Måldokument
Gemensamma insatser till personer med psykisk
funktionsnedsättning boende i Habo, Jönköping och
Mullsjö kommuner
Inledning
Detta dokument har tagits fram på uppdrag av lokala samverkansgruppen ”Gemensam
psykiatrisamverkan” (GPS), där representanter från Habo, Jönköping och Mullsjö kommuner,
psykiatriska kliniken vid Länssjukhuset Ryhov i Region Jönköpings län, Arbetsförmedlingen
och Försäkringskassan ingår. Ett gemensamt måldokument har funnits sedan 1999 vilket har
reviderats och gällt för perioder om tre till fem år.
En utsedd arbetsgrupp med representanter från huvudmännen och en företrädare för
målgruppen med egen erfarenhet av psykisk ohälsa har reviderat och sammanställt texterna i
dokumentet. Materialet har fortlöpande under arbetet stämts av hos huvudmän och
myndigheter, samt hos intresse-, brukar- samt anhörigorganisationer och enskilda för
synpunkter och återkoppling.
Dokumentet gäller personer med psykisk funktionsnedsättning som medför funktionshinder,
vilka kräver insatser. I texten förekommer därför båda begreppen funktionsnedsättning och
funktionshinder. Likaså förekommer begreppet brukare när det avser gruppen personer med
psykiska funktionsnedsättningar. Med huvudman avses Region Jönköpings län och
kommunernas socialtjänst medan Försäkringskassa och Arbetsförmedling är myndigheter,
med parter avses både huvudmän och myndigheter. För förklaring av begrepp som används i
måldokumentet, se Socialstyrelsens termbank.
1 januari 2015 bildades Region Jönköpings län och Landstinget i Jönköpings län upphörde
som organisation. Regionen är den organisation som fullgör huvudmannens uppdrag medan
landsting är ett juridiskt begrepp i föreskrifter och författningar. I dokumentet förekommer
både region och landsting som begrepp beroende på sammanhang.
.
2
Inledning..................................................................................................................................... 2
Gemensamt måldokument .......................................................................................................... 5
Målgrupp ................................................................................................................................ 5
Syfte ....................................................................................................................................... 5
Parter .................................................................................................................................. 6
Socialförvaltningen ............................................................................................................ 6
Region Jönköpings län ....................................................................................................... 7
Arbetsförmedlingen ............................................................................................................ 7
Försäkringskassan .............................................................................................................. 8
Brukarinflytande och delaktighet ........................................................................................... 8
Övergripande mål för samverkan ............................................................................................... 9
Bostad och stöd i vardagen................................................................................................... 10
Socialtjänsten ................................................................................................................... 10
Region Jönköpings län ..................................................................................................... 10
Arbete, studier eller sysselsättning ................................................................................... 11
Region Jönköpings län ..................................................................................................... 11
Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen .................................................................... 11
Socialtjänsten ................................................................................................................... 12
Gemenskap och delaktighet ................................................................................................. 13
Ökad kunskap ................................................................................................................... 13
Olika insatser .................................................................................................................... 13
Vård och stöd ....................................................................................................................... 15
Hälso- och sjukvårdsansvar .............................................................................................. 15
Stöd till anhöriga och närstående ..................................................................................... 15
Samordnad vårdplanering .................................................................................................... 16
Tvång i öppen vård ........................................................................................................... 16
Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik ........................................................... 16
Samverkan mellan parterna ...................................................................................................... 17
Gemensam psykiatrisamverkan ............................................................................................ 17
Gemensamma verksamheter ................................................................................................ 17
Beroende och svår psykisk störning ................................................................................. 17
Samverkansgrupper .............................................................................................................. 18
Samsynsgrupp .................................................................................................................. 18
Barnombud ....................................................................................................................... 18
Återhämtningsombud ....................................................................................................... 18
Länsnätverk psykiatri ....................................................................................................... 18
Personligt ombud (PO) ..................................................................................................... 19
3
Samordningsförbundet Södra Vätterbygden .................................................................... 19
Synpunkts- och avvikelsehantering .................................................................................. 19
Faktadokument ................................................................................................................. 19
Gemensamma mål för parterna ................................................................................................ 20
Gemensamt utvecklingsarbete.............................................................................................. 20
Somatisk hälsa ...................................................................................................................... 20
Arbetsgrupp arbete, studier och sysselsättning .................................................................... 21
Gemensam vårdplanering ..................................................................................................... 21
Gemensam avsiktsförklaring .................................................................................................... 22
4
Gemensamt måldokument
Detta lokala gemensamma måldokument utgår från den övergripande länsgemensamma
ramöverenskommelsen ” Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och
Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning”
(RJL 2015/1135). Detta måldokument gäller tills vidare och följs upp årligen i samverkan
mellan parterna. Handlingsplanen (bil.1) följs kontinuerligt upp och revideras årligen i
samverkan mellan parterna. Uppföljning av överenskommelse och handlingsplan ska ske med
brukarmedverkan. Nedan ges en definition av målgrupp, syftet med samverkan, samt en
beskrivning av berörda parter.
Målgrupp
Det gemensamma måldokumentet avser personer över 18 år med psykisk
funktionsnedsättning som medför funktionshinder enligt definitionen
”En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter
med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits
eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en
konsekvens av en psykisk störning.” 1
Inkluderade är personer med neuropsykiatriska tillstånd samt personer med
beroendeproblematik och samtidig svår psykisk störning.
Exkluderade är personer med intellektuell funktionsnedsättning eller demenssjukdomar.
Huvudmännen har ambitionen att regelbundet fortsätta att göra inventeringar av
målgruppens behov enligt Socialstyrelsens riktlinjer.
Enligt världshälsoorganisationen (WHO) är funktionshinder ett samlingsbegrepp för
funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar.
Bakgrunden till funktionshindret kan vara skada eller sjukdom. Hur omfattande
funktionshindret blir är också beroende av faktorer i omgivningen som kan vara
underlättande eller hindrande. Socialtjänstens, Regionens, Försäkringskassans och
Arbetsförmedlingens insatser är enligt denna definition en del av den funktionshindrades
omgivning och målet är att anpassa dessa insatser så att funktionshindret blir så litet som
möjligt för den enskilde.
Syfte
Syftet med det gemensamma måldokumentet är att på bästa sätt möta den enskildes
behov genom att tydliggöra ansvarsområden och former för samverkan, samt utgöra ett
stöd för bättre resursutnyttjande.
1
Definitionen är hämtad ur rapport 2006:5, Nationell psykiatrisamordning. Från år 2007 används begreppet
person med psykisk funktionsnedsättning. Begreppet funktionshinder innebär begränsningar som uppstår i
relation mellan en person med en funktionsnedsättning och brister i omgivningen
5
Parter
Socialförvaltningen, Regionen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har olika
uppdrag och ansvarsområde då det gäller personer med psykiska funktionshinder.
Texten nedan ger en kortfattad beskrivning av parterna. Ytterligare information finns på
respektive parts hemsida.
Socialförvaltningen
Socialtjänstens insatser beviljas enligt Socialtjänstlagen (SoL) och/eller enligt Lagen om
stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Enligt Socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att människor, som av psykiska
skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, får möjlighet att delta i samhällets
gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får
en meningsfull sysselsättning och bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes
behov av särskilt stöd. Kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för de
personer som har behov av ett sådant boende.
Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för
människor med psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om
socialtjänstens verksamhet på dessa områden. Kommunen ska planera sina insatser för
människor med psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med
Regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.
Socialnämnden ska aktivt sörja för att personer med psykiskt funktionshinder, som även
har missbruksproblem, får den hjälp och vård de behöver för att komma ifrån
missbruket. Nämnden ska i samförstånd med de berörda planera hjälpen och vården och
noga bevaka att planen fullföljs.
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade innehåller bestämmelser om
särskilt stöd och särskild service till de personer som tillhör definierad personkrets.
Såväl personer med psykiskt funktionshinder som personer med missbruksproblem kan
vara berättigade till insatser enligt LSS.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ansvarar för att kommunen för att erbjuda en god
hälso- och sjukvård åt dem som beviljats ett särskilt boende samt under den tid som
personer vistas i en daglig verksamhet. Efter avtal med landstinget ansvarar den
kommunala hemsjukvården även för hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende för
personer som av hälsoskäl har behov av att få dessa insatser utförda i hemmet. Avseende
hjälpmedel sker förskrivning av bägge huvudmännen, vilket regleras i avtal.
6
Region Jönköpings län
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska landsting erbjuda en god hälso- och
sjukvård på lika villkor åt dem som är bosatta inom landstinget. Med hälso- och
sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda, behandla och rehabilitera
sjukdomar och skador. För att hälso- och sjukvården ska uppfylla kraven på en god vård
ska vården vara lätt tillgänglig. I första hand vänder man sig till sin vårdcentral när man
behöver komma i kontakt med landstingets vård.
Psykiatriska kliniken ansvarar för de psykiatriska specialistinsatserna som inkluderar
vård enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT), Lag om öppen psykiatrisk tvångsvård
(ÖPT) och Lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) samt Lag om öppen rättspsykiatrisk vård
(ÖRV). Patienter som vårdas under tvång, enligt LPT/ÖPT eller LRV/ÖRV, kan beviljas
permission respektive vårdas i öppen vård enligt en villkorad vårdplan.
I Hälso- och sjukvårdslagen finns en etisk plattform som styr prioriteringar av vård och
omsorg; människovärdesprincipen, integritetsprincipen, behovs- och
solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa lyfter fram respekt för
människors lika värde, respekt för den enskilda människans värdighet och
självbestämmande samt att den som har största behov av hälso- och sjukvård ska ges
företräde till vården. Hälso- och sjukvårdens resurser ska användas på det sätt som ger
bäst hjälp till så många som möjligt.
Arbetsförmedlingen
Arbetsförmedlingen har i uppdrag att bedriva arbetslivsinriktad rehabilitering i form av
vägledande, utredande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser.
Rehabilitering i Arbetsförmedlingens verksamhet innebär att ta tillvara och utveckla den
arbetssökandes resurser och kompetens. Syftet är att underlätta för den arbetssökande att
finna, få, behålla eller återgå till en anställning.
Den samlade bedömning som görs ska visa på den arbetssökandes möjligheter och
begränsningar i förhållande till arbete i olika arbetsuppgifter och arbetsmiljöer.
Inriktningen ska vara att finna lösningar genom att matcha, anpassa och ge stöd utifrån
individens specifika förutsättningar och de krav som arbetet ställer.
Inom Arbetsförmedlingen riktar sig arbetslivsinriktad rehabilitering i första hand till:
Inskrivna arbetssökande med nedsatt arbetsförmåga på grund av
funktionsnedsättning och/eller en historik av ohälsa.
Personer som har ersättning från sjukförsäkringen och behöver arbetslivsinriktad
rehabilitering.
7
Försäkringskassan
Försäkringskassan har ansvar för att uppmärksamma behov av rehabilitering för att den
enskilde ska kunna återgå i arbete. Försäkringskassan ska också ta initiativ till att
samordna och ha tillsyn över de åtgärder som behövs. Vid bedömning av
rehabiliteringsbehov är det viktigt att ta med så mycket information som möjligt. Dels
vad den enskilde själv anser, vad läkaren bedömer samt vilka möjligheter som finns på
den enskildes arbetsplats, alternativt öppna arbetsmarknaden.
Brukarinflytande och delaktighet
Socialtjänsten och psykiatriska kliniken har regelbunden dialog med berörda intresse-,
brukar- och anhörigorganisationer så väl var för sig som gemensamt i olika samråd.
Råden är forum dels för att informera om huvudmännens och organisationernas
verksamheter, dels för samråd och konsultation i aktuella frågor.
Målsättningen är att fortsätta utveckla brukar- och närståendeinflytande på verksamhetsoch organisationsnivå. Detta bl.a. genom att erbjuda utbildning i inflytandefrågor till
brukare, närstående och profession. Olika former för att möta verksamheters och
brukares behov i inflytandefrågor ska utvecklas.
GPS arbetet ska genomsyras av ett stärkt brukarinflytande. Där det är möjligt bör därför
representanter från brukare och närstående ingå i GPS´s arbetsgrupper
En gemensam strävan från huvudmännen är att ett reellt brukarinflytande ska finnas i
varje verksamhet.
För att stärka och öka brukarinflytandet finns Brukarinflytandesamordnare (BISAM)
inom Jönköping Kommuns funktionshinderomsorg, område socialpsykiatri. Arbetet
riktar sig till de verksamheter eller boenden där kommunen är huvudman. Syftet är att
utveckla möjligheter och engagemang samt i demokratiska former arbeta fram lokala
strukturer för brukarinflytande tillsammans med alla berörda. Genom utvecklingsmöten,
studiecirklar, seminarier och samtalsgrupper arbetar BISAM med att ge individen egna
verktyg för hur man kan påverka sin vardag eller sin verksamhet.
8
Övergripande mål för samverkan
Partenas övergripande samverkansmål är att personer med psykiska
funktionsnedsättningar utifrån behov och egna önskemål ska få vård, stöd, rehabilitering
och möjlighet till återhämtning, så att de kan leva i samhällsgemenskap med andra.
I arbetet ska grupper med särskilda behov av samverkan beaktas.
I den lokala handlingsplanen (bil. 1) beskrivs det pågående samverkansarbetet utifrån
nedanstående gemensamma samverkansmål:
Bästa möjliga vård och omsorg ska erbjudas den enskilde med utgångspunkt från
personens behov
Insatserna ska samordnas mellan huvudmännen för att skapa kontinuitet utifrån den
enskildes behov
Samarbetet ska präglas av öppenhet och god ömsesidig information
I arbetet ska barn till psykiskt funktionsnedsatta särskilt uppmärksammas och
huvudmännen ska verka för att deras behov tillgodoses skyndsamt och utan
fördröjning
Anhöriga och närstående ska på ett systematiskt sätt involveras som resurser i vård
och rehabiliteringsarbetet, förutsatt att den enskilde samtycker till detta
Huvudmännen ska verka för att närstående får den hjälp och det stöd de behöver
Måldokumentet bygger på de fyra övergripande målen som Nationell
psykiatrisamordning formulerade i samband med sitt slutbetänkande Ambition och
Ansvar, SOU 2006:100.
Alla människor med psykiskt funktionshinder ska erbjudas;
bostad och det stöd i vardagen som de har behov av,
arbete, studier eller meningsfull sysselsättning,
gemenskap och delaktighet i samhället,
goda vård- och stödinsatser.
Samtidigt som måldokumentet ger en beskrivning av parternas arbete anger det också en
gemensam målsättning att förbättra och utveckla insatserna till målgruppen.
Kommunernas olika förutsättningar leder ibland till alternativa utförande av insatserna.
Detta gör att utformningen av insatserna så som de beskrivs i dokumentet kan skilja
något.
9
Bostad och stöd i vardagen
Personer med funktionshinder har ofta behov av olika former av stöd i boende- och
vardagssituationen. Stödet kan vara bostad med särskild service, korttidsvistelse,
boendestöd eller i form av en garantilägenhet. Stödet ska ges på ett sådant sätt att
målsättningen ”att leva som andra” och individens egna önskemål uppfylls så långt det
är möjligt.
Socialtjänsten
Personer med psykiska funktionshinder kan beviljas bostad med särskild service vilket
är ett samlingsbegrepp för gruppbostad och servicebostad. Bostad med särskild service
är en insats som kan beviljas enligt SoL eller LSS. Ambitionen inom område
socialpsykiatri är att hålla en kvalitetsnivå motsvarande goda levnadsvillkor enligt LSS
inom samtliga boendeformer. Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig
missbruk- eller beroendeproblematik kan förutom bostad med särskild service även
beviljas motivations- och växelboende enligt SoL.
Korttidsvistelse är en insats i form av tidsbegränsat tillfälligt boende med
rehabiliterande synsätt, vård och omsorg.
Personer med psykiska funktionshinder kan beviljas boendestöd vilket avser insatser i
och omkring boendet, stöd och service i vardagen samt hjälp att bryta isolering, där den
enskildes egna resurser tas tillvara. Boendestöd är en insats som beviljas enligt SoL.
Genom ett välfungerande boendestöd minskar behovet av bostad med särskild service.
Personer med psykiska funktionshinder kan erbjudas anvisningslägenhet där boendestöd
ingår. I de fall det förekommer samtidig missbruk- eller beroendeproblematik kan
garantilägenhet2 med stöd och tillsyn erbjudas, även boendestöd kan beviljas. I båda
fallen kompletteras hyreskontrakten med särskilda tilläggsbestämmelser.
Region Jönköpings län
Regionen ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser i personens ordinära boende förutom
i de fall där kommunen bedriver hemsjukvård.
Regionen ansvarar för läkarinsatser i ordinärt boende och i bostad med särskild service.
Här ingår även bedömningar som tydliggör konsekvenser av personens
funktionsnedsättning och som kan visa på lämpliga insatser för det vardagliga stöd en
person kan behöva i sin livssituation.
Personer med psykisk funktionsnedsättning kan hos regionen ansöka om ”Rådgivning
och annat personligt stöd” enligt LSS. Detta är insatser av rådgivande och allmänt
stödjande art som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser.
10
Arbete, studier eller sysselsättning
Personer med psykiskt funktionshinder kan behöva rehabilitering och eller habilitering
för att arbeta, studera eller delta i en sysselsättning. Ett aktivt deltagande i samhällslivet
kan skapa goda villkor för ett självständigt liv.
Rehabilitering och habilitering är begrepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk,
social och arbetslivsinriktad art där parterna har olika ansvar.
Region Jönköpings län
Sjukvården ansvarar för den medicinska behandlingen och rehabiliteringen vilket
innebär att sjukvården ansvarar för medicinska bedömningar av arbetsförmåga samt att
utreda och bedöma funktions- och aktivitetsförmåga. Med denna grund inleds och
fullföljs behandlings-, rehabiliterings och träningsåtgärder som ofta behöver samordnas
med övriga insatser.
Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen
Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen samarbetar kring arbetslivsinriktad
rehabilitering för personer med psykiskt funktionsnedsättning.
Gemensam kartläggning är en form för samarbetet mellan myndigheterna som syftar till
att fokusera på individens förutsättningar och behov utifrån ett medicinskt och
arbetslivsinriktat perspektiv. Arbetsformen ska vidare bidra till att öka personens
delaktighet i att finna vägar som möjliggör återgång i arbete. Grundläggande villkor är
därför att individen alltid deltar i den gemensamma kartläggningen.
Den gemensamma kartläggningen syftar övergripande till att den enskilde vid rätt
tidpunkt skall få rätt insatser från rätt aktör. Vid gemensam kartläggning ska därför även
andra aktörer såsom arbetsgivare och vårdgivare kunna medverka och bidra i syfte att
den enskilde ska få rätt insatser för inträde och återgång i arbete. Samarbetet syftar till
att erbjuda insatser när individen kan tillgodogöra sig dem.
Det förstärkta samarbetet innebär också att både Försäkringskassan och
Arbetsförmedlingen kan kalla till gemensam kartläggning. Gemensam kartläggning
kommer att genomföras i skeden där individen har ersättning från sjukförsäkringen,
arbetslöshetsförsäkringen, aktivitetsstöd eller kommunens försörjningsstöd.
11
Socialtjänsten
Socialtjänsten ansvarar för sysselsättning i de fall personen inte är aktuell för
arbetsmarknaden, vilket sker efter en initial introduktion. Kommunens
Arbetslivsinriktade daglig verksamhet (ADV) ska stärka den enskilde utifrån dennes
individuella förutsättningar för att kunna gå vidare ut i arbetslivet.
ADV består av arbetsplatsliknande sysselsättningar inom socialtjänsten samt
verksamheten Stöd till Arbete och Studier, som arbetar med metoden Individual
Placement and Support (IPS) vars mål är att ge stöd åt personer som vill ha ett
lönearbete på öppna arbetsmarknaden. Verksamheten ger även stöd till studier och
arbetsträning på öppna arbetsmarknaden. Insatserna beviljas enligt SoL eller LSS.
Personer med psykiskt funktionshinder och samtidig missbruk- eller
beroendeproblematik som för tillfället inte är aktuella för öppna arbetsmarknaden kan
erbjudas olika former av dagliga aktiviteter genom sysselsättning, arbetsträning eller
arbetsrehabilitering
Förutom ADV finns träffpunkter som riktar sig till personer med psykiska
funktionshinder och som ger möjlighet till social samvaro, gemenskap och aktivitet.
Verksamheten är öppen för alla och kräver inte beslut om insats.
12
Gemenskap och delaktighet
Enligt den nationella handlingsplanen för handikappolitiken innebär samhällets
grundvärderingar avseende alla människors lika värde, att alla ska ha möjlighet att vara
delaktiga och att även personer med psykisk funktionsnedsättning ska kunna leva ett
aktivt liv i samhället som alla andra. Förverkligande av detta förutsätter att samhället
anpassar sig, tillåter olikheter och kompenserar för de svårigheter medborgarna kan ha.
Den enskildes delaktighet i samhället kan innebära såväl generella förändringar av
omgivningen, åtgärder för minskad stigmatisering som individuellt utformade
anpassningar och hjälpmedel. På lokal nivå följer och anpassar parterna de riktlinjer och
politiska program eller motsvarande som utarbetats på olika nivåer. Programmen syftar
till att samhället görs tillgängligt för alla.
Ökad kunskap
För att motverka stigmatisering arbetar parterna tillsammans med personer med egen
erfarenhet av psykisk ohälsa gemensamt med att sprida ökad kunskap om psykiska
sjukdomar, tillstånd samt funktionsnedsättningar.
Information ges om vilka konsekvenser ohälsan medför och hur den enskildes
återhämtning kan stödjas. Regelbundet anordnas föreläsningar och andra forum för
allmänhet, studenter, parternas medarbetare samt för berörda organisationer och
målgruppen.
Olika insatser
Parterna har olika ansvar avseende anpassningar och hjälpmedel som en person med
funktionshinder kan behöva, vilket regleras via avtal.
Kommun och landsting har ansvar för att prova ut och tillhandahålla personliga
hjälpmedel, ansvaret gäller oavsett ålder och boendeform. Detta regleras i särskilda avtal
där förskrivningsrätt och kostnadsansvar tydliggörs.
Arbetsförmedlingen kan ge stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen, för att underlätta för
personer med funktionsnedsättning som medför en nedsatt arbetsförmåga att få
anställning, starta egen verksamhet eller delta i ett arbetsmarknadspolitiskt program.
Med hjälpmedel på arbetsplatsen avses en produkt, programvara eller anordning som
kompenserar en nedsättning i arbetsförmågan och som orsakas av en
funktionsnedsättning.
Stöd kan lämnas för behov som uppstår under de första 12 månaderna i en anställning.
Vid anställning efter 12 månader är det Försäkringskassan och/eller arbetsgivaren som
ansvarar för stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen. För den som har en anställning med
lönebidrag, offentligt skyddat arbete, utvecklingsanställning och trygghetsanställning
kan Arbetsförmedlingen ge stöd till hjälpmedel så länge lönesubventionen lämnas.
13
Försäkringskassan ansvarar för arbetshjälpmedel till anställd, egenföretagare och
arbetsgivare. Bidrag till arbetshjälpmedel och/eller anpassningar av en arbetsplats kan
sökas i rehabiliterande eller förebyggande syfte. Försäkringskassan ansvarar även för
bidrag till reparationer av ett hjälpmedel som inte är en fast anordning. Ansökan om
bidrag till reparationer går till på samma sätt som ansökan om bidrag till hjälpmedlet.
Förutom nämnda insatser kan olika former av personellt stöd behövas för att möjliggöra
gemenskap, delaktighet och ett aktivt liv i samhället. Socialtjänsten kan bevilja
ledsagarservice och kontaktperson medan regionen ska ge råd och stöd enligt LSS samt
vid tvångsvård erbjuda stödperson.
Insatsen ledsagarservice har till målsättning att underlätta deltagande i samhällslivet, ge
möjlighet till ett socialt liv utifrån det individuella behovet samt bryta isolering. Insatsen
beviljas enligt SoL eller LSS.
En kontaktperson är ett icke professionellt stöd, en medmänniska. Målsättning med
insatsen är att komplettera den enskildes sociala nätverk och bryta isolering. Insatsen
beviljas enligt SoL eller LSS.
Den som vårdas enligt LPT/ÖPT eller LRV/ÖRV har rätt att få en stödperson för att
bistå i personliga frågor under tvångsvården. Stödperson erbjuds i samband med att
patienten informeras om tvångsvård och utses av regionens Patientnämnd efter ansökan
eller anmälan av chefsläkare
14
Vård och stöd
För att den enskilde ska få goda vård- och stödinsatser krävs att samhället möter
behoven med helhetssyn och en organisation med ändamålsenligt innehåll. För den
enskilde omfattar insatserna såväl förebyggande åtgärder, utredning som sjukvård och
inbegriper psykisk och somatisk hälsa inklusive tandvård. Vården ska vara
personcentrerad.
Nedan ges en beskrivning av ansvarfördelningen mellan huvudmännen avseende hälsooch sjukvård, stöd till anhöriga och närstående samt rutiner för samordnad vårdplanering
Hälso- och sjukvårdsansvar
Regionen svarar för de insatser som ges såväl av primärvård som av specialistvård. Det
innebär ansvar för alla hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende, förutom för
personer som omfattas av hemsjukvård.
Den kommunala hemsjukvården ansvarar för insatser av arbetsterapeut,
sjukgymnast/fysioterapeut och sjuksköterska för de personer som omfattas av
hemsjukvård. Ansvaret omfattar både primärvård och specialiserad vård. Regionen
ansvarar för läkarinsatserna oavsett boendeform. Samverkan mellan kommunen och
Regionen när det gäller läkarinsatser från vårdcentralerna regleras i ett länsövergripande
avtal. Regionen ansvarar även för insatser av läkare med specialistkompetens inom
psykiatri samt för läkarordinerade insatser utifrån psykiatrisk diagnos av psykiatriska
klinikens kurator, psykolog och sjukgymnast. Vidare ansvarar regionen för att ge stöd
till socialförvaltningens personal i medicinska frågor.
Stöd till anhöriga och närstående 2
Anhöriga och närstående kan utsättas för påfrestningar då de har en anhörig eller en
person med ett psykiskt funktionshinder i sin nära omgivning.
Huvudmännen erbjuder olika former av stöd till anhöriga och närstående. Stödet ges
enskilt eller i grupp av den huvudman som har hälso- och sjukvårdsansvaret för den
enskilde, inom socialtjänsten finns även anhörigkonsulent. För information om vilket
stöd som kan erbjudas vänder man sig till den enhet den enskilde har kontakt med.
Vuxna anhöriga till personer med psykiska funktionshinder och missbruks- eller
beroendeproblematik erbjuds möjlighet att delta i anhörigprogram inom socialtjänstens
missbrukarvård.
Inom socialtjänstens barn- och ungdomsvård erbjuds samtalsgrupper för barn. Den
personal hos huvudmännen, som kommer i kontakt med barn och unga eller med
föräldrar som har ett psykiskt funktionshinder, ska beakta barnperspektivet i enlighet
med barnkonventionen.
2
Observera att termerna anhörig och närstående inte används konsekvent i lagtexterna.
15
Samordnad vårdplanering
Den enskildes medverkan i vårdplaneringen är central. Samordning av vårdplaneringen
och vårdsamarbetet som ska ske i samband med utskrivning från sjukhus styrs av
lagstiftning. På länsnivå finns policydokument utarbetade vilka beskriver hur samordnad
vårdplanering ska ske. För att ge den enskilde möjligheter till en obruten vårdkedja finns
gemensamt fastställda rutiner för samverkan mellan kommun och region vid in- och
utskrivning av patienter i sluten vård.
Dessutom är huvudmännen skyldiga enligt både SoL och HSL att i samarbete med den
enskilde upprätta en samordnad individuell plan (SIP) för den som har behov av det.
Detta kan även bli aktuellt oavsett slutenvård vid förändrade behov för den enskilde
Vårdplaneringsprocessen finns beskriven på regionens webbplats för samverkan.
Tvång i öppen vård
Vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) respektive öppen rättspsykiatrisk vård
(ÖRV) får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter en av
Förvaltningsrätten godkänd samordnad vårdplan där nödvändiga insatser och de
särskilda villkor som patienten behöver iaktta ska anges. Den samordnade vårdplanen
görs tillsammans med patienten. Vårdplanen måste innehålla tydliga och
uppföljningsbara mål och förutsätter ett nära samarbete mellan huvudmännen.
Samma planering och samordning ska genomföras vid permisson enligt LPT och LRV.
Riktlinjer för missbruk och beroendeproblematik
I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård lyfter Socialstyrelsen fram vikten
av diagnostisering och bedömning av både den psykiska sjukdomen och beroendet samt
samordnad behandling i arbetet gällande personer med psykisk sjukdom och samtidig
missbruks- och beroendeproblematik. Dessutom påpekas att individer inom målgruppen
ofta har behov av behandling för somatiska sjukdomar och besvär.
16
Samverkan mellan parterna
Samverkan, samordning och planering mellan huvudmän och myndigheter är i många
fall en förutsättning för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda ur ett
helhetsperspektiv. Samhällets samlade resurser används dessutom mer effektivt om
insatserna samordnas. Den samverkan som sker mellan parterna beskrivs utifrån
samverkansgruppen ”Gemensam psykiatri samverkan”(GPS). Utöver GPS uppdrag
beskrivs även de gemensamma verksamheter och grupper som finns, samt
avvikelsehantering.
Gemensam psykiatrisamverkan
Gemensam psykiatrisamverkan (GPS) är en lokal samverkansgrupp som består av representanter
från alla parter och har ett övergripande ansvar för samarbetet mellan parterna avseende
målgruppen. Uppdraget är bland annat att utveckla rutiner och använda metoder utifrån
verksamheternas förutsättningar, riktlinjer, lagar och författningar.
Samverkansarbetet utgår från dokumentet ” Överenskommelse mellan kommunerna i
Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk
funktionsnedsättning” (RJL 2015/1135).
Utifrån ovan utgör detta dokument en lokalt förankrad överenskommelse i form av ett
måldokument med handlingsplan som regelbundet uppdateras.
I samverkansarbetet ingår förutom uppföljning av handlingsplan, även information om
förändringar inom organisationerna och lokala frågor som berör samverkan.
Till GPS finns ett arbetsutskott (au) med representanter från huvudmännen som bereder
specifika frågor som berör socialtjänsten och Region Jönköpings län.
GPS och au har vardera fyra inplanerade träffar per år, där värdskapet för kallelse och
minnesanteckningar alternerar mellan huvudmännen. Dokumentation rörande samverkan
publiceras på gemensam samverkanswebb.
Gemensamma verksamheter
Beroende och svår psykisk störning (BoP)
Psykiatriska kliniken och socialtjänstens missbrukarvård i Jönköping driver gemensamt,
reglerat i särskilt avtal, ett BoP-team som erbjuder särskilda insatser till personer med
svår psykisk störning och samtidig beroendeproblematik. Insatserna ges i en integrerad
behandlingsform med Case Management, där både den psykiatriska-problematiken och
beroendet behandlas samtidigt. Insatserna beviljas efter inkommen remiss och
bedömning om personen tillhör målgruppen och behandlingen pågår under minst tre år.
17
Samverkansgrupper
Parterna samverkar med varandra i olika grupper. Nedan ges en beskrivning av
samverkansgrupper där två eller flera av parterna ingår.
Samsynsgrupp
Samsyngruppen består av representanter från psykiatriska kliniken och kommunens
socialpsykiatri och myndighetsenhet. Gruppen ska verka för samsyn och besluta om att
gemensamma insatser kommer till stånd för patienter/klienter som har kontakt med båda
huvudmännen och vars problematik är särskilt komplicerad och sammansatt.
Gruppen träffas regelbundet och båda huvudmännen kan aktualisera enskilda personer.
Barnombud
För att stödja föräldrar med psykisk funktionsnedsättning, missbruks- eller
beroendeproblematik och deras barn finns arbetsgrupper och nätverk som består av
representanter från psykiatriska kliniken, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken,
folkhälsoavdelningen, primärvården samt från socialtjänstens individ- och
familjeomsorg och funktionshinderomsorg område socialpsykiatri. Samverkan sker
kring gemensamma frågor, informationsutbyte, utbildningsinsatser samt att förmedla
och sprida aktuell kunskap kring barn som anhöriga.
På varje enhet/arbetsplats inom område socialpsykiatri, missbruksvård och på
psykiatriska kliniken finns utsedda barnombud. Deras uppgift är att hålla
barnperspektivet levande och tillsammans med ledning säkerställa att barn som anhöriga
får det stöd de har rätt till utifrån lagstiftning och Barnkonventionen. Dessutom ska
aktuell information förmedlas och kunskap spridas ut till enheterna, samt
förbättringsarbete ske kring barn som anhöriga.
Utöver nyhetsbrev till barnombuden genomförs regelbundna barnombudsträffar och
utbildningsinsatser som även riktar sig till övrig personal.
Återhämtningsombud
För att stödja ett återhämtningsinriktat arbetssätt finns utbildade återhämtningsombud
hos båda huvudmännen. Ombud kan vara personer med egen erfarenhet av psykisk
ohälsa eller personal och stöds av en för huvudmännen gemensam samordnarfunktion.
Ambitionen är att ombud ska finnas på varje verksamhet.
Länsnätverk psykiatri
För länets 13 kommuner finns Länsnätverk psykiatri som träffas 2-3 gånger per halvår
och administreras av Regional utveckling, FoUrum.
Nätverkets syfte är att utgöra stöd- och referensgrupp för psykiatriprojekt samt
möjlighet att utbyta erfarenheter inom länet. Via länsnätverket ansöks om statliga
stimulansbidrag, vilka sedan finansierar prioriterade länsgemensamma arbetsområden
och projekt. Brukarmedverkan sker via Inflytanderådet, både i ansökningar och i
utformandet av projekt och områden.
För gemensamma satsningar mellan huvudmännen är representanter från psykiatrin i
Region Jönköpings län adjungerade.
18
Personligt ombud (PO)
Verksamhetens mål är att med uppsökande ansats hjälpa den enskilde att identifiera och
formulera behov av stöd, vård och service utifrån laglig rätt. Med den enskildes
önskemål och behov som grund ska PO verka för att insatser planeras, bistå i kontakter
med huvudmän, myndigheter och andra viktiga aktörer samt underlätta samordning.
För PO finns en länsorganisation med en länsgemensam ledningsgrupp där brukar- och
närståendeorganisationer samt parterna är representerade. PO är fristående från
huvudmän och myndigheter och ska uppmärksamma brister och systemfel
Verksamheten arbetar under sekretess och har ingen dokumentationsskyldighet.
Samordningsförbundet Södra Vätterbygden
Samordningsförbundet Södra Vätterbygden består av sju parter: Arbetsförmedlingen,
Försäkringskassan, Region Jönköpings län och kommunerna Habo, Jönköping, Mullsjö
och Vaggeryd. Förbundet leds av en styrelse och förbundschef med uppgiften att
bedriva finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet (Finsam). Målet är att fler
personer i yrkesverksam ålder ska komma till arbete, studier eller rätt försörjning.
Samordningsförbundet finansierar gemensamma verksamheter (t ex Enter) och projekt
samt gemensam kompetensutveckling. Unga vuxna med diffus eller komplex
problematik prioriteras.
En viktig samverkansform är Arenasamverkan, där handläggare från alla parter möts
regelbundet för att ta upp både allmänna frågor och individärenden (efter inhämtat
samtycke). Ärenden ska normalt beröra minst två av parterna. Syften är att bygga
förtroende och enas om vilka som ska bistå individen i fortsatt planering.
Ytterligare information går att hitta på Samordningsförbundets hemsida.
Synpunkts- och avvikelsehantering
Den enskilde3 såväl som medarbetare kan lämna synpunkter och avvikelser som rör
samverkan till respektive part. Information om respektive parts synpunkts- och
avvikelsehantering finns på de olika parternas hemsidor.
För avvikelser som sker i samarbetet mellan huvudmännen finns särskilda rutiner som
gäller för hela länet.
Brister och särskilda händelser i samverkan som beskrivs i detta dokument hanteras av
utsedda personer via GPS au efter särskild rutin.
Faktadokument
Fakta är ett allmänt kliniskt kunskapsstöd för Region Jönköpings län som äger och
förvaltar det. Faktadokumenten utgör ett länsövergripande beslutsstöd i det
grundläggande medicinska arbetet med länkar till omvårdnads- och
rehabiliteringskunskap samt andra värdefulla kunskapskällor.
3
För den enskilde finns utöver internet flera olika sätt att komma i kontakt med respektive part
19
Gemensamma mål för parterna
Samhället förändas ständigt vilket påverkar såväl målgrupp som huvudmän och
myndigheter. Därför har parterna en gemensam målsättning att verka för förbättringar
inom fyra huvudområden:
gemensamt utvecklingsarbete
somatisk hälsa
arbete, studier och sysselsättning
gemensam vårdplanering
Gemensam psykiatrisamverkan (GPS) ger avgränsade uppdrag inom områdena till
utsedda arbetsgrupper. I arbetsgrupperna ingår representation från GPS, representanter
från de parter som är berörda samt brukarrepresentanter då det är aktuellt. Uppdragen
beskrivs i handlingsplan och uppdragsdokument.
Gemensamt utvecklingsarbete
Samtliga parter är involverade i det gemensamma utvecklingsarbetet och medverkar i att
bevaka nationella riktlinjer och författningar ur ett samverkansperspektiv.
Viktiga arbetsområden är:
- Säkerställa att inventering och analys enligt nationella direktiv av målgruppens
behov genomförs
- Stödja parterna att värdera forskningsrapporter och prioritera gemensamma
utbildningsinsatser
- Vara ett stöd för och följa upp gemensamma verksamheter och projekt.
Somatisk hälsa
Samverkan mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst behöver stärkas för att förbättra
den kroppsliga hälsan för målgruppen. Den enskildes speciella hälsoproblematik och
sårbarhet behöver uppmärksammas ur både livsstils-och flersjuklighetsperspektiv
-
-
gemensamt stödja lokala förslag och projekt inom ämnesområdet
tillsammans med målgruppen verka för att öka den enskildes delaktighets- och
aktivitetsfärdigheter inom hälsoområdet
forma gemensamma strategier och aktiviteter som tillsammans med den enskilde
stöder egenvård
gemensamt följa upp och implementera nationella riktlinjer som berör mer än en part
20
Arbetsgrupp arbete, studier och sysselsättning
Parterna strävar efter att tillsammans med den enskilde skapa helhetslösningar och ge
effektiva insatser inom området.
För att rehabiliteringsinsatser ska ha framgång måste samhällets aktörer arbeta
gränsöverskridande och integrerat. Parterna har olika uppdrag men tar gemensamt
ansvar för samordning av insatser.
Arbetsgruppen involverar samtliga parter och ska inom området:
- ur ett gemensamt perspektiv fördjupa kunskapen om de olika parternas
ansvarsområden
-
sprida information och kunskap om gemensamma verksamheter och projekt
-
verka för att målgruppen får tillgång till arbete, studier, arbetsrehabiliterande insatser
eller sysselsättning
Gemensam vårdplanering
Personer som ingår i målgruppen har ofta insatser från flera vårdgivare. Detta kan kräva
gemensam vårdplanering även vid annat tillfälle än i samband med utskrivning från
slutenvård. Det kan ske t. ex. genom att en samordnad individuell plan (SIP) upprättas.
Huvudmännen är enligt både SoL och HSL skyldiga att i samarbete med den enskilde
upprätta en sådan plan för den som har behov av det.
Gemensam vårdplanering initieras av den enskilde, anhörig eller den huvudman som
uppmärksammar behovet. En hög grad av delaktighet i utformandet eftersträvas utifrån
den enskildes önskemål och behov.
Området omfattar huvudmännens uppföljning och revideringsbehov av lokala rutiner
vid gemensam vårdplanering utefter lagstiftning och överenskommelser.
Viktiga arbetsområden är
- att på uppdrag ta fram gemensamma lokala rutiner för vårdplanering och implementera
dessa
- Samordnad individuell plan (SIP)
- Tvångsvård enligt LPT/ÖPT och LRV/ÖRV
21
Gemensam avsiktsförklaring
Parterna har en gemensam avsiktsförklaring:
Oavsett vilken part jag möter ska jag som enskild bli värdigt och
professionellt bemött.
Som medarbetare ska jag försäkra mig om att de insatser jag utför
överensstämmer med givna ramar och aktuell evidens. Jag strävar efter att
utifrån den enskildes medgivande samverka med övriga berörda parter.
Juli 2016
22
Styrande samverkansdokument:
”Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med
psykisk funktionsnedsättning med handlingsplan”. (Gemensamt länsöverenskommelse)
Organisationsskiss
över samverkan i Jönköpings län
”Måldokument, Gemensamma insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning boende Habo, Jönköping och Mullsjö
Fakta dokument
kommuner med handlingsplan.” (Lokal överenskommelse)
Psykiatri
och
missbruk
Beroende och svår psykisk
sjukdom/störning (BoP)
Länsgrupper
Lokala Arbetsgrupper
Barn ombud
Återhämtnings
ombud
Vårdplanering
Gemensam psykiatrisamverkan
(GPS)
Inflytande
Patient/Brukare
Intresseorganisationer
aner
Somatisk hälsa
GPS
arbetsutskott
Samfinansierade
projekt inom länet
Anhörig/närstående
Bop
Utveckling
Bop
Arbete studier
sysselsättning
Brukarråd
Samråd
Södra Vätterbygdens
samordningsförbundet
Samsynsgrupp
p
PO struktur -och
systembrister till
GPS
Kommunal
utveckling,
FoUrum
(Länsnätverk
psykiatri) Region
Jönköpings län
Organisationsskiss över samverkan i Jönköpings län
Kommunalt forum
Politisk nivå, Region och kommun
Berednings
grupp
Barn
och
unga
REKO
Tjänstemannanivå, Region och kommun
Psykiatri
Psykiatri
och
och
missbruk
missbruk
Tre länsdelsgrupper
Arbetsgrupper - GPS
Chefsgrupp
Äldre
