Munhåla och hälsa
071010 Sjuksköterskeprogrammet Lunds Universitet
Björn Axtelius
Docent vid Avd för samhällsodontologi
Odontologiska fakulteten
Malmö Högskola
Munhåla och hälsa
Att diskutera:
• Några kliniska fall
• Samband mellan allmän och oral sjukdom
• Vad är ”hälsa”, ”sjukdom”?
Munhåla och hälsa
Vad är ”munhåla”? Begränsad definition:
Lat. Cavum Oris, främre delen av
matspjälkningskanalen. Hålighet mellan
läpparna och svalget där maten bearbetas
och språkljuden formas.
(Nationalencyclopedin)
Munhåla och hälsa
Vad är ”munhåla”? Utvidgad definition:
Oral and craniofacial health – dvs munhåla
och ansiktsskelett.
(Surgeon General 2000)
Munhåla och hälsa
• Några kliniska fall
Hur kan banala infektioner få utvecklas till
allvarliga tillstånd?
• Vilka infektioner är
farliga?
– Perikoronit:
visdomständer
– Främre delen av
munhålan
• Käkfraktur/tandfraktur
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
Hur kan banala infektioner få utvecklas till
allvarliga tillstånd?
• Vilka infektioner är
farliga?
– Riskpatienten:
Alla allmänmedicinskt
komprometterade
patienter
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
Spridningsvägar för odontogena
infektioner, bakre delen av munhålan
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
M Pterygoideus medialis
M Masseter
M Buccinator
M. Mylohyoideus
Pynn, BR Oral Health 1995
Hur kan banala infektioner få utvecklas till
allvarliga tillstånd?
• Vilka infektioner är
farliga?
– Främre delen av
munhålan
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
Infektion främre delen
av munhålan
• Tidiga symptom
– Uppdrivningar
• Munbotten är hård vid palpation
• Infektionen har spridit sig in
under tungan
– Spatium sublingualis
• Premolarer
– Spatium submandibularis
• molarer
• Sena symptom
– Andningssvårigheter
Oral Kirurgi
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
Hjörting-Hansen
Anatomi
Djup halsinfektion
1. Odontogen
infektion
2. Parapharyngeal
Abscess
3. Mediastinit
Käkfraktur/tandfraktur
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
Käkfraktur/tandfraktur
Diagnostisk indikation: Bettet stämmer inte
Ab-profylax vid:
– Öppen käkfraktur
– Kontaminerat sår
– Exartikulerad tand
– Försenad sårrevision
• >3-4 timmar
• Diabetes
• Missbruk
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
Replantation av exartikulerade tänder
• Lämpligt medium för förvaring av tänder
–
–
–
–
–
Alveol
Saliv
Mjölk
Koksalt
Vatten, risk för skador av cement
pga. hypoton lösning
– Aldrig torrt
(Bo Sunzel, Käkkirurgiska klin, UMAS)
Cysta främre delen av munhålan
18-årig flicka som tycker att höger
underkäke blivit bredare. Vid en klinisk
undersökning ses en lätt uppdrivning av
alveolarutskottet regio 43-45. Samtliga
tänder i området svarar sensibelt vid
elstimulering.
961216
• Bilder daterade 001106.
• I samband med utredning inför
ortodontisk behandling tas en
panoramaröntgenbild på denna 13-åriga
kille. Han har inga symtom.
Panoramabilden kompletteras med
bifogade intraorala bilder.
001106
001106
• Bilder daterade 020311.
• Patienten behandlas och en panoramabild
tas för kontroll av läkning.
020311
• Bilder daterade 040505.
• Efter föregående undersökning utfördes
ny behandling och patienten återkommer
för förnyad kontroll.
040505
Mjukvävnadslesioner
Munhåla och hälsa
• Samband mellan allmän och oral hälsa.
Munhåla och hälsa
”Det saknas samlad epidemiologisk information på
riksnivå om tandhälsan i den vuxna befolkningen
och det finns ingen samstämmighet om vilka
mått eller index som är lämpliga att använda för
att följa och beskriva tandhälsan.”
(Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005, Socialstyrelsen 2007:19)
Munhåla och hälsa
Två stora orala folksjukdomar:
• Karies
• Parodontit
Genomsnittligt antal tänder med karies (DMFT) hos 12åringar i utvalda länder (Indenrigs och Sundhedsministeriet 2007)
Polen
Rumänien
Ungern
Litauen
Vitryssland
Frankrike
Tyskland
Norge
Storbritannien
Schweiz
Finland
Sverige
Danmark
Holland
0
1
2
3
4
Andel personer som upplever att de
har problem med tandlossning
(Folkhälsoinsitutet 2004)
14
12
10
8
Män
Kvinnor
6
4
2
0
18-29
30-44
45-64
65-84
18-84
Tobak
Cancer, lunga, njure,
bukspottkörtel, urinvägar,
munhåla
Hjärna
Alkohol
Luftvägssjukdomar
Hjärt-kärl sjukdom
Kost
Fetma
Diabetes
Stress
Parodontit
Låg födelsevikt–prematur förlossning
Hygien
Karies
Tanderosion
(Sundhetsministeriet, Köpenhamn, 2007)
Munhåla och hälsa
• Stress och oral sjukdom
– Fallet parodontit, den vanligaste orala
infektionen med den allvarligaste
allmänpåverkan
Frequencies of stress and stress
related symptoms in the EU
• 21500 interviews
– (~357 mill)
• 28 % reported Stress
– (~100 mill)
• 33 % reported Back pain
– (~118 mill)
• 23 % reported Neck and Shoulder Pain
– (~82 mill)
• 23 % reported Chronic Fatigue
– (82 mill)
Social Readjustment Rating Scale
Measure of Stress Holmes-Rahe Social Readjustment Rating
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
100 Death of spouse
73 Divorce
65 Marital separation
63 Jail Term
63 Death of family member
53 Personal injury or illness
50 Marriage
47 Fired at Work
45 Marital Reconciliation
45 Retirement
40 Pregnancy
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
25
24
23
20
20
19
19
18
17
16
13
12
Change in living conditions
Revision of personal habits
Trouble with boss
Change in work hours
Change in residence
Change in recreation
Change in church activities
Change in social activities
Personal loan
Change in sleeping habits
Vacation
Christmas or Chanukah
More
stress=more
illness
Percent of people with illness
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
150-199
200-299
>300
Stress in Life Change Units
Holmes TH, Rahe RH: The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res. 1967:11:213-8.
Cytokines
Hormones
Mediators
Interaktion mellan CNS, endokrina och
immunologiska system
Stressorer
Hjärna
Endokrina
förlopp
Patogener
Centrala
nervsystemet
Immunceller
X
Sjukdom
(Cohen mfl. 1994)
-
-
Hypothalamus
+ CRH
+AVP
Pituitary gland
+ACTH
Adrenal cortex
Cortisol
Cortisol curves in normal and
stressed individuals nmol/L saliva
25
20
15
Normal
Stressed
10
5
0
Wake up
+45 min
+8 hours
Evening
(Örbäck LUM 2002)
Pathogenesis of Periodontitis
(Page & Kornman
1997)
Environmental and
acquired risk factors
LPS+
Ag
Microbial
Challenge
Ab
Ck
Host
Connective
Pg tissue and
ImmunoInflammatory
bone
Response MMP
metabolism
PMN
Genetic risk factors
Clinical signs
of disease
initiation
and
progressions
Male 69 years. Advanced periodontal
and prosthetic treatment. Excellent
result. He follows very disciplined oral
hygiene instructions. At the age of 73
severe psychic problems and dispite
good oral hygiene and supportive
treatment progression of periodontal
disease.
Slutsats
Behandling av parodontit verkar vara mer
komplicerad hos patienter som är
påverkade av kronisk stress och som de
har svårt att hantera.
(Attström & Axtelius 2001)
Munhåla och hälsa
• Samband mellan oral infektion och
allmänsjukdom: Tre möjliga samband
– Gemensamma riskfaktorer
– Subgingivala biofilmer som reservoarer för
gramnegativa bakterier
– Inflammatoriska mediatorer utgående från
parodontiet
Munhåla och hälsa
• Samband mellan oral infektion och
allmänsjukdom: Tre möjliga samband
– Gemensamma riskfaktorer:
• Rökning, stress, åldrande, ras eller etnicitet,
manligt kön
Munhåla och hälsa
• Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Tre
möjliga samband
– Subgingivala biofilmer som reservoarer för gramnegativa
bakterier:
• Reservoarer av lipopolysackarider (endotoxiner) som inducerar
•
inflammatoriska cell infiltrat i kärlväggar, vaskulär muskel
proliferation, vaskulär fett degeneration, intravaskulär koagulering,
uppreglering av endoteliala cell adhesions molekylär, sekretion av
IL-1, TNF-a, tromboxan som resulterar i blodplätts aggregatioon och
adhesion, bildande av lipidbemängda skumceller, depositioner av
kolesterol och kolesterol estrar.
Munhåla och hälsa
• Samband mellan oral infektion och
allmänsjukdom: Tre möjliga samband
– Inflammatoriska mediatorer utgående från
parodontiet.
• Höga koncentrationer av proinflammatoriska
cytokiner TNF-a, IL-1, gamma interferon, PGE2
Munhåla och hälsa
Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: biologiska grundfakta
• Tänderna är den enda kroppsdel som inte byts ut under en vuxen persons
•
•
liv
Bakterienivån i 1 mg plack: 100.000.000.000
Hög artrikedom: mest anaeroba, gramnegativa stavar
– vid apikal periodontit >200 arter
– Vid marginal parodontit >500 arter
• Medelsvår marginal parodontit som är generell motsvarar en öppen såryta
•
•
motsvarande en handflata
En tandrelaterad infektion belägen på någon annan kroppsdel vore
livshotande
Utsvämning av bakterier från tandomgivande vävnad ut i blodomloppet sker
dagligen vid ex vis tandborstning, matintag osv.
(Xiaojing mfl 2000)
Munhåla och hälsa
Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: Bakteremi vid olika
tandingrepp:
• Utdragning – 100%. 1 min efter oralt ingrepp återfinns bakterier vid
•
•
•
•
•
hjärta, lungor och perifera blodkärl
Tandstensborttagning – 70%
Visdomstandsborttagning – 55%
Rotfyllning – 20%
Bilateral tonsillektomi – 55%
Barn med extensiv karies
– Utan intervention – 17%
– Tandborstning – 40%
Munhåla och hälsa
Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom: biologiska grundfakta
Barriärfunktioner:
• En fysisk bestående av epitel
• Defensiner – värdsekreterad ab
• En elektrisk potential skillnad mellan bakterie och vävnad
• En immunologisk bestående av Ak producerande celler
• Reticuloendotelia systemet – fagocyter
Brott i barriärerna:
• Överväxt av bakterier
• Kvalitativt skifte mot högpatogen flora
• Trauma mot fysisk barriär ger ökad penetration av bakterier
• Hypoxi – brott i den elektriska barriären
• Neutropeni, AIDS, immunsuppressiv medic – brott i immunförsvaret
Munhåla och hälsa
Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom:
Tre principiella spridningsvägar för orala infektioner in i kroppen:
1.
2.
3.
Bakteremi (metastatic infection). Brott i barriärfunktion leder till
kroppsintern kolonisering.
Aktiv penetration (metastatic injury). Gramnegativa stavar
avsöndrar kontinuerligt endotoxiner från sitt omgivande membran
– har högpotenta farmakologiska egenskaper och är de
kraftigaste och dödligaste gift som är kända.
Lösligt Ag når blodomloppet, reagerar med cirkulerande specifika
Ak och bildar immunkomplex som leder till akuta och kroniska
inflammatoriska reaktioner (metastatic inflammation).
Munhåla och hälsa
Samband mellan oral infektion och allmänsjukdom:
fallet hjärt-kärl sjukdom
• De klassiska riskfaktorer – högt BT, högt
•
kolesterol, tobak – kan bara förklara ½-2/3 av
incidensen.
Kronisk infektion och inflammation är starka
kandidater som ytterligare förklaringskällor.
Proposed mechanisms linking oral infection and periodontal disease to
cardiovascular disease. (Li mfl, 2000)
Odds kvot: en jämförelse (kvot) av
sannolikheter (odds) för att en händelse
inträffar i närvaro av en annan.
(Nationalencyclopedin)
Adjusted odds ratios for cardiovascular disease for patients
with periodontal disease
Odds ratio
Year of publication
Total cardiovascular
disease
Fatal cardiovascular
disease/stroke
1993
1.29
1.46
1996
1.5
1.9/2.8
1996
1.67
1997
2.6
Samband mellan Infektiös Endocardit och
bakteremi vid oral sjukdom
• Inträffar när bakterier i blodbanan koloniserar
hjärtklaffar eller skadad hjärtvävnad
• Ovanligt i friska hjärtan
• Vanligt vid medfödda eller förvärvade hjärtfel
– >50% ingen assoc med uppenbar infektion 3 månader för
tillståndet
– 8% är assoc med oral sjd utan klin ingrepp
– Risk efter oralt ingrepp: 1-3000 fall/5000 ingrepp
– >80% orsakas av endogena bakterier
• Livsfarligt tillstånd
• Mer än 1000 rapporter om samband
Samband mellan bakteriell pneumoni och oral sjukdom
• Orsakas av aspiration av flora i mun-svalg ner i lägre
luftvägar + värdorganismens nedsatta försvar,
patogenernas virulens och åtföljande vävnads
destruktion.
• Både exogena och från normalfloran, både efter/utan
tidigare ab-behandling.
• Riskfaktorer: kronisk lung sjd, hjärt-kärlsjukdom,
diabetes, ålder >70år, intubering eller respiratorstöd,
rökare, tidigare ab-beh, immunsuppresion,
sjukhusvistelse, utdragen kirurgi, eftersatt oral hygien
(odds kvot upp till 4,5)
Samband mellan låg födelsevikt och oral sjukdom
• Graviditets gingivit – hormonellt betingat
• P-piller – förändring i mikrovaskuläritet, gingival permeabilitet, ökad syntes
•
•
av östrogena prostaglandiner
Låg födelsevikt <2,500g och förtida förlossning utgör 10% av förlossningar
i USA.
En trolig orsak: kronisk infektion utanför livmodern.
– Bakterier inducerar aktivering av cellmedierad immunitet som leder till ökad
cytokinproduktion och syntes och utsöndring av prostaglandin som triggar
förlossningsarbetet.
– Under graviditetens senare hälft ökar kvoten gramnegativa anaerober/aerober.
Dessa anaerober inducerar utsöndring av proinflammatoriska cytokiner (IL-1,
TNF-a, PGE2)
– Kvinnor som haft förtida förlossningar har kraftigare parodontala infektioner:
enskilt bidrag odds kvot 7,5-7,9. Gingivalt friska mödrar har lägre risk, odds kvot
0,3.
– 18.2% av förtida förlossningar beror på parodontal sjd
Samband mellan diabetes och oral sjukdom
• Diabetes är en etablerad riskfaktor för parodontit – dåligt inställda
diabetiker utvecklar svårare parodontit. Nyligen har det förslagits att
parodontit kan vara riskfaktor för diabetes (1998). Således en 2vägs kommunikation:
– ”Advanced glycation end products” (AGE) ackumuleras lokalt i gingiva
vilket minskar rörlighet och fagocyterande aktivetet hos fagocyter vilket
leder till parodpatogen tillväxt i parodontiet.
– Den lokala gramnegativa floran utgör en kronisk källa för systemisk
infektion.
– Infektionen triggar en systemisk uppreglering av proinflammatoriska
cytokiner med åtföljande oxidativ stress och insulinresistens.
– Slutsats: god parodontal hälsa är viktig för kontroll av diabetes.
Parodontal behandling bör bestå av mekanisk rengöring samt kontroll
av gramnegativ flora genom samtidig ab-beh.
Samband mellan allmän och oral sjukdom
Kriterier för orsakssamband:
1. Prevalens och incidens av systemisk sjd ska vara signifikant högre hos
parod sjuka pat än hos parod friska (retrospektiva studier).
2. Debut av allmän sjd ska följa på debut av parod sjd (prospektiva
studier).
3. Utläkning av parod sjd ska minska incidensen av allmän sjd
(interventions studier).
4. Mikroorganismerna i allmän sjd och parod sjd ska vara desamma
(etiologiska agens studier).
5. Experimentella djurstudier ska konfirmera samband .
6. Den postulerade associeringen mellan allmän sjd och parod sjd ska vara
biologiskt möjlig att verifiera (studier på patogena mekanismer).
Endast infektiös endokardit och oral infektion har idag ett säkerställt
orsakssamband.
Samband mellan allmän och oral sjukdom
Slutsats: en god oral hälsa krävs inte bara
för att förebygga oral sjukdom utan
också för att bevara en god allmänhälsa.
E-mail adress:
[email protected]
