Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
En man i 20-25-års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha
omhändertagits på Stora Torget förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta
vara på sig själv. På akutmottagningen blir han okontaktbar men reagerar med
avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid smärtstimuli.
Blodtrycket är 150/70 mmHg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga
stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln. Identiteten okänd.
1.1 Vilka undersökningar bör utföras inom de första minuterna efter intagning för
att snabbt skaffa Dig en uppfattning om den aktuella medvetslösheten?
(1p)
1
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
En man i 20-25-års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget
förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han
okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid
smärtstimuli. Blodtrycket är 150/70 mmHg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga
stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln.
Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det
sannolikt att patienten har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats av hypoglykemi.
Stickmärkena på buken stödde antagandet.
2.1 Vad ordinerar Du i första hand vid en akutmottagning vid ett sjukhus? Ange en exakt
ordination!
(1,5p)
2
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
En man i 20-25-års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget
förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han
okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid
smärtstimuli. Blodtrycket är 150/70 mmHg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga
stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln.
Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det sannolikt att patienten
har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats av hypoglykemi. Stickmärkena på buken stödde antagandet.
Patienten får sammanlagt 30 ml glukos (300 mg/l eller 30 %) och vaknar snabbt upp. Det
visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. Han
går på kontroller vid diabetesmottagningen på detta sjukhus.
3.1 När han nu är fullt kommunikabel, vilka är de viktigaste anamnestiska
uppgifter Du vill ha reda på och hur handlägger Du fallet fortsättningsvis på
akutmottagningen?
(2p)
3
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
En man i 20-25-års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget
förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han
okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid
smärtstimuli. Blodtrycket är 150/70 mmHg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga
stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln.
Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det sannolikt att patienten
har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats av hypoglykemi. Stickmärkena på buken stödde antagandet.
Patienten får sammanlagt 30 ml glukos (300 mg/l eller 30 %) och vaknar snabbt upp. Det visar sig att han heter
Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. Han går på kontroller vid
diabetesmottagningen på detta sjukhus.
På buken där Du iakttog två små blåmärken i huden finner Du en mjuk rundad kulle av
subkutant fett med cirka 15 cm diameter.
4.1 Vad kallas det och vad är orsaken till att den uppkommit?
(1p)
4.2 Vilka fyra olika hormon står för ”rekyleffekten” efter en hypoglykemi?
(2p)
4
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
En man i 20-25-års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget
förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han
okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och
P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det sannolikt att patienten har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats
av hypoglykemi. Stickmärkena på buken stödde antagandet. Patienten får sammanlagt 30 ml glukos (300 mg/l
eller 30 %) och vaknar snabbt upp. Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av
20 års duration. På buken där Du iakttog två små blåmärken i huden finner Du en mjuk rundad kulle av
subkutant fett med cirka 15 cm diameter.
Han har friskvård på sin arbetsplats och har kört ett pass på gym mellan 14.00-15.00 efter en
hektisk dag på jobbet då han fick kasta i sig lunchen. Han drack lite sportdryck under passet.
Han har följande insulindosering: Frukost/lunch/middag: 8/6/10 enheter Novorapid®. Vid
lunch 8E Levemir® och på kvällen 22E Levemir® .Han har noterat att de sista 4-5 åren har
reaktionerna på låga plasmaglukos blivit svagare. Han känner sig helt säker på att han är ”låg”
(i blodglukos) vid egna självkontrollvärden omkring 2.5 mmol/l. Han har av och till
"insulinkänningar", som kan komma när som helst utan något tydligt mönster. Du låter honom
ta igen sig några timmar på akutmottagningen och få några smörgåsar och saft, varefter han
går hem. Du informerar behandlande läkare och sjuksköterska om det inträffade.
Fenomenet kallas lipohypertrofi och uppkommer till följd av den lokala insulininjektionens
förmåga att stimulera tillväxt av adipocyter. Glukagon, Adrenalin/Noradrenalin, GH och
Kortisol står för motregleringen vid en hypoglykemi.
5.1 Vilken klinisk betydelse kan lipohypertrofi ha?
(1p)
5.2 Vilka råd vill Du ge patienten för att inte hypoglykemier skall uppkomma,
allmänt och i relation till fysisk träning?
(1p)
5.3 Vad kallas fenomenet att han har sämre förkänsla vid lågt blodsocker och vad kan man
göra åt detta? (1p)
5
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. Han har friskvård
på sin arbetsplats och har kört ett pass på gym mellan 14.00-15.00 efter en hektisk dag på jobbet då han fick
kasta i sig lunchen. Han drack lite sportdryck under passet. Han har följande insulindosering:
Frukost/lunch/middag: 8/6/10 enheter Novorapid®. Vid lunch 8E Levemir® och på kvällen 22E Levemir® .Han
har noterat att de sista 4-5 åren har reaktionerna på låga plasmaglukos blivit svagare. Han känner sig helt säker
på att han är ”låg” (i blodglukos) vid egna självkontrollvärden omkring 2.5 mmol/l. Han har av och till
"insulinkänningar", som kan komma när som helst utan något tydligt mönster. Du låter honom ta igen sig några
timmar på akutmottagningen och få några smörgåsar och saft, varefter han går hem. Du informerar behandlande
läkare och sjuksköterska om det inträffade. Fenomenet kallas lipohypertrofi och uppkommer till följd av den
lokala insulininjektionens förmåga att stimulera tillväxt av adipocyter.
Fenomenet kallas för ”unawareness” och åtgärder kan vara att försöka identifiera nya tecken
till hypoglykemi (se nedan), att testa oftare, att acceptera ett högre HbA1c, att initiera
CGM/FGM och att byta till en insulinpump. Lipohypertrofi kan försämra upptaget av insulin
från den subkutana depån och ge ett mer svängande blodsocker.
Han bör testa sitt P-glukos ofta för att identifiera om insulindosen är den rätta. Efter
upprepade hypoglykemier kan han behöva reducera doser beroende på glukosprofilen. Han
känner hypoglykemier vid ett klart lägre värde än tidigare och "känningarna" är svagare,
varför han bör försöka identifiera nya och kanske mera diskreta tecken på hypoglykemi än
han hade tidigare i sin diabeteskarriär. Han bör överväga om han inte skall förlägga
fysträningen närmare en måltid t.ex. närmare efter lunch eller middag istället för före nästa
måltid när han varit utan mat en längre tid. En annan möjlighet är att minska dosen Levemir®
till lunch de dagar han tränar. Det är dessutom viktigt att inta kolhydrater före och under
passet och testa glukos i samband med träning.
Tre månader senare träffar Du Amir igen vid ett vanligt mottagningsbesök. Han har minskat
sitt totala insulinbehov med 4 E totalt och lyckats någorlunda bemästra risken för
hypoglykemier, även om dessa inte upphört speciellt nattetid besväras han fortfarande. Det är
årskontroll hos diabetesläkaren.
6.1 Ange 5 högst prioriterade kontroller som Du antingen gör själv eller kontrollerar
resultaten av.
(2,5p)
6.2 Finns det någon alternativ åtgärd som kan minska risken för nattliga hypoglykemier när
det gäller val av insulinregim?
(1p)
6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. På buken där Du
iakttog två små blåmärken i huden finner Du en mjuk rundad kulle av subkutant fett med cirka 15 cm diameter.
Fenomenet kallas för ”unawareness” och åtgärder kan vara att försöka identifiera nya tecken till hypoglykemi (se
nedan), att testa oftare, att acceptera ett högre HbA1c, att initiera CGM/FGM och att byta till en insulinpump.
Lipohypertrofi kan försämra upptaget av insulin från den subkutana depån och ge ett mer svängande blodsocker.
Han bör testa sitt P-glukos ofta för att identifiera om insulindosen är den rätta. Efter upprepade hypoglykemier
kan han behöva reducera doser beroende på glukosprofilen. Han känner hypoglykemier vid ett klart lägre värde
än tidigare och "känningarna" är svagare, varför han bör försöka identifiera nya och kanske mera diskreta tecken
på hypoglykemi än han hade tidigare i sin diabeteskarriär. Han bör överväga om han inte skall förlägga
fysträningen närmare en måltid t.ex. närmare efter lunch eller middag istället för före nästa måltid när han varit
utan mat en längre tid. En annan möjlighet är att minska dosen Levemir® till lunch de dagar han tränar. Det är
dessutom viktigt att inta kolhydrater före och under passet och testa glukos i samband med träning.Tre månader
senare träffar Du Amir igen vid ett vanligt mottagningsbesök. Han har minskat sitt totala insulinbehov med 4 E
totalt och lyckats någorlunda bemästra risken för hypoglykemier, även om dessa inte upphört speciellt nattetid
besväras han fortfarande. Det är årskontroll hos diabetesläkaren.
HbA1c är 70 mmol/mol. Fotundersökning med monofilament och/eller stämgaffelprov samt
pulspalpation av fötter visar inga patologiska förhållanden. Blodtrycket är 145/90 mmHg.
Stickprov U-albumin visar 43 mg/l (förhöjt). Rapport från ögonbottenfoto visar måttlig
simplexretinopati. Du föreslår att han byter ut behandlingen insulinpennor till en behandling
med insulinpump vilket han accpeterar, planeras för pumpstart i grupp under hösten.
Dessutom får han en FreeStyle Libre® (FGM).
7.1 Beskriv kort grundprincipen för hur en insulinpump fungerar? Skillnad mot pennor? (1p)
7.2 Fördelar respektive nackdelar med en insulinpump för Amir? (1p)
Du gör ytterligare en blodtrycks- och albuminurikontroll, vilka bekräftar BT 146/94 mmHg
och U-albumin är 56 mg/l.
7.3 Vad ger Du för behandling i detta läge? (1p)
7
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr __________________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V2016, 2016-08-17 kl 8-15 Fyrislundsg 80 sal 1
Del 2_8 sidor_20 poäng
Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration.
HbA1c är 70 mmol/mol. Fotundersökning med monofilament och/eller stämgaffelprov samt pulspalpation av
fötter visar inga patologiska förhållanden. Blodtrycket är 145/90 mmHg. Stickprov U-albumin visar 43 mg/l
(förhöjt). Rapport från ögonbottenfoto visar måttlig simplexretinopati. Du föreslår att han byter ut behandlingen
insulinpennor till en behandling med insulinpump vilket han accpeterar, planeras för pumpstart i grupp under
hösten. Dessutom får han en FreeStyle Libre® (FGM).
På basen av fynden inleder Du behandling med T. Losartan 50mg x1, därefter har patienten
BT 118/74 mmHg och U-albumin normaliseras. Bytet till insulinpump fungerar bra och
HbA1c sjunker till 57 mmol/mol men färre hypoglykemier dessutom, han uppskattar sin
FreeStyle Libre® som han använder 10-15 gånger per dygn. Det enda bekymret är att vikten
har ökat 3-4 kg under några månader och han tycker själv att hans ansikte ändrats till en mer
”rund form”…dessutom en nytillkommen obstipationstendens och kanske lite mer trött?
Amir är också en vetgirig man och nu råkar hans släkting vara en Endokrinprofessor som har
förslag på två olika möjliga endokrina rubbningar här..
8.1 Nämn två möjliga ”endokrina orsaker” till den uppkomna situationen (1p). Vilka prover
skulle Du vilja ta för som screening för var och en av dessa diagnoser? (1p) (Totalt 2p)
8.2 Fördelar med en FreeStyle Libre jämfört med vanliga fingerstick kapillärt? (1p)
8
