RAPPORT
2014-04-30
Kartläggning av KBT och SSRI som behandling vid
generaliserat ångestsyndrom samt ångesttillstånd
vid Stureby Vårdcentralföljs riktlinjerna?
Elizabeth Berglind, ST-läkare Stureby Vårdcentral
2014
Vetenskaplig handledare: Marita Södergren, PhD, Nutritionist, CeFAM
Klinisk handledare: Pauline Lindblom, Specialist i Allmänmedicin och Akutsjukvård,
Stureby Vårdcentral
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Livstidsrisken att drabbas av någon typ av ångestsyndrom är så hög som 30 % och 70-75 %
av alla personer med ångest handläggs initialt inom primärvården.
Syfte
Syftet var att kartlägga hur stor andel av personer diagnostiserade med ångesttillstånd som
erhöll behandling med KBT, SSRI, kombination av båda eller inte erhöll någon sådan
behandling samt om skillnad i val av behandling förelåg mellan kvinnor och män. Följs
behandlingsrekommendationerna på Stureby vårdcentral?
Metod
Studien är en retrospektiv, kvantitativ journalstudie baserad på personer som diagnostiserats
med F41.1, Generaliserat ångestsyndrom (GAD) under perioden 1 januari 2010 till 30 juni
2013 eller F41.9P, Ångesttillstånd, under perioden 1 januari 2011 till 31 december 2012.
Skillnader i andel mellan kvinnor och män som fått respektive behandling beräknades med
Chi2-test eller Fishers exakta test vid antal under 5.
Resultat
Avseende val av behandling remitterades sammantaget 38 % av personer med ångesttillstånd
till KBT medan 8 % erhöll SSRI. Det var större andel (28 %) som inte fick någon behandling
alls än som fick SSRI eller kombinationen KBT och SSRI (8 %). Ingen statistiskt signifikant
skillnad mellan kvinnor och män framkom avseende val av behandling.
Slutsats
Riktlinjerna om KBT som förstahandsval följs till stor del av läkarna på Stureby vårdcentral,
men förbättringspotential finns. Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan kvinnor och män
framkom avseende val av behandling.
MeSH-termer
Ångest - Primärvård - Kognitiv beteendeterapi- Vårdprogram - Journalstudie
2
Innehåll
Bakgrund..............................................................................................................
4
Syfte.....................................................................................................................
7
Frågeställning.......................................................................................................
7
Material och Metod..............................................................................................
8
Studiedesign...................................................................................
8
Datainsamling.................................................................................
8
Statistik..........................................................................................
11
Etiska överväganden............................................................................................
11
Resultat................................................................................................................
12
Diskussion...........................................................................................................
15
Slutsatser.............................................................................................................
19
Referenser............................................................................................................
20
3
BAKGRUND
Enligt uppgift från Läkemedelsverkets Läkemedelsbehandling vid ångest (2006) kommer
ungefär var tredje kvinna och var femte man att någon gång under livet drabbas av
ångestsjukdom. I Läkemedelsbokens kapitel om ångest och oro återges att 10-15% av
personer som söker primärvården har ångestsymtom av olika genes samt att 70-75% av alla
personer med ångest och depression handläggs inom primärvården (Läkemedelsboken, 20112012). Det gör att specialister i allmänmedicin träffar många av dessa personer och måste stå
rustade med kunskap om tillståndet samt behandlingsalternativ. Enligt Statens Beredning för
medicinsk Utbildning (SBU), är samsjukligheten hos personer med ångest hög och likaså de
samhällsekonomiska kostnaderna för vård och sjukskrivning (SBU, 2005a, SBU, 2005b).
Personer söker ofta läkare för de somatiska symtom som olika ångesttillstånd kan ge vilket
kan leda till omfattande somatisk utredning och en fördröjning av diagnossättningen (SBU,
2005a).
Diagnos
Inom svensk primärvård används ICD-10, Statistisk klassifikation av sjukdomar och
relaterade hälsoproblem, som grund för diagnossättning (Socialstyrelsen 1997). Ångest
definieras som olustkänslor eller kroppsliga spänningssymtom inför upplevd fara där det
upplevda hotet kan komma både inifrån individen själv och utifrån. Om ångesten bedöms som
primär, är återkommande samt leder till funktionsnedsättning och lidande talar man om
ångestsjukdom eller ångestsyndrom. Ett av dessa ångestsyndrom är F41.1, generaliserat
ångestsyndrom (GAD). GAD definieras som ett långvarigt tillstånd med ständigt malande oro
och ängslan, som också kan ge kroppsliga symtom i form av till exempel muskelspänningar,
svettningar, problem med magen samt sömnsvårigheter och nedstämdhet. Dessutom finns
diagnosen F41.9P (Ångesttillstånd) som är ett brett begrepp och kan innefatta all icke vidare
specificerad ångest. Denna studie begränsades till att omfatta GAD och Ångesttillstånd,
tillstånd där ångesten inte är specificerad eller begränsad till särskilda situationer så som vid
paniksyndrom och fobier. Skälet till begränsningen var att anpassa mängden material till
denna typ av studie, men också att lyfta fram och belysa diagnoser som är svåra att ställa då
de somatiska symptomen är många och i sig vanliga orsaker till att personer söker läkare inom
bland annat primärvården.
4
Före mars månad 2013 diagnostiserades personer inom primärvården enligt anpassade
primärvårdsdiagnoser baserade på ICD-10. Därefter avskaffades primärvårdsdiagnoserna och
man övergick till det inom svensk sjukvård generellt gällande ICD-10. Diagnosen F41.9P
hade tidigare undertexten ångesttillstånd och betecknas nu F41.9, Ångesttillstånd
ospecificerat. Det råder ingen skillnad i innebörd. Livstidsrisken att insjukna i någon typ av
ångestsyndrom uppges i Läkemedelsboken (2011-2012) vara ca 30 %. Kvinnor löper större
risk att drabbas än män. Prevalenssiffran är hämtad ur en stor amerikansk intervjustudie av
Kessler et al. (2005). Livstidsrisken för GAD uppges i samma studie vara ca 6 %. Detta kan
jämföras med uppgifter om punktprevalensen av GAD inom primärvården som i en artikel av
Wittchen (2002) uppges vara ca 8 % internationellt.
Behandling
Av psykologiska behandlingsmetoder vid GAD rekommenderas metoder baserade på kognitiv
beteendeterapi (KBT). Den läkemedelsbehandling som rekommenderas vid GAD och övriga
ångestsyndrom är i första hand selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI).
Rekommendationerna finns sammanfattade i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid
depression och ångestsyndrom (2010) samt i SBU:s Behandling av ångestsyndrom (2005a,
2005b) i vilka också grunderna för KBT beskrivs. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör vuxna
med GAD erbjudas KBT i första hand. Detta uppges ha effekt på symtom och funktionsnivå
både på kort och lång sikt. Personerna bör erbjudas läkemedelsbehandling med antidepressiva
läkemedel i form av SSRI i andra hand. Inom primärvården i Stockholm används ofta VISS
( medicinskt och administrativt stöd för primärvården i Stockholm, www.viss.nu). Här står att
grunden i behandlingen av personer med GAD och andra ångestsyndrom är information om
ångesttillstånd i både muntlig och skriftlig form. Remiss till psykiater bör utfärdas efter tre
månader om resultat av insatt behandling uteblir samt om personen har en djup depression
eller ett missbruk. Avseende psykologisk behandling rekommenderas KBT i första hand och
avseende läkemedelsbehandling SSRI. (Socialstyrelsen, 2010). Det ingår alltså i
primärvårdens uppdrag att behandla personen initialt och valet står mellan KBT och SSRI.
Forskning avseende behandling av GAD och andra ångestsyndrom
I en metaanalys av Hofman och Smits (2008) av randomiserade kontrollerade studier
avseende vuxna som diagnostiserats med någon typ av ångestsjukdom samt erhållit KBT eller
5
placebo i form av annan psykologisk behandling, drogs slutsatsen att KBT är effektivt som
behandling för vuxna med ångestsjukdom.
I en annan metaanalys av Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind och Rüther (2007)
analyserades randomiserade kontrollerade studier av medicinering med bland annat SSRI och
selektiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) i jämförelse med KBT hos
personer med olika specificerade typer av ångestsyndrom. Analysen visar att kombinationen
av läkemedel och KBT gav bättre resultat än var och en för sig hos personer med panikångest
(oväntade, återkommande ångestattacker som kan leda till undvikande). De studier som
analyserades gällande GAD var små samt för få för ett entydigt och statistiskt signifikant
resultat. Det framkom indikationer på att KBT gav bättre resultat än medicinering vid GAD
(Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood och Espie (1987)). Kombinationen av KBT och
farmakologisk behandling var inte övertygande bättre än enbart KBT hos personer med GAD
(Power, Simpson, Swanson och Wallace (1990)).
En nyligen publicerad studie av personer 65 år eller äldre diagnostiserade med GAD visar att
tillägg av KBT till behandling med SSRI minskar upplevelsen av oro. Långtidsbehandling
med enbart SSRI förhindrar återfall och försämring avseende GAD men även KBT har denna
effekt utan SSRI (Wetherell et al. (2013)). I en studie av Crits-Christoph et al. (2011)
studerades tillägg av KBT till behandling med läkemedel i form av SNRI hos personer 18 år
och äldre diagnostiserade med GAD. Man fann ingen evidens för ytterligare förbättring av
symtom vid GAD efter tillägg av KBT. Långtidseffekten av psykologisk behandling vid GAD
är god vilket Leichsenring et al. (2009) visade då två olika psykologiska behandlingsmetoder
(psykodynamisk psykoterapi samt KBT) jämfördes hos personer med GAD. Vid uppföljning
efter tolv månader upplevde patienterna fortfarande förbättring i form av minskad ångest och
oro oavsett behandlingsmetod. Medicinsk behandling med SSRI ger däremot ofta
biverkningar samt otillfredsställande effekt även efter flera veckors behandling vilket Farach
et al. (2012) beskriver efter genomgång av ett stort antal studier.
Det finns stöd i forskningen för att både KBT och medicinsk behandling med SSRI-preparat
har effekt på GAD och andra ångesttillstånd. KBT är förstahandsval enligt Socialstyrelsens
rekommendationer. Kombinationen av SSRI och KBT finns beskriven vid GAD men ingår
inte som rekommendation. Det är viktigt att ta reda på om Socialstyrelsens rekommendationer
om KBT som förstahandsval följs eftersom en person bör erbjudas samma behandling oavsett
6
var man söker vård. Det utgör även ett led i vårdcentralens kvalitetsarbete. Det är därför av
intresse att kartlägga hur läkare på Stureby Vårdcentral väljer att behandla personer med
Ångesttillstånd i allmänhet och GAD i synnerhet.
Syfte
Syftet var att kartlägga i vilken utsträckning läkare på Stureby Vårdcentral i Stockholm
remitterar personer med GAD samt diagnosen Ångesttillstånd för KBT, i vilken utsträckning
man sätter in SSRI och i vilken utsträckning kombinationsbehandling förekommer samt om
det finns någon könsskillnad i val av behandling. Syftet var också att ta reda på om
Socialstyrelsens rekommendationer om KBT som förstahandsval följs.
Frågeställning
1- Hur stor andel av personer 16 år eller äldre med ångest diagnostiserad som F41.1
(GAD) eller F41.9P (Ångesttillstånd) remitterades för KBT, erhöll SSRI respektive
kombinationsbehandling med KBT och SSRI under perioden 1 januari 2010 till 30
juni 2013 (F41.1) respektive 1 januari 2011 till 31 december 2012 (F41.9P) vid
Stureby Vårdcentral? Olika tidsperioder studerades för de olika grupperna vilket
förklaras nedan.
2-
Förelåg någon skillnad i val av behandling mellan kvinnor och män med dessa
diagnoser?
Eftersom behandlingsrekommendationerna enligt Socialstyrelsen (2010) är KBT och SSRI i
nämnd ordning för både F41.1 (GAD) och F41.9P (Ångesttillstånd) samt övriga
ångestsyndrom, innebar det möjlighet att studera följsamhet till rekommendationerna även om
personer med diagnosen F41.9P inkluderades.
7
MATERIAL OCH METOD
Studiedesign
Studien är en retrospektiv kvantitativ studie baserad på patientjournaler vid Stureby
Vårdcentral. Urvalet bestod initialt av personer 16 år eller äldre som fått diagnosen F41.1,
generaliserat ångestsyndrom (GAD), under perioden 1 januari 2010 till 30 juni 2013 samt
utökades med personer 16 år eller äldre som fått diagnosen F41.9P, Ångesttillstånd, under
perioden 1 januari 2011 till 31 december 2012. Vårdcentralen ligger i södra Stockholm, hör
till Enskede-Årsta-Vantörs stadsdelsförvaltning och har drygt 16000 listade personer. Här
finns nio anställda specialister i allmänmedicin samt två ST-läkare i allmänmedicin.
Vårdcentralen har avtal med KBT-terapeuter utifrån Rehabiliteringsgarantin, som är en
överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Sveriges regering
(SKL, Information om överenskommelse rehabiliteringsgarantin 2013). Enligt denna ska
landstingen som ingår i garantin erbjuda KBT till kvinnor och män i åldern 16-67 år med
lindrig till medelsvår ångest efter bedömning av läkare. Det innebär möjlighet för läkarna på
Stureby vårdcentral att remittera personer med ångest dels till KBT-terapeuter utanför
vårdcentralen dels till KBT-terapeut som en dag per vecka sitter på vårdcentralen.
Datainsamling
Data relevant för studien samlades in från journalsystemet Profdoc med hjälp av det
datorbaserade analysverktyget RAVE4. Studieledaren hade fått inloggningsuppgifter till
systemet samt behörighet av verksamhetschef att inhämta uppgifter från alla behandlande
läkare på vårdcentralen. För att kunna göra jämförelser utifrån kön, önskades minst 100
inkluderade studiedeltagare. Det kan vara så att läkare väljer en mer allmänt hållen diagnos
framför en mer specificerad. Mot bakgrund av farhågor om att inte återfinna tilläckligt många
personer med diagnosen GAD beslutades att sökning även skulle ske på diagnos F41.9P
(Ångesttillstånd) då det är rimligt att anta att en del personer som fått diagnosen F41.9P har
GAD. Dessutom är rekommenderad behandling lika för dessa diagnoser.
Initialt gjordes sökningen för perioden 1 januari 2012 till 30 juni 2013. För diagnos F41.1
återfanns väldigt få personer under denna 18 månaders period, varför sökningen utökades
konsekutivt bakåt i tiden till 1 januari 2010 då vårdcentralen slöt avtal med KBT-terapeuter
enligt den statliga rehabiliteringsgarantin. Alltså, en sammanlagd period från 1 januari 2010
till 30 juni 2013 för att så många personer som möjligt skulle fångas upp. Sammanlagt 15
8
personer med diagnosen F41.1 återfanns. Sökningen utökades då med diagnosen F41.9P och
113 personer återfanns under år 2012. Sökningen utökades konsekutivt 12 månader bakåt i
tiden till 1 januari 2011 och kom då att omfatta perioden 1 januari 2011 till 31 december
2012. På detta sätt återfanns ytterligare 84 personer vilket totalt gav 197 personer med
diagnosen F41.9P. Beslut fattades att analysera studiedeltagare med diagnos F41.1 och
F41.9P som en grupp. Det gav sammanlagt 212 personer varav 107 inkluderades och därmed
uppnåddes det önskade antalet om minst 100 studiedeltagare. Det var däremot svårt att
urskilja personer med diagnosen F41.1 (GAD) ur F41.9P (Ångestillstånd) utan att göra en
subjektiv bedömning och tolkning utifrån journaluppgifter, vilket därför ej gjordes.
Personerna i studien kodades enligt följande:
1=KBT (remitterades till KBT-terapeut som vårdcentralen ingått avtal med)
2=SSRI (erhöll enbart SSRI)
3=KBT+SSRI (insattes på SSRI och remiss till KBT-terapeut skickades)
0=vare sig KBT eller SSRI (beskrivs som ingen behandling i texten, annan eventuell åtgärd ej
noterats)
4=utesluten (ej tagits med mot bakgrund av upprättade exklusionkriterier)
5=annan terapeut men ej KBT (remitterats till terapeut men ej säkert erhållit KBT, ej enligt
avtal)
Vid genomgång av journalerna har studieledaren endast tagit del av information relevant för
studien. Personerna som inkluderades hade vid diagnostillfället ingen pågående behandling
vare sig avseende pågående terapeutisk kontakt eller pågående medicinsk behandling med
någon typ av SSRI-preparat, annan antidepressiv behandling eller anxiolytika. Uppgifter om
remiss för KBT inhämtades dels under rubriken ”bedömning” i journalen där läkaren
sammanfattat resultatet av konsultationen och dels i journalsystemets dokumentmodul där
remissen för KBT återfanns i förekommande fall. Remissen skulle vara ställd till KBTterapeut med avtal med vårdcentralen om utförande av KBT enligt rehabiliteringsgarantin för
att kodas som KBT. Remisser har också utfärdats till en terapeut som under en period
arbetade på vårdcentralen men som inte uttryckligen var KBT-terapeut. Dessa har då kodats
9
som ”annan terapeut” eftersom det bedömdes intressant att läkaren remitterade till terapeut
framför behandling med SSRI.
Uppgifter om insättning av läkemedelsbehandling i form av SSRI hämtades i journalsystemets
läkemedelsmodul. Förskrivningsdatum skulle vara kopplat till diagnosdatum eller det skulle
tydligt framgå av läkarens bedömning i journalanteckning att SSRI insattes mot bakgrund av
ångestdiagnos. Det var inte alltid beslut om behandling skedde vid första besökstillfället.
Information har då inhämtats från efterföljande återbesök. Uppgifterna sammanställdes i
tabellform i Microsoft Excelfil. Persondata i form av personnummer avidentifierades genom
sifferkodning. Information om kön, diagnos i form av F41.1 eller F41.9P, SSRI, KBT samt
kombination av SSRI och KBT kodades och kategoriserades enligt ovan. En kodnyckel där
personnummer kopplat till de i studien ingående personerna skapades och bevarades inlåst på
vårdcentralen. Den raderades efter avslutad studie.
Inklusionskriterier
Personer på Stureby Vårdcentral 16 år eller äldre som fått diagnosen F41.1
generaliserat ångesttillstånd under perioden 1 januari 2010 till 30 juni 2013 eller
F41.9P ångesttillstånd under perioden 1 januari 2011 till 31 december 2012.
Exklusionskriterier
Tidigare diagnostiserad ångestsjukdom med pågående behandling
Annan psykiatrisk diagnos som medför svårigheter att bedöma om ångestsymtomen är
primära eller hör till eller kommer sig av den psykiatriska grundsjukdomen, till
exempel depression, uni - eller bipolär sjukdom, schizofreni, demenssjukdom, akut
krisreaktion.
Personer tillhörande hemsjukvården
Personer med dokumenterat missbruk
10
Statistik
Den statistiska analysen är kvantitativ och deskriptiv. Variabler som analyserades mättes med
nominalskala såsom diagnos och var dikotoma såsom, kön, KBT ja/nej, SSRI ja/nej och
KBT+SSRI ja/nej vilket innebar att sambandsmått i form av andelar kunde beräknas och
anges i procent. De personer som erhållit kombinationsbehandling utgjorde en egen grupp.
Den statistiska beräkningen genomfördes med hjälp av statistikprogrammet Paleontological
Statistics, PAST. Inferensstatistik i form av tvågruppsanalys genomfördes med utgångspunkt
från variabeln kön. Signifikansnivåer beräknades med Chi2-test samt Fishers exakta test vid
antal färre än 5 mot bakgrund av icke-parade data samt nominala skalor. Signifikansnivån
angavs som P<0,05.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Personer inkluderade i studien utsätts för integritetsintrång då studieledaren läser journaler
utan att vara behandlande läkare. Även läkarkollegor kan uppleva integritetsintrång och känna
sig granskade då deras journalanteckningar och remisser läses av studieledaren. Deras
bedömningar låg till grund för materialinsamlandet i form av de diagnoser som satts. Tillstånd
att öppna och läsa journaler gavs av verksamhetschefen och studieledaren loggade in i
journalsystemet som behörig. Journalerna lästes endast i syfte att plocka fram för studien
relevant information, det vill säga diagnoserna F41.1 samt F41.9, uppgifter om behandling
med SSRI och/ eller KBT samt ålder och kön. All information som hämtades ur journaler
sifferkodades och kodnyckeln förvarades inlåst i skåp på vårdcentralen och destruerades så
fort studien var avslutad. Anslag sattes upp i väntrummen med information om att granskning
av journaler skedde i kvalitetssyfte. Läkarkollegor informerades muntligen om studien.
Analys av materialet skedde helt på gruppnivå och inga personer inkluderade i studien eller
läkarkollegor kan identifieras när materialet presenteras skriftligt och muntligt. Studieledaren
har skrivit under sekretessavtal. Riskerna avseende integritetskränkning samt hanterande av
data övervägdes av nyttan av att kartlägga vilka behandlingsmetoder personer med
ångestsjukdom diagnostiserad som F41.1 och F41.9P ordinerats på Stureby Vårdcentral. Detta
kan förhoppningsvis komma personer med ångest till godo framledes.
11
RESULTAT
Avseende F41.1 (GAD) återfanns 15 personer under ovan angivna tidsperiod . Av dessa 15
föll 11 bort utifrån uppställda exklusionskriterier och 4 personer inkluderades. Avseende
F41.9P (Ångesttillstånd) återfanns 197 personer under ovan angivna tidperiod och av dessa
inkluderades 103. Detta gav totalt 212 personer varav 107 inkluderades i studien (Figur 1).
Figur 1. Flödesschema över inkluderade personer i studien. Av 212 personer med diagnoserna
F41.1 (GAD) och F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral inkluderades 107
personer.
12
Den vanligaste orsaken till exkludering var att personen i fråga redan stod på behandling med
läkemedel i form av SSRI vid tidpunkten för diagnostiseringen av F41.1 respektive F41.9P. I
posten "annat" ingår en journal som inte återfanns elektroniskt, personen hade flyttat och
journalen var låst, samt en journal tillhörande en person med skyddad identitet och spärrad
journal (Figur 2).
Figur 2. Orsaker till exkludering ur studien (%) av personer med diagnosen F41.1 (GAD)
samt F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral.
Av de i studien inkluderade 107 personerna var 68 kvinnor (64 %) och 39 män (36 %) i
åldersspannet 19 till 99 år. Medelåldern för kvinnor var 45 år (SD+/- 20 år) och för män 46 år
(SD +/- 20 år). Medianen var 37 respektive 38 år för kvinnor och män. De två diagnoserna
F41.1 och F41.9P analyserades som en sammanhållen grupp.
Fördelning av behandlingsåtgärder
Av de personer som inkluderades i studien remitterades sammanlagt 38 % för KBT, 8 % fick
SSRI och 8 % fick kombinationen KBT och SSRI. Det var 28 % som varken remitterades för
KBT eller fick SSRI vilket beskrivs som "ingen behandling". Totalt 14 kvinnor och 5 män, 18
%, remitterades för terapeutisk kontakt men till terapeut utanför avtal där det är oklart om
dessa personer erhållit KBT eller annan form av psykologisk behandling. Dessa inkluderades i
13
studien men redovisas som ett eget behandlingsalternativ (Figur 3). Sammanlagt 46 % fick
antingen KBT eller SSRI det vill säga något av de två förstahandsval som rekommenderas
enligt Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2010).
Figur 3. Fördelning (%) av behandlingsalternativ bland de totalt 107 inkluderade personerna
med diagnosen F41.1 (GAD) samt F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral.
Jämförelse mellan kvinnor och män
Det förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad mellan könen avseende val av respektive
behandlingsalternativ. Av kvinnorna var det störst andel, 41 %, som remitterades för KBT
samt större andel, 21 %, som inte erhöll någon behandling alls än som erhöll SSRI, 7 %.
Bland männen var störst andel, 36 %, som vare sig fick KBT eller SSRI (Tabell1).
14
Tabell 1. Fördelning av behandlingsalternativ inom grupperna kvinnor och män bland
personer med diagnosen F41.1 (GAD) samt F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral
samt p-värden för skillnad i behandling mellan kvinnor och män utifrån Chi2-test, p < 0,05
Variabel
(behandlingsalternativ)
Kvinnor
(n=68)
med
respektive
behandling
utan
respektive
behandling
Män
(n=39)
med
respektive
behandling
KBT
28(41 )
40(59 )
12(31 )
antal(procent)
SSRI
5(7)
63(93)
4(10)*
antal(procent)
KBT+SSRI
5(7)
63(93)
4(10)*
antal(procent)
Annan
14(21)
54(79)
5(13)
terapeut
antal(procent)
Ingen
16(24)
52(76)
14(36)
behandling
antal(procent)
* Fishers exakta test har använts vid antal färre än 5
utan
respektive
behandling
p-värde för
skillnad i
behandling
mellan
kvinnor och
män
27 (69 )
0.28
35(90)
0,72
35(90)
0,72
34(87)
0,31
25(64)
0,17
DISKUSSION
Den vanligaste ordinerade behandlingen till personer som diagnostiserats med GAD och
Ångesttillstånd under ovan definierade tidsperioder vid Stureby Vårdcentral i Stockholm var
KBT. Detta är helt enligt riktlinjerna från Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2010). Det var fler
personer som inte fick någon behandling alls eller remitterades till annan form av psykologisk
behandling än som fick behandling med SSRI. Den största andelen av personerna inkluderade
i studien utgjordes av kvinnor, närmare dubbelt så många som antalet män. Det fanns ingen
signifikant skillnad i val av behandling mellan kvinnor och män i materialet.
15
Psykologisk behandling i första hand
Vid analys av alla i studien inkluderade personer framkom att det vanligaste
behandlingsalternativet var KBT enligt rådande riktlinjer (Socialstyrelsen 2010). Samtidigt
utgjorde gruppen remitterade med sina 38 % inte ens hälften av alla personer. Det fanns ett
antal som remitterades till terapeut men där typ av psykologisk behandling inte framgått
tydligt, sannolikt inte KBT. Om man slår ihop gruppen som remitterades för KBT med
gruppen som remitterades till annan terapeut utgör de sammanlagt drygt hälften av alla
inkluderade personer, 56 %. Det intressanta är att psykologisk behandling valts framför
läkemedel i stor utsträckning. Enligt Leichsenring et al. (2009) där KBT jämfördes med
psykodynamisk psykoterapi hos personer diagnostiserade med GAD framkom ingen skillnad i
effekt på det stora hela. Båda hade effekt på ångest men avseende delkomponenterna
förväntansångest och oro gav KBT bättre resultat.
Förvånande var att så pass liten andel som 8 % fick SSRI och anledningarna till det kan vara
flera. Många personer som uppsöker primärvården är pålästa och har i förväg tagit reda på
fakta om olika behandlingar. Min erfarenhet är att många personer efterfrågar långsiktiga
lösningar där man själv kan påverka sin situation och KBT uppfyller ofta dessa krav. KBT
ligger också i tiden och det är lätt att hitta information idag. Läkemedelsbehandling är
behäftad med biverkningar och ger inte alltid önskad effekt vare sig på kort eller på lång sikt
(Farach et al., 2012). Även om gruppen av SSRI-preparat har förhållandevis få och tolerabla
biverkningar upplever 30-50 % av de personer som medicinerar med SSRI biverkningar av
olika slag varav nedsatt libido och erektil dysfunktion kan vara oacceptabelt för unga
människor (Farach et al., 2012). En vanlig fråga från personer som står i begrepp att
behandlas för ångest är vad som händer när de slutar medicinera och om man behöver äta
medicin resten av livet. Mot bakgrund av siffrorna kan det vara så att människor tackar nej till
behandling med SSRI.
De som fick SSRI i kombination med KBT var lika få som de som enbart fick SSRI. Enligt
Wetherell et al. (2013) kan man uppnå minskad oro hos framför allt äldre personer med
tillägg av KBT till SSRI. Samtidigt är den statliga rehabiliteringsgarantin endast definierad för
personer mellan 16-67 år (SKL, Information om överenskommelse rehabiliteringsgarantin
2013) i syfte att kunna återrehabilitera människor i arbete. Man skulle kunna tänka sig att
valet får styras av hur motiverad personen i fråga är och att en person inte blir utesluten från
en åtgärd med möjligt gott resultat endast mot bakgrund av hög ålder. Kombinationen SSRI
16
och KBT får inte stöd av till exempel Crits-Christof et al. (2011), även om man i den studien
studerade tillägg av KBT till behandling med SNRI-preparat.
Det är inte förvånande om man väljer kombinationsbehandling eftersom man angriper
problemet, det vill säga ångesten, ur två olika perspektiv med två helt olika
verkningsmekanismer. Personen får ofta vänta på att komma till KBT-terapeut medan SSRI
kan sättas in direkt även om effekten inte infinner sig med det samma. Det kan också finnas
en vinst i att påbörja läkemedelsbehandling före KBT för att på bästa sätt tillgodogöra sig den
psykologiska behandlingen. Hofman och Smits (2008) menar att läkemedelsbehandling
ytterligare underlättar och möjliggör de krav på inlärning som KBT kräver. Många personer
vittnar om att KBT är ett arbete att utföra, det krävs stor motivation och kraft att ta till sig
behandlingen samt att applicera de nya kunskaperna i verkliga livet.
Kvinnor och män
Det vanligaste behandlingsalternativet i gruppen kvinnor var KBT medan det vanligaste
behandlingsalternativet i gruppen män var alternativet "ingen behandling", det vill säga
varken terapeutisk kontakt eller läkemedel. Det var vanligare i båda grupperna att inte erhålla
någon behandling alls än att få SSRI. Enligt de rekommendationer som finns (Socialstyrelsen,
2010) förväntar man sig att gruppen med SSRI ska följa tätt efter gruppen som remitterades
för KBT både sammantaget samt bland kvinnor och män för sig. Det förelåg inte någon
statistiskt signifikant skillnad i valet av behandling mellan grupperna. Det kan vara så att
terapeutisk kontakt efterfrågades oftare av kvinnor och att läkare i större utsträckning föreslog
detta för kvinnor.
Diagnosen GAD
Det ursprungliga syftet var att kartlägga behandling av personer diagnostiserade med
generaliserat ångestsyndrom, GAD. Under en period av tre och ett halvt år återfanns 15
personer diagnostiserade med F41.1, GAD. Det är långt ifrån de 8 procent som nämns i
litteraturen avseende prevalensen av GAD inom primärvården (Wittchen, 2002). Hur kommer
det sig att så få återfanns? För att kunna skilja de olika ångestsyndromen år krävs
strukturerade intervjuer och skattningsskalor. Inom dagens primärvård har tiden med varje
patient fått stå tillbaka till förmån för ökat antal patienter per dag samt ökade krav på
dokumentation. Det är av stor vikt och till stor hjälp att läkare arbetar upp en tydlig rutin för
17
detta. Det är lättare att ställa en välformulerad remiss vidare till psykiatrin i ett senare skede
om det finns en väl underbyggd diagnos.
Behandlingen börjar i konsultationssituationen
SBU (2005a) pekar i sin rapport på att det är vanligt att personer får sin ångest diagnostiserad
sent i förloppet. Detta skulle kunna bero på att man söker läkare för de kroppsliga symtomen
som ofta är påtagliga, och att det därför finns en fördröjning i diagnostiseringen. Gruppen som
varken fick KBT eller SSRI var näst störst. I riktlinjerna i VISS för primärvården i Stockholm
avseende behandling av ångest lyfter man fram vikten av information till personer med
ångest. Många har sökt hjälp för olika fysiska symtom vid flera tillfällen utan att varken
personen själv eller läkaren förstått att symtomen är uttryck för ångest. När personen
tillsammans med sin läkare landat i en ångestdiagnos kan man se det som att behandlingen är
inledd. Att våga söka hjälp och att blotta sig och vara ärlig mot sig själv och läkaren kan vara
terapeutiskt i sig. För många skulle detta kunna vara en så stor lättnad att behandling avstås
åtminstone till en början. Det kan också vara så att läkaren vill avvakta en spontanförbättring
före insättandet av omfattande åtgärder även om personen diagnostiseras med ångest redan
tidigt i kontakten.
Styrkor
Studien hade snävt satta inklusionskriterier med precis definition samt omfattande
exklusionskriterier. Detta för att de i studien inkluderade personerna skulle vara så
"nydiagnostiserade" som möjligt och läkarna inte skulle påverkas av pågående behandlingar
och andra diagnoser i sitt val av behandling. Materialet hade en bra åldersspridning vilket
intressant nog visade att även äldre personer över 67 år diagnostiseras med ångest och fick
behandling. Den stora åldersspridningen gav dock hög standardavvikelse. Under den
tidsperiod som undersöktes var läkarbemanningen konstant samt utgjordes av i stort sett
samma personer.
Svagheter
Diagnoserna var satta av flertalet olika läkare och i detta ligger svårigheten att värdera hur var
och en kommit fram till diagnosen, det vill säga det finns ingen absolut garanti för att de i
studien inkluderade personerna hade ångest. Det kan också ha funnits inslag av till exempel
depression eller andra tillstånd som läkarna valt att inte diagnostisera. Bortfallet blev stort mot
bakgrund av snävt satta inklusionskriterier. För att spegla skillnaden bättre mellan kvinnor
18
och män kunde samma antal kvinnor och män valts men studien hade då behövt omfatta
betydligt längre tidsperiod. Materialet var litet vilket påverkar resultatet och kan till exempel
ha bidragit till att ingen statistiskt signifikant skillnad framkom avseende val av behandling
mellan kvinnor och män. En poweranalys skulle visa antalet studiepersoner som krävs för att
påvisa eventuella statistiskt signifikanta skillnader mellan män och kvinnor. Detta skulle
begränsa risken för typ 2-fel, det vill säga att förkasta hypotesen att skillnad mellan kvinnor
och män föreligger trots att det gör det. Studien hade också kunnat omfatta alla
ångestdiagnoser under en tidperiod för att bättre fånga upp och spegla hur behandlingsrekommendationer följs. Studien utfördes på en utvald vårdcentral i Stockholm och resultatet
är inte omedelbart generaliserbart för andra vårdcentraler i Stockholm eller annorstädes.
Implikationer
Studien sätter fingret på att det finns tydliga riktlinjer för diagnostisering och behandling av
psykiatriska diagnoser inom primärvården där primärvården också har ett tydligt uppdrag.
KBT är rekommenderat förstahandsval avseende behandling men det krävs att tillräckligt
många terapeuter finns tillgängliga för att leva upp till dessa rekommendationer.
Framtida studier
Det vore intressant att göra liknande studier inom primärvården i geografiskt och
demografiskt olika områden för att se om de nuvarande riktlinjerna följs. Kvalitativa studier
avseende människors inställning till KBT och SSRI som behandling skulle vara värdefullt och
spegla om det råder någon skillnad i attityder mellan olika områden. Naturligtvis är det alltid
spännande att undersöka vad specialisterna i allmänmedicin själva tycker och anser om
rådande riktlinjer.
SLUTSATSER
Sammantaget följer läkarna vid Stureby vårdcentral till stor del riktlinjen att remittera
personer med ångest för KBT men avstår SSRI till stor del. Kombinationen av KBT och SSRI
ingår inte i Socialstyrelsens rekommendationer och det var också en mindre andel personer
som fick denna kombinationsbehandling. Det råder ingen signifikant skillnad i val av
behandling mellan kvinnor och män. Om det visar sig att specialister i allmänmedicin inom
primärvården väljer att inte följa riktlinjer avseende i detta fall behandlingsrekommendationer
vid ångest är det viktigt att ta reda på varför.
19
Referenser:
Bandelow, B., Seidler-Brandler, U., Becker, A., Wedekind, D. & Rüther, E. (2007). Metaanalysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological
treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiatry, 8(3):175-87. PubMed PMID:
17654408.
Crits-Christoph, P., Newman, MG., Rickels, K., Gallop, R., Gibbons, MB., Hamilton, JL.,
Ring-Kurtz, S. & Pastva, AM. (2011). Combined medication and cognitive therapy for
generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord., 25(8):1087-94. PubMed PMID: 21840164.
Farach, FJ., Pruitt, LD., Jun, JJ., Jerud, AB., Zoellner, LA. & Roy-Byrne, PP. (2012).
Pharmacological treatment of anxiety disorders: current treatments and future directions. J
Anxiety Disord., 26(8):833-43. PubMed PMID: 23023162.
Hofmann SG., Smits JA. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a
meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. Apr;69(4):621-32.
PubMed PMID: 18363421.
von Knorring L, Hedin K, von Knorring AL. ( 2011-2012). Ångest och oro. I:Ramström, H
(red): Läkemedelsboken 2011-2012 (s 1016-1029). Uppsala: Läkemedelsverket.
Kessler RC., Berglund P., Demler O., Jin R., Merikangas KR. & Walters EE. (2005). Lifetime
prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity
Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun;62(6):593-602. Erratum in: Arch Gen
Psychiatry. 2005 Jul;62(7):768. Merikangas, Kathleen R [added]. PubMed PMID: 15939837.
Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Leweke, F., Rüger, U.,
Winkelbach, C. & Leibing, E. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy and
cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial.
Am J Psychiatry,166(8):875-81. PubMed PMID: 19570931.
Lindsay, WR., Gamsu, CV., McLaughlin, E., Hood, EM. & Espie, CA. (1987). A controlled
trial of treatments for generalized anxiety. Br J Clin Psychol., 26 (Pt 1)3-15. PMID:3828594
20
Läkemedelsverket (2006). Läkemedelsbehandling vid ångest, 4:2006. Senast granskad 30
oktober 2007. Hämtad 25 september 2013 från
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-anvanda-lakemedel/Sjukdom-ochbehandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Angest/
Power, KG., Simpson, RJ., Swanson, V. & Wallace, LA. (1990). Controlled comparison of
pharmacological and psychological treatment of generalized anxiety disorder in primary care.
Br J Gen Pract., 40(336):289-294. PMID:2081065
SBU (2005a). Behandling av ångestsyndrom, volym 1. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005. SBU-rapport nr 171/1.
ISBN 91-87890-98-4
SBU (2005b). Behandling av ångestsyndrom, volym 2. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005. SBU-rapport nr 171/2.
ISBN 91-85413-05-4.
Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.
ISBN:978-91-86301-94-1, Artikelnr:2010-3-4
Stockholms Läns Landsting. (2012). Generaliserat ångestsyndrom. Hämtat 3 oktober 2013
från http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Psykisk-ohalsa/Generaliseratangestsyndrom-GAD/
Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Överenskommelse mellan staten och Sveriges
Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti 2013, S2012/527/SF. Hämtad 6 oktober
2013 från
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/sjukskrivningarna/overenskommelser-medstaten-sjukskrivningar
Wetherell, JL., Petkus, AJ., White, KS., Nguyen, H., Kornblith, S., Andreescu, C., Zisook, S.
& Lenze, EJ. (2013). Antidepressant medication augmented with cognitive-behavioral therapy
for generalized anxiety disorder in older adults. Am J Psychiatry., 1;170(7):782-9. PubMed
PMID: 23680817.
21
WHO (1992). International Statistical Classification of Diseases and Related Health
problems, ICD-10. Svensk översättning till Internationell statistisk klassifikation av
sjukdomar och relaterade hälsoproblem- systematisk förteckning, ICD-10-SE, Socialstyrelsen
1997, uppdaterad 2011.
Wittchen, HU. (2002). Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society.
Depress Anxiety, 16(4):162-71. PubMed PMID: 12497648.
22
