Claes Ignell
Överläkare, Dr Med Vet
2017-04-24
Graviditetsdiabetes
http://www.ehd.org/when-health-begins-theory.php
2
Avhandlingens arbeten
I. Kapillär och venös glukoskoncentration
II. Förekomst graviditetsdiabetes
III. Ursprung och glukosbalans efter graviditeten
IV. Att förutse diabetes efter graviditetsdiabetes
Handledare: Professor Kerstin Berntorp
Biträdande handledare: Dr Magnus Ekelund
4
Graviditetsdiabetes (GDM)
Normal graviditet
Senare i graviditeten: insulinresistens ↑↑↑
Beta-cellerna kompenserar: insulin ↑↑↑
Placenta
Östrogen↑
Progesteron↑
Placenta-laktogen↑,
Insulinnedbrytning↑
Kortisol↑
Fettvävnad↑
GDM = glukos ↑ upptäckt under graviditet
TNF-α↑
Adiponektin↓
Kvinnor med GDM
Beta-cell kapacitet ↓
Insulinresistens ↑
Glukostransport ↓
Angueira, et al. Diabetes 2015
5
Risker med GDM
Graviditeten
Mamman: preeklampsi, högt blodtryck
Fostret: ökad tillväxt av kroppen och beta-cellerna
Förlossningen
Mamman: förlossningsskador, sugklocka, kejsarsnitt
Barnet: förlossningsskada, lågt glukos, intensivvård
Senare
Mamma och barn: GDM, diabetes, hjärt- kärlsjukdom
Flavigna, et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; Sullivan, et al. Curr Diab Rep 2012;
Moore, Am J Obstet Gynecol 2010; Dabelea, Crume, Diabetes 2011
6
Risker med GDM
-39%
-36%
Graviditeten
Mamman: preeklampsi, högt blodtryck
Fostret: ökad tillväxt av kroppen och beta-cellerna
-53%
Förlossningen
Mamman: förlossningsskador, sugklocka, kejsarsnitt
Barnet: förlossningsskada, lågt glukos, intensivvård
-59%
Senare
Mamma och barn: GDM, diabetes, hjärt- kärlsjukdom
Flavigna, et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; Sullivan, et al. Curr Diab Rep 2012;
Moore, Am J Obstet Gynecol 2010; Dabelea, Crume, Diabetes 2011
7
GDM-screening i Skåne
Glukosbelastningstest (OGTT) med 75 g glukos,
mätning av glukos vid 2 timmar:
• Riskgrupper vecka 12
• Alla vecka 28
• Senare vid behov
Kapillärt
GDM ≥ 10 mmol/L
Venöst
GDM ≥ 8,5 mmol/L
Ignell, et al. 2012
WHO, 1999
8
mg/dL
1
mmol/L
/ 18,0182 =
mmol/L
0.055
mg/dL
Glukoskonversioner
0.0555
1.000
ven
Fasta
1
cap
1.304
ven
OGTT
1
30 min
cap
2.326
ven
OGTT
1
2 tim
cap
2.848
* 18,0182 =
* 0,98 + 0,32 =
* 1,02 - 0,33 =
* 1,06 + 1,28 =
* 0,95 -1,21 =
* 0,95 + 1,89 =
* 1,05 - 1,99 =
Ignell, et al. Scand J Clin Lab Invest, 2012
WHO, 1999
cap
1.300
ven
1.000
cap
2.340
ven
1.000
cap
2.840
ven
Fasta
1.000
Fasta
blod
blod
1
1
plasma
plasma
1.11
1.11
mg/dL
mg/dL
1
1
mmol/L
mmol/L
0.0555
0.0555
ven
ven
1
1
cap
cap
1.304
1.304
ven
ven
* 1,11 =
* 1,11 =
/ 1,11 =
/ 1,11 =
/ 18,0182 =
/ 18,0182 =
* 18,0182 =
* 18,0182 =
* 0,98 + 0,32 =
* 0,98 + 0,32 =
* 1,02 - 0,33 =
* 1,02 - 0,33 =
* 1,06 + 1,28 =
plasma
plasma
1.110
1.110
blod
blod
1.000
1.000
mmol/L
mmol/L
0.055
0.055
mg/dL
mg/dL
1.000
1.000
cap
cap
1.300
1.300
ven
ven
1.000
1.000
cap
cap
9
Indikationer för OGTT vecka 12
Tidigare GDM
Thériault 2014
RR
~18
(gällande GDM)
Hereditet 1 gr.
Clausen 2008
(gällande T2DM)
BMI > 30
Torloni 2009
(gällande GDM)
Tidigare LGA
WHO 2013
(gällande GDM)
Åberg 2001
7,8
~4
GDM
T1DM
2,0
3,0
5,5
BMI 25-29
BMI 30-35
BMI > 35
1,83
~2
> 4,0 kg
> 4,5 kg
10
OGTT efter vecka 28?!
• Polyhydramnion
• LGA
Nytta att hitta sent
• Fostrets insulinproduktion
• Uppföljning med tillväxt – induktion?
• Tillmatning
• Uppföljning
• Nästa graviditet
Perovic. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012
11
Förekomst av GDM i Skåne
‡
2,6%
+35%
†
1,9%
*
†
*Åberg , et al. Am J Obstet Gynecol 2001 (Lund)
†Anderberg , et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2007 (Skåne)
‡ Ignell , et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2014 (Skåne och Blekinge)
12
Faktorer kring förekomst av GDM
Ålder
Sverige*
1973 → 2015 26,0 → 30,3 år
Fetma
Sverige*
1992 → 2015 6,0 % → 13,3 %
Etnicitet
Sverige†
Skåne†
2002 → 2014 20% → 26%
2003 → 2012 22% → 30%
Diagnostik Sverige*
2003 ─ 2012
Internationellt‡ 1987 ─ 2007
0,2% ─ 2,8%
1,2% ─ 22%
*Socialstyrelsens statistikdatabas (Medicinska födelseregistret) 2017-04-03
†Statistiska Central Byrån 2015-10-08: Utländsk/svensk bakgrund, kvinna, 15-44 år
‡Galtier, Diabetes Metab 2010
13
Övervikt, fetma vid graviditet i Sverige
Övervikt, 25 ≤ BMI < 30
Fetma, BMI ≥ 30
Socialstyrelsens statistikdatabas (Medicinska födelseregistret) 2017-04-03
14
Förekomst av diabetes
Diabetes prevalens (%), vuxna (20-79 år)
International Diabetes Federation, Diabetes World Atlas 6th ed, 2014
15
GDM i Sverige (%)
Socialstyrelsens statistikdatabas (Medicinska födelseregistret) 2017-04-03
16
Glukosvärden och förlossningsresultat
The HAPO Study Cooperative Research Group, NEJM 2008
17
Diagnostiska kriterier för GDM
Mammans diabetesrisk Graviditetsrisker
NDDG
1979
OGTT, g
glucose load
Overnight
fasting
Fasting glucose
mmol/l (mg/dl)
1-h
2-h
3-h
Type of sample
ADA
1995-1998
ADA
2010
WHO
1999
WHO
2013
EASD
1991
Skåne/
Blekinge
Sverige
2015
100
100
75
50a
75
75
75
75
75
75
Yes
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
³5.8**
(105)
³10.6**
(190)
³9.2**
(165)
³8.1**
(145)
³5.3**
(95)
³10.0**
(180)
³8.6**
(155)
³7.8**
(140)
³5.3**
(95)
³10.**
(180)
³8.6**
(155)
³7.0*
(126)
³7,0***
(126)
³11.0***
(198)
³9.0***
(162)
³5.1*
?
³10.0*
³7.8*
(140)
³5.1*
(92)
³10.0*
(180)
³8.5*
(153)
?
³7.8
(140)
³5.1*
(92)
³10.0*
(180)
³8.5*
(153)
³10.0
³8.5*
-
-
-
-
-
-
-
-
Venous
plasma
Venous
plasma
Venous
plasma
Venous
plasma
Venous
plasma
Venous
plasma
Venous
plasma
Capillary
bloodb
Capillary
plasma
Venous
plasma
-
-
a For
screening purposes only.
* One or more values should be met or exceeded for the diagnosis of GDM
** Two or more values should be met or exceeded for the diagnosis of GDM
*** Either the fasting or the 1-h value in addition to the 2-h value should be met for the diagnosis of GDM
b or venous plasma
Sammanställt av Professor Kerstin Berntorp
18
Behandling av GDM
Kost
Läsk, juice…
Motion?
Kan minska följsamheten till kost*
Metformin
Används, men är det ofarligt på lång sikt?
Långverkande insulin, kortverkande insulin (10-30%)
*Thangaratinam, et al. BMJ, 2012
19
Diabetes under graviditet, 0,5-1%
INNAN GRAVIDITET:
Preventivmedel, optimalt läge, medicinering, folsyra!
Ali, Dornhorst. Postgrad Med J, 2011; Cardonick, Iacobucci. Lancet Oncology, 2004
20
Diabetes under graviditet, 0,5-1%
INNAN GRAVIDITET:
Preventivmedel, optimalt läge, medicinering, folsyra!
1.Embryopati ↔ HbA1c
2.Diabetesfetopati
3.Hypoxi, IUFD
T Trombyl 160 mg 1 tn
Teamvård
• Induktion/sectio?
• När?
Neo
Ali, Dornhorst. Postgrad Med J, 2011; Simeoni. DIP-kongressen, 2017
21
Graviditetsvecka
Endokrinolog
Endokrinolog
Barnmorska obstetrisk mottagning
Barnmorska obstetrisk mottagning
Barnmorskemottagning
Barnmorskemottagning
Obstetriker
Obstetriker
Provtagning HbA1c,
HbA1c, TSH,
TSH, T4
T4
Provtagning
Ögon
Ögon
13
14
15
16
18
19
20
21
22
Insulinbehandling, Helsingborg
(diabetes, tidig GDM)
Graviditetsvecka
Graviditetsvecka
Endokrinolog
Endokrinolog
Barnmorska obstetrisk
obstetrisk mottagning
mottagning
Barnmorska
Barnmorskemottagning
Barnmorskemottagning
Obstetriker
Obstetriker
Provtagning HbA1c,
HbA1c, TSH,
TSH, T4
T4
Provtagning
Ögon
Ögon
23
24
25
26
27
28
29 30
30 31
31
23
-4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10
11
12
ej
Graviditetsvecka
Graviditetsvecka
Graviditetsvecka
Endokrinolog
32 33
33 34
34 35
35 36
36 37
37 38
38 39
39 40
40
32
13 14 15 16 18 19 20 21 22
Graviditetsvecka
23
Endokrinolog
Endokrinolog
Barnmorska obstetrisk
obstetrisk mottagning
mottagning
Barnmorska
Barnmorska
obstetrisk mottagning
Barnmorskemottagning
Barnmorskemottagning
Barnmorskemottagning
Obstetriker
Obstetriker
**
Obstetriker
Provtagning HbA1c,
HbA1c, ev
ev TSH,
TSH, T4
T4
Provtagning
Provtagning
HbA1c, TSH, T4
Ögon
Ögon
Ögon
Diabetessköterskan har,
har, via
via telefon
telefon eller
eller besök,
besök, kontakt
kontakt med
med kvinnan
kvinnan varje
varje vecka.
vecka.
Diabetessköterskan
24
25
26
27
28
Endokrinolog
Obstetrisk mottagning
mottagning
Obstetrisk
Barnmorska
obstetrisk
mottagning
V 6-9
6-9 Viabilitet,
Viabilitet,
simplex,
graviditetslängd? Folsyra,
Folsyra, Trombyl-recept
Trombyl-recept
V
simplex,
graviditetslängd?
Barnmorskemottagning
V. 10
10 >
> 33
33 år:
år: KUB-information
KUB-information +
+ inskrivning
inskrivning
V.
V. 12
12 <
< 33
33 år:
år: Anatomigranskning
Anatomigranskning
Obstetriker
V.
V. 19
19 RUL,
RUL, spec
spec
hjärtat
Provtagning
HbA1c,
TSH, T4
V.
hjärtat
V.
24
Tillväxt,
fostervatten,
flöde a
a uterina,
uterina, plan
plan
V. 24 Tillväxt, fostervatten, flöde
Ögon
29
30
31
22
Graviditetsvecka
Obstetriker
13
14
15
16
18
19
20
21
22
Endokrinolog
Provtagning HbA1c, TSH, T4
Barnmorska
obstetrisk mottagning
Ögon
Barnmorskemottagning
Graviditetsvecka
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Obstetriker
Endokrinolog
Provtagning HbA1c, TSH, T4
Barnmorska obstetrisk mottagning
Ögon
Barnmorskemottagning
Graviditetsvecka
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Obstetriker
Endokrinolog
Provtagning HbA1c, TSH, T4
Barnmorska
obstetrisk mottagning
Ögon
Barnmorskemottagning
Graviditetsvecka
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Obstetriker
Endokrinolog
Provtagning HbA1c, TSH, T4
Barnmorska obstetrisk mottagning
Ögon
Barnmorskemottagning
Graviditetsvecka
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Obstetriker
*
Endokrinolog
Provtagning HbA1c, ev TSH, T4
Barnmorska
obstetrisk mottagning
Ögon
Barnmorskemottagning
Diabetessköterskan har, via telefon eller besök, kontakt med kvinnan varje vecka.*
Obstetriker
Provtagning HbA1c, ev TSH, T4
Obstetrisk mottagning
Ögon
V 6-9 Viabilitet, simplex, graviditetslängd? Folsyra, Trombyl-recept
V. 10 > 33 år: KUB-information + inskrivning
Diabetessköterskan har, via telefon eller besök, kontakt med kvinnan varje vecka.
V. 12 < 33 år: Anatomigranskning
V. 19 RUL, spec hjärtat
Obstetrisk
mottagning
V. 24 Tillväxt,
fostervatten, flöde a uterina, plan
V
6-9
Viabilitet,
graviditetslängd?
Folsyra,
V 28-38 Tillväxt,simplex,
fostervatten,
ev flöden (speciellt
vidTrombyl-recept
komplikationer), plan
V.
10Övertag
> 33 år: Obstetrisk
KUB-information
+ inskrivning
V 37
mottagning,
CTG
V.
12(senast)
< 33 år: Anatomigranskning
V 40
Induktion bokas på ”FUL-listan”
V. 19 RUL, spec hjärtat
V. 24 Tillväxt, fostervatten, flöde a uterina, plan
Insulinbehandling, Helsingborg
(diabetes, GDM)
Sen
GDM
23
Kostbehandlad GDM, Helsingborg
Vanliga barnmorskemottagningen
Basprogrammet
Blodsockervärden minst 4 dagar i veckan:
4 ggr/dag, fastande (< 5,6) samt 2 tim efter måltiderna (≤ 8)
Obstetrisk mottagning
Graviditetsvecka 32: Tillväxt, fortsatta kontroller?
Graviditetsvecka 38: Tillväxt, fortsatta kontroller, induktionstid?
+ Avvikande SF-mått eller annan komplikation
24
Induktion av förlossningen
Bedömning av obstetriker 36 och 38 (insulin), vecka 38 (kost):
• Tillväxt, ev flöden – LGA, IUGR?
• Blodtryck, proteinuri, kreatinin…
• Insulinbehov↓
Insulinbehandlad ≤ 39+6
Kostbehandlad ≤ 40+6
Melemed et al. AJOG, 2016 “Induction of labor before 40 weeks is associated with
lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus”
Worda, et al. Wien Klin Wochenschr, 2017 ”Randomized controlled trial of induction at
38 weeks versus 40 weeks gestation on maternal and infant outcomes in women with
insulin-controlled gestational diabetes”
25
Insulindoser vid kortisonprofylax
Inj Betapred 12 mg i.m, 0 + 24 tim (exempel vid doser på 10E)
Dag 0
Efter första inj ökas insulindoserna 25 % (10E → 12,5E)
Dag 1-2 40 % högre dos jämfört med grunddos (14E)
Dag 3
20 % högre dos jämfört med grunddos (12E)
Dag 4
10 % högre dos jämfört med grunddos (11E)
Dag 5-6 Insulindoser som dag 0, ev justering, (10E ─ 11E)
Kostbehandlade kontrollerar glukos x 7:
- Extra kortverkande om kP-Glukos > 8-9 mmol/L.
Carina Ursing, Lotta Luthander, Södersjukhuset
Mathiesen et al. Acta Obstet Gynecol Scand., 2002
26
Förlossningen
• ”Maximal övervakning” av fostret (stort foster har stora behov)
• Asymetrisk makrosomi?
• Tillmatning, glukoskontroller av det nyfödda barnet
Risk för hypoglykemi, ketoacidos
• Tillräckligt energibehov (så normalt som möjligt, dokumentera)
Glukosinfusion 10%, 83 ml/tim (minst, vid missade måltider)
- från förlossningsstart vid T1DM
- vid behov vid T2DM, GDM
• Glukosmätningar varje timma (dokumentera)
- kP-Glukos 4,4 ─ 8 mmol/L
• Insulininfusion om det är svårt att hålla gränserna!
Risk för ketoacidos under graviditet Risk för ketoacidos under amning LT
Carron Brown et al. Diabet Med 1999; NICE 2015
27
Typ 2 diabetes efter GDM
Typ 2
Diabetes
(%)
Tid efter förlossningen (år)
Kim, et al. Diabetes Care 2002
28
Kvinnor efter GDM och ursprung
Europeiska
291 10
7
8
2
2
11
2
22
Arabiska 2
3 5
15 17
7
Asiatiska
9
2
4
3
5
10 not European, Arab or Asian
14 unclassifiable
Diabetes prevalence (%), adults (20-79 years)
International Diabetes Federation, Diabetes World Atlas 6th ed, 2014
3
3
29
Ursprung och diabetes 1‒2 år efter GDM
Europeiska
13/362
4%
Icke-europeiska
16/94
17%
p < 10-4
• Arabiska
7/41
17%
p = 0,002
BMI
• Asiatiska
6/43
14%
p = 0,010
Ursprunget
Ignell, et al. Acta Diabetol 2013
30
Användande av modellen
Mor- och farföräldrars ursprung
0
100%
90%
Europeisk = 0, Icke-europeisk = 1
Glukosvärde under graviditet 10.7
2-tim OGTT, kapillär plasma (mmol/L)
Längd (m) 1.64
Aktuell vikt (kg)
BMI
78
29.0
Önskad viktförändring (kg) -11
BMI
24.9
Risk för diabetes
80%
70%
Vikt
(kg)
56
Risk
diabetes
9%
58
60
63
11%
14%
17%
60%
65
20%
67
24%
50%
69
71
28%
33%
40%
30%
74
76
38%
44%
78
49%
20%
80
55%
10%
82
85
60%
65%
87
89
70%
75%
0%
56
58
60
63
65
67
69
71
74
76
78
80
82
85
87
89
Vikt (kg)
Ignell et al. Springer Plus, 2016
31
The vicious cycle of diabetes and obesity
Primärvård
MVC, Obstetriker
Endokrinologer
Endokrinologer
Primärvård
BVC
Barnläkare
Barnläkare
Dabelea, Crume. Diabetes, 2011; Aerts, Van Assche. Int J Biochem Cell Biol, 2006
32
Motiverande samtal (MI/AMI)
Metaanalyser har visat att metoden är effektiv.
Pionjärer: Miller, Rollnick
Jobba med patienten – ”empowerment”
1.Samarbete kring situationen
2.Respekt, betonar patientens autonomi
3.Stimulerar formulering av tankar kring nuet
4.Förstärka tal och tankar kring förändring
Även på kort tid kan man göra stor nytta!
Forsberg. Läkartidningen, 2006; Barker, Thornburg. Clin Obst Gyn, 2013
33
Motiverande samtal - hur?!
1. Skapa samarbetsklimat, gemensam bild av helheten
Öppna frågor, reflektivt lyssnande, sammanfatta
2. Bedöm beredskap till förändring, motivation + ämne
Låg
väck intresse – erbjud ny information
Medel utforska ambivalensen – erbjud information, förstärk
Hög
erbjud och diskutera olika alternativ, stöd förändringen
3. Gå in på förändringsområdet
Erbjud information i dialog, kartlägg för- och nackdelar
4. Locka fram yttranden om förändring från klienten
Diskutera för- och nackdelar, behov av förändring, tilltro, avsikt
Betona att klienten väljer själv och vet bäst hur
5. Stimulera till beslut (SMART)
Sammanfatta beslutet, visa tilltro
34
Sammanfattning
• GDM = risker för mamma och barn, på kort och lång sikt
• Det lönar sig att behandla GDM (fasta, 1 h, 2 h)
• Tidigt GDM = särskild riskgrupp ~ diabetes innan graviditet
• Polyhydramion, LGA = indikationer för OGTT efter v 28
• Risk för asymmetrisk makrosomi, otillräcklig placentafunktion
• Förlossningen: Energibehov! Glukoskontroller! Insulin…
• Diabetesrisken efter GDM är inte samma för alla
- Tidig upptäckt, glukosnivå, insulinbehandling
- BMI > 25 kg/m2 (BMI < 23 kg/m2 för asiatiska kvinnor)
35
