2015-09-25
Figure 11-2 The five overlapping phases of the nursing process. Each phase depends on the accuracy of the other
phases. Each phase involves critical thinking.
Omvårdnadsprocessen
ANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND
Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition
Audrey Berman • Shirlee Snyder
Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc.
All rights reserved.
Figure 11-1 The nursing process in action.
Omvårdnadsprocessen
• Problemlösningsmodell med syfte att individualisera
omvårdnaden.
• Florence Nightingale
• Orlandos och Kings omvårdnadsteorier bygger på
omv.processen.
• Sedan 1970-talet består omv.processen av 5 faser
• Internationell.
Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition
Audrey Berman • Shirlee Snyder
Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc.
All rights reserved.
1
2015-09-25
Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. (Socialstyrelsen, 2005)
Vad är patientbedömning?
Sjuksköterskan ska ha förmåga att:
En process för att:
• självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation,
bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål),
omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering,
genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad
• identifiera patientens psykiska, fysiska, sociala, kulturella
och personliga behov
• tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl
fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga
• observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda
och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd
• identifiera patientens reaktioner på hälsoproblem och
förmåga att hantera hälsoproblemet
• identifiera patientens önskningar i relation till tillgängliga
val.
• uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och
lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata
åtgärder
Att skapa en grund för omvårdnad
(Jansson, xxxx)
• Skapa förståelse
» Muntlig rapport, medicinsk journal, testresultat, omv.anteckingar
• Skapa en vårdande miljö
» Relationen mellan sjuksköt/patient, asymmetrisk
• Samla information om symtom och tecken
Sjuksköterskans patientbedömning
”Nursing knowledge is drawn from a multifaceted base and
includes evidence that comes from science (research and
evaluation), experience and personally derived
understanding.”
» Patientens berättelse, observationer, mätinstrument
• Analys från olika perspektiv
» Patientens hälsoproblem, behov av omvårdnad, paramedicinska
kontakter
(Moule and Goodman, 2009, s 15)
2
2015-09-25
Bedömningsfasen
Aktivitet
• Insamling av data
• Intervjua/samtala med
• Organisera data
Datainsamling
patient, närstående, vänner
• Validering av data
• Kroppsundersökning
• Dokumentera data
• Ta del av patientjournalen
• Andra yrkesgruppers
bedömning
Att använda sina sinnen
Sinne
Data
Syn
Allmänt intryck (kroppskonstitution, vikt,
positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik,
kroppsspråk, hudfärg, hudskador,
rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation,
religiösa/kulturella attribut
Information
Observationer
Primär
källa
Symtom
Subjektiv data
Sekundär
källa
Tecken
Objektiv data
Symtom och tecken
Symtom
Ohälsa eller sjukdom som patienten upplever det.
Kan inte observeras av utomstående
Subjektiv data
Lukt
Kroppslukt, andedräkt
Hörsel
Hjärt- och lungljud, tarmljud,
kommunikationsförmåga, orientering till person, tid,
rum, berättelsen om hur man mår
Beröring
Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls,
knölar, bölder etc.
Tecken
Symtom som kan observeras av andra
Kan observeras genom t ex mätning
Objektiv data
3
2015-09-25
Bedömningsinstrument
Olika typer av bedömning
• Visuell analog skala (VAS)
Typ
Exempel
Tid
Syfte
• Modifierad Nortonbedömning
Initial bedömning
Ankomstbedömning
Inom t.ex. fem
timmar efter
ankomst
En fullständigt
underlag
• Aktivitetsbedömning (Katz´ADL-index)
Problemfokuserad
bedömning
Timdiures eller
vätskebalans
Pågående och
integrerad
Uppdatering av
status
• Fallriskbedömning
Akut bedömning
Akut bedömning av
andning och
cirkulation
Vid akut fysiskt
eller psykiskt
problem, behov
Identifiera livshotande tillstånd
eller förbisedda
problem
Upprepad
bedömning
Omvärdering i
samband med byte
av vårdgivare
Veckor/månader
efter den första
bedömningen
Jämföra aktuellt
status med
baseline status
• Sårklassifikation
• Nutritionsbedömning (BMI, MNA)
• Vakenhetsgrad (RLS, GCS)
• Känsla av sammanhang (KASAM)
Organisera data
Validering av data
• Prioritera:
• Värdera och verifiera insamlad data:
– Vad behöver jag ta itu med akut?
– Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt
– Vad kan vänta?
– Är bedömningsinstrumentet korrekt använt?
• Modeller t ex:
– Jämföra subjektiv – och objektiv data
– Hendersons 14 grundläggande behov
– Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande
– Maslow´s behovshierarki
– Data ska inte bestå av egna slutsatser
– Roys adaptionsmodell
– Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning)
för att förklara fenomen
4
2015-09-25
VIPS-modellen (omvårdnadens grund)
Omvårdnadsanamnes
Omvårdnadsstatus
Kontaktorsak
Hälsohistoria/vårderfarenhet
Pågående vård
Överkänslighet
Social bakgrund
Livsstil
Kommunikation
Kunskap/utveckling
Andning/cirkulation
Nutrition
Elimination
Hud/vävnad
Aktivitet
Sömn
Smärta/sinnesintryck
Sexualitet/reproduktion
Psykosocialt
Andligt/kulturellt
Välbefinnande
Sammansatt status
Diagnostiskt resonemang
• Ett logiskt tänkande där sjuksköterskan försöker förstå
orsak och verkan, att identifiera vad som har orsakat vad,
eller vad som har lett fram till vad
(Omvårdnadens grunder, profession & ansvar, s 90)
Vad menas med omvårdnadsdiagnos
“a concise label that describes patient conditions
observed in practice. These conditions may be actual
or potential problems or wellness diagnoses.”
(Wilkinson & Ahern, 2009, s 6)
Olika diagnoser
Omvårdnadsdiagnoser
• Hela människan, hens
aktiviteter och funktioner i
relation till det dagliga
livet.
Medicinska diagnoser
• Patologi, sjukdom och
dess orsaker
• Symtom och tecken
• Holistiskt perspektiv
5
2015-09-25
PES strukturen
NANDA
• North American Nursing Diagnosis Association
Problem
Relaterat
till
Etiologi
Visar
sig som
Symtom och
tecken
• Bildades 1982
Stressöverbelastning
r.t.
relaterade
faktorer
Otillräckliga
resurser:
• pengar
• Socialt stöd
l.t
leder till
Känner sig pressad
Fysiska symtom
• Mer än 200 omvårdnadsdiagnoser som är testade och
förfinade för klinisk användning
• NANDA International (NANDA-I), 2002
Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014
Målet för omvårdnad!
SMART
”att personen som vårdas ska vara självständig och
oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa”
• Specifikt: det ska tydligt anges vad som ska uppnås
”att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så
att patienten och närstående är delaktiga, känner trygghet
och upplever respekt”
• Accepterat: det ska uppfattas som relevant
• Mätbart: det ska vara möjligt att följa upp med hjälp av
resultatindikatorer eller liknande
• Realistiskt: det ska var möjligt att uppnå
• Tidsbestämt: tidpunkt då målet ska vara uppnått
(Svensk sjuksköterskeförening, juni 2009)
(Omvårdnadens grunder, Profession & ansvar)
6
2015-09-25
Vad är omvårdnadsåtgärder?
Omvårdnadsåtgärder
En enskild handling – behandling, procedur eller aktivitet –
som avser att uppnå det förväntade resultatet (målet) för en
omvårdnadsdiagnos som sjuksköterskan är ansvarig för.
• Yrkesspecifika åtgärder, t ex:
– Läkemedelshantering
– Blodtransfusion
Omvårdnadsdiagnos och mål styr alltså valet av
omvårdnadsåtgärd.
– Medicin teknisk utrustning
– ”Sjukdomsspecifika”
(Omvårdnadens grunder. Profession & ansvar)
• Yrkesneutrala åtgärder, t ex:
– Hjälpa patienten med ADL
– Matning av patient
Omvårdnadsåtgärder
VIPS modellen
Omvårdnadsåtgärder
• Beroende omvårdnadsåtgärder
– Annan yrkeskategori har ordinerat åtgärden
• Oberoende omvårdnadsåtgärder
– Sjuksköterskan ordinerar åtgärder baserade på:
»
Vetenskap
»
Beprövad erfarenhet
»
Evidensbaserad omvårdnad
•
•
•
•
•
Medverkan
Information/ undervisning
Stöd
Miljö
Skötsel
• Avancerad skötsel
• Träning
• Observation/ övervakning
• Speciell omvårdnad
• Sårvård
• Läkemedelshantering
• Samordning
• Utskrivningsplanering
• Samordnad vårdplanering
7
2015-09-25
Resultat och utvärdering
Och så ska vi dokumentera…
• Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av
omvårdnaden.
• Resultatet visar på måluppfyllelsen.
• Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet
kan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott eller
dåligt.
den insamlade data – vi organiserar data
Vad innebär det att ha ett kritiskt
förhållningssätt?
• Att kunna reflektera över sitt arbete.
• Att granska och värdera olika informationskällor.
• Att inte okritiskt acceptera vad som helst.
• Att finna positiva aspekter som är möjliga att använda
konstruktivt.
• Att vara öppen för alternativ och mottaglig för argument.
8
