recensionbok
■ Många kliniker har säkert känt sig undrande,
alternativt frustrerade, över den psykiatriska
diagnostiken. Den upplevs som för grov. Finns
det inte möjligheter att nyansera den? Är en
patient bara en diagnos? När det gäller den art
av psykiska besvär som tycks vara allra vanligast i vår del av världen, nämligen depression,
så har man ju i DSM-systemet faktiskt särskiljt
ett antal varianter av affektiva störningar. Man
kan emellertid knappast påstå att klassifikationen får en att förstå så mycket mer av den deprimerades dilemma eller hur man skulle kunna
tänkas hjälpa honom eller henne. Diagnostiska
klassifikationer grundade på symtom eller, mera allmänt, manifestationer, gör sällan det.
Det finns några författare eller forskargrupper som ägnat depressionens natur ett mer sofistikerat tänkande. En av dem har nyligen publicerat en bok som redovisar vad som verkar ha
varit ett livsverk, nämligen Sidney Blatt, professor i psykologi vid Yale, och praktiserande psykoanalytiker i New Haven CT. Boken heter
Experiences of Depression. Theoretical, clinical, and research perspectives (Washington,
DC: American Psychological Association,
2004). Blatt är en av de stora i internationell
klinisk psykologi och har en imponerande lista
av publikationer om Rorschach, psykoterapi,
utvecklingspsykologi, objektrelationer och, alltså, depression och dess varianter.
Två utvecklingslinjer
I Experiences of Depression sammanfattar
Blatt sina idéer om två huvudvarianter av depressiva tillstånd. Hans idéer utgår från ett
slags utvecklingsteori, där han definierar två
parallella utvecklingslinjer. Den ena linjen kallar
han ”interpersonal relatedness” och den handlar förstås om hur barnet upptäcker och differentierar andra, knyter an till andra och i bästa
fall utvecklar genuina, nära, ömsesidigt tillfredsställande relationer till andra personer.
Den andra utvecklingslinjen kallar Blatt ”selfdefinition” och med det begreppet syftar han
på utvecklingen av självständighet, självkänsla
och självförtroende, ambition och generativitet.
Idealet är förstås att de här två utvecklingslinjerna ska integreras i en väl strukturerad identitet och en naturlig integritet, som inte får slå
över i hjälplöst beroende eller i narcissistisk
isolering.
Vad Blatt har funnit är att många människor
har svårt att ta sig fram efter de här utvecklingslinjerna utan att tappa balansen. En del blir
överdrivet upptagna av att känna sig nära, älskade, andra blir lika besatta av sina ambitioner
att prestera, visa sig dugliga och duktiga.
Tyvärr går dessa upptagenheter då ut över utvecklingen efter den andra linjen. Vi får narcissistiska schizoida perfektionister eller hjälplöst
beroende och osjälvständiga ”love addicts”.
Blatt kallar de senare för anaklitiska personligheter och – när de går för långt i sina strävanden – anaklitiska störningar. De är särskilt upptagna av vad andra personer kan göra för dem,
i form av kärlek och behovstillfredsställelse.
Den förra varianten kallar han introjektiva personligheter, alternativt introjektiva störningar,
24
Finns det olika
slags depression?
EXPERIENCES OF DEPRESSION.
THEORETICAL, CLINICAL, AND
RESEARCH PERSPECTIVES
av Sidney Blatt. Washington, DC: American
Psychological Association, 2004.
när deras strävanden blir överdrivna och upptagenheten av dem för uteslutande. För dessa
personer dominerar andras kritiska eller hyperkritiska granskning och bedömning – och ännu
mer deras egen självkritik. Under senare år har
Blatt identifierat perfektionism som en ytterlighet av det introjektiva förhållningssättet.
Omfattande forskning
Den här teorin är föralldel inte helt ny. Blatt
hänvisar generöst till flera andra författare som
gjort vad han uppfattar som närliggande eller
likartade distinktioner, till exempel Erikson,
Bowlby, Gilligan, McAdams, Angyal, Bakan,
Freud, Adler, Rank, Horney, Klein och Balint.
Det är Blatts förtjänst att han grundar sig på en
omfattande forskning som ingen av de andra
vare sig haft tillgång till på sin tid eller, möjligen,
varit tillräckligt intresserad av.
Här visar sig Blatts teori så fruktbar, både
vad depressionens etiologi och dess behandling beträffar. Blatt har visat att de här olika personligheterna utvecklar depressiva tillstånd under olika omständigheter och av olika skäl. Den
anaklitiska personen drabbas av separationer
och övergivanden, medan introjektivas sårbarhet utmanas av egna misslyckanden och tillkortakommanden. När dessa påfrestningar
övergår vad personen uthärdar, utvecklas de
depressiva symtomen. Men det är mer invecklat än så. Blatt argumenterar för att man måste
tänka sig ett slags ”aktiv sårbarhet”, det vill säga att individen söker upp eller bidrar till att generera eller iscensätta sådana speciella omständigheter för vilka hon eller han är särskilt
sårbar. Man måste alltså tänka sig att individen
har en aktiv, om än omedveten, roll i sin egen
utveckling och patologi. Blatt kan också koppla
de här två slagen av personlighetsorganisation
till de psykiatriska så kallade personlighetsstörningarna, till anknytningsteorin, till olika ”uppfostringsstilar” i föräldragenerationen och till
olika copingstrategier.
Kopplas till behandling
Personligen tycker jag ändå det mest intressanta är hur den här teorin kan kopplas till psykologisk behandling. Jämte Beutler är Blatt antagligen den som tydligast och mest framgångsrikt kunnat demonstrera värdet av att tänka interaktionellt om psykoterapi. Det betyder
att tänka sig att olika slags personer (eller personligheter) svarar med olika slags effekter på
olika slags behandlingar. I det klassiska så kallade Menningerprojektet fann till exempel Blatt
att patienter med huvudsakligen anaklitiska
drag reagerade mer positivt på så kallade stödjande/expressiv psykoterapi (SEP) än introjektiva patienter, för vilka det slagets behandling
till och med kunde vara negativ. Introjektiva patienter svarade i stället särskilt positivt på psykoanalys.
Blatt har kopplat dessa skillnader till hur olika
processer tenderar att utvecklas i de två slagen
av behandling. Inte överraskande har han också funnit att processerna/patienterna kan utveckla olika slag av effekter: anaklitiska patienter tenderar att främst uppvisa förändringar i sina interpersonella relationer, introjektiva analysander i kognitiva funktioner och symtom. Introjektiva patienter verkar dessutom behöva längre tid och högre frekvens i sin terapi eller analys. Det välgörande med Blatts slutsatser om
behandling är dock att han inte blir schematisk
i sina slutsatser. I stället betonar han betydelsen av passformen mellan terapeut och patient, i vilken utsträckning som terapeuten uppfattar och svarar på patientens sätt att relatera
utifrån sitt anaklitiska eller introjektiva förhållningssätt.
Jag är övertygad om att alla kliniskt intresserade psykologer kommer att hitta nyfikenhetsväckande idéer och uppslag, överraskande samband, intressanta forskningsresultat,
tänkvärda praktiska slutsatser. Emellanåt har
jag vid läsningen irriterat mig på tröttsamt
mycket detaljer, tröttsamt många referenser,
tröttsamt många undersökningsresultat. Men
man behöver ju inte läsa allt lika noga, och i vilket fall övertygar det mig om att här är en författare som har stöd för vad han hävdar och som
verkligen bemästrar sitt område.
rolf sandell
Professor emeritus i psykologi
Psykologtidningen 1/05
