Plats i terapin
Fastställd av landstingets läkemedelskommitté 2013-10-02
Dapagliflozin (Forxiga©)
Läkemedelskommitténs bedömning
Vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes bör enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för diabetesvården metformin ordineras som förstahandsval om inte
intolerans eller kontraindikation föreligger (prioritet 1). Sulfonylurea (SU), repaglinid
eller NPH-insulin är andrahandsval (prioritet 4). Behandling med andra
läkemedelsgrupper har låg prioritet; långverkande insulinanaloger (prioritet 9),
pioglitazon (prioritet 10), GLP-1-analoger (prioritet 10), och DPP4-hämmare (prioritet
10).
Dapagliflozin är en reversibel hämmare av natrium-glukoskotransportör 2 (SGLT2) som
uttrycks selektivt i njuren. SGLT2 är en viktig transportör för återabsorption av glukos
från den glomerulära filtrationen. Plasmaglukosnivåerna sänks genom att
återabsorptionen av glukos minskas. Verkningsmekanismen är ny och delas inte med
några andra godkända läkemedel.
Dapagliflozin som tilläggsbehandling till metformin, glimepirid, thiazolidinedion eller
insulin har i studier visats sänka HbA1c i storleksordningen 4,4-7,7 mmol/mol, vilket är
väsentligen samma sänkning som ses med övriga diabetesläkemedel på marknaden.
Återhållsamhet rekommenderas för dapagliflozin pga avsaknad av studier avseende
effekt och säkerhet vid långtidsbehandling. Behandling med dapagliflozin har således
låg prioritet. Det kan för enskilda patienter utgöra ett alternativ vid otillfredsställande
glukoskontroll med metformin och/eller sulfonureid och där insulin ger besvärande
viktuppgång.
Användbarheten av dapagliflozin begränsas av risken för biverkningar orsakade av
volymförlust samt det faktum att god njurfunktion är en förutsättning för att uppnå
effekt. Dapagliflozin bör inte ges till individer med moderat/kraftigt nedsatt
njurfunktion eller till individer som kan vara känsliga för volymförluster (individer med
kardiovaskulär sjukdom, de som behandlas med loopdiuretika, äldre >75 år).
Övervakning av njurfunktionen rekommenderas; vid GFR under 60 ml/min bör
dapagliflozin sättas ut.
Läkemedelskostnad i oktober 2013
Pris för 3 månaders behandling med
Forxiga
10 mg/dag
1474 kr
Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting
Forxiga subventioneras endast som
tilläggsbehandling till metformin.
Fakta om dapagliflozin
1) Dapagliflozin är en reversibel hämmare av natrium-glukoskotransportör 2 (SGLT2) som uttrycks selektivt i
njuren. SGLT2 är viktig för återabsorption av glukos från den glomerulära filtrationen.
2) Dapagliflozin är godkänd som monoterapi hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 vid intolerans mot
metformin, samt som tilläggsbehandling med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, vid
otillräcklig glykemisk kontroll.
3) I kliniska studier av patienter med diabetes mellitus typ 2 utsöndrades ca 70 g glukos i urinen per dag (280
kcal/dag) vid behandling med dapagliflozin 10 mg/dag i 12 veckor. Detta medförde samtidigt osmotisk
diures och ökad urinvolym motsvarande ca 375 mL/dag.
4) Elva huvudsakliga studier av ca 5700 patienter med diabetes mellitus typ 2 låg till grund för godkännandet.
a) Monoterapi
I två placebokontrollerade studier (n≈840) som undersökte effekten av dapagliflozin som monoterapi i
24 veckor medförde dapagliflozin 10 mg/dag en statistiskt signifikant större HbA1c-sänkning (–6,9
mmol/mol för dapagliflozin vs –2,0 mmol/mol för placebo, primärt effektmått).
b) Tilläggsbehandling
Åtta studier jämförde effekten av 24 veckors behandling med dapagliflozin eller placebo som tillägg till
metformin, glimepirid, thiazolidinedion eller insulin (n≈4100). Behandling med dapagliflozin
resulterade i statistiskt signifikant större HbA1c-sänkningar motsvarande 4,4-7,7 mmol/mol jämfört
med placebo (primärt effektmått i alla studier), vilket anses kliniskt relevant.
c) Jämförelse med annan aktiv behandling
I en 52 veckor lång studie jämfördes effekten av dapagliflozin med glipizid som tilläggsbehandling till
metformin (n≈800). Primärt effektmått var skillnad i HbA1c-sänkning vid 52 veckor, vilket var identiskt i
båda grupper (-5,7 mmol/mol). Kroppsvikten minskade med 4,7 kg i gruppen som behandlades med
dapagliflozin jämfört med en viktökning (1,4 kg) i glipizidgruppen. Andelen som upplevde minst en
händelse av hypoglykemi var lägre för dapagliflozin (3,5%) än för glipizid (40,8%).
5) I en poolad analys av placebokontrollerade studier gav 24 veckors behandling med dapagliflozin 10 mg/dag
en sänkning av systoliskt blodtryck med 4,4 mmHg och diastoliskt blodtryck med 2,1 mmHg jämfört med
0,9 mmHg respektive 0,5 mmHg för placebo.
6) Den vanligaste biverkningen i studier var hypoglykemi, som framförallt rapporterades vid kombination
med sulfonylurea eller insulin och huvudsakligen var lindrig. Andra biverkningar var UVI och genitala
infektioner, som anses vara orsakat av ökad glukosutsöndring i urinen.
7) Eftersom dapagliflozin ger ökad diures finns risk för biverkningar pga volymförlust. Dapagliflozin
rekommenderas därför inte vid dehydrering eller behandling med loop-diuretika. Försiktighet
rekommenderas hos individer som kan vara känsliga för volymförlust, t.ex. individer med kardiovaskulär
sjukdom, de som får blodtryckssänkande behandling och tidigare drabbats av hypotoni, samt äldre.
8) Dapagliflozin rekommenderas inte vid måttligt till svårt nedsatt njurfunktion. Effekten är beroende av
njurfunktionen och uteblir vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Vid måttligt nedsatt njurfunktion sågs en ökad
förekomst av hypotoni samt ökning av serumkreatinin, fosfor och PTH jämfört med placebo. Övervakning
2
av njurfunktionen rekommenderas; om den sjunker under 60 mL/min/1,73 m bör dapagliflozin sättas ut.
9) Förekomsten av blåstumörer, bröstcancer och prostatacancer något högre för dapagliflozin än placebo i de
kliniska prövningarna. Ytterligare säkerhetsstudier planeras för att närmare undersöka en eventuellt ökad
risk, och under tiden rekommenderas inte kombination med pioglitazon pga dess möjliga association till
blåscancer. Ett orsakssamband anses dock osannolikt med tanke på avsaknaden av tumörfynd i prekliniska
studier samt den korta latensen mellan första läkemedelsexponering och tumördiagnos.
10) Dapagliflozin rekommenderas inte hos patienter ≥75 år pga den begränsade erfarenheten.
11) Effekt och säkerhet av dapagliflozin vid långtidsbehandling kan inte bedömas pga avsaknad av studier.
Referenser
European Medicines Agency (EMA). Forxiga – European public assessment report (EPAR), 2012.
Läkemedelsverket. Monografi Forxiga, 2013.
Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting
