktionen av denna rapport: över­
läkare Kristina Hambraeus, Falu lasarett,
överläkare Örjan Friberg, Örebro universi­
tetssjukhus, docent Stefan James, Akade­
miska sjukhuset i Uppsala, docent Tomas
Jernberg, Karolinska universitetssjukhuset
i Huddinge, samt överläkare Johan Nilsson,
Norrlands universitetssjukhus i Umeå.
Tack också till professor Jan Nilsson, Skå­
nes universitetssjukhus i Malmö, som ställt
sin specialistkompetens till förfogande.
ISBN 978-91-87485-03-9
51
tillsammans räddar vi liv
52
hjärtr apporten 2013
