Indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre
2010
• Socialstyrelsen juni 2010
• ersätter Indikatorerna från 2003,
artikelnummer 2010-6-29
• Kunskapsunderlag +
utvärderinginstrument!
•
Indikatorer
• Mätbar variabel inom vården
som används för att registrera
viktiga aspekter av vårdkvalitet
Marie Portström
Läkemedelskommittén 2010
Indikatorer för
God läkemedelsterapi hos äldre
• Generella indikatorer
• Läkemedelsspecifika indikatorer
• Diagnosspecifika indikatorer
Läkemedelskommittén 2010
Varför indikatorer i
sjukvården?
• Följa upp och kvalitetssäkra
vård och behandlingar
• Nationellt och lokalt
• Inte på individnivå
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
Indikator bör innehålla
• Vetenskaplig rimlighet
(validitet)
• Vikt (relevans)
• Mätbarhet
• Tolkningsbarhet och entydighet
Läkemedelskommittén 2010
Diagnosspecifika indikatorer
• Rationell behandling
• Irrationell behandling
• Olämplig/riskfylld
• Formulering av indikator med
standard
Läkemedelskommittén 2010
1
”Indikatorerna”
Praktisk tillämpning
• Kunskapsbas
• Förskrivarstöd
• Läkemedelsgenomgångar
• Undervisning
• Uppföljning av kvalitet och
förskrivningsmönster
• Studier
Läkemedelskommittén 2010
God läkemedelsanvändning
innebär:
• att indikation för behandlingen
finns
• att sjukdomen/ symptomen
påverkas av behandlingen
• att behandlingen ger så få
biverkningar eller olägenhet
som möjligt
Läkemedelskommittén 2010
Diagnosspecifika indikatorer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypertoni
Ischemisk hjärtsjukdom
Hjärtsvikt
KOL
Typ 2 diabetes
Gastroesofageal refluxsjukdom(GERD)
UVI
Smärta
Demens
Depression
Sömnstörning
Läkemedelskommittén 2010
God läkemedelsterapi viktiga riktlinjer!
• Noggrann diagnostik
• Utförlig läkemedelsanamnes inkl.
receptfria preparat och
naturläkemedel
• Undvik onödig
läkemedelsbehandling
• Överväg icke farmakologisk
behandling om möjligt
• Följsamhet till ordination
• Väga risk med biverkningar kontra
förväntad effekt och livskvalitet
Läkemedelskommittén 2010
Fler viktiga principer
•
•
•
•
•
•
Start low – go slow
Längre doseringsintervall
Dokumentation av insatt behandling
Plan för utvärdering
Koll på pats njurfunktion – GFR
Serumkoncentrationer av vissa
läkemedel.
• Ompröva läkemedel
• Oklara symptom- biverkningar?
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
2
Smärta – långvarig och icke
cancerrelaterad smärta
Smärta hos äldre = vanligt!
• Hälften av alla personer > 65 år har
någon form av smärta
• Vid 75 års ålder har 56 % av
männen och 65 % av kvinnorna en
smärtproblematik
• Hos institutionsboende har 45-83 %
någon form av smärta
Läkemedelskommittén 2010
Olika typer av smärta
• Nociceptiv smärta
• Neuropatisk smärta (central o
perifer)
• Psykogen smärta
Läkemedelskommittén 2010
Smärtbehandling hos äldre
• Målsättning: att uppnå bästa
möjliga smärtlindring med så få
biverkningar som möjligt
• Icke farmakologisk behandling
• Farmakologisk behandling
• Idiopatisk utan känd genes
• Blandformer
Läkemedelskommittén 2010
Smärtutredning
• Typ av smärta
• Nociceptiv
• Neuropatisk
• Existentiell
/Psykogen
• blandform
Läkemedelskommittén 2010
Smärtutredning
• Beskrivning
• Utbredning
• Duration
• Intensitet
Läkemedelskommittén 2010
• Skärande,
brännande, ilande,
sprängande,
stickande m fl.
• Var
• När, hur, hur
länge, alltid?
• VAS el Abbey Pain
Scale
Läkemedelskommittén 2010
3
Vid kognitiv svikt – andra
uttryck för smärta
•
•
•
•
•
•
Autonoma förändringar?
Ändrat ansiktsuttryck?
Ändrade kroppsrörelser?
Nya/ändrade muntliga uttryck
Ändrat umgänge; aggressivitet, drar sig undan?
Ändrat aktivitetsmönster - ex. vandring,
förändrad sömn, ändrat vakenhetsmönster?
• Mental förändring? Konfusion? Gråt? Förtvivlan?
Irritabilitet?
Läkemedelskommittén 2010
Behandling
• Icke farmakologisk
behandling:
• Avlastning,
hjälpmedel,
rörelseträning,
fysioterapi, ev
ortopedkirurgi
• Farmakologisk
behandling
Läkemedelskommittén 2010
Farmakologisk behandling
Paracetamol + NSAID +
långverkande stark opioid
• Paracetamol
• Cox = NSAID vid inflammation
• Starka opioider
*Paracetamol + NSAID + svag opioid /
buprenorfin
Paracetamol och /eller NSAID
Utvärdera smärta före och efter insatt behandling.
Utvärdera efter 5-7 dagar. Om otillräcklig effekt gå till nästa steg i smärttrappan.
NSAID riskläkemedel för äldre. ENDAST VID STARK INDIKATION!
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
Paracetamol
COX = NSAID
vid inflammation, kort behandlingstid
• Bas i behandlingen
• Vid behov eller kontinuerlig
behandling
• Maxdos 3-4 g per dygn pga risk
för leverpåverkan
• Ibuprofen maxdos 1200 mg/d
• Diklofenak maxdos 75 mg/d
• Naproxen maxdos 500 mg/d
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
4
Risker vid COX-behandling!
•
•
•
•
GI med fr.a. ulcus
Hjärtsvikt – vätskeretention
Njursvikt
Interaktioner; ibuprofen motverkar
ASA:s antitrombotiska effekt, COX
minskar effekt av diuretika och
ACE,
• COX ökar risk för magblödningar
med samtidig SSRI- och ASAbehandling ( även lågdos)
Läkemedelskommittén 2010
Starka opioider
• Buprenorfin ( Norspan)
• Morfin (morfin, Dolcontin)
• Oxycodon (Oxykodon,
Oxycontin, Oxynorm)
• Fentanyl ( Durogesic, Matrifén)
Läkemedelskommittén 2010
Opioider – vad motsvarar
vad?
• 100 mg dextropropoxifen = 10
mg morfin / dygn per oralt
• 100 mg tramadol = 10 mg
morfin / dygn per oralt
Läkemedelskommittén 2010
Lätta opioder
• Tramadol = olämpligt pga
illamående, CSN-biverkningar,
interaktioner m SSRI –
serotonergt syndrom
• Dextropropoxyfen –
avregistreras 31/3 2011. Stora
variationer i farmakokinetik.
• Kodein omvandlas till morfin –
individuella variationer
Läkemedelskommittén 2010
Opioider – vad motsvarar
vad?
• Norspan 5 Mkg/h = morfin 5
mg/dygn per oralt
• Oxycodone 5 mg = morfin 10
mg
• Fentanyl 25Mkg/h = 40-60 mg
morfin /dygn per oralt
Läkemedelskommittén 2010
Opioidbehandling
Biverkningar
• Förebygg förstoppning med ex Forlax,
Movicol, Laxoberal
• Vid illamående ge Postafen
• Opiod + annan CNS-dämpande läkemedel
= risk för andningsdepression, konfusion
och fallskador!
• Urinretention
• Gallvägsdyskinesi
Läkemedelskommittén 2010
5
Central, post stroke - smärta
¾ ca
8 % av hjärninfarkterna
¾ ca 25 % av hjärnstamsinfarkterna
¾ Alla
har sensoriska störningar:
hyperestesi, dysestesi, allodyni
¾ Tricyklika: ca 50 % blir hjälpta
¾ Gabapentin, i andra hand Pregabalin
¾ Opioider i lågdos
Läkemedelskommittén 2010
Rationell behandling av
smärta hos äldre
• Vid nociceptiv smärta:
paracetamol = basbehandling
• COX= NSAID vid inflammation,
halv maxdos, 1-2 veckor. Ev
ulcusprofylax!
• Opioider i tillägg vid otillräcklig
effekt. Påtaglig smärtlindring
utan besvärande sedering!
Läkemedelskommittén 2010
Rationell behandling av
smärta hos äldre 2
Irrationell behandling av
smärta hos äldre
• Perifer neuropatisk smärta –
tricykliska antidepressiva, helst
nortryptilin (Sensaval) pga. svagare
antikolinerga effekter. Alternativ är
gabapentin – dosering anpassas till
njurfunktionen!
• Pregabalin (Lyrica)
andrahandspreparat! Obs anpassa
till njurfunktion
• Cox-hämmare: kontinuerligt
långverkande, höga doser, lång
behandlingstid
• Paracetamol m dygndoser >4 g
• Tramadol pga ökat illamående,
CNS-biverk, interaktion m bl.a
SSRI
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
Diabetes typ 2
• Målsättning för behandling hos
äldre är att uppnå
symptomfrihet, god
livskvalitet och hög
säkerhet!
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
6
Rationell behandling
Rationell behandling
• Kost och motion
• Metformin förstahandsval
• Dock ej om GFR < 60 ml/min
eller katabolt tillstånd uttorkning, feber
• SU – andrahandsmedel, risk för
hypoglykemi. Ej till pat > 80 år
• ( ej glibenklamid)
• Insulin om HbA1C > 73, vid
nedsatt njurfunktion, katabola
tillstånd, viktnedgång,
febersjukdom, sårinfektioner
och dåligt vätskeintag
• Medellångverkande NPH-insulin
i en eller tvådos eller mixinsulin
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
Olämplig/riskfylld behandling
Indikator typ 2 diabetes
• Metformin vid nedsatt
njurfunktion ( eGFR<60 ml/min
• Glibenklamid
• Sulfonylurea vid 80 år och
äldre
• Glinider, glitazoner, acarbos,
inkretiner, DPP4-hämmare,
GLP-agonister
• Andelen (procent) personer som
använder: metformin av alla med typ 2
diabetes som har nedsatt njurfunktion
(eGFR<60ml/min
• Glibenklamid, av alla med typ 2 diabetes
• Su, av alla med typ 2 diabetes som är 80
år och äldre
• Glinider, glitazoner, acarbos, inkretiner,
DPP4-hämmare, GLP-agonister, av alla
med typ2 diabetes
• Standard – andelen (procent
personer) ska vara så lågt som
möjligt
Läkemedelskommittén 2010
Läkemedelskommittén 2010
7
