ANMÄLAN AVSEENDE LÄKEMEDEL
OCH SPECIFIK OMVÅRDNAD
- enligt Hälso- och sjukvårdslagen
Blanketten lämnas ifylld till ansvarig sjuksköterska.
Uppgifter om omsorgstagaren (i förekommande fall)
Namn
Personnummer
Adress
Uppgifter om tidpunkt, arbetsplats m.m.
Datum och tidpunkt för händelsen
Datum och tidpunkt då händelsen upptäcktes
På vilken enhet inträffade händelsen?
Gäller rapporten egna iakttagelser?
Ja
Nej
Gäller rapporten vad du hört från andra?
Ja
Nej
Vad gäller rapporten? (Flera alternativ är möjliga)
Läkemedelsavvikelse
Specifik omvårdnad
Fel hantering av läkemedel
Fördröjd eller felaktig undersökning eller
behandling
Förväxlad dos
Brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation
eller i samarbete mellan olika enheter
Dubbel dos
Utebliven medicin
Förväxling av patient
Otillräcklig eller felaktig information
patient eller anhörig
till
Annat som tillhör läkemedelsordination
(beskriv i text)
OBS! Vid läkemedelsförväxling - bifoga kopia på ordinationsbesked
Fastställt av
OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK
Dokumentansvarig
Thomas Tryggvesson
Annika Lindqvist
Utgåvedatum
Tillhör dokument
2013-11-04
Avvikelsehantering hälso- och sjukvård
1 (2)
Beskriv kortfattat händelsen och konsekvensen för omsorgstagaren samt redan vidtagna
åtgärder
Eventuella förslag till åtgärder
Uppgifter om den som rapporterar
Namn
Befattning
Enhet
(där man är placerad)
2 (2)
