Prognosrapport Kostnadsutveckling för läkemedel i VGR

Prognosrapport
Kostnadsutvecklingen för läkemedel i
Västra Götalandsregionen 2017-2018
2017-04-13
Anna Lindhé, Emma Lindhardt, Lena Gustafsson, Kunskapsstöd för läkemedel och
hjälpmedel, Koncernkontoret
Susanne Delphin, Avdelning ekonomi, Enhet HSS, Koncernkontoret
Babak Assadi-Nejad, Anders Mellén, Anna Stoopendahl, Daniel Pouragheli, Klinisk
Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Innehåll
Sammanfattning ......................................................................................................................3
Inledning .................................................................................................................................4
Hur prognosen tagits fram ......................................................................................................4
Tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2016 .......................................................................5
Fria läkemedel till barn .......................................................................................................8
Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2016.........................8
Förändringar i volym för olika läkemedelsgrupper 2016 .................................................11
Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2017 och 2018..........................................12
Faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen .............................................................12
Kostnadsutvecklingen för recept- respektive rekvisitionsläkemedel ................................12
Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling ................................................13
Effekter av patentutgångar och biosimilarer .....................................................................13
Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2017 och 2018 ............15
2
Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra
Götalandsregionen 2017-2018
Sammanfattning
Rapporten redovisar den förväntade kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra
Götalandsregionen under 2017-2018. Prognosen baseras på analys av den historiska
kostnadsutvecklingen, justerad för väntade händelser inom respektive terapiområde under
prognosperioden. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel,
behandlingsrekommendationer, förändringar av subvention samt patentutgångar som
bedöms få effekt under perioden. Kostnaderna avser regionens kostnader för
receptläkemedel (förmånskostnad samt smittskyddsläkemedel) och rekvisitionsläkemedel
(avtalspriser), exklusive återbäring i efterhand för riskdelnings- och återbäringsavtal.
Slutsatser
 Västra Götalandsregionens totala läkemedelskostnader prognostiseras öka med 3-4%
2017 följt av ytterligare ökning med 4-5 % 2018. Det motsvarar en ökning med ca
190 Mkr 2017 och ca 223 Mkr 2018.
 Bedömningen är att kostnaden för receptläkemedel ökar med ca 5 % 2017 följt av
ytterligare ca 5 % 2018. För rekvisitionsläkemedel är bedömningen att kostnaderna
ökar med ca 2 % 2017 samt ca 4 % 2018.
 För sjukhusen som grupp prognostiseras en kostnadsökning på ca 3-4 % 2017 och
ca 4-5 % 2018. För primärvård är prognosen ökande kostnader med ca 6 % 2017 följt
av ca 5 % 2018. Sjukhusen står för 80 % av den totala kostnadsmassan och
primärvården för 20 %.
 Kostnadsökningen fortsätter för läkemedel mot malign tumörsjukdom, t.ex. för lung-,
prostata-, njur- och kolorektalcancer samt multipelt myelom. Patienter behandlas
längre och nya läkemedel introduceras. Immunonkologiska läkemedel vid flera
cancerformer väntas bidra till en betydande kostnadsökning de närmsta åren.
 Användningen av biologiska läkemedel mot inflammatoriska sjukdomar (reumatisk
sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom) fortsätter öka. Kostnaderna
dämpas av prispress för TNF-hämmare men nya alternativa läkemedel tillkommer.
 Andra sjukdomsområden där läkemedelskostnaderna bedöms fortsätta öka är
strokeprofylax vid förmaksflimmer (antikoagulantia), diabetes, multipel skleros
samt adhd. De två förstnämnda bidrar till kostnadsökning inom primärvården.
 Nya läkemedel för behandling av hepatit C väntas innebära en fortsatt mycket stor
kostnad 2017-2018 även om kostnaden per behandling kan minska något.
 De patentutgångar som väntas få störst effekt 2017 är för leukemiläkemedlet imatinib
(Glivec) och för blodfettssänkarna rosuvastatin (Crestor) och ezetimib (Ezetrol).
 Ökad användning av biosimilarer prognostiseras bidra med kostnadsdämpande
effekter. Biosimilarer väntas till rituximab (Mabthera) och trastuzumab (Herceptin)
vilket bedöms påverka kostnaderna under 2018.
 Ökad användning av bevacizumab (Avastin) istället för ranibizumab (Lucentis) och
aflibercept (Eylea) för behandling av makuladegeneration, sjukdom i gula fläcken i
ögat, kan bidra till kostnadsminskningar.
 TLVs beslut och utfallet av trepartsöverläggningar kan komma att påverka
kostnadsutvecklingen på enskilda områden. Generikautbytet och ”15-årsregeln” ger
fortsatt prissänkning på äldre läkemedel.
 Fria preventivmedel till unga under 21 år prognostiseras öka kostnaderna för
receptläkemedel 2017.
3
Inledning
Prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen syftar
till att ge en bild av den förväntade utvecklingen av läkemedelskostnaderna som ett
underlag för arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Aktuell prognosperiod
omfattar 2017 och 2018. Informationen i rapporten skall även kunna användas för planering
av ordnat införande av nya läkemedel samt ge en övergripande bild av
läkemedelsmarknaden.
Rapporten kommer i juni 2017 kompletteras med en mer detaljerad beskrivning av det
underlag som prognosen bygger på. Rapporten finns publicerad på Västra
Götalandsregionens hemsida www.vgregion.se/lakemedel.
Hur prognosen tagits fram
Då kostnadsutvecklingen för läkemedel varierar inom olika terapiområden har analysen
gjorts utifrån ATC-kodssystemet samt på aggregerad nivå. Prognosen bygger på en analys
av historiska kostnader där en trendframskrivning justeras utifrån bedömning av effekter av
väntade händelser på läkemedelsområdet. Viktiga komponenter för prognosen är en
bedömning av vilka nya läkemedel som väntas marknadsföras, patentutgångar samt övriga
händelser som exempelvis förändring av behandlingsriktlinjer. Övergripande förändringar i
regleringen av läkemedelsmarknaden är också en påverkande faktor.
Liksom alla prognoser innehåller rapporten ett inslag av osäkerhet. Det är t.ex. svårt att
bedöma vilka läkemedel som slutligen når ut på den svenska marknaden och när de
lanseras, vid vilken tidpunkt patentutgångar sker och i vilken omfattning generika leder till
prissänkningar. Det är även svårt att förutse subventionsbeslut, prissättningen på läkemedel
samt resultatet av Västra Götalandsregionens upphandling av läkemedel. Sedan 2015 finns
en nationell samverkan kring läkemedel. En landstingsgemensam rådsfunktion, NT(Nya
Terapier)-rådet har i uppdrag att lämna rekommendationer till landstingen om hur man ska
förhålla sig till nya läkemedel. För enskilda läkemedel kan utfallet av dessa
rekommendationer samt belsut om introduktionsfinansiering i Västra Götalandsregionens
beslutsprocess för ordnat införande vara svårt att förutse. Under prognosperioden kan även
mer övergripande förändringar ge effekter på kostnadsutvecklingen. Dessa är i allmänhet
svårbedömda och kan få betydande konsekvenser. Det kan gälla förändringar kopplade till
regleringen av apoteksmarknaden, regelverk för prissättning av läkemedel,
subventionssystem eller förändringar i ekonomiska styrmodeller, t.ex. kostnadsansvar för
läkemedel. I prognosen förutsätts oförändrade styrmodeller under 2017-2018 i VGR.
De kostnader som anges i rapporten avser läkemedelskostnader för Västra
Götalandsregionen. Kostnaderna har hämtats från apotekens försäljningsstatistik från
eHälsomyndigheten (Concise).
I kostnaderna ingår:
 förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen
 rekvisitionsläkemedel
 smittskyddsläkemedel (SML)
I prognosen ingår inte:
 receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen
 handelsvaror inom läkemedelsförmånen, t.ex. diabeteshjälpmedel
 återbäring i efterhand för riskdelnings- och återbäringsavtal. För vissa nya
läkemedel har regionen ingått avtal med läkemedelsföretag för att få återbäring på
4

kostnader i efterhand. Dessa rabatter är inte inräknade i utfall eller prognos med
hänsyn till villkor om konfidentialitet i avtalen samt svårigheter att hantera dessa
kostnader i statistiken. 2016 utgjorde återbäring i efterhand ca 120 Mkr.
vacciner utanför läkemedelsförmånen. För vacciner är försäljningsstatistiken från
eHälsomyndigheten inte komplett då en betydande del av de vacciner som används
i VGR levereras via andra kanaler än apoteken. Statistiken kan därför inte användas
för kostnadsanalys av vacciner och redovisas heller inte i denna rapport.
I rapporten görs ingen skillnad på kostnader utifrån var kostnadsansvaret ligger inom
regionen. Generellt är kostnadsansvaret decentraliserat till förskrivande enhet men det finns
vissa undantag med central finansering, t.ex. introduktionsfinansiering inom ramen för
ordnat införande.
Tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2016
Västra Götalandsregionens läkemedelskostnader uppgick 2016 till drygt 4 miljarder kronor,
vilket var en ökning med 7,4 % jämfört med 2015. Kostnadsökningstakten sedan 2013 fram
till februari 2017 illustreras i figur 1.
Figur 1
Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept
(förmånskostnad+SML) + rekvisition, VGR och riket. Källa: Concise. Obs!
Kostnadsutvecklingen för riket inte är korrigerad för eventuella lokala avvikelser i inrapporterad
statistik.
Läkemedelskostnaderna har ökat från mitten av 2014. De viktigaste faktorerna till att
kostnaderna ökat under 2016 bedöms vara:




att fria läkemedel till barn infördes 1 januari 2016
en viss volymökning i läkemedelsanvändningen
introduktion av nya läkemedel och behandlingsriktlinjer
mindre effekter av patentutgångar jämfört med tidigare period
5
Läkemedlens andel av Västra Götalandsregionens totala kostnader för hälso- och sjukvård
uppgick 2016 till ca 12 %, vilket den gjort sedan 2014.
Figur 2
Läkemedels andel av VGRs totalkostnad för hälso- och sjukvård
Kostnaden för receptläkemedel ökade med 9,1 % (289 Mkr) och rekvisitionsläkemedel
ökade med 3,2 % (41 Mkr) under 2016 jämfört med 2015, se figur 3.
Figur 3
Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad +
SML) respektive rekvisition, VGR. Källa: Concise.
Huvudförklaringen till utvecklingen för receptläkemedel bedöms vara att flera nya
läkemedel har introducerats samtidigt som effekten av patentutgångar inte varit lika stor
som tidigare. Mest kostnadsdrivande var introduktionen av nya läkemedel mot hepatit C,
som började användas i slutet av 2014, samt nya perorala antikoagulantia. Även fria
läkemedel till barn bidrog till ökningen av kostnader för receptläkemedel 2016.
6
I mitten av 2015 skedde en övergång från rekvisition till recept när prostatacancerläkemedlen Zytiga och Xtandi inkluderades i läkemedlesförmånen. Detta tillsammans med
avstannande kostnadsökning för TNF-hämmare på rekvisition (infliximab) kan också
förklara varför kostnadsökningen var större för receptläkemedel än för
rekvistionsläkemedel 2016.
Tidigare har kostnaderna för läkemedel främst ökat för sjukhusen medan kostnaderna i
primärvården varit oförändrade eller minskat. Kostnadsökningstakten för sjukhus
respektive primärvård har nu närmat sig varandra (figur 4). Sjukhusens
läkemedelskostnader har ökat med 7,8 % och primärvårdens med 6,4 % 2016.
Figur 4
Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad +
SML) + rekvisition, sjukhus respektive primärvård, VGR. Källa: Concise.
Kostnadsökningen som ses inom primärvården beror dels på att en del nya, dyrare
läkemedel förskrivs i större omfattning, t.ex. nya perorala antikoagulantia och
diabetesläkemedel, men också på att patentutgångar av stor betydelse är färre än föregående
år. Fria läkemedel till barn, som infördes 1 januari 2016, har även påverkat
kostnadsökningstakten i primärvården.
Introduktion av nya innovativa läkemedel liksom införande av nya behandlingsriktlinjer
och vårdprogram sker till stor del inom specialistvård på sjukhus och förklarar de fortsatt
ökande kostnaderna där. Den tidigare kraftiga ökningen härrör mycket från introduktionen
av nya läkemedel vid hepatit C, vilket nu nått en stabil nivå som gör att ökningstakten avtar
något totalt sett.
7
Fria läkemedel till barn
Den 1 januari 2016 blev receptläkemedel inom förmånen gratis för barn upp till 18 år.
Kostnaderna för förmånen i åldersgruppen ökade från 188 Mkr 2015 till 289 Mkr 2016, det
vill säga med drygt 100 Mkr.
Det finns två komponenter som bidrar till ökningen, dels att regionen tagit över kostnaden
för egenavgiften från patienterna, dels en volymökning av uthämtade läkemedel för
åldersgruppen. Mätt i definerade dygnsdoser (DDD) ökade volymen uthämtade läkemedel
för barn med ca 16 % under 2016. En ökning sågs t.ex. för läkemedel vid astma och allergi
samt för mjukgörande krämer. För läkemedel vid förstoppning, depression och adhd fanns
sedan tidigare en ökande trend och dessa fortsatte att öka 2016. Uthämtad antibiotika (J01)
mätt som defineriade dygnsdoser ökade med 7 % för barn medan det för alla åldrar sågs en
minskning med 1 % i DDD.
Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2016
Figur 5 illustrerar hur olika läkemedelsgrupper påverkat kostnadsutvecklingen 2016. De
grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora
kostnadsökningar och har därmed varit mest kostnadsdrivande. Läkemedelsgrupper med
negativa tal har bidragit till minskning av kostnaderna.
Figur 5
Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad + SML), 2016 jämfört med 2015.
Källa: Concise.
Läkemedelsgrupper med läkemedel för behandling av tumörsjukdom har haft en tydligt
kostnadshöjande effekt under 2016. I gruppen proteinkinashämmare (L01XE) ses stora
kostnadsökningar för t.ex. ibrutinib (Imbruvica) för behandling av kronisk lymfatisk
leukemi och dabrafenib (Tafinlar) vid avancerat malignt melanom. I gruppen monoklonala
8
antikroppar (L01XC) har de nya PD1-hämmarna, nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab
(Keytruda) bidragit till en kostnadsökning. Dessa har under 2016 använts för behandling av
avancerat malignt melanom och lungcancer. Även rituximab (Mabthera), som funnits en
längre tid, har ökat i användning både på hematologiska, neurologiska och reumatologiska
indikationer. Kostnadsökningen för L02B beror på nya läkemedel mot prostatacancer,
framför allt enzalutamid (Xtandi).
Användningen av biologiska läkemedel som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis
och inflammatorisk tarmsjukdom ökar stadigt. TNF-hämmare (L04AB) utgör en
betydande kostnad men den kostnadsdrivande effekten som gruppen tidigare bidragit med
har nu mattats av trots ökad användning. Avmattningen beror på prispress kopplad till att
biosimilarer har introducerats på marknaden. Under 2016 fick regionen ett lägre avtalspris
för det mest använda läkemedlet, infliximab (Remicade), vilket resulterat i en lägre
kostnadsökningstakt. Efter en genomgång av TLV sänktes även priserna för TNF-hämmare
som administreras subkutant. Vid behandlingssvikt på TNF-hämmare finns nu allt fler
alternativ med andra verkningsmekanismer att tillgå. I gruppen selektiva immunsuppressiva
läkemedel (L04AA), återfinns t.ex. vedolizumab (Entyvio) mot inflammatorisk
tarmsjukdom, apremilast (Otezla) vid psoriasis och psoriasisartrit vilka haft en betydande
kostnadsökning. I gruppen immunsupressiva medel ingår också vissa MS-läkemedel, t.ex.
Gilenya som ökat i kostnad.
Nya läkemedel mot hepatit C, virushämmande medel (J05), började introducerats i slutet
av 2014 och utgör nu en betydande kostnad för regionen. Eftersom fler patienter har
behandlats har kostnaderna ökat jämfört med 2015 trots att kostnaden per behandling varit
något lägre jämfört med 2014-2015. Det mest använda läkemedlet 2016 var
kombinationspreparatet med ledipasvir och sofosbuvir (Harvoni).
Användningen av nya perorala antikoagulantia, NOAK (B01), t.ex. apixaban (Eliquis),
för att bl.a. förebygga stroke vid förmaksflimmer, har ökat ytterligare 2016 vilket avspeglar
sig i kostnaderna. Ökningen ses både i primärvård och på sjukhusen. En viss ökning ses
även för diabetesläkemedel (A10A, A10B). Läkemedel för adhd (N06B) fortsätter att öka
påtagligt. En nyhet är melatonin, som tillverkas på så kallad rikslicens, som under 2016 fått
en stor användning som sömnläkemedel till framför allt barn och ungdomar vilket bidrar
till kostnadsökningen för N05C.
Patentutgångar och prispress är bakgrunden till kostnadsnedgången för neuroleptika
(N05A) och antidepressiva medel (N06A). Störst effekt har patentutgången på aripiprazol
(Abilify), som används vid bl.a. schizofreni, bidragit med. Kostnaderna för substansen har
under året sjunkit med nästan 30 Mkr. Även patentutgången för kvetiapin
(Seroquel/Seroquel Depot) har bidragit till kostnadssänkning för gruppen neuroleptika.
Bland antidepressiva läkemedel har patentutgången för duloxetin (Cymbalta) haft
betydande effekter. Kostnadsminskningen för gruppen S01L beror på lägre avtalspris för
ögonläkemedlen Eylea och Lucentis.
Tabell 1-3 är topplistor över läkemedelssubstanser med högst kostnad, störst
kostnadsökning respektive störst kostnadsminskning 2016.
9
Tabell 1
Topp-20 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med högst kostnad i kronor i VGR 2016
jämfört med 2015. Källa: Concise.
Läkemedelsubstanser
Utfall 2016
Diff.
Diff %
1
L04AB04 – adalimumab (Humira)
123 896 187
12 505 822
11,2%
2
J05AX65 – ledipasvir, sofosbuvir (Harvoni)*
101 390 848
43 787 387
76,0%
3
J05AX15 – sofosbuvir (Sovaldi)*
87 838 378
-6 247 096
-6,6%
4
L04AB06 – golimumab (Simponi)
86 884 656
-2 584 486
-2,9%
5
L04AB01 – etanercept (Benepali m.fl.)
83 562 025
8 808 830
11,8%
6
B02BD02 – koagulationsfaktor viii (Advate, Kogenate m.fl.)
81 886 768
4 521 952
5,8%
7
L04AB02 – infliximab (Inflectra m.fl.)
79 133 518
-17 321 740
-18,0%
8
L01XC02 – rituximab (Mabthera)
73 829 578
9 201 782
14,2%
9
B01AF02 – apixaban (Eliquis)
70 395 033
29 864 587
73,7%
10
J06BA02 – humant, immunglobulin (Kiovig, Octagam m fl.)
69 455 160
6 148 482
9,7%
11
N06BA04 – metylfenidat (Concerta m.fl.)
65 284 561
2 436 902
3,9%
12
L01XC03 – trastuzumab (Herceptin)
60 223 116
4 530 526
8,1%
13
L04AA23 – natalizumab (Tysabri)
60 203 797
-1 004 723
-1,6%
14
L01XE01 – imatinib (Glivec)
53 088 506
5 197 389
10,9%
15
L04AA27 – fingolimod (Gilenya)
46 757 177
3 849 701
9,0%
16
J05AX14 – daklatasvir (Daklinza)*
46 115 112
172 730
0,4%
17
S01LA05 – aflibercept (Eylea)
45 275 373
-3 471 168
-7,1%
18
H01AC01 – somatropin (Genotropin m.fl.)
44 933 348
-2 883 754
-6,0%
19
L02BB04 – enzalutamid (Xtandi)
43 742 373
29 020 175
197,1%
20
R03AK07 – formoterol, budesonid (Symbicort Turbuhaler m.fl.)
43 209 410
824 750
1,9%
Tabell 2
Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsökning i kronor i VGR
2016 jämfört med 2015. Källa: Concise.
Läkemedelsubstanser
Utfall 2016
Diff
Diff%
1
J05AX65 – ledipasvir, sofosbuvir (Harvoni)*
2
3
101 390 848
43 787 387
B01AF02 – apixaban (Eliquis)
70 395 033
29 864 587
73,7%
L02BB04 – enzalutamid (Xtandi)
43 742 373
29 020 175
197,1%
4
L01XC18 – pembrolizumab (Keytruda)
14 393 304
14 393 304
-
5
N06BA12 – dexamfetamin (Elvanse m.fl.)
34 318 054
13 821 863
67,4%
6
L04AB04 – adalimumab (Humira)
123 896 187
12 505 822
11,2%
7
L01XC17 – nivolumab (Opdivo)
15 853 563
12 063 329
318,3%
8
N05CH01 – melatonin (Melatonin Agb m.fl.)
11 875 124
9 597 646
421,4%
9
B02BD06 – von willebrandfaktor och koagu (Haemate m.fl.)
17 912 748
9 422 720
111,0%
L01XC02 – rituximab (Mabthera)
73 829 578
9 201 782
14,2%
10
76,0%
Tabell 3
Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsminskning i kronor i
VGR 2016 jämfört med 2015. Källa: Concise.
Läkemedelsubstanser
Utfall 2016
Diff
Diff%
1 N05AX12 – aripiprazol (Abilify m.fl.)
16 023 400
-29 593 727
-64,9%
2 L04AB02 – infliximab (Inflectra m.fl.)
79 133 518
-17 321 740
-18,0%
3
N05AH04 – kvetiapin (Seroquel depot m.fl)
9 661 151
-12 633 434
-56,7%
4
N06AX21 – duloxetin (Cymbalta m.fl.)
4 995 855
-12 127 912
-70,8%
5
J05AE14 – simeprevir (Olysio)*
6
B02BD08 – koagulationsfaktor viia (Novoseven m.fl.)
7
L01XC11 – ipilimumab (Yervoy)
8
L02BX03 – abirateron (Zytiga)
9
L03AB07 – interferon beta-1a (Avonex m.fl.)
J05AX15 – sofosbuvir (Sovaldi)*
10
*
991 827
-11 534 551
-92,1%
6 190 445
-9 186 790
-59,7%
1 516 308
-8 031 697
-84,1%
17 951 771
-7 233 758
-28,7%
17 034 218
-6 549 647
-27,8%
87 838 378
-6 247 096
-6,6%
Rekvisition + recept AUP
10
Förändringar i volym för olika läkemedelsgrupper 2016
Endast en del av kostnadsökningen 2016 förklaras av ökad användning. Mätt i definierade
dygnsdoser, DDD, ökade användningen med ca 2,3 % 2016 jämfört med 2015.
I figur 6 återges förändringar mätt i DDD mellan 2015 och 2016 för olika
läkemedelsgrupper. Det bör betonas att alla substanser inte har fastställda DDD och därmed
saknas i figuren. DDD saknas framför allt när doseringen kan variera med diagnos och
individuella faktorer, såsom utvärtes medel eller cancerläkemedel. DDD finns dock för de
flesta stora läkemedlen som används vid folksjukdomar. Därvid kan konstateras att flera
läkemedelsgrupper vid hjärtkärlsjukdomar ökar i användning, exempelvis lipidsänkande
medel (C10), angiotensinreceptorblockerare (ARB; C09C+D) och kalciumantagonister
(C08). Diuretika minskar sannolikt pga. ändrad terapitradition. Detsamma gäller ACEhämmare. Enligt en långvarig trend ökar användningen av antidepressiva läkemedel och
läkemedel mot syrarelaterade magsymtom.
Figur 6
Analys volym rekvisition + recept (definierad dygnsdos, DDD), 2016 jämfört med 2015.
Källa: Concise. Obs! Omfattar endast läkemedel med fastställd DDD.
11
Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2017 och 2018
Prognosen tyder på en total kostnadsökning på 3-4%, 190 Mkr, för 2017 följt av ytterligare
ökande kostnader med 4-5%, 223 Mkr, för 2018.
Faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen
Västra Götalands befolkning förväntas växa till drygt 1,9 miljoner invånare år 2030.
Befolkningsökningen prognostiseras vara som högst år 2017-2020 med en befolkningsökning på mellan 23-27 000 invånare per år som följd av den stora asylinvandringen under
2015 och en förmodat fortsatt hög invandring under de närmaste åren. Antalet barn och de
allra äldsta ökar mest procentuellt. Antalet invånare 80 år eller äldre beräknas öka med 50
procent till 2030. Detta bidrar till ökade läkemedelskostnader.
En statlig utredning om finansiering, subvention och prissättning av läkemedel har nyligen
inletts. Slutrapport för utredningen ska lämnas 1 december 2018. Eventuella förändringar
utifrån utredningen bedöms därmed kunna påverka utvecklingen av läkemedelskostnaderna
först efter aktuell prognosperiod.
I den nationella samverkansmodell för läkemedel som startade 2015 har landstingen
stärkt sin samverkan kring läkemedel. Tillsammans med TLV genomförs s.k.
trepartsöverläggningar med läkemedelsföretag, och dessa kan resultera i sidoöverenskommelser för vissa läkemedel. Dessa sidoöverenskommelser innebär oftast konfidentiella
riskdelningar eller återbäringar som landstingen får tillbaka i efterhand. Det är svårt att
förutsäga omfattningen av detta och hänsyn är därför inte tagen till detta i prognosen. En
annan del av den nationella samverkan är nationellt förhandlade prisavtal för nya läkemedel
som beställs via rekvisition med konfidentiella avtalspriser och rabatthantering i efterhand.
Även här är det svårt att förutsäga omfattningen och hänsyn är inte tagen till detta i
prognosen.
Läkemedelsverket har efter inspektioner ställt krav på landstingen att övergå från
rekvistitionshantering till recept för läkemedel vid hemdialys (PD-vätskor, EPO). Västra
Götalandsregionen har dock överklagat beslutet. Ett byte till recept skulle innebära en
kostnadsökning eftersom regionen har upphandlat läkemedlen till lägre priser än AUP
(apotekens utförsäljningspris).
Under prognosperioden kommer Västra Götalandsregionen att införa slutenvårdsdos på
sjukhusen. Detta medför krav på brytningstillstånd och på andra förpackningstyper och
förpackningsstorlekar. I kommande upphandling behöver hänsyn tas till detta. Det kan
komma att innebära en liten ökad kostnad för rekvisitionsläkemedel.
Kostnadsutvecklingen för recept- respektive rekvisitionsläkemedel
Bedömningen är att kostnaderna för receptläkemedel kommer att öka med ca 5 %,
160 Mkr, 2017 följt av en ytterligare ökning med ca 5 %, 180, Mkr 2018. För rekvisitionsläkemedel bedöms kostnaderna öka med ca 2 %, 30 Mkr, 2017 och ca 4 %, 43 Mkr, 2018.
Kostnaddrivande för recept är framför allt nya perorala canceräkemedel, NOAK och
diabetesläkemedel. Patentutgången för imatinib (Glivec) dämpar kostnaderna 2017.
12
TLVs beslut och utfallet av trepartsöverläggningar kan komma att påverka
kostnadsutvecklingen på enskilda områden. Generikautbytet och ”15-årsregeln” ger fortsatt
prissänkning på äldre läkemedel. 15-årsregeln innebär att priset på produkter vars första
godkännande skedde för mer än 15 år sedan ska sänkas med 7,5 %. Det gäller såväl
originalläkmemedel som generika, dock inte utbytbara läkemedel som redan fått maximalt
sänkt takpris. Bland läkemedlen med prissänkningar enligt 15-årsreglen ses t.ex. krämer vid
psoriasis, APO go som används vid Parkinsons sjukdom samt läkemedlet Tracleer som
används vid pulmonell arteriell hypertension.
Den 1 januari 2017 togs egenavgiften för preventivmedel som ingår i förmånen bort för
unga till och med 20 år vilket påverkar förmånskostnaden. VGR har redan tidigare
subventionerat preventivmedel till en egenavgift på max 100 kr per år. Därmed bedöms
förändringen innebära en relativt liten påverkan på de totala läkemedelskostnaderna även
om förmånskostnaden ökar. En förändring är dock att kostnaden för hela subventionen nu
styrs till förskrivande enhet baserat på arbetsplatskod enligt regelverket för kostnadsansvar
för receptläkemedel i VGR. Kostnadsfriheten bedöms även innebära en viss ökad
användning i likhet med ökningen när fria läkemedel till barn infördes 2016.
Den slopade egenavgiften för barn kan även fortsatt innebära viss ökning av uthämtade
läkemedel för åldersgruppen.
Kostnadsdrivande bland rekvistionsläkemedlen är framför allt nya cancerläkemedel. I
början av 2017 sänktes priset för TNF-hämmaren infliximab vilket dock dämpar
kostnaderna något. Utfallet av regionens kommande upphandlingar av
rekvisitionsläkemedel är okänt vilket försvårar prognosen. Senare under prognosperioden
kan biosimilarer pressa priserna för rituximab och trastuzumab.
Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling
Sjukhusens kostnad för läkemedel (förmånskostnad + rekvisition) prognostiseras öka med
3-4 %, 119 Mkr, 2017 följt av ytterligare 4-5 %, 154 Mkr, 2018. Anledningen är att
sjukhusen fortsätter ha den största användningen av nya kostsamma läkemedel. Eftersom
sjukhusen inte är en homogen grupp kommer kostnadsökningstakten att variera mellan
förvaltningarna.
För primärvården/privata vårdgivare ger motsvarande prognostisering ökade kostnader
2017 på ca 6 %, 52 Mkr, följt av ca 5 %, 46 Mkr, 2018. Ökningen beror bl.a. på relativt
nya, dyra läkemedel som förskrivs i större omfattning, t.ex. nya perorala antikoagulantia
och diabetesläkemedel. Fria läkemedel till barn, som infördes 1 januari 2016, kan även
under 2017-2018 påverka kostnadsökningen i primärvården om den observerade
volymökningen fortsätter under perioden.
Effekter av patentutgångar och biosimilarer
Patentutgångar är enskilda händelser som ofta får stor påverkan på utvecklingen av
läkemedelskostnaderna. Störst effekt ses när originalläkemedel och generika blir utbytbara
på apotek. För 2017-2018 bedöms effekterna av patientutångar bli lägre än föregående
period. Störst effekt bedöms för imatinib (Glivec), där kraftiga prisnedgångar ses efter
patentutgången i december 2016. Det finns olika uppgifter om tidpunkt för patentutgång för
13
premtrexed (Alimta). Om generika kommer ut på marknaden under prognosperioden kan
det leda till sänkta kostnader.
Många av de mest kostsamma läkemedlen som används idag är biologiska, det vill säga
framställda med hjälp av bakterier eller celler. Som exempel kan nämnas monoklonala
antikroppar som används bland annat vid cancersjukdomar och immunologiska sjukdomar.
Biosimilarer är kopior på biologiska läkemedel som kan säljas när patentet på
originalläkemedlet har gått ut. De biologiska läkemedlen har ofta en mer komplicerad
kemisk struktur och framställningsprocess än ”syntetiska” läkemedel. Biosimilarer blir
därför inte generiskt utbytbara på apotek och i godkännandeprocessen ställs högre krav på
dokumentationen än när det gäller godkännande av vanliga generika. I gruppen TNFhämmare har introduktionen av biosimilarer för infliximab (t.ex. Inflectra) och entanercept
(Benepali) pressat priserna. Eftersom ytterligare biosimilarer kommer in på marknaden
planerar TLV att göra en omprövning av subventionen för TNF-hämmare under hösten
2017. Kopplat till detta sker sannolikt även trepartsöverläggningar. Under 2017-2018
väntas ytterligare biosimilarer godkännas, för storsäljarna t.ex. rituximab (Mabthera) och
trastuzumab (Herceptin).
För biosimilarer tar introduktionen på marknaden erfarenhetsmässigt längre tid och
prisnedgången är mindre än vid patentutgång för ”syntetiska” läkemedel. Ett av
Läkemedelskommitténs huvudbudskap 2017 är ökad användning av biosimilarer. Flera av
de biologiska läkemedel som nu tappar patent ges via infusion på sjukhus medan alternativa
dyrare originalläkemedel kan administreras enklare genom subkutan injektion. En
förutsättning för en större användning av biosimilarer med lägre läkemedelskostnad är
därmed att det finns kapacitet i vården att ge infusioner.
Tabell 4
Några betydelsefulla patentutgångar som kan påverka läkemedelskostnaderna 2017-2018.
Uppgifterna är osäkra och ska tolkas med försiktighet.
Substans
(originalläkemedel)
Användningsområde
imatinib (Glivec)
pemetrexed (Alimta)
rosuvastatin (Crestor)
ezetimib (Ezetrol)
atomoxetin (Strattera)
rituximab (Mabthera)*
trastuzumab (Herceptin)*
Leukemi
Lungcancer m.m.
Blodfettsänkande
Blodfettsänkande
Adhd
Blodcancer m.m.
Bröstcancer
Tidpunkt
förväntad
patentutgång
Dec 2016
**
Juni 2017
Okt 2017
**
2015
2015
Kostnad VGR
2016 (Mkr)
53,1
14,9
11,1
11,6
15,2
73,8
60,2
*
Biologiska läkemedel, biosimilarer väntas godkännas inom prognosperioden.
**
Tidpunkten för patentutgång är osäker. Generikalansering under prognosperioden kan leda till sänkta
kostnader.
14
Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2017 och 2018
Figur 8
Kostnadsutvecklingen för de senaste fyra åren samt en prognos för 2017 och 2018 per
terapiområde/ATC-grupp. Recept (förmånskostnad + SML) + rekvisition, VGR.
Nya läkemedel mot maligna tumörsjukdomar bedöms få stor betydelse för
kostnadsutvecklingen 2017-2018. En trend är målinriktade läkemedel som riktar sig till en
undergrupp av cancerformen, t.ex. med en specifik genmutation. Ett annat angreppssätt är
läkemedel som verkar genom att aktivera kroppens immunförsvar och därmed har potential
att kunna användas mot många olika cancerformer. Till den senare gruppen hör PD1hämmare och PD-L1-hämmare. Flera av läkemedlen behandlas både i den nationella och
regionala processen för ordnat införande. Det är osäkert hur läkemedel som ännu inte
rekommenderas för införande kommer att bedömas, främst utifrån
kostnadseffektivitetsaspekten, och i förlängningen även om de kommer introduceras i
rutinsjukvård. Detta ger en osäkerhet i prognosen för specifika preparat.
PD1-hämmarna nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda), L01XC, började
införas för behandling av lungcancer under 2016 och bedöms få en större användning
under 2017 och 2018. Den godkända indikationen för pembrolizumab har nyligen utökats
att även innefatta tidigare obehandlad lungcancer. Nya målinriktade läkemedel vid
lungcancer som kan komma att öka är t.ex. osimertinib (Tagrisso) och ceritinib (Zykadia).
Även för andra cancerformer kan immunonkologiska läkemedel komma att påverka
kostnaderna uppåt under prognosperioden, t.ex. njurcellscancer, blåscancer,
huvudhalscancer och Hodgkins lymfom. Kostnaderna för ipilimumab (Yervoy) vid
malignt melanom kan åter öka om kombinationsbehandling med PD1-hämmare införs.
15
Inom området prostatacancer väntas en fortsatt kraftig kostnadsökning främst kopplat till
läkemedlen abirateron (Zytiga, L02B) och enzalutamid (Xtandi). Vid kolorektalcancer har
ett antal nya läkemedel godkänts varav Losurf inkluderats i läkemedelsförmånen och
bedöms få en inte obetydlig användning. Ytterligare nya läkemedel vid avancerad
bröstcancer väntas också bidra till ökade kostnader, ffa. palbociklib (Ibrance). Samtidigt
förutspås biosimilarer till det mest kostsamma läkemedlet vid bröstcancer, trastuzumab
(Herceptin), komma ut på marknaden under slutet av prognosperioden. Vid nya lägre
avtalspriser kan det ge en betydande kostnadssänkning.
För olika former av blodcancer bedöms flera befintliga läkemedel öka i användning och
nya läkemedel introduceras. Patentutgången för imatinib (Glivec; L01XE) bidrar dock med
en betydande kostnadsdämpande effekt. För behandling av kronisk lymfatisk leukemi
bedöms ibrutinib (Imbruvica) fortsätta öka i kostnad. Flera nya läkemedel vid multipelt
myelom behandlas i den nationella ordnat införande-processen, t.ex. karfilzomib (Kyprolis)
och daratumumab (Darzalex). När fler behandlingsalternativ införs ökar antalet
behandlingslinjer och den totala behandlingstiden förlängs. Detta väntas bidra till en
kostnadsökning. Under 2017 kan biosimilar med rituximab (Mabthera, L01XC) bli
tillgängligt vilket kan pressa avtalspriserna. Rituximab används vid olika blodcancerformer,
men också vid inflammatoriska sjukdomar och MS.
Antalet patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, tarmsjukdom och psoriasis
som behandlas med biologiska läkemedel väntas fortsätta öka. Under våren 2018 beräknas
Socialstyrelsens riktlinjer för vård av psoriasis vara klara och sätta fokus på området. Under
2016 har biosimilarer för två TNF-hämmare, infliximab (Inflectra, Remsima) och
etancercept (Benepali), kommit ut på marknaden vilket lett till lägre priser. Kostnaden för
gruppen TNF-hämmare bedöms därför sjunka under 2017 trots volymökningen. Vid
behandlingssvikt på TNF-hämmare finns allt fler läkemedel med andra
verkningsmekanismer tillgängliga. I och med att antalet patienter som behandlas med TNFhämmare ökat ses nu även en betydande ökning av dessa alternativa läkemedel.
Användningen av apremilast (Otezla), sekukinumab (Cosentyx) och ixekizumab (Taltz)
bedöms öka för behandling av psoriasis samt inom reumatologin. JAK-hämmare har
nyligen godkänts för behandling av RA, baricitinib (Oluminant) och torfacitinib (Xeljans).
För inflammatorisk tarmsjukdom förutspås en viss fortsatt ökning av vedolizumab
(Entyvio, L04AA), och även ustekinumab (Stelara) kan komma att introduceras.
Dupilumab är ett nytt biologiskt läkemedel vid atopiskt eksem som kan komma ut på
marknaden 2018.
Införandet av Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för multipel skleros (MS) och
Parkinsons sjukdom kan komma att påverka läkemedelsanvändningen under 2017 och
2018. De senaste åren har nya läkemedel vid MS fått stort genomslag, t.ex. dimetylfumarat
(Tecfidera, N07), och har till stor del ersatt beta-interferoner (Avonex m.fl. L03AB) och
glatirameracetat (Copaxone, L03AX) som första linjens behandling vid skovvis förlöpande
MS. Nyligen har ett nytt läkemedel vid MS godkänts daklizumab (Zinbryta) och ytterligare
MS-läkemedel väntas nå marknaden inom de närmsta åren. Kostnaderna bedöms stiga
betydligt även kommande år. Okrelizumab (Ocrevus) är en antikropp som liknar rituximab.
Rituximab används idag off label vid MS och en övergång till okrelizumab skulle troligtvis
innebära en stor kostnadsökning. Okrelixumab kan även bli det första läkemedelet som
godkänds vid primärprogressiv MS.
16
Läkemedel vid psykiska sjukdomar utgör en stor kostnad men på grund av patentutgångar
har kostnaderna gått ner betydligt de senaste åren. För neuroleptika, antipsykotiska
läkemedel (N05A) och antidepressiva läkemedel kan det fortfarande finnas en viss
prispress på generika men kostnaderna bedöms nu stabiliseras och på sikt öka något i takt
med volymökningen. Läkemedelsbehandling vid adhd (N06B) förutspås fortsätta att öka
ännu en tid framöver. Kostnaderna för centralstimulerande läkemedel som metylfenidat
(Elvance, Concerta m.fl.) utgör numera en betydande kostnad. I regionen finns en satsning
för att minska användningen av lugnande medel och sömnmedel (N05B+C). Då
läkemedlen är relativt billiga har det emellertid liten effekt på kostnadsutvecklingen.
Däremot väntas kostnaderna för det rekommenderade sömnläkemedlet melatonin fortsätta
öka pga. volymökning.
Nya läkemedel mot hepatit C (J05) bedöms fortsätta göra en stor kostnad då många
patienter fortfarande är obehandlade och nya smittas. Det finns en stor osäkerhet i
prognosen. Priserna för läkemedlen kommer förhandlas om inför 2018. Konkurrensen ökar
när ytterligare nya läkemedel väntas godkännas vilket kan leda till att kostnaden per
behandling sjunker. En annan osäkerhet är vilken patientgrupp som kommer
rekommenderas behandling, i dagsläget rekommenderas endast behandling av de med mest
skadad lever. För behandling av en större patientgrupp, för att stoppa smittspridning och på
sikt utrota hepatit C, behöver dock förutsättningar kring strukturer för att nå patienter samt
finansiering finnas på plats. Kostnaderna för HIV-läkemedel (J05) väntas kvarstå på
samma höga nivå. Det ses dock ett skifte i vilka preparat som används, en övergång till nya
kombinationspreparat.
Antal recept på antibiotika (J01) minskar. Ett aktivt arbete pågår för att minska
antibiotikaanvändningen men totalt sett ger det mindre påverkan på kostnaderna.
Kostnadsutvecklingen för antibiotika är mycket beroende av utfall av upphandlingar.
För vacciner är försäljningsstatistiken från eHälsomyndigheten inte komplett då en
betydande del av de vacciner som används i VGR levereras via andra kanaler än apoteken.
Statistiken kan därför inte användas för kostnadsanalys av vacciner och redovisas heller
inte i denna rapport. Beslut om förändringar i vaccinationsprogram och uppdaterade
riktlinjer kan påverka kostnaden.
Det förligger fortfarande en viss underanvändning av antikoagulantia som strokeprofylax
vid förmaksflimmer men man börjar närma sig målet. Sedan några år finns tre nya
perorala antikoagulantia (NOAK, B01) utöver warfarin. Dessa är apixaban (Eliquis),
dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto). Kostnaderna bedöms öka ytterligare när
allt fler patienter behandlas med de nya läkemedlen, men med en avtagande ökningstakt.
Riktlinjer om mer intensiv behandling samt fler patienter som behandlas gör att
kostnaderna för diabetesläkemedel prognostiseras öka. Detta trots att priserna pressas
något av biosimilarer till insulin glargin (Abasaglar). Nya, dyra alternativa insuliner bidrar
till ökningen. Det är både insuliner med snabbare tillslag och mer långverkande. I gruppen
”övriga diabetesmedel”, som används vid diabetes typ 2, förutses en kraftig
kostnadsökning. På basen av mer dokumentation avseende att förebygga hjärt-kärlsjukdom
väntas läkemedelsgruppen SGLT2-hämmare, t.ex. empagliflozin (Jardiance), öka betydligt
i användning. Förskrivningen av GLP-1-analogen liraglutid (Victosa) och DPP-4hämmaren sitagliptin (Januvia) förväntas också fortsätta öka.
17
I de läkemedelsgrupper som används vid hjärt-kärlsjukdomar (C) har de vanligaste
läkemedlen mist sina patent och kostnaderna varit relativt stabila de senaste åren. Det finns
en bakomliggande volymökning till följd av mer intensiv behandling. Enskilda nya
läkemedel kommer vara kostnadsdrivande på området. Ett nytt läkemedel för hjärtsvikt,
valsartan-sakubitril (Entresto, C09C+D) började introduceras under 2016 och
prognostiseras öka. I gruppen lipidsänkare har PCSK9-hämmare tillkommit. De
rekommenderas för en begränsad patientgrupp i enlighet med nationellt ordnat införande.
Kostnaderna i gruppen lipidsäknare kommer dock att dämpas av patentutgång för
rosuvastatin (Crestor) och ezetimib (Ezetrol).
Inom astma/KOL-området (R) ses fler generiska produkter. Samtidigt ökar förekomsten
av KOL. En relativt ny grupp av läkemedel med fasta kombinationer av långverkande
antikolinergika (LAMA) och långverkande beta-2 stimulerare (LABA) förutspås öka i
användning och på bekostnad av kombination LABA + en inhalationssteroid (ICS). Nya
biologiska läkemedel för behandling av svår astma, t.ex. Nucala, har godkänts och började
introduceras i slutet av 2016/början av 2017.
Det finns en underbehandling med aktiva osteoporosläkemedel och satsningar görs för att
öka behandlingen. Då förstahandspreparaten, bisfosfonater (M05), är billiga blir
kostnadspåverkan relativt liten men en ökad användning kan väntas av de parenterala
medlen. Dessa är dyrare men kan ha fördelar vad gäller följsamhet till behandling.
Preventivmedel till unga kommer öka i kostnad i och med att de blir gratis upp till 21 år.
En ökad användning av spiraler ses efter att dessa kommit in i förmånen.
En HTA-analys om bevacizumab (Avastin) för behandling av makuladegeneration,
förändring i gula fläcken i ögat, presenteras inom kort. Behandlingen domineras av två
konkurrerande preparat, afliberzept (Eylea, S01L) och ranibizumab (Lucentis, S01L). Om
Avastin off label skulle ersätta till stor del skulle det få en betydande effekt på
läkemedelskostanderna inom området.
Kostnaderna för särläkemedel som är extremt dyra per patient är svåra att prognosticera
då varje enskild patient får stor betydelse. Några läkemedel vid ovanliga sjukdomar där
kostnaderna kan öka är: tolvaptan (Jinarc) vid polycystisk njursjukdom, nusinersen
(Spinraza) vid spinal muskelatrofi samt ALS-läkemedel t.ex. masitnib. Vid ett införande av
ivakaftor/lumakaftor (Orkambi) vid cystisk fibros kan en större kostnadsökning väntas, då
läkemedlet sannolikt blir mycket dyrt per patient.
Bland nyligen godkända läkemedel och i pipeline för kommande läkemedel ses allt fler så
kallade avancerade terapier t.ex. gen- och stamcellsterapier. Som exempel kan nämnas
”CX-601”, stamceller för behandling av perianala fistlar vid Crohns sjukdom, och
Strimelis, genterapi vid SDA-SCID (svår kombinerad immunbrist på grund av
adenosindeaminasbrist). Det är osäkert om dessa läkemedel får någon större användning
initialt och påverkan på de totala läkemedelskostnaderna bedöms som liten.
18