Vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar
Rekommendation från Svensk Reumatologisk Förening 2017-03-09
Arbetsgrupp: Eva Baecklund, Lena Innala, Meliha C. Kapetanovic*, Marika Kvarnström, Karolina
Larsson, Kristina Wiberg *huvudansvarig för denna rekommendation
Detta är ett dokument som tagits fram av arbetsgruppen för läkemedelssäkerhet på uppdrag av Svensk
Reumatologisk förening (SRF). Nedanstående rekommendationer skall ses som ett underlag i det
kliniska beslutsfattandet och baseras på aktuellt kunskapsläge inom området. Behandlande läkare bör
dock noggrant väga för och nackdelar med vaccination i varje enskilt patientfall med inflammatorisk
reumatisk sjukdom (IRS).
Flertalet uppgifter i aktuellt dokument är hämtade från en sammanställning gjord av en EULAR
arbetsgrupp för utarbetande av rekommendationer om vaccination 2010 (1,2). Dokumentet har
uppdaterats av SRFs arbetsgrupp senast hösten 2016.
Rekommendationerna finns även sammanfattade i en faktaruta. Dokumentet avslutas med länkar till
andra vaccinationsdokument, kommentarer om vad som skiljer svenska rekommendationer från
EULAR dokumentet samt en tabell över aktuella vaccin i Sverige.
SAMMANFATTNING AV REKOMMENDATIONER
1. Relevant anamnestiskt vaccinationsstatus bör ingå vid första kontakten med patienter med IRS
framför allt avseende vaccination mot influensa, pneumokocker, humant papillomvirus, hepatit A och
B samt TBE. Kompletterande vaccination rekommenderas i idealfallet före start av
immunsupprimerande behandling.
2. Levande och levande försvagade vaccin, inklusive BCG-vaccin mot tuberkulos, skall undvikas när
så är möjligt hos immunsupprimerade patienter med IRS.
3. Vaccination till patienter med IRS kan ges under pågående behandling med syntetiska disease
modifying anti-rheumatic drugs (sDMARDs), TNF-hämmare, tocilizumab, abatacept, belimumab,
apremilast, ustekinumab eller sekukinumab men bör ges före rituximabbehandling.
4. Patienter med IRS bör i idealfallet vaccineras när sjukdomen är stabil.
5. Årlig vaccination mot säsonginfluensa skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskilt
angeläget hos patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunsupprimerande
behandling.
6. Pneumokockvaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskilt angeläget hos
patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunsupprimerande behandling.
Patienter som behandlas med sDMARDS eller biologiska läkemedel tillhör riskgrupperna. Till
patienter där, efter individuell bedömning, vaccination är aktuell rekommenderas en dos av
konjugatvaccinet (Prevenar13®) följd av en dos av polysackaridvaccinet (Penumovax®) mot
pneumokocker.
7. Patienter med IRS skall vaccineras mot stelkramp enligt samma regler som befolkningen i övrigt.
Under pågående anti-B-cellsbehandling (rituximab) hos patienter med stora och/eller kontaminerade
sår, skall passiv immunisering med tetanus immunoglobulin ges.
8. Human papillomavirusvaccination skall övervägas hos yngre kvinnor med IRS.
9. Hypospleniska/aspleniska patienter med IRS rekommenderas vaccination i samråd med
infektionsläkare.
10. Hepatit A och/eller B vaccination rekommenderas endast till IRS-patienter i riskgrupper för smitta.
11. Vaccination mot TBE bör övervägas till patienter som vistas i endemiska områden för TBE.
1
12. Patienter med IRS som planerar resor bör vaccineras enligt allmänna rekommendationer med
undantag för levande försvagade vaccin, som skall undvikas hos immunsupprimerade IRS-patienter
där så är möjligt.
1. Bedömning av vaccinationsstatus.
Anamnes på tidigare vaccinationer bör ingå vid första kontakten med patienter med IRS.
Vaccinationsstatus enligt Tabell 3, framför allt avseende influensa, pneumokocker, humant
papillomavirus (HPV), hepatit A och B och TBE är nödvändigt för att kunna göra rekommendationer
om vaccinationer för den individuella patienten med IRS. Komplettering för de vaccinationer som
saknas jämfört med nationella vaccinationsprogram kan övervägas. Problem/skov/biverkningar vid
tidigare vaccinationer bör efterfrågas, eftersom dessa kan utgöra (relativ) kontraindikation för framtida
vaccinationer.
2. Försvagade (attenuerade) levande vaccin.
Levande försvagade vaccin skall undvikas när så är möjligt hos immunsupprimerade IRS
patienter.
Eftersom levande försvagade vaccin innehåller levande virus kan dessa potentiellt ge upphov till
(allvarliga) infektioner hos immunsupprimerade patienter. Det är emellertid oklart vilken nivå av
immunsuppression (av sjukdomen eller dess terapi) som ökar risken för sådan vaccininfektion.
Mässling-, parotis- och rubellavaccin (MPR) har givits utan komplikationer till barn två år efter
genomgången benmärgstransplantation och varicellavaccin har givits utan efterföljande
varicellainfektion till HIV-infekterade barn med CD4 nivåer ≥15% eller CD4 celltal ≥200/mm3.
Nyligen publicerades resultat från studie där patienter >60 år som behandlades med steroider (5-20
mg/dygn) vaccinerades med levande vaccin mot herpes zoster. Vaccinet tolererades väl och
vaccinerade personer hade bättre svar än placebogruppen (3).
Den amerikanska myndigheten The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) anger att
det levande försvagade herpes zostervaccinet kan ges till patienter som behandlas med kortison under
kort tid (<2 veckor); kortison i dygnsdoser under motsvarande 20 mg prednisolon; kortisoninjection i
leder, bursor och senor; långvarig varannan dags systemisk kortisonterapi med preparat med kort
halveringstid i låga-moderata doser (motsvarande <20 mg prednisolon dagligen); metotrexat (<0.4
mg/kg/vecka), azatioprin (<3.0 mg/kg/dag), eller 6-mercaptopurin (<1.5 mg/kg/dag) (4). Dessa
rekommendationer grundar sig på expertåsikt, inte kliniska studier.
EULAR-arbetsgruppen rekommenderar att man undviker levande försvagade vaccin hos
immunsupprimerade patienter med IRS när så är möjligt. MPR och herpes zostervaccin kan utgöra
undantag och kan övervägas hos milt immunsupprimerade patienter med IRS i enskilda fall. Tillfällig
utsättning av immunsuppressiv terapi före vaccination kan övervägas men det finns inga studier som
stöder detta förfarande. Se också sid 7 ”Vaccination mot herpes zoster” och sid 8 ”BCG-vaccination”.
Följande levande försvagade vaccin finns registrerade för användning i Sverige: MPR-vaccin® (mot
mässling-påssjuka-röda hund), vaccin mot gula febern (Stamaril®), BCG-vaccin® (mot tuberkulos),
oralt tyfoidvaccin (Vivotif®) vaccin mot vattkoppor (Varilrix®) och herpes zoster (Zostavax®).
3. Immunsuppressiv behandling och vaccination hos patienter med IRS.
2
Vaccination till patienter med IRS kan ges under pågående behandling med syntetiska disease
modifying anti-rheumatic drugs (sDMARDs), TNF-hämmare, tocilizumab, abatacept,
belimumab, apremilast, ustekinumab eller sekukinumab men bör ges före rituximab.
Inverkan av olika DMARDs, systemiskt kortison, TNF-hämmarbehandling, rituximab och abatacept
på antikroppssvar efter vaccination mot influensa-, pneumokock-, hepatit B-, tetanus toxoid- och
Haemophilus influenzae b-vaccination hos patienter med olika IRS har studerats (5-14).
Flertalet kontrollerade studier visade antikroppssvar hos patienter med IRS i nivå med friska
kontroller, medan några visade något lägre antikroppssvar hos vissa patientgrupper.
Notabelt är att azatioprin minskade antikroppssvaret efter influensavaccination hos SLE-patienter, men
att majoriteten ändå fick protektiva nivåer. Patienter med systemisk skleros behandlade med
mykofenolat mofetil och azatioprin hade sämre antikroppsvar efter vaccination med pneumokock
konjugatvaccinet jämfört med patienter utan DMARDs (7).
Metotrexate, kombination av TNF-hämmare och metotrexat men inte TNF-hämmare som monoterapi
minskade också svaret på pneumocockvaccination hos RA-patienter (1,2,5,6).
Adekvat antikroppssvar efter vaccination mot influensa och pneumokocker har rapporterats efter
behandling med tocilizumab (8-10) medan behandling med abatacept var associerad med sämre svar
efter dessa vaccinationer (9,11).
Rituximab-behandling har visat sig leda till dåligt antikroppssvaret efter influensavaccination (12).
Efter rituximabterapi minskar antikroppsvar efter influensavaccin drastiskt efter 2-3 månader liksom
antikroppssvaret av pneumokockvaccination efter 28 veckor. Stelkrampsvaccination gav adekvat
immunsvar 24 veckor efter rituximabterapi. Vaccination bör helst genomföras före
rituximabbehandling. Under pågående behandling bör vaccination genomföras åtminstone 6 månader
efter senaste infusion eller 4 veckor före nästkommande infusion (13).
Belimumab binder till B-lymfocytstimulerandeprotein och hämmar därmed överlevnaden av B-celler.
Det är således en anti-B-cellsterapi men med annan verkningsmekanism än för rituximab.
Verkningsmekanismen för belimumab kan teoretiskt leda till sämre antikroppssvar vid vaccinering. I
en delstudie har skyddande antikroppar efter tidigare vaccination mot tetanus, influensa och
pneumokocker påvisats hos SLE-patienter behandlade med belimumab (14). I en svensk studie där
antikroppssvar efter vaccination med en dos av det 13-valenta konjugatvaccinet mot pneumokocker
studerades, hade inte patienter behandlade med belimumab som tillägg till standardterapi vid SLE
sämre vaccinationssvar än patienter som behandlades med traditionella DMARDs (15).
Vaccinationssvar under pågående behandling med sekukinumab har inte studerats hos patienter med
spondylartit eller psoriasisartrit. Däremot visade psoriasis patienter behandlade med sekukinumab i >3
år adekvat antikroppssvar efter vaccination mot pneumokocker med polysackaridvaccin och tetanus
(17). En dos sekukinumab given till friska individer minskade inte antikroppssvaret efter influensa och
meningokockvaccinering (15).
Än så länge finns det inga studier om inverkan av apremilast på vaccinationssvar.
4. Sjukdomsaktivitet och vaccination hos patienter med IRS.
Patienter med IRS bör i idealfallet vaccineras när sjukdomen är stabil.
Det finns inga studier som jämför effekt och skada hos IRS-patienter med stabil och instabil sjukdom.
Flertalet vaccinationsstudier är gjorda på patienter i lugn sjukdomsfas. De studier som även
inkluderade IRS-patienter med moderat och hög sjukdomsaktivitet visade ingen ökad frekvens av
biverkningar eller skov, och inte heller sämre effekt jämfört med friska kontroller. Emellertid var
antalet patienter med aktiv IRS-sjukdom så begränsat i dessa studier att några slutsatser om säkerhet
och effekt av vaccination under aktiv sjukdom inte kan dras. Rekommendationen att helst vaccinera
IRS-patienter i stabil fas grundar sig därför på expertåsikt, eftersom det finns teoretiska möjligheter att
vaccination kan utlösa skov.
3
Sedan EULAR-dokumentets framtagande har det tillkommit en svensk studie som inte kunnat påvisa
att standardvaccinationer skulle vara utlösande för RA-sjukdom (18). Vidare har flera studier i
begränsade material påvisat att rituximab reducerar antikroppssvar på flera vaccin, samt en studie som
visar att denna reduktion avtar med tiden från senaste anti-B-cellsinfusionen.
5. Influensavaccination.
Influensavaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskild angeläget
hos patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunsupprimerande
behandling
Även om den exakta incidensen av influensa inte är känd hos patienter med IRS är risken för död i
lungkomplikationer ökad. Dessa infektioner anses i flertalet fall bero på vanliga patogener som
influensavirus och pneumokockbakterier. Vaccination mot influensa har visat sig leda till minskad
sjukhusvård och mortalitet pga influensa/pneumoni hos äldre RA- patienter.
Influensavaccination ger ett tillfredsställande antikroppssvar hos patienter med RA, SLE, vaskulit och
systemisk skleros, även om de behandlas med DMARDs eller TNF-hämmare, medan rituximabterapi
utgör ett undantag. Biverkningar efter influensavaccination hos patienter med IRS verkar likna
normalbefolkningens, även om det saknas studier av tillräcklig storlek för att säkerställa detta.
Efter H1N1 influensapandemin 2009 rapporterades flera fall av narkolepsi bland vaccinerade
ungdomar i Sverige. Enligt Läkemedelsverkets uppgifter föreligger en ökad risk att drabbas av
narkolepsi efter vaccination med Pandemrix® hos barn och ungdomar (20 år och yngre). Denna
slutsats baseras på en omfattande registerstudie genomförd i Sverige (19). Risken för andra
neurologiska sjukdomar eller IRS i samband med detta vaccin var inte ökad (20). Vissa
svininfluensavaccin innehåller MF-59 som adjuvant (en oljeemulsion i vatten som förstärker
antikroppssvar), men en stor metaanalys har inte påvisat någon ökning av autoimmuna biverkningar
hos personer som fått vaccin med och utan MF-59.
Vaccination mot säsongsinfluensa bör göras i samband med sedvanlig vaccination till
befolkning/riskgrupper oavsett pågående anti-reumatisk terapi.
6. Pneumokockvaccination.
Pneumokockvaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskilt angeläget
hos patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunosupprimerande
behandling
Som angivits ovan löper patienter med IRS jämfört med normalbefolkningen en ökad risk att dö i
infektiösa lungsjukdomar, där pneumokocker anses vara en av de vanligaste patogenerna.
Vaccination med pneumokocker ger ett adekvat till lätt nedsatt antikroppssvar hos patienter med RA,
SLE, psoriasisartrit (PsA), ankyloserande spondylit (AS) och SSc, även när de behandlas med
immunsuppressiva läkemedel. Metotrexate, TNF-hämmare i kombination med metotrexat, och
speciellt rituximab minskar det humorala antikroppssvaret efter pneumokockvaccination.
Det är inte känt om och när man skall revaccinera patienter med IRS.
Polysackaridvaccin mot pneumokocker (Pneumovax®) verkar vara säkert hos patienter med IRS, men
tillgängliga studier är inte av den storleken att säkerhetsdata kan bedömas fullt ut.
Det nya 13-valenta konjugatvaccinet (Prevenar 13®) är otillräckligt studerat hos patienter med IRS.
Resultat från CAPiTAstudien bland 85 000 tidigare ovaccinerade personer ≥65 år visade att
vaccination med en dos Prevenar13® skyddade mot samhällsförvärvad pneumoni orsakad av serotyper
inkluderade i vaccinet (21). Dessa resultat ligger till grund för USA’s Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) rekommendationer om att alla immunosupprimerade vuxna patienter
vaccineras med konjugatvaccinet först och efter minst 8 veckor får en boosterdos av det 23-valenta
4
polysackaridvaccinet (22). Om patienten har vaccinerats tidigare med Pneumovax® rekommenderas
en dos Prevenar13® efter minst 1 år. Ytterligare en dos av Pneumovax® kan ges till personer äldre än
65 år och efter att minst 5 år har gått efter första Pneumovaxvaccinationen, enligt dessa
rekommendationer. Enligt Folkhälsomyndighetens nya rekommendationer föreslås samma
vaccinationsstrategi till patienter som tillhör riskgrupperna. Om patienter med reumatisk sjukdom som
behandlas med sDMARDs eller bDMARDs efter individuell bedömning är aktuell för vaccination
rekommenderas således en dos av det konjugerade (Prevenar 13®) och en dos av polysackaridvaccinet
(Pneumovax®) (23). Data från en svensk studie bland patienter med RA och spondylartropati
behandlade med olika immunosuprimerande läkemedel inklusive TNF-hämmare vaccinerade med en
dos Prevenar13® resulterade i 45% färre pneumokockinfektioner jämfört med matchade artritpatienter
(24). Inga påtagliga säkerhetsproblem sågs.
Större studier av det nya 13-valenta konjugatvaccinet (Prevenar13®) på patienter med IRS är
angeläget men den nu tillgängliga informationen talar för att vaccinet kan användas även till IRSpatienter. Teoretiskt sett borde vaccination med en dos Prevenar13® följd av en booster dos med
Pneumovax® efter minst 8 veckor leda till bättre antikroppssvar hos patienter med IRS, men än så
länge finns det inga vetenskapliga studier som har undersökt eventuella fördelar med denna strategi
jämfört med vaccination med enbart en dos Prevenar13® eller en dos Pneumovax®.
7. Vaccination med tetanustoxoid (stelkramp).
Patienter med IRS skall vaccineras med vaccin mot stelkramp enligt samma regler som
befolkningen i övrigt. Under pågående behandling med rituximab hos patienter med stora
och/eller kontaminerade sår, skall passiv immunisering med tetanus immunoglobulin ges.
Hos RA- och SLE-patienter har vaccin mot stelkramp samma effekt som hos friska kontroller. Detta
gäller även immunsupprimerade RA-patienter, inklusive dem som behandlats med rituximab för
(minst) 24 veckor sedan. Eftersom effektdata saknas för patienter som fått rituximab inom 24 veckor
rekommenderas att dessa får passiv immunisering i de fall de utsätts för allvarlig risk att drabbas av
stelkramp.
Svenska rekommendationer för befolkningen då risk för stelkramp anses föreligga:
En tidigare injektion stelkrampsvaccin
Vid skadetillfället ges fulldos vaccin mot stelkramp och difteri, och patienten uppmanas
att själv beställa tid för en tredje injektion efter ca ett år (minst 6 månader).
Två tidigare injektioner stelkrampsvaccin
Om mer än 6 månader har förflutit efter senaste injektionen ges en tredje injektion (motsvarande den
tredje injektionen i grundvaccinationsschemat för vuxna).
Tre tidigare injektioner stelkrampsvaccin
Om 10 år eller mer har förflutit från tredje injektionen ges en påfyllnadsdos av difteri och
stelkrampsvaccin med reducerad antigenhalt. Om däremot kortare tid har förflutit ges normalt inget
vaccin.
Fyra eller fler tidigare injektioner stelkrampsvaccin
En påfyllnadsdos med reducerad antigenhalt ges om 20 år eller mer har förflutit sedan den senaste
injektionen.
Den skadades vaccinationsstatus är okänt
Vid misstanke om att den skadade kan vara ovaccinerad, och där läkare bedömer att det finns risk för
stelkramp, ges immunglobulin samt full dos vaccin efter provtagning för bestämning av antikroppsnivå
mot stelkramp. Vidare handläggning bestäms utifrån detta svar.
5
8. Human Papillomavirus (HPV) vaccination.
Human Papillomavirus-vaccination skall övervägas hos yngre kvinnor med IRS.
HPV-infektion inklusive med virussubtyperna med hög risk för senare malignitet är vanligare hos
SLE-patienter än i normalbefolkningen. Riskfaktorer för att få HPV-infektion är desamma hos SLEpatienter som hos normalbefolkningen. Adekvat antikroppssvar efter vaccination med quadrivalent
HPV-vaccin hos patienter med SLE behandlade med olika DMARDs har rapporterats (25,26). HPVvaccination skall övervägas till unga kvinnor med IRS, särskilt vid SLE-diagnos. I Sverige
rekommenderas vaccination av alla unga kvinnor i åldern 13-17 år, men man kan överväga att
utsträcka denna tid upp till 25 års ålder hos patienter med IRS enligt EULAR-rekommendation.
Quadrivalent HPV-vaccin har associerats med tromboemboliska händelser. Emellertid hade 90% av
patienterna med de 31 säkerställda tromboemboliska händelserna en känd riskfaktor, därav 2 med känt
antifosfolipidsyndrom.
9. Vaccination av hypospleniska/aspleniska patienter med IRS.
Hypospleniska/aspleniska patienter med IRS rekommenderas vaccination i samråd med
infektionsläkare.
Patienter som är splenektomerade eller har funktionell hyposplenism löper risk att drabbas av s.k.
“overwhelming post-splenectomy infection (OPSI)”. OPSI orsakas av inkapslade bakterier
(exempelvis S. pneumoniae, H. influenzae B, N. meningitidis) och mortaliteten i OPSI är upp till 70%.
OPSI kan komma som sekundärinfektion efter influensa.
Det saknas effektivitetsstudier av vaccination till hypospleniska/aspleniska patienter med IRS för att
förebygga OPSI. Den generella konsensusrekommendationen är att dessa patienter ska vaccineras mot
influensa, pneumokocker, H. influenzae B och N. meningokocker C. När dessa patienter skall resa till
områden där andra meningokockstammar är endemiska (A, Y, W135), är vaccination även mot dessa
stammar indikerad.
Vår bedömning är att vaccinering av denna patientgrupp ska värderas och planeras i samråd med
infektionskollegor.
10. Hepatit A och hepatit B-vaccination.
Hepatit A och/eller B-vaccination rekommenderas endast till IRS-patienter i riskgrupper.
Det finns endast ett fåtal studier av hepatit B-infektion hos IRS-patienter, och det saknas uppgifter om
incidens. Reaktivering av hepatit B har beskrivits hos IRS-patienter efter behandling med
immunsupprimerande läkemedel inklusive TNF-hämmare, eller direkt efter seponering av sådan terapi.
Emellertid saknas kontrollerade studier, varför man inte kan särskilja effekt av immunsuppressiv
behandling och IRS-sjukdomsaktivitet från det naturliga förloppet av hepatitskov.
För hepatit A saknas uppgifter om incidens vid IRS. Hepatit B vaccination är effektiv hos flertalet
patienter med IRS. Eftersom uppgifter om incidens av hepatit A och B saknas rekommenderas
emellertid vaccination endast vid hög risk att infekteras. Dessa risker inkluderar resa till land med
endemisk hepatit A och/eller B, ökad expositionsrisk (till exempel medicinsk profession) eller känd
exposition för hepatit A och/eller B (infekterad familjemedlem/annan kontakt).
Innan vaccination skall man säkerställa att skyddande nivåer av antikroppar mot hepatit A och/eller B
saknas.
11. Vaccination mot TBE
I områden där vaccin mot fästingburen tick borne encephalitis (TBE) bör även patienter med IRS
vaccineras. Begränsad kunskap finns av TBE-vaccination i denna patientgrupp. En aktuell svensk
6
studie visar preliminärt kraftigt nedsatt antikroppssvar hos patienter behandlade med metotrexat och
TNF-hämmare, och i den mån det är möjligt är vaccination före behandling att föredra. Extra
boosterdos kan också övervägas. Ingen särskild säkerhetsproblematik noterades (27).
12. Vaccinationer i samband med resor.
IRS-patienter som planerar resor bör vaccineras enligt allmänna rekommendationer med
undantag för levande försvagade vaccin, som skall undvikas där så är möjligt hos
immunsupprimerade IRS-patienter.
Det är inte känt om patienter med IRS löper ökad risk att drabbas av infektioner som kan förebyggas
med vaccination i samband med resor. Influensa är endemisk i subtropiskt och tropiskt klimat året runt
och är den vanligaste infektion som kan förebyggas genom vaccinering.
Incidensen av influensa hos IRS-patienter är inte känd. Detsamma gäller incidensen av kolera, difteri,
hepatit A, meningokockinfektion, polio, rabies, tetanus, fästingburen encefalit, tyfoid feber och gula
febern.
Det är visat att patienter med RA och SLE allmänt har en ökad risk för insjuknande i tuberkulos (TB),
men majoriteten av dessa fall beror på reaktivering av latent TB. BCG-vaccination har inte klart visats
kunna förebygga TB hos vuxna.
Studier av effektivitet av influensavaccination (hos RA-, SLE-, systemisk skleros- och ANCAassocierade vaskulit patienter) och stelkrampsvaccination (hos RA- and SLE-patienter) visade i
allmänhet antikroppsvar på samma nivå som hos friska kontroller.
För att skydda IRS-patienter mot infektioner som kan förebyggas genom vaccinering i samband med
resor bör de få de vaccinationer som ges enligt allmänna rekommendationer.Undantag utgör BCGvaccin, oralt poliovaccin, oralt tyfoidvaccin och gula febervaccin, vilka innehåller levande försvagade
mikroorganismer.
Allmänna kommentarer
I många regioner i Sverige är vaccination mot influensa och pneumokocker (23-valenta
polysackaridvaccinet Pneumovax® och i vissa regioner också konjugatvaccinet Prevenar13®)
kostnadsfri för alla personer ≥ 65 år. Personer yngre än 65 år som tillhör riskgrupperna betalar ofta en
lägre avgift för dessa vaccinationer.
Socialstyrelsen anger följande som riskgrupper:
alla som fyllt 65 år, personer med kronisk lungsjukdom, kronisk hjärtsjukdom, kronisk leversvikt, grav
njursvikt, instabil diabetes mellitus, kraftigt nedsatt immunförsvar, extrem fetma eller neuromuskulär
sjukdom som påverkar andningen samt gravida i trimester 2 och 3. Patienter som behandlas med
sDMARDS eller biologiska läkemedel tillhör riskgrupperna.
Allmänna vaccinationsrekommendationer för barn och ungdomar finns tillgängliga på
http://www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer
Barnreumatologin har speciella rekommendationer för bland annat varicellavaccination som
återfinns på http://www.blf.net/reumatologi/index.html.
Skillnader mot EULAR rekommendationer
I EULAR-dokumentet finns även följande rekommendationer vilka SRFs styrgrupp finner mindre väl
motiverade i den svenska miljön.
7
Vaccination mot herpes zoster.
Herpes zoster vaccination kan övervägas hos patienter med IRS.
Jämfört med normalbefolkningen har patienter med RA, SLE, ANCA-associerad vaskulit och
polymyosit/dermatomyosit en ökad risk att utveckla herpes zoster. RA-sjukdom i sig är en riskfaktor
för att utveckla herpes zoster, vilken ytterligare ökar hos patienter med IRS som behandlas med
kortison, TNF-hämmare och icke-biologiska DMARDs, speciellt cyklofosfamid, azatioprin och
leflunomid, men inte MTX. En studie har rapporterat en ökad risk att drabbas av herpes zoster hos
SLE-patienter som behandlats med rituximab. Sjukdomsaktivitet hos SLE-patienter är inte en
riskfaktor för herpes zoster.
Det nu tillgängliha vaccinet mot herpes zoster är ett levande vaccin som innehåller en försvagad
varicellavirusstam och är godkänt för personer >50 år. Herpes zoster-vaccination har visats reducera
post-herpetisk neuralgi hos äldre patienter (>60 år). Beroende på den ökade frekvensen av herpes
zoster hos IRS-patienter kan man överväga herpes zoster-vaccination till dessa patienter, men endast
om de inte är tungt immunsupprimerade. En retrospektiv studie som publicerades i JAMA undersökte
man förekomst av herpes zoster infektion efter vaccination med levande vaccin mot herpes zoster hos
äldre patienter (>60 år) med RA, psoriasis, psoriasis artrit, ankyloserande spondylit och
inflammatorisk tarm sjukdom behandlade med methotrexate, andra DMARDs och/eller biologiska
läkemedel (anti-TNF, abatacept, rituximab). Vaccination ledde inte till ökad incidens av herpes zoster
infektion inom 6 veckor efter vaccination och var associerad med lägre incidens av herpes zoster
infektion under i median 2 år efter vaccination (28). Herpes zoster-vaccin får inte ges till patienter med
IRS som saknar antikroppar mot varicella zoster, eftersom detta kan leda till en primär varicella zoster
infektion.
Nyligen publicerades resultat från en studie med en ny VZV-vaccinkandidat innehållande glykoprotein
E i kombination med adjuvans till HIV- patienter. Vaccinet var immunogent och visade inga allvarliga
biverkningar (29). I en randomiserad, placebo kontrollerad studie bland personer >50 år fann man att
inom i genomsnitt 3,2 år efter vaccination endast 6 av 7698 vaccinerade personer fick bältros jämfört
med 210 fall bland 7713 individer som fick placebo (30). Det saknas motsvarande studier bland
patienter med IRD. Det nya subenhetvaccinet förväntas finnas på marknaden inom några år och då det
är ett proteinvaccin kommer det att kunna ges till immunsupprimerade individer.
Vaccination med det tillgängliga, levande vaccinet mot herpes zoster rekommenderas inte rutinmässigt
i Sverige, eftersom effektiv antiviral terapi finns tillgänglig och vaccinet ges i betydligt högre dos
jämfört med varicellavaccin.
BCG-vaccination.
BCG-vaccination rekommenderas inte till patienter med IRS.
Patienter med IRS har en ökad risk för tuberkulos (TB). Kopplingar finns till immunsuppressiv
behandling och särskilt till behandling med TNF-hämmare. Majoriteten av dessa TB-fall beror på
reaktivering av en latent TB-infektion. BCG-vaccination har inte klart visats kunna förebygga TB hos
vuxna. BCG-vaccin innehåller försvagade levande mykobakterier, och det finns BCG-it fall beskrivna
hos immunsupprimerade patienter. I Sverige ges oftast BCG-vaccin till alla som skall tjänstgöra inom
vårdsektorn om PPD reaktionen är <10 mm (i vissa fall <6mm). BCG-vaccination till spädbarn
upphörde 1974 som del av det allmäna vaccinationsprogrammet. Idag erbjuds BCG-vaccinering via
BVC till barn i vissa områden i Sverige om föräldrarna så önskar. Rekommendationen om BCGvaccination till vuxna är inte ett krav, utan formulerad ”BCG bör övervägas till ovaccinerade vuxna
som ska vistas, studera eller arbeta inom ett yrke eller område där risken för tuberkulossmitta är ökad”.
8
Skyddseffekten är emellertid begränsad och fördelen med vaccination bör vägas mot nackdelen att
tuberkulinreaktionen blir mer svårtolkad, så att en tidig latent diagnos riskerar att inte upptäckas.
Risken för smitta med multiresistent tuberkulos ökar indikationen för BCG-vaccination.
Kontraindikation för BCG-vaccin enligt EULAR dokumentet är ”Personer med medicinering eller
sjukdom som påverkar immunförsvaret”. I dokumentet formuleras riskgrupper som de som ”…
påbörja studier eller en tjänst inom hälso- och sjukvård, barnomsorg, äldre- och handikappvård, socialoch hemtjänst, kriminalvård, sjöfart samt inför tjänstgöring i ett område med hög
tuberkulosförekomst...”
Med hänsyn till att nuvarande levande BCG-vaccin har dokumenterad risk för allvarliga
komplikationer rekommenderar vi inte denna vaccination till IRS-patienter i Sverige om inte tvingande
skäl föreligger.
Referenser
1. van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, Emery P,
Geborek P, Ioannidis JP, Jayne DR, Kallenberg CG, Müller-Ladner U, Shoenfeld Y,
Stojanovich L, Valesini G, Wulffraat NM, Bijl M. EULAR recommendations for vaccination in
adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. Ann
Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):414-22.
2. Westra J, Rondaan C, van Assen S, Bijl M. Vaccination of patients with autoimmune
inflammatory rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2015 Mar;11(3):135-45.
3. Russell AF, Parrino J, Fisher CL Jr, Spieler W, Stek JE, Coll KE, Su SC, Xu J, Li X,
Schlienger K, Silber JL. Safety, tolerability, and immunogenicity of zoster vaccine in subjects
on chronic/maintenance corticosteroids. Vaccine. 2015 Jun 17;33(27):3129-34.
4. CDC. Prevention of Herpes Zoster. MMWR 2008. 57(RR-5): p. 1-30.
5. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjöholm A, Truedsson L, Jönsson G, Geborek P. Influence of
methotrexate, TNF-blocker and prednisolone on antibody responses to pneumococcal
polysacharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45:106-111
6. Kapetanovic MC, Roseman C, Jönsson J, Truedsson L, Saxne T, Geborek P. Antibody
response is reduced following vaccination with 7-valent conjugate pneumococcal vaccine in
adult methotrexate-treated patients with established arthritis, but not those treated with tumor
necrosis factor inhibitors. Arthritis & Rheumatism. 2011 Dec;63(12):3723-32.
7. Nagel J, Saxne T, Geborek P, Bengtsson AA, Jacobsen S, Sverke Jörgensen C, Jönsen A,
Kapetanovic MC. Treatment with Belimumab in SLE does not impair Antibody Response to
13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. ACR 2015poster presentation
8. Mori S, Ueki Y, Akeda Y, Hirakata N, Oribe M, Shiohira Y, Hidaka T, Oishi K. Pneumococcal
polysaccharide vaccination in rheumatoid arthritis patients receiving tocilizumab therapy. Ann
Rheum Dis. 2013 Aug;72(8):1362-6.
9. Kapetanovic MC, Saxne T, Jönsson G, Truedsson L, Geborek P. Rituximab and abatacept but
not tocilizumab impair antibody response to pneumococcal conjugate vaccine in patients with
rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2013 Oct 30;15(5):R171.
10. Mori S, Ueki Y, Hirakata N, Oribe M, Hidaka T, Oishi K. Impact of tocilizumab therapy on
antibody response to influenza vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.
2012 Dec;71(12):2006-10.
11. Ribeiro AC, Laurindo IM, Guedes LK, Saad CG, Moraes JC, Silva CA, Bonfa E. Abatacept
and reduced immune response to pandemic 2009 influenza A/H1N1 vaccination in patients
with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Mar;65(3):476-80.
12. Eisenberg RA, Jawad AF, Boyer J, Maurer K, McDonald K, Prak ET, Sullivan KE. Rituximabtreated patients have a poor response to influenza vaccination. J Clin Immunol. 2013
Feb;33(2):388-96.
9
13. Westra J, van Assen S, Wilting KR, Land J, Horst G, de Haan A, Bijl M. Rituximab impairs
immunoglobulin (Ig)M and IgG (subclass) responses after influenza vaccination in rheumatoid
arthritis patients. Clin Exp Immunol. 2014 Oct;178(1):40-7.
14. Chatham WW, Wallace DJ, Stohl W, Latinis KM, Manzi S, McCune WJ, Tegzová D, MacKay
JD, Avila-Armengol HE, Utset TO, Zhong ZJ, Hough DR, Freimuth WW, Migone TS;
BLISS-76 Study Group. Effect of belimumab on vaccine antigen antibodies to influenza,
pneumococcal, and tetanus vaccines in patients with systemic lupus erythematosus in the
BLISS-76 trial. J Rheumatol. 2012 Aug;39(8):1632-40.
15. Nagel J, Saxne T, Geborek P, Skattum L, Hesselstrand R, Kapetanovic MC. Safety and
immunogenicity of pneumococcal vaccine in patients with systemic sclerosis and healthy
controls. Lupus, in preparation
16. Chioato A, Noseda E, Stevens M, Gaitatzis N, Kleinschmidt A, Picaud H. Treatment with the
interleukin-17A-blocking antibody secukinumab does not interfere with the efficacy of
influenza and meningococcal vaccinations in healthy subjects: results of an open-label,
parallel-group, randomized single-center study. Clin Vaccine Immunol. 2012 Oct;19(10):1597602.
17. Brodmerkel C, Wadman E, Langley RG, Papp KA, Bourcier M, Poulin Y, Ho V, Guenther L,
Kunynetz R, Nigen S, Vender R, Wasel N, Hsu MC, Szapary P. Immune response to
pneumococcus and tetanus toxoid in patients with moderate-to-severe psoriasis following longterm ustekinumab use. J Drugs Dermatol. 2013 Oct;12(10):1122-9.
18. Bengtsson C, Kapetanovic MC, Källberg H, Sverdrup B, Nordmark B, Klareskog L,
Alfredsson L; EIRA Study Group. Common vaccinations among adults do not increase the risk
of developing rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis.
2010 Oct;69(10):1831-3.
19. Medical Products Agency Sweden. Occurrence of narcolepsy with cataplexy among children
and adolescents in relation to the H1N1 pandemic and Pandemrix vaccinations – Results of a
case inventory study by the MPA in Sweden during 2009–2010. June 30, 2011. Available at:
http://www.lakemedelsverket.se/.
20. Persson I, Granath F, Askling J, Ludvigsson JF, Olsson T, Feltelius N. Risks of neurological
and immune-related diseases, including narcolepsy, after vaccination with Pandemrix: a
population- and registry-based cohort study with over 2 years of follow-up. J Intern Med. 2013
Oct 17.
21. Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against
pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015 Mar 19;372(12):1114-25.
22. CDC. Advisory Committee on Immunization Practices: Use of 13-Valent Pneumococcal
Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with
Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). Available at:
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.htm
23. Folkhälsomyndighet. Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper
http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/pneumokocker/Pneumokockvaccinationriskgrupper_Folkhälsomyndighet2016.pdf
24. Nagel J, Geborek P, Saxne, Jönsson G, Englund M., Petersson IF, Nilsson JÅ, Kapetanovoic
MC. The risk of pneumococcal infections after immunization with pneumococcal conjugate
vaccine compared to non-vaccinated inflammatory arthritis patients. Scand J Rheumatol. 2015
Jul;44(4):271-9
25. Mok CC, Ho LY, Fong LS, To CH Immunogenicity and safety of a quadrivalent human
papillomavirus vaccine in patients with systemic lupus erythematosus: a case-control study.
Ann Rheum Dis. 2013 May;72(5):659-64.
10
26. Soybilgic A, Onel KB, Utset T, Alexander K, Wagner-Weiner L. Safety and immunogenicity
of the quadrivalent HPV vaccine in female Systemic Lupus Erythematosus patients aged 12 to
26 years. Pediatr Rheumatol Online J. 2013 Aug 7;11(1):29.
27. Brodin Hertzell K, Pauksens K, Rombo L, Knight A, Vene S, Askling HH. Tick-borne
encephalitis (TBE) vaccine to medically immunosuppressed patients with rheumatoid arthritis:
a prospective, open-label, multi-centre study. Vaccine. 2016 Jan 27;34(5):650-5.
28. Zhang J, Xie F, Delzell E, Chen L, Winthrop KL, Lewis JD, Saag KG, Baddley JW, Curtis JR.
Association between vaccination for herpes zoster and risk of herpes zoster infection among
older patients with selected immune-mediated diseases. JAMA. 2012;308(1):43-49.
29. Berkowitz EM, Moyle G, Stellbrink HJ, Schürmann D, Kegg S, Stoll, MEl Idrissi M,
Oostvogels L, Heineman TC. Zoster-015 HZ/su Study Group. Safety and immunogenicity of
an adjuvanted herpes zoster subunit candidate vaccine in HIV-infected adults: a phase 1/2a
randomized, placebo-controlled study. J Infect Dis. 2015 Apr 15;211(8):1279-87.
30. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez-Domingo J, Hwang SJ, Levin MJ,
McElhaney JE, Poder A, Puig-Barberà J, Vesikari T, Watanabe D, Weckx L, Zahaf T,
Heineman TC; ZOE-50 Study Group. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine
in older adults. N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2087-96.
Tabell. Vaccinationsstatus som skall efterfrågas vid första kontakt med patienten (samt
regelbundet vid uppföljning) och namn på motsvarande vaccin
Tidigare vaccination mot
smittämne
Influensa
Streptococcus pneumoniae
Hepatit A
Hepatit B
Haemophilus influenzae b
Humant papillomavirus
Neisseria meningitides
Rubella (för kvinnor i fertil ålder)
Tetanus toxoid
Vaccin mot fästingburen
virusencefalit (TBE)
Herpes Zoster
Vacciner tillgängliga på den svenska marknaden
Varierar beroende på aktuella virusstammar. Under
2013/14 vintersäsong rekommenderas Vaxigrip®
Pneumovax ® (23-valent polysackaridvaccin
Prevenar13® (13-valent konjugatvaccin)
Havrix®, Avaxim®, Epaxal®
Twinrix® (kombinationsvaccin mot hepatit A och B)
Act-HIB®
Gardasil®, Cervarix®
Menveo®, Nimenrix®, Neisvac-C®
Rudivax®; ingår i M-M-RVAXPRO®, Priorix®
Tetanusvaccine SSI (licenspreparat), booster vaccin
Boostrix®
FSME-IMMUN®
Zostavax®
11
