Evidensbaserad behandling av typ 2

advertisement
Läkemedelsinformation på våra villkor
Nr 131 - Mars 2004
Evidensbaserad behandling av
typ 2-diabetes
I N N E H Å L L
Anna Östmark-Hedlén, Medicinska kliniken vid Lindesbergs lasarett
5, 8
6
6
6
6
7
Foto: Lasse Persson
Ämnet för senaste ”Läkemedelsinformation på våra villkor” var evidensbaserad
behandling av typ 2-diabetes med tonvikt lagd på hjärta och njurar. Är det lönsamt
med screening? Kan livsstilsförändringar uppnås och ger de resultat i form av minskad kardiovaskulär sjukdom och död? Vikten av en god metabol kontroll och hur
mycket den kostar i form av förskrivning av blodsockerstickor avhandlades också.
Evidensbaserad behandling av typ 2-diabetes
Allt är inte svamp som kliar!
Läkemedelsinformation på våra villkor
Nytt i Läkemedelsportalen
Erytropoetin och cancer
Hur går det med målen på sikt?
Slutsatser
■ Prevalensen av typ 2-diabetes ökar!
■ Metformin är ett förstahandspreparat.
Dagens föredragshållare
från vänster Erik Schvarcz,
Christer Lundin, Margareta
Nilsson, Stefan Jansson,
Britta Ryttberg och Peter
Engfeldt.
Erik Schvarcz från medicinska kliniken,
USÖ, inledde med att ge en bakgrund
kring värdet av metabol kontroll.
Diabetes mellitus typ 2 ökar i Sverige
och övriga världen. Det är en farlig sjukdom där dödligheten ökar till skillnad
från dödligheten i hjärtsjukdom, slaganfall och cancer.
Det är få studier som visat att sänkning
av HbA1c ger färre senkomplikationer.
Den största och mest kända är UKPDS
som publicerades 1998. Den visade framför allt en minskning av mikrovaskulära
komplikationer vid sänkning av HbA1c.
Ingen skillnad förelåg mellan gruppen
behandlade med SU-preparat och den
insulinbehandlade gruppen. I en subgrupp med de mest överviktiga patienterna behandlade med metformin fann
man en sänkt risk för hjärtinfarkt, men
det var ej signifikant för hela den intensivbehandlade gruppen. Men det fanns
en trend och metformin ska betraktas
som förstahandspreparat.
Vad gäller den nya läkemedelsgruppen,
glitazoner, är kunskapen än så länge
begränsad. De ska tillsvidare betraktas
som andrahandsmedel och användas
som tillägg när biguanid eller sulfonylurea inte räcker. Att byta från kombinationsbehandling med metformin + sulfonylurea till metformin + glitazon är
ingen större idé, det ger inte bättre effekt.
Insulinbehandling kommer in vid sviktande effekt av peroral behandling. Det
ges också tillfälligt i samband med
insjuknandet eller vid annan sjukdom.
Vid val av insulinregim finns inga säkra
bevis för att någon speciell form är bättre. Kombinationsbehandling med metformin och nattinsulin anses säker med
liten risk för hypoglykemier och motverkar viktökning. Den uppfattningen baseras dock på endast två studier med få
patienter och kort duration.
forts sid 8
■ Metformin + Glitazon ger ej bättre effekt
än Metformin + SU. Glitazoner är tillsvidare andrahandspreparat.
■ Behovet av insulinbehandling vid typ
2-diabetes ökar med sjukdomens
duration.
■ Vid hypertonibehandling av diabetiker är
målvärdet DBP ≤ 80 mm Hg.
■ Tiaziddiuretika och betablockerare är
förstahandspreparat vid hypertonibehandling. Tillägg av RAS-blockerare
till diabetiker.
■ Målvärde för lipider hos diabetiker är
totalkolesterol < 5,0 mmol/l och
LDL < 3,0 mmol/l.
■ Diabetes hör till gruppen med mycket
hög risk för hjärtkärlsjukdom – simvastatinbehandling lönar sig!
■ Vid kost- och tablettbehandlad typ 2-diabetes finns inget absolut behov av blodsockertestning.
■ Screening av blodglukos kan vara motiverat hos personer över 45 år, särskilt
hos riskindivider.
■ Multifaktoriell intervention inkluderande
kost- och motionsråd är mest effektiv.
Allt är inte svamp
som kliar!
Izabella Jawad, Kvinnokliniken
vid USÖ
Läkare har varnat för att den kraftiga försäljningsökningen som skett sedan lokala
svampmedel blev receptfria skulle medföra en risk för resistensutveckling.
Frågan har nu åter diskuterats vid ett
expertmöte med Läkemedelsverket i
februari 2003.
Några slutsatser från mötet presenteras
nedan.
◆ Candida albicans är känslig för de
vanligt förekommande triazolpreparaten (Diflucan, Sporanox).
◆ Resistensutveckling efter korttidsbehandling med lokala svampmedel
har ännu inte konstaterats.
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Apotekschef
Leif Kronberg
Distriktsläkare
Anita Israelsson
Informationsläkare
Lennart Halfvarson
◆ Receptbeläggning av de idag receptfria preparaten (Canesten, Pevaryl)
bedöms medföra en kraftigt ökad
belastning på sjukvården, utan att
man därigenom säkert uppnår en
större diagnostisk precision.
Receptbeläggning försämrar tillgängligheten på aktuella läkemedel och
kan medföra ökad användning av
andra medel med tveksam effekt och
potentiella bieffekter. Det kan också
leda till större användning av perorala läkemedel.
Slutsatsen är att receptfriheten tillsvidare
kan kvarstå för de aktuella medlen, men
att uppmärksamheten på det eventuella
problemet med resistensutveckling fortsätter samt att tillverkarnas information
om medlen ses över.
Referens:
Information från Läkemedelsverket 6-7:2003,
sid 83-85
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Olsson
Adress:
Apoteket vid
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
e-post: [email protected]
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
Layout & tryck:
Bergslagens Grafiska AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.berggraf.se
[email protected]
6
Läkemedelsinformation
på våra villkor
Tema:
Tid:
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta
Tisdagen den 20 april 2004
kl 13.30–17 i Wilandersalen, USÖ
lunch kl 12.30
Anmälan senast 14 april till Läkemedelskommittén, Universitetssjukhuset,
701 85 Örebro.
Hösten 2004
Höstens första Läkemedelsinformation på
våra villkor blir 12 oktober. Tillsammans med
CAMTÖ ordnar Läkemedelskommittén då en
HELDAG om SBU-rapporterna om
depression resp ångest.
Erytropoetin (EPO)
och cancer
Läkemedelsverket manar till försiktighet med
erytropoetinbehandling till patienter med
cancer tills ytterligare data framkommer.
Studier presenterade i Lancet har visat sämre
överlevnad hos kvinnor med metastaserande
bröstcancer som fick EPO som tillägg till
cytostatika.
I en annan studie fann man ökad risk för
locoregional progress hos patienter med
cancer från huvud-/halsområdet som strålbehandlades. En subgruppsanalys antyder
att risken är störst hos patienter som inte
opererats radikalt före strålbehandlingen.
EPO-behandling har visats gynnsamt påverka
livskvaliteten hos cancerpatienter. Detta bör
ställas mot ovanstående fynd.
Läkemedelsverket menar att EPO fortfarande har en plats vid behandling av symtomgivande anemi hos cancerpatienter,
men att försiktighet är motiverad tills vi
vet mer.
Andra indikationsområden, t ex behandling
av patienter med anemi på grund av njursjukdom, berörs inte.
Nytt i Läkemedelsportale
n,
www.orebroll.se/lakemed
el
Under flikarna Läkemede
lshantering och
Apoteket finns numera rut
an Information till
förskrivare.
Där finns bl a följande anv
ändbara länkar.
■ Diabeteshjälpmedel
Produktfakta med bilder
■ Läkemedelsboken
Alla kapitel i LB som pdf
-filer
■ Stomihjälpmedel
Produktfakta med bilder
■ Sök Apotek
Här kan du söka efter lok
ala apotek och få
information om öppettider
och adresser med
mera
■ Sök läkemedel/varor
Här kan du söka i Apotek
ets hela produktsortiment
Vi tar gärna emot förslag
på information som
ni användare vill kunna nå
från
Läkemedelsportalen.
Skicka eventuella förslag
till
[email protected]
et.se
RP
APPO
PO
ÄE
KM
EM
EE
DLE L· M
· M
AS
J · 2002
RA
RTRTO O
M ML ÄLK
ED
AR
4
Hur går det med målen på sikt?
Lennart Halfvarson, Läkemedelskommittén ÖLL
Läkemedelskommittén har sedan 2002
arbetat med mål för förskrivning av läkemedel i länet. Vi har då för vart år tagit
fram några enstaka läkemedel eller
grupper av läkemedel, där vi ansett en
förändring i förskrivningsmönster är
angelägen. Några mål har handlat om
minskade kostnader, andra har varit mer
medicinskt motiverade. Valet av mål har
skett i dialog mellan kommittén och
ämnesexpertgrupperna.
Mål som handlar om tillfällig medicinering – t ex behandling av urinvägsinfektioner – kan ju teoretiskt sett ge resultat
på kort sikt. När det gäller kronisk medicinering med itererade recept visar sig
dock resultatet av en förändrad förskrivning först efter en tid. Förhoppningsvis
skall även en förändring av förskrivning
kvarstå nästa gång det är dags att skriva
recept. Det kan därför vara intressant att
se vad som hänt med 2002 års mål nu …
Antidiabetika
Efter att det blivit allt mera klart att
Metformin är lämplig peroral behandling
av typ 2-diabetes var första målet att öka
denna förskrivning. Målet var satt till att
andelen Metformin av alla perorala antidiabetika skulle öka från 40 till 44 %, dvs
med minst 4 procentenheter. Målet uppfylldes med marginal – ökningen blev 6,5
procent. Fjärde kvartalet 2003 hade
denna procentsats ökat till 54 %. Detta
innebär alltså att ökningen under 2003
blev större än under 2002. Nu är dessutom Metformin vanligare än SU-preparaten i vårt län.
Kurvorna visar antal dygnsdoser Metformin resp
SU-preparat i Örebro län juli 2003 – febr 2004,
”rullande 12-månadersredovisning”, vilket tydligare visar trenden som redovisas i texten ovan.
Betablockerare
Avsikten med det andra målet var att
förskjuta förskrivningen av selektiva
betareceptorblockerare från Seloken
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · M A R S · 2 0 0 4
ZOC till Tenormin. Bortsett från hjärtsvikt har Tenormin dokumenterad effekt
på de övriga hjärtkärldiagnoser där preparaten används. Prisskillnaden är dock
stor. Seloken ZOC är 3,5 gånger dyrare
än Tenormin, vilket föranledde denna
rekommendation. Målet var att minska
andelen Seloken ZOC från 44,7 till 40 %
av den sammanlagda förskrivningen av
de bägge preparaten. Vid årets slut hade
målet nåtts, räknat på hela året sjönk
andelen Selekon ZOC till 38,2 %.
Minskningen har fortsatt under 2003 och
sista kvartalet hade andelen Seloken
ZOC sjunkit till 29 %.
Coxiber
Efter intensiv marknadsföring av coxiber
fick dessa snart en stor förskrivning, med
konsekvenser inte minst på kostnadssidan. Under 2001 utgjorde coxiber 17,4 %
av totala NSAID-förskrivningen i länet.
Målet var att hålla denna nivå under
17 %, ett mål som ej alls lyckades. Andelen coxiber ökade till 22,8 %.
Ett delmål var att coxiber i första hand
skulle skrivas till äldre, en uppfattning
som Läkemedelskommittén senare reviderat pga nya fakta som framkommit
angående coxiberna.
Sista kvartalet 2003 utgjorde coxiber 16,3
% av samtliga NSAID-preparat.
ning kunde vi notera en ökning med
9,3 %. PPI-målet kvarstod därför under
2003. Runt årsskiftet 2002-2003 kunde vi
äntligen notera ett trendbrott. Den utbildningsdag om PPI-beroende som Läkemedelskommittén ordnade kan ha bidragit
därtill, inte minst genom den massmediala uppmärksamhet som dagen fick. Från
4:e kvartalet 2002 till samma kvartal 2003
sjönk förskrivningen med 12 %.
Kurvan visar antal dygnsdoser PPI i Örebro län
juli 2003 – febr 2004, ”rullande 12-månadersredovisning”.
Dextropropoxifen (DXP)
Furadantin
På senare år har användningen av dextropropoxifen allt mer ifrågasatts. I
Sverige förekommer årligen ca 200 dödsfall orsakade av kombination av alkohol
och DXP. En minskad användning
bedömdes därför motiverad. Målet var
att förskrivningen av DXP skulle minska
med 20 %. Även detta nåddes med råge resultatet blev drygt 26 %. Under 2003
har denna minskning inte fortsatt i
samma omfattning. Jämfört med förskrivningen 4:e kvartalet 2001 har den nu
sjunkit 28 %.
För att minimera risken för resistensutveckling rekommenderas växelbruk av
antibiotika vid nedre UVI.
Av förstahandspreparaten har Furadantin använts betydligt mindre än de övriga. Andrahandspreparatet Lexinor har
däremot använts i för hög omfattning.
Det sista målet var därför att öka förskrivningen av Furadantin med 50 %
och minska Lexinor i samma omfattning
(räknat i DDD). Här blev det ett blandat
resultat. Furadantin ökade med ca 60 %,
men minskningen av Lexinor blev något
lägre än målet. När nu ytterligare ett år
gått uppgår ökningen av Furadantin till
82 %. Under 2003 minskade förskrivningen av Lexinor lika mycket som
Furadantin ökade, räknat i DDD.
Protonpumpshämmare (PPI)
Förskrivningen av PPI har under flera år
stadigt ökat i hela landet. Mycket talar
för att en överförskrivning har förelegat.
Kommittén ville därför med detta mål
minska förskrivningen av PPI med 10 %
jämfört med 2001 års siffror. Här nådde
vi ingen framgång. Istället för en minsk-
Sammanfattningsvis tycker jag att det
lönade sig att se hur det gick med målen
på sikt.
7
forts Evidensbaserad behandling ...
Hypertoni/njurprotektion
Gör det nytta med självtestning?
I Sverige är ca 7 000 patienter i aktiv
uremivård, dialys eller transplanterade.
Hos 18 % av dessa är diabetes mellitus
orsak till njursvikten. Bland de nyupptagna i aktiv uremivård utgör diabetes
den vanligaste diagnosen (23,7 %) och
sedan 1998 är det framför allt patienter
med typ 2-diabetes.
Studierna är få och långtidsstudier saknas. En metaanalys visar att effekt på
metabol kontroll saknas. En hög testfrekvens kan sättas i samband med en ökad
oro hos patienter.
Vid hypertonibehandling är tiaziddiuretika och betablockerare förstahandspreparat. För diabetiker rekommenderas dessutom RAS-blockerare. Idag är AII-blockerare bäst dokumenterade för patienter
med typ 2-diabetes som har mikroalbuminuri. En studie pågår som jämför
ACE-hämmare och AII-blockerare till
patienter med typ 2-diabetes med samtidig hypertoni och nefropati.
Lipidbehandling
Det finns ett flertal lipidstudier, men bara
en som innehåller någon större grupp
patienter med diabetes. I HPS-studien
ingick 20 500 patienter varav 6 000 patienter med diabetes. Åldersintervall 40-80
år. Man fann att statinbehandling minskade risken för återinsjuknande i kardiovaskulär händelse oberoende av tidigare kolesterolnivå.
Primär behandlingsstrategi är att sänka
LDL-kolesterol, sekundär att höja HDLkolesterol och sänka triglycerider. Enligt
Läkemedelsverkets senaste workshop är
målvärden för kolesterol < 5,0 mmol/l
och LDL < 3,0 mmol/l. Som förstahandspreparat används någon statin. Simvastatin och pravastatin har bäst dokumentation beträffande morbiditet och mortalitet. Läkemedelskommitténs expertgrupp förordar simvastatin, då den är
mest kostnadseffektiv. Vid otillräcklig
effekt kan eventuellt en fibrat läggas till,
men det saknas dokumentation för kombinationsbehandling.
8
Blodsockertestning krävs vid:
◆ behandling med insulinpump
◆ behandling med flerdosinsulin
◆ nyupptäckt diabetes mellitus
◆ risk för hypoglykemi
◆ fysisk aktivitet
◆ graviditet
◆ barn och ungdom
Vid kost- och tablettbehandlad diabetes
mellitus föreligger inget absolut behov.
Det kan uppstå t ex vid annan sjukdom
samt som ett pedagogiskt hjälpmedel.
Det kan också behövas för att utesluta
hypo-/hyperglykemi vid illabefinnande.
Vid förskrivning krävs en medvetenhet
om hur patienten testar sig. Behovet av
tester måste bedömas. Man måste också
försäkra sig om att handhavandet är det
rätta och att testandet sker i rätt mängd.
Kontrollera hur många gånger per dag
patienten testar sig och räkna därefter ut
hur många stickor som behövs. Vid ett
tillfälligt behov av ökad testning: iterera
inte receptet!
Kostnaden för diabetesstickor i ÖLL uppgår år 2003 till 16,5 milj kronor. Läkemedelskommittén har satt upp ett mål för
2004 att minska förskrivningen av antal
teststickor med 10 %.
Prevention - Screening
Multifaktoriell intervention
- ett nytt
synsätt?
Lönar det
sig med
livsstilsintervention?
Foto: Lasse Persson
I Danmark har man genomfört en multifaktoriell intervention och därefter tittat
på kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med typ 2-diabetes (Steno 2-studien).
80 personer med typ 2-diabetes och
mikroalbuminuri ingick. Kontrollgruppen bestod av 80 personer som enbart
observerades. Medelålder 55 år, uppföljningstid 8 år. Behandlingsmålen var
HbA1c < 6,5 % (motsvarar 5,5 % i
Sverige!), SBP< 140-130 mmHg, DBP
< 85-80 mmHg, kolesterol < 4,9-4,5 mmol/l
och triglycerider < 1,6 mmol/l. Behandlingen bestod av följande punkter: kost
(mindre fett, mera fibrer), motion 30
minuter fem gånger per vecka, rökslut,
vitaminer och spårämnen, ASA, ACE/
AII-hämmare. Resultatet blev en absolut
riskreduktion på 20 %, NNT 5. En stor
insats som gav bra resultat.
I Örebro län finns 9 000-15 000 personer
med diabetes. Av dessa beräknas 85-90 %
vara typ 2-diabetiker.
Det finns flera mycket välgjorda livsstilsstudier på personer med "prediabetes",
dvs personer med nedsatt glukostolerans
(IGT), som visar på en klar riskreduktion
att insjukna i typ 2-diabetes med modest
viktreduktion och ökad fysisk aktivitet.
Vid diagnostillfället har typ 2-diabetikern
i flera fall redan drabbats av senkomplikationer. 35 % har retinopati, 12 % neuropati och 2 % nefropati. Man beräknar att
det tar 5-10 år från den biologiska starten
av diabetessjukdomen till diagnos.
Opportunistisk screening kan vara aktuell, dvs man tar blodsocker på alla patienter som av en eller annan anledning
Foto: Lasse Persson
Renoprotektion innebär att man försöker
förhindra progress av nefropati genom
att blockera RAS-systemet. Nyttan med
det är väldokumenterad. Som en del i
detta är blodtryckskontroll viktig. Vad är
då optimalt blodtryck? I UKPDS sattes
gränsen till 150/85 för den välbehandlade gruppen. För måluppfyllelse krävdes tre eller fler preparat. I HOT-studien
jämfördes tre nivåer av målvärden diastoliskt tryck, ≤ 90, ≤ 85 resp ≤ 80. I undergruppen om 1 503 patienter (8 %)
med diabetes såg man en 51 %-ig reduktion av kardiovaskulära händelser när
man jämförde diastoliskt blodtryck ≤ 80
med ≤ 90. För att nå optimalt blodtryck
krävdes behandling med minst tre
preparat.
Blodsockertestning är en viktig del i
egenvården. Det är viktigt att resultaten
tolkas och leder till en åtgärd. Riktlinjer
finns utformade av Svensk förening för
diabetologi samt Svensk förening för
sjuksköterskor i diabetesvård.
besöker t ex vårdcentralen. Det räcker
med ett kapillärt prov och patienten behöver inte vara fastande. Denna screening rekommenderas till individer > 45
år. Det finns indirekta evidens för att
opportunistisk screening av riskindivider
lönar sig. Dessa är patienter med hypertoni, hjärtsjukdom, fetma, lipidrubbning
liksom invandrare från icke-europeiskt
land t ex Mellersta Östern, Asien (Kina,
Indien) m fl. Kortisonbehandlade samt
personer med tidigare graviditetsdiabetes bör också screenas. Screeningen
bör göras en gång per år eller åtminstone vart 3:e år.
Hans Maltén, Lillåns vårdcentral var
en flitig frågeställare.
Dagen avslutades med en paneldebatt
där det rådde en samstämmighet avseende de svårigheter som kan finnas när det
gäller att nå måluppfyllelse. Det finns ett
klart behov att se över flera riskvariabler
och ha ett multifaktoriellt synsätt.
Allt måste dock utgå från den individ
man har framför sig - patienten får aldrig
reduceras till en riskfaktor!
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · M A R S · 2 0 0 4
Download