ANSÖKNINGSFORMULÄR
En ansökan består av ett ifyllt ansökningsformulär samt eventuella bilagor. Sökande ska
noggrant följa restriktionerna vad gäller sidantal. Ansökan får utgöra maximalt 8 sidor plus en
framsida, och bilagor som skickas in får vara maximalt 10 sidor. Kommunen skall skriva under
ansökan och uppge vem som är kommunens ansvarige kontaktperson.
Projektets namn
Kommunens namn och adress
Kort beskrivning av kommunens energiprojekt (max 1/2 sida)
1
Beskrivning av projektet
1.
Presentera syftet med projektet, beskriv särskilt målsättningarna inom energiområdet
samt miljö- och klimatförbättringar, grön tillväxt, regional utveckling och
näringslivsutveckling.
2.
Beskriv i korthet projektets tillkomst och historia. Ange hur projektet kommit till, vem
som varit involverad i projektutvecklingen och vilka särskilda förutsättningar som gjort
projektet möjligt (t.ex. ekonomiska, politiska, miljömässiga förutsättningar etc.).
3.
Presentera själva projektet och dess innehåll. Ge en kort beskrivning av
projektaktiviteterna, exempelvis demonstrationselement, informationsaktiviteter,
utbildningsinsatser o.s.v.
4.
Beskriv ingående de innovativa och nytänkande elementen i projektet.
5.
Beskriv hur projektet är organiserat, vilka parter som är involverade och deras roll i
projektet. Beskriv särskilt hur lokala aktörer, invånare och näringsliv har varit och är
involverade.
2
6.
Beskriv ingående vilken roll kommunen har haft i projektet. Ange på vilket sätt projektet
är förankrat i kommunens organisation, samt hur det ingår i kommunens övriga insatser
inom klimat- och energiområdet.
7.
Beskriv kortfattat hur projektet finansierats samt de intäkter och/eller besparingar som
projektet resulterat i.
Total projektkostnad:
Kommunens andel av finansieringen (i %):
Privata verksamheters andel av finansieringen (i %):
Privata invånares andel av finansieringen (i %):
Statligt stöd, andel av finansieringen (i %):
EU-stöd, andel av finansieringen (i %):
Annat offentligt stöd, andel av finansieringen (i %):
Annan finansiering (i %):
Eventuell detaljerad förklaring som rör finansieringen:
Förklara i korthet vilka intäkter/besparingar projektet har medfört eller som projektet
eventuellt förväntas resultera i:
3
Översiktlig beskrivning av resultaten
8.
Beskriv projektets resultat i dagsläget, särskilt relevanta punkter är CO2-reduktion,
försörjningstrygghet, introduktion av förnybar energi, energibesparingar, miljömässiga
förbättringar, näringslivsutveckling och regional utveckling, gröna jobb, kommunens
ekonomi etc. Beskriv i korthet hur resultaten kan dokumenteras. Foto eller annat visuellt
material bör bifogas i bilaga.
9.
Förklara hur projektet förväntas utvecklas under de kommande 5 åren, och vilka resultat
som förväntas, särskilt relevanta punkter är CO2-reduktion, försörjningstrygghet,
introduktion av förnybar energi, energibesparingar, miljömässiga förbättringar,
näringslivsutveckling och regional utveckling, gröna jobb, kommunens ekonomi etc.
Framtidsutsikter för Norden
10. Förklara hur och i vilken utsträckning projektet har relevans för andra kommuner i Norden.
Beskriv vilka förutsättningar som krävs för att projektet ska kunna kopieras, exempelvis
juridiska, organisatoriska, ekonomiska samt miljö- och resursmässiga förhållanden. Ge
eventuellt exempel på hur idéerna redan kopierats utanför kommunens gränser.
4
Ange nedan kommunens kontaktinformation:
Kommun:
Namn på kontaktperson:
Adress:
Kontaktpersonens telefonnummer:
Kontaktpersonens e-mailadress:
Datum:
Namnteckning:
Bedömningskommittén och de nationellt ansvariga
organisationerna förbehåller sig rätten att kontakta
kommunerna för ytterligare upplysningar och/eller
klargörande frågor.
Kommunen skall själv ange om vissa delar av ansökan
ska behandlas konfidentiellt.
5
