Ulla Karilampi
1
STRESS- SÅRBARHETS- OCH SKYDDSMODELLEN
Både arv och miljö bidrar till uppkomsten och förloppet av psykisk ohälsa. Dess
interaktion beskrivs i den så kallade stress-sårbarhetsmodellen, som i sin utökade
form även omfattar skyddsfaktorer.
Den har sin grund i vulnerabilitetsmodellen som Joseph Zubin och Bonnie Spring
lade fram 1977 som en övergripande etiologisk modell för schizofreni. De ansåg
sårbarheten vara den gemensamma nämnaren för de befintliga, skilda teorier om
biologiska, upplevelsemässiga och omgivningsrelaterade orsaker till sjukdomen.
Vulnerabilitetsmodellen säger i korthet att alla har en given grad av medfödd eller
förvärvad sårbarhet som efter en viss påfrestningsnivå kan komma till uttryck i ett
psykosgenombrott.
Numera används modellen som en generell teori om uppkomsten av ohälsa, både
psykisk (som depression) och somatisk (som diabetes).
Hög
Ohälsa
STRESS
Hälsa
Låg
Låg
SÅRBARHET
Hög
Figur 1. Personer med låg sårbarhet har hög stresströskel, medan personer med
hög sårbarhet har låg stresströskel. Skyddsfaktorer kan förhindra, fördröja eller
mildra sjukdomsutbrott.
Ulla Karilampi
2
SÅRBARHET
Sårbarhet uppstår när det omogna nervsystemet utsätts för påverkan som stör dess
optimala utveckling. Både prenatala och tidiga postnatala stressorer har kapaciteten
att inducera långvarig, ibland latent, sårbarhet inför påfrestningar senare i livet. Vissa
påverkansfaktorer är kända för att öka sårbarheten specifikt för psykossjukdomar.
Medfödda riskfaktorer
Ärftlighet
Det finns en viss, komplex ärftlighet i schizofreni, men det är oklart hur den
förmedlas. En teori är att en persons insjuknande styrs kollektivt av ett flertal gener.
En annan förklaring är att psykossymptom kan uppstå på grund av variationer i en
enskild gens uttryck. Forskningen har inte varit enhällig, vilket har lett till olika
uppskattningar av det genetiska inslaget.
Man räknar med att av de bortemot 100 000 gener som smälter samman i
befruktningsögonblicket hos människan är cirka 30 000 specifika för hjärnans
utveckling och funktion. Forskningen kompliceras ytterligare av att genexpression i
hjärnan kan påverkas av yttre miljöfaktorer av olika slag. En genetisk abnormalitet
kan dessutom komma att påverka antigen hjärnans arkitektur och/eller dess
funktionsförmåga på olika sätt.
Dopaminhypotesen
Dopamin är en av många signalsubstanser som förmedlar nervimpulser i hjärnan.
Den bidrar till den automatiska regleringen av både tänkande, känslolivet och
motoriska funktioner. Alla antipsykotiska läkemedel verkar på dopaminsystemet.
Teorin om dopamins centrala roll i schizofrenisjukdomen kom till efter den oavsiktliga
upptäckten att en grupp dopaminblockerande medel visade sig minska psykotiska
symptom. Det har sedan konstaterats att det föreligger en överaktivitet av dopamin i
vissa områden i hjärnan hos schizofrena patienter. Det är ännu inte helt klarlagt hur
överaktiviteten uppstår, men det handlar sannolikt inte om patologi i själva
dopaminsystemet utan snarare om ett dysfunktionellt dopaminsystem på grund av
influenser från andra transmittorsystem som exempelvis glutamat.
Ulla Karilampi
3
Tidiga riskfaktorer
Studier från svältkatastrofer från Holland och Kina har visat att undernäring i
fosterlivet mångfaldigar risken för schizofreni. Även prenatalt inducerade infektioner i
nervsystemet kan leda till ökad sårbarhet som kommer till uttryck först senare under
utvecklingen, vilket har visats i djurstudier. Effekten förmedlas sannolikt genom
moderns immunsystem. Prematur födsel, tecken på syrebrist vid födelsen och gulsot
har konstaterats vara andra tidiga riskfaktorer.
Även psykologiskt trauma hos modern kan ha effekt på barnets utveckling. Studier av
finska mödrar som var gravida när de fick veta att deras makar blivit dödade under
finska vinterkriget visade större risk för barnen att utveckla schizofreni, jämfört med
mödrar som hade fått veta om deras makars död först efter graviditeten.
Förvärvade riskfaktorer
Social miljö
Barn som växer upp i socialt utsatta miljöer har ökad risk för schizofreni, även efter
kontroll för psykisk sjuklighet i familjen. Det finns också ett samband mellan att bo i
en urban miljö och risken att utveckla schizofreni. Emotionellt turbulenta familjer utgör
en ytterligare riskfaktor. Den faktor som bäst differentierar genetiska högriskbarn som
utvecklar schizofreni från genetiska högriskbarn som inte utvecklar sjukdomen är
tidig separation från modern.
Cannabis
Ungdomar under 18 år som har en viss högaktiv enzymvariant och använder
cannabis löper signifikant ökad risk att drabbas av psykossjukdom. Det finns
dessutom ett dos-responsmönster mellan frekvensen av cannabisanvändning och
risk för psykotiska symptom.
Ingen signifikant riskökning har identifierats för personer med cannabismissbruk
enbart i vuxenåldern eller för personer med samma högaktiva enzymvariant utan
cannabismissbruk.
Ulla Karilampi
4
STRESS
Stress uppstår när vi inte har resurser för att uppfylla de krav på anpassning och
förändring som ställs på oss. De händelser som ställer krav på oss kallas för
stressorer. Kraven kan över- eller understiga våra resurser samt vara negativa eller
positiva. Det är inte stressorer i sig som igångsätter stressreaktionen utan vår
tolkning av och reaktion på dem. Vårt förhållningssätt påverkas av sårbarheten men
också av andra faktorer som till exempel personlighet.
Stressorer kan vara allt från stora naturkatastrofer som drabbar många människor
samtidigt till en inre privat konflikt. Ett flertal studier har visat att stress påverkar
hälsan, och att det är framför allt vardagsstressen som har en negativ effekt på vår
hälsa. Det kan handla exempelvis om att aldrig få pengar att räcka till eller att
ständigt glömma bort viktiga saker.
Stress skapar ett upprördhetstillstånd i kroppen. Syftet med det är att mobilisera kraft
till att motta stressorn. Om vi inte klarar av det, sätts en djupare och mer långvarig
stressreaktion i gång. Det är denna som är skadlig för hälsan.
Stresskänslighet
Flera studier har visat att schizofrena patienter har högre nivåer av stresshormonet
kortisol än friska frivilliga. Studier har också visat att patienter har ett lägre svar på
kortisolstimulering, vilket kan tyda på en försämrad förmåga till biologisk
stressanpassning. Dopaminaktiviteten ökar vid stress, främst i den prefrontala loben.
Stress ökar således psykosrisken hos den predisponerade individen.
Långvarig stress har en negativ inverkan på hippocampus-strukturen i hjärnan och
kan skada den både strukturellt och funktionellt, vilket skapar problem med minnet.
Hippocampus är nämligen involverad i minnesbildning, nyinlärning och även i
regleringen av kortisolhalten.
SKYDD
Rent generellt utgör ett gott socialt kontaktnät ett skydd mot stress. Kontaktnätet kan
förutom närstående och vänner även omfatta vårdprofessionella.
Alla insatser som ökar upplevelsen av ordning, konsistens, struktur och klarhet gör
tillvaron mer begriplig.
Ulla Karilampi
5
Preventiva skyddsfaktorer
Speciell omsorg om högriskmammor och –barn kan förbättra barnets utvecklingsoch uppväxtmöjligheter och därmed förbättra dess förutsättningar att handskas med
senare påfrestningar. Barn till psykiskt sjuka föräldrar är en annan riskgrupp som
också behöver extra stödinsatser.
Skyddsfaktorer efter insjuknandet
Tidig intervention
Forskningen har visat att tidig upptäckt och tidig behandlingsstart för personer med
psykossjukdomar underlättar en snabb återhämtning. Utbildning av den psykiatriska
vårdorganisationen samt olika vårdgrannar och institutioner dit ungdomar och unga
vuxna med psykiska problem söker ökar chansen till en tidig intervention.
Patientutbildning
Delaktighet i den egna behandlingen ökar patientens känsla av egenkontroll.
Psykopedagogiska insatser hjälper både patienten och anhöriga bättre förstå
schizofrenisjukdomen och dess förlopp. Tidiga varningstecken kan ses som tecken
på en ökad stressreaktion. Utbildning och vägledning i stresshantering kan hjälpa
patienten att bromsa eller förhindra återinsjuknande.
Stressreduktion
Regelbundna och hälsosamma kostvanor samt tillräckligt med sömn, vila och motion
är viktiga hörnstenar i stressreduktionsprogram. Aktivitetsnivån samt intryck behöver
begränsas. Vardagen bör vara strukturerad och förutsägbar. Dessutom har
behandling med atypiska neuroleptika visat sig kunna minska kortisolhalten och kan
således bidra till stressreduktion.
Stress-, sårbarhets- och skyddsmodellen kan med fördel användas vid utbildning
både på organisations- och patientnivå för att öka medvetenheten om de faktorer
som kan leda till eller skydda mot psykisk ohälsa.
