För att fylla i blanketten
1. Ändra inte layoutläge utan låt den vara kvar i Webblayout.
2. Fyll i blanketten digitalt. Fyll i den information som är relevant i det aktuella ärendet
3. Skriv ut utan att göra några justeringar av rubrikmellanrum, sidbrytningar och liknande.
SPRIDA remissblankett
2010-05-04
1/9
Hjälpmedelsutprovning – kommunikation/kognition
Skickas till:
Centrum för hjälpmedel
Box 1515
Personnr
Namn
701 15 ÖREBRO
Adress
Besöksadress: Propellervägen 14 Örebro
Telefon: 019-602 4200 Fax: 019-33 31 27
Post nr o Postadress
Tfn
Boendeform
Sysselsättning
Folkbokföringskommun
Län
Förskrivare
Närstående
Arbetsplats
Kod/Förskrivare
Tel
Adress
Befattning
E-post
Postnr o Postadress
Tel
Datum
E-post
Har det förekommit någon kontakt med någon på SPRIDA Kommunikationscenter i ärendet?
Ja
Nej
Vem?
Förekommer annan kontakt med CFH, vilken?
Behov av tolk (förskrivarens ansvar):
Språktolk
I förekommande fall inom Örebro Läns Landsting:
Beviljas:
Datum:
Verksamhetsansvarig, Syncentralen
SPRIDA Remissblankett
2008-10-24
Teckenspråktolk
Dövblindtolk
Personnummer:
Namn:
Kontaktpersoner i hem, skola, på daglig verksamhet etc
HEMMA:
Tel:
E-post:
LÄRARE:
Skola:
Adress:
Tel:
Skolform:
E-post:
ANNAN VERKSAMHET:
Adress:
Tel:
E-post:
Ifylles endast av uppdragsgivare utanför Örebro Läns Landsting
Offert önskas. (Skickas till förskrivare enligt ovan)
Kostnad för utprovning och utrustning beviljas. V.g. ange fakturaadress.
FAKTURA ADRESS: Beställningsnummer/godsmärkning:
Enhet:
Att:
Adress:
E-post:
Tel:
Ort:
Fax:
Datum:
Verksamhetsansvarig, klinik:
Befattning:
SPRIDA Remissblankett
2010-05-04
3/9
Personnummer:
Namn:
FÖRVÄNTNINGAR:
Vad vill personen kunna göra som han/hon inte kan utföra idag?
Beskriv vilka förväntningar och önskemål som personens omgivning har på ev. hjälpmedel!
Var och i vilka situationer ska hjälpmedlet användas?
ALLMÄNT
Vilka begränsningar upplever personen i sin kommunikation och/eller i sina vardagliga
aktiviteter?
Vem har tagit initiativ till ansökan?
Brukaren
Anhörig
Förskrivare
Annan
Vem i omgivningen (familj, skola, arbetsplats) kan ge stöd i hjälpmedelsanvändningen och i
vilken omfattning?
Tidigare provade hjälpmedel:
BEHOVSTRAPPAN
KOMMUNICERA:
1 Att påkalla uppmärksamhet, för att förmedla basala behov
2 Att uttrycka och förmedla vad jag vill
3 Att samtala
4 Att läsa och skriva text, att ta del av information i samhället
AKTIVITETER I DET DAGLIGA LIVET:
1 Personlig ADL
2 Instrumentell ADL
3 ADL för att delta i samhällslivet
SPRIDA Remissblankett
2010-05-04
4/9
Personnummer:
Namn:
BESKRIVNING AV PERSONENS FUNKTIONER
Fyll i relevanta uppgifter.
Bifoga journalkopior i förekommande fall.
Synfunktion
Finns kontakt med syncentral?
Ja
Nej
Beskriv synfunktionen med utgångspunkt från synskärpa, kontrast- & färgseende, synfält,
synhjälpmedel, påverkan på visuell perception
Hörselfunktion
Finns kontakt med audiologisk klinik/hörcentral?
Ja
Nej
Beskriv hörselfunktionen utifrån från typ av hörselnedsättning, hörselhjälpmedel, påverkan på
auditiv perception, teckenspråksanvändande och behov av tolk
SPRIDA Remissblankett
2010-05-04
5/9
Personnummer:
Namn:
Motoriska funktioner
Ange hänthet, dominant sida och rörelseomfång/räckvidd
Bästa hand:
Dominant sida
Rörelseomfång/räckvidd
höger
höger
större än A4
vänster
vänster
mindre än A4
Beskriv arm-/skulderfunktion, finmotorik, pekförmåga, greppfunktion, förmåga att gripa/släppa
& hålla kvar föremål
Förmåga att hantera papper & penna (t.ex. penngrepp, förmåga att forma bokstäver och
skrivhastighet)
Förmåga att hantera tangentbord & mus
Ben-/fotfunktion, bålstabilitet, huvudkontroll, muskeltonus, motorisk uthållighet
Ge förslag på motorisk funktion för styrning av hjälpmedel (t.ex. arm, ben, huvud)
Ergonomiska aspekter
Om hjälpmedel för sittande används, ange senaste tidpunkt för översyn av sittställning
Om elrullstol används, ange styrsätt och grepp
SPRIDA Remissblankett
2010-05-04
6/9
Personnummer:
Namn:
Kommunikativ förmåga
Vilket/vilka kommunikationssätt använder personen huvudsakligen (kryssmarkera i
ruta/rutor)?
tal
ljud
syntetiskt tal
digitaliserat tal
ansiktsuttryck/mimik
ögonpekning
gester
tecken
bilder/symboler
skriven text
annat kommunikationssätt
Om personen använder bilder/symboler, vilket system används?
Antal bilder/symboler? Hur länge har systemet använts?
Beskriv eventuellt annat kommunikationssätt.
Hur använder personen de angivna kommunikationssätten och i vilken omfattning?
Hur blir personen förstådd, när han/hon använder sitt nuvarande kommunikationssätt?
Beskriv personens förmåga att inleda, upprätthålla och avsluta samtal.
Beskriv personens förmåga att påkalla uppmärksamhet, uttrycka vilja, vägra/protestera,
kommentera, lämna & söka information, uttrycka känslor och använda sociala fraser
Beskriv personens vilja att kommunicera via tal, skrift etc.
SPRIDA Remissblankett
2010-05-04
7/9
Personnummer:
Namn:
Kognitiv förmåga
utvecklingsnivå/intellektuell funktionsnivå
minnesfunktioner
inlärningsförmåga
uppmärksamhetsfunktioner (vidmakthålla, skifta, dela och ha gemensam
uppmärksamhet)
visuospatial funktion/kropps- & rumsuppfattning
koncentrationsförmåga
initiativförmåga (planera, påbörja, & avsluta aktivitet)
Insikt om egen förmåga
SPRIDA Remissblankett
2010-05-04
8/9
Personnummer:
Namn:
Språklig förmåga
Modersmål/flerspråklighet
Talat språk
Språkförståelse
Ordförråd, ordmobiliseringsförmåga, grammatisk förmåga
Läs- och skrivförmåga
Diagnos(er):
Tidpunkt för skadan/ställdes diagnosen:
FRI TEXT, KOMMENTARER:
SPRIDA Remissblankett
2010-05-04
9/9
