1
Hur sköter vi nydebuterade Diabetiker på Kumla Vårdcentral
- fokus metabol kontroll ?
Vetenskapligt ST-arbete
Sotiria Ntai, ST-läkare
Kumla VC
Handledare:
Peter Engfeldt, distriktsläkare
Kumla vårdcentral
2
Sammanfattning
Det är välkänt att det är mycket viktigt att behandla nyupptäckta diabetiker så att de snabbt
får en bra metabol kontroll för att senarelägga makro- och mikrovaskulära komplikationer.
Syftet med denna studie var att se hur vi behandlar nydebuterade typ2-diabetiker på Kumla
vårdcentral genom att följa upp behandlingsresultaten under en 2års period.
Resultaten visade att vi i en majoritet av fallen uppnår målet vad gäller den metabola
kontrollen men att vi för många patienter inte uppnår målen när det gäller blodtryck,
kolesterol (LDL) samt rökning. Anledningen till detta är oklart men sannolikt skulle en
förbättring kunna ske om ett mer strukturerat omhändertagande skedde med t ex
behandlingsalgoritmer för den metabola kontrollen, blodtryckssänkande och lipidsänkande
behandlingen.
3
Bakgrund
Diabetes mellitus är en sjukdom med kronisk hyperglykemi som ökar risken för mikro- och
makrovaskulära sjukdomar hos de som drabbas av sjukdomen. I Sverige uppskattas ca 4% av
befolkningen ha diabetes. Ca 85% - 90% av all diabetes utgörs av typ 2 diabetes (NIDDM=
non – insulin - dependent diabetes mellitus, ¨vuxendiabetes¨). Typ 1 diabetes (IDDM =
insulin - dependent diabetes mellitus, ¨barndiabetes¨) utgör 10% - 15% av alla
diabetesformer (1). Sekundära former av diabetes förekommer också (1).
Diabetesvården fokuserar på att behandla de riskfaktorer som kan leda till komplikationer
och då främst kardiovaskulär sjukdom som är den vanligaste orsaken till morbiditet och
mortalitet hos patienter med typ 2 diabetes (2).
Behandlingen inriktar sig i första hand på god glukoskontroll (HbA1c), kontroll av högt
blodtryck, kontroll av lipidnivå, rökstopp, bevarande av god njurfunktion och syn (3). Under
2008- 2009 publicerades resultaten av fyra stora behandlingsstudier UKPDS, VADT, ACCORD
och ADVANCE som utvärderade betydelsen av glukoskontroll vid diabetes typ-2 (4-7).
Sammanfattningsvis visade dessa studier att det är viktigt att initialt få en god metabol
kontroll för att på sikt minska risken för kardiovaskulära händelser. För de patienter där man
i ett senare skede av sjukdomen pressade den metabola kontrollen för hårt sågs ingen
riskminskning eller till och med som i ACCORD-studien en ökad dödlighet hos de där man
eftersträvat ett lågt HbA1c (6).
Individualisering är nödvändig med hänsyn till att typ 2 diabetes är en heterogen sjukdom
och hänsyn behöver även tagas till faktorer såsom åldern och andra samtidiga kroniska
sjukdomar. De flesta internationella organisationer inom diabetesområdet (ADA, EASD, IDF)
och även andra organisationer som Europeiska kardiologsällskapet (ESC) har med olika
grader av reservation talat för individuell värdering av behandlingsmålen (8-9 ). När man
jämfört behandlingsresultaten från olika regioner/landsting i Sverige har man sett att
resultaten vad avser många av de ovan nämnda behandlingsparametrarna inte var speciellt
bra för Kumla vårdcentral för 2013 (10).
Det är därför viktigt att undersöka orsaken till detta. Ett sätt att göra detta är att närmare
studera hur man behandlar nyupptäckta patienter med typ 2 diabetes, hur
behandlingsresultaten utvecklas över tid och om någon förändring över tid sker gentemot
resultaten från andra regioner/landsting.
4
Syfte
Syftet med arbetet var att studera den metabola kontrollen hos nydebuterade typ 2
diabetiker vid Kumla vårdcentral samt följa dem bland annat avseende metabol kontroll,
behandling och riskfaktorer under en 2 års period. Avsikten var även att jämföra data med
de som finns i Nationella diabetesregistret (NDR). och hur följsamheten varit till de
Nationella riktlinjer som finns avseende behandling och prevention.
Metod/Material
Via NDR togs data fram från alla patienter med typ 2 diabetes som debuterade 2013 vid
Kumla vårdcentral. Via NDR kunde man följa HbA1c, blodtryck, blodfettstatus, BMI, rökning,
ögonbottenfotografering, fotstatus samt de behandlingar de hade fått under en 2 års period.
Där data var oklara eller saknades avseende den metabola kontrollen togs data fram via
patientjournalen. Patienter med ev. palliativt avtal i vården och som var äldre än 80 år
exkluderas.
Etikprövning behövde ej göras eftersom arbetet kunde betraktas som ett
kvalitetsuppföljningsarbete. Vårdcentralschefen godkände arbetet.
Statistik
Data redovisas med beskrivande statistik och presenteras som medelvärde med range.
Resultat
Under 2013 fick Kumla vårdcentral ta hand om 53 nydebuterade diabetiker, deras ålder var
43-79 år. Tjugofyra var kvinnor och 29 män. I tabell 1 visas några kliniska och
laboratorieparametrar för dessa vid debuten och efter 2 års behandling. När det gäller den
metabola kontrollen noteras att HbA1c gick ned under behandlingstiden. I figur 1 visas hur
HbA1c gick ned över tid för hela patientgruppen. Sjuttiofem % av patienterna nådde
behandlingsmålet <52 mmol/mol. För de som ej nådde behandlingsmålet fanns det för 13
patienter utrymme för ytterligare upptrappning av läkemedelsbehandlingen, varför man ej
utnyttjat denna möjlighet framgår ej från journalerna. För 3 av dessa patienter som fick
tillägg av medicin kunde resultaten inte följas upp eftersom uppföljningstiden då var slut.
För 2 patienter hade man på grund av hög ålder satt behandlingsmålet <70 mmol/mol och
detta mål uppnåddes av dessa patienter. Den läkemedelsbehandling som gavs till
patienterna visas i figur 2. I NDR kunde vi se att vårdcentralens resultat vad gäller HbA1c för
tablettbehandlade typ 2 diabetiker hade förbättrats under uppföljningstiden jämfört med
5
hela riket. Vår subgrupp nyupptäckta diabetiker för 2013 kunde dock inte jämföras då dessa
grupper inte registreras så att de kan jämföras.
Trettiosex av de nydebuterade diabetikerna hade blodtrycksbehandling vid debut, av dessa
hade 18 patienter inte nått målblodtrycket 140/85 mm Hg (tabell 1). Under
uppföljningstiden erhöll ytterligare 6 patienter antihypertensiv behandling. Trots detta var
det fortfarande 12 patienter som ej nådde målblodtrycket (tabell 1).
När det gäller rökningen noterades att alla 11 av de nydebuterade diabetikerna som rökte
inte hade slutat vid 2års uppföljningen (tabell 1).
Fotundersökningarna visade att 45 patienter hade friska fötter, 7 patienter hade både
neuropati och angiopati och för 1 patient saknas fotstatus (tabell 1).
Vid ögonbottenundersökningarna noterades att alla patienter har normal
ögonbottenfotografering och att 7 patienter hade utvecklat retinopati vid 2årsuppföljningen
(tabell 1).
BMI gick ned något under uppföljningstiden.
LDL-kolesterol gick ned under behandlingstiden. För 36 patienter var målet <2,5 mmol/L ej
uppnått vid debuten och vid uppföljningen var inte målet uppnått för 26 patienter (tabell 1).
Vid debuten hade 15 patienter blodfettssänkande läkemedelsbehandling och under
behandlingstiden fick ytterligare 10 patienter tillägg av blodfettssänkande medicin (tabell 1).
Diskussion
Sammanfattningsvis visade studien att den metabola kontrollen för majoriteten av de
nyupptäckta diabetikerna under den 2-åriga uppföljningstiden nådde målnivåerna. Även för
de övriga kardiovaskulära riskfaktorerna nåddes behandlingsmålen för majoriteten av
patienterna förutom rökarna där ingen förmåddes att sluta röka.
Den metabola kontrollen nådde således för de flesta patienterna målnivån. Utifrån
resultaten av uppföljningsstudien av UKPDS kan man konkludera att det är viktigt att
nyupptäckta diabetiker snarast får en bra metabol kontroll då detta ofta medför en
bestående förbättring av kontrollen med en åtföljande total kardiovaskulär riskminskning
(4). Resultaten har nåtts genom att vid läkemedelsbehandlingen använda de
läkemedelsbehandlingsmöjligheter som finns förutom insulin. Av oklar anledning använde
man inte på de 13 patienterna som ej nådde målet de möjligheter som fanns av
behandlingsmöjligheter, inklusive insulin. När studien genomfördes fanns inget regelverk
kring hur man skulle trappa upp behandlingen och detta kan kanske vara en förklaring till att
alla patienter ej nådde målen. Man kan dock från NDR (10) läsa ut att vårdcentralens resultat
vad gäller HaA1c förbättras för hela gruppen tablettbehandlade typ 2 diabetiker vilket
indikerar att vårdcentralen haft ett aktivt förbättringsarbete under den 2 åriga
6
uppföljningstiden. Sedan vårdcentralen för drygt 1 år sedan började använda sig av en
behandlingstrappa (bilaga 1) för tablettbehandlade typ2 diabetiker har resultaten förbättrats
kraftigt. Behandlingstrappan har utformats utifrån Europeiska och Amerikanska
diabetssällskapens riktlinjer (metformin – GLP1-analog/DPP4-hämmare – SGLUT2-hämmare
– insulin, se bilaga 1) för att försöka optimera och underlätta behandlingen av
diabetespatienterna (8-9). Läkemedelsbehandlingen har valts utifrån den evidens som nu
finns gällande våra antidiabetiska läkemedel. SU-preparat skall primärt ej användas då det
inte finns någon evidens för att denna preparatgrupp påverkar kardiovaskulära ”hard
endpoints”. För metformin har man sedan länge känt till dess goda effekter på
kardiovaskulära händelser (11) och nyligen har detta även visats för GLP1-analoger (12) och
SGLUT2-hämmare (13). Vår studie gäller nyupptäckta diabetiker där det enligt
uppföljningsstudien av UKPDS (4) är viktigt att man så snart som möjligt får en mycket god
metabol kontroll. I detta sammanhang bör det också nämnas att resultaten från ADVANCE,
VADT och ACCORD-studierna (5-7), där patienter som haft diabetessjukdomen under en
längre tid inte hade nytta av en ”hård” metabol kontroll, tvärtom såg man i ACCORD-studien
(6) en ökad kardiovaskulär mortalitet i hos dessa
När det gäller övriga kardiovaskulära riskfaktorer kan noteras att dessa, som det är lika
viktigt att optimera som den metabola kontrollen, inte i många fall är inom målområdet
trots läkemedelsbehandling. Vi har inte gjort journalgranskningar kring detta så orsaken till
varför man inte nått målen är oklar. Man kan dock konstatera att man behöver skärpa
behandlingen för dessa riksfaktorer, i synnerhet för de med förhöjt blodtryck – nyligen har
vårdcentralen tagit ett sådant beslut. Det är oklart om man förutom muntlig information
gjort några åtgärder för att få till ett rökstopp för rökare t ex läkemedelsbehandling eller
remiss till den tobakspreventiva enheten – åtgärder som bör erbjudas alla rökare.
I den så kallade Steno-2 studien där man försökt optimera behandlingen för
diabetespatientens alla kardiovaskulära riskfaktorer kunde man vid den 21 åriga
uppföljningen konstatera att de som under 8 år fått ”intensiv” behandling av alla
riskfaktorerna hade en 8 års längre överlevnad än kontroller som fått ”vanlig” behandling
(14). Detta indikerar att våra patienter skulle ha mycket att vinna på att vi förbättrar
behandlingen av alla deras riskfaktorer inte bara glukosmetabolismen. D
Sammanfattningsvis visar denna studie att det finns mycket vi kan göra på vårdcentralen för
att förbättra behandlingen av våra nyupptäckta diabetiker.
7
Referenser
1. https://lakemedelsboken.se/kapitel/endokrinologi/diabetes_mellitus.html
2. https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19689/2015-2-3.pdf
3. Diabetes. Läkemedelsverket 2010:(21)1 https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Diabetes/
4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA (2008) 10-year follow-up of intensive glucose control
in type 2 diabetes. N Engl J Med 359: 1577-1589 (UKPDS).
5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. (2009) Glucose control and vascular complications in veterans with
type 2 diabetes. N Engl J Med 360: 129-139 (VADT).
6. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N
Engl J Med 358: 2545-2559 (ACCORD).
7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. (2008) Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358: 2560-2572 (ADVANCE).
8. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care
2009;32(suppl 1):13–61.
9. Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC);
European Association for the Study of Diabetes (EASD).Guidelines
on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 2007;28:88–
136.
10. https://www.ndr.nu/
11. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweigt patients with type
2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854-65.
12. Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D.,
E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil
R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D., William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard
Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., and John B. Buse, M.D., Ph.D., for the LEADER Steering Committee
.
on behalf of the LEADER Trial Investigators Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.N Engl
J Med 2016; 375:311-322July 28, 2016.
13. Bernard Zinman, M.D., Christoph Wanner, M.D., John M. Lachin, Sc.D., David Fitchett, M.D., Erich Bluhmki,
Ph.D., Stefan Hantel, Ph.D., Michaela Mattheus, Dipl. Biomath., Theresa Devins, Dr.P.H., Odd Erik Johansen,
M.D., Ph.D., Hans J. Woerle, M.D., Uli C. Broedl, M.D., and Silvio E. Inzucchi, M.D., for the EMPA-REG OUTCOME
Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2015;
373:2117-2128November 26, 2015.
14. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O.. Years of life
gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years
follow-up on the Steno-2 randomised trial.Steno2 studien uppföljning: Diabetologia. 2016 Nov;59(11):2298-307
8
Tabell 1. Resultat av kliniska undersökningar och laboratorieundersökningar på 53
nydebuterade diabetiker och uppföljning efter 2 års behandling.
Antal patienter
Medelvärde (range)
Debut
11
Uppföljning
11
Fotundersökning
Neuropati
Angiopati
Neuro- och angiopati
Saknas
0
0
0
0
0
0
7
1
Njurfunktion
Mikroalbuminuri
Makroalbuminuri
0
0
2
6
Ögonundersökning
Retinopati
0
7
Rökare
BMI (Kg/m2)
LDL (mmol/L)
HbA1C (mmol/mol)
Blodtryck (mmHg)
Systoliskt
Diastoliskt
Lipidsänkande
behandling
Blodtryckssänkande
behandling
15
25
36
42
Debut
Uppföljning
33 (22 - 48)
3,2 (1,4 – 6,3)
57 (33 – 130)
32 (20 – 46)
2,5 (1,5 – 5,4)
46 (29 – 61)
138 (90-180)
84 (60 – 120)
136 (85 – 200)
80(55 – 100)
9
Diabetes behandling
Metformin + Xultophy
Metformin + SU
Metformin + Insulin + Januvia
Metformin + Insulin + Victoza
Metformin + Insulin
Metformin + Victoza
Metformin + Januvia
Victoza
Insulin
Januvia
Metformin
Kost
0
5
10
15
20
25
Antal patienter
Figur 1. Behandlingen för studiens 53 patienter.
HbA1c
140
120
100
80
60
40
20
0
Debut
6 månader
Medelvärde
12 månader
Lägsta
24 månader
Högsta
Figur 2. Förändring över tid för HbA1c för studiens 53 patienter, medelvärden och range.
10
Bilaga 1
Behandlingstrappa
Diabetes typ II
Livsstilsförändring, kost & motion
Metformin i upptrappning till maxdos 2 gram
Metformin + DPP4/GLP-1
Metformin + DPP4/GLP-1 + SGLT2 och/eller Insulin
DPP4- hämmare =Januvia GLP-1 analog =Victoza/Trulicity SGLT2-hämmare =Forxiga
Individuell behandling beroende på ålder, vikt, sjukdomsduration, yrke och
samsjuklighet.
