Nationellt kvalitetsregister för Esofagus- och Ventrikelcancer – Postoperativt förlopp Giltig för patienter med diagnosdatum fr o m 2017-05-01
NATIONELLT KVALITETSREGISTER ESOFAGUS- OCH VENTRIKELCANCER–POSTOPERATIVT FÖRLOPP
Registerformulär 3 ifylles i anslutning till 1 månadskontrollen
Läkare
Klinik, sjukhus
Personnr
Namn
Insändes till
Regionalt Cancercentrum
Datum för ifyllande ........................................
(År-mån-dag)
Utskrivningsdatum efter op.......................................... (År-mån-dag) Planerad ytterligare behandling
Utskriven till
1 Ingen
1 Hemmet
2 Kurativt syftande kemo-/radioterapi
2 Annan kir klinik
3 Palliativ kemo-/ radioterapi
Vid ev kemo-/radioterapi; Behandlande klinik: ....................................
3 Annan klinik inkl rehabklinik
4 Sjukhem
5 Övrig konvalescens
Behandlande sjukhus: ....................................................................
6 Annan, specificera .....................................................................
4 Endoskopisk resektion
7 Avliden
5 Öppen resektion
Fylls endast i för patienter som genomgått resektion
Markera med ETT kryss den
Postoperativa komplikationer inom 30 dagar efter huvudoperationen
komplikation som gett upphov till
Ja, specificera nedan
Nej, inga
Clavien-Dindo klassificering
Gastrointestinala
Nej
Ja
Läckage från anastomos, staplerad eller från lokaliserad substitutnekros
Svårighetsgrad
Typ I
Typ III
Typ II
Nekros i rekonstruktion som kräver kirurgi
Nekrostyp
Typ I
Typ II
Typ III
Subileus – tunntarmsdysfunktion som förhindrar eller fördröjer enteral nutrition
Ileus - tunntamsobstruktion
Komplikation till kateterjejustomi
Polyromyotomi/polyroplastisk komplikation
Clostridium difficile-infektion
Gastrointestinal blödning som kräver åtgärd eller transfusion
Pankreatit
Leverdysfunktion
Fördröjd tömning från rekonstruktion som krävt åtgärd alt. Förlängt sjukhusvistelsen alt
kvarvarande sondbehandling > 7 dagar
Pulmonella
Ja
Nej
Pneumoni
Pleuravätska som krävt postoperativt dränage
Pneumothorax som krävt åtgärd
Atelektas pga slemplugg som krävt bronkoskopi
ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
Trakebronkial skada
Behov av thoraxdrän för luftläckage >10 dagar efter operation
Kardiovaskulära
Ja
Nej
Hjärtstillestånd som krävt hjärt- lungräddning
Hjärtinfarkt
Förmaksarytmi som krävt intervention
Ventrikelarytmi som krävt intervention
Hjärtsvikt som krävt intervention
Pericardit som krävt intervention
Tromboemboliska
Ja
Nej
Djup ventrombos (DVT)
Lungemboli
Stroke
Perifer tromboembolit
Urologiska
Akut njursvikt (edf. Dubblering av kreatininvärdet under vårdtillfället)
Akut njursvikt som kräver dialys
Urinvägsinfektion
Urinretention som krävt återinsättning av KAD, fördröjt utskrivning eller förorsakat
kvarkateter vid utskrivning
Infektiösa
Ja
Nej
CVK infektion som krävt borttagning av kateter eller antibiotikabehandling
Intrathorakal/Intrabdominell abscess
Generaliserad sepsis
Andra infektioner som kräver antibiotika
Neurologiska
Ja
Nej
Skada på recurrensnerven
Återkommande nervskada som
engagerar struphuvudet
Typ Ia
Typ Ib
Typ IIa
Typ IIb
Typ IIIa
Typ IIIb
Annan neurologisk skada
Akut delirium
Delirium tremens
1
Nationellt kvalitetsregister för Esofagus- och Ventrikelcancer – Postoperativt förlopp Giltig
för patienter med diagnosdatum fr o m 2017-05-01
Sår/Membran
Ja
Nej
Sårruptur/Thorax
Akut sårruptur/hernia bukvägg
Akut diafragmabråck
Övriga komplikationer
Ja
Nej
Chylus läckage
Svårighetsgrad
Typ Ia
Typ Ib
Typ IIa
Typ IIb
Typ IIIa
Typ IIIb
Reoperation orsakat av annat än blödning, anastomosläcka eller nekros i
rekonstruktion
Multiorgansvikt
Clavien-Dindoklassificering (den svåraste komplikationen klassificeras)
Avvikelse från normalt postop förlopp utan behov av
farmakologisk behandling el kirurgiska, endoskopiska och
radiologiska interventioner. Tillåtna terapeutiska behandlingar:
antiemetika, febernedsättande, smärtstillande, diuretika och
elektrolytersättning samt sjukgymnastik. Denna grad omfattar
även sårinfektioner öppnade på sängkanten.
Farmakologisk behandling
krävdes inkl blodtransfusion eller
parenteral nutrition. Undantaget:
antiemetika, febernedsättande,
smärtstillande, diuretika,
elektrolytersättning
Komplikation som krävt
kirurgisk, endoskopisk eller
radiologisk (perkutant
dränage) behandling
Livshotande komplikation
(inkl CNS) som krävt
intensivvård
Död
utan narkos i narkos
med svikt av ett
med multiorgan (inkl
organsvikt
dialys)
Död
III a
III b
IV a
IV b
V
Grad
I
II
Har patienten haft andra än ovan nämnda
Nej
Ja, specificera nedan
komplikationer
Beskriv annan komplikation …………………………………………………….
Beskriv annan komplikation …………………………………………………….
Beskriv annan komplikation …………………………………………………….
Beskriv annan komplikation …………………………………………………….
Åtgärd/Kvalitetsmått
Förändrad
Upptrappning av vårdnivå
Ingen upptrappning
(Intensivvård el. liknande)
vårdnivå
av vårdnivå
Postoperativa
transfusioner
Nej
Ja
Vid Ja; Antal enheter
1-2 enheter
3-4 enheter
5 eller fler enheter
Återinlagd inom 30
Ja, ej relaterat till utförd
Nej, ingen
Ja, relaterat till
Uppgift saknas
dagar
operation
återinläggning
utförd operation
PAD
PAD nr från op preparat………………… Preparatår……………… Patologlab ...................................................................................
Histologisk typ av tumör från operationspreparat
Svarsdatum från patolog ...................................... (År-mån-dag)
Adenocarcinom
Skivepitelcancer
Odiff cancer
Adenocarcinom in situ/HGD
Skivepitelcancer in situ/HGD
Odiff cancer in situ/HGD
Mikroskopisk
Nej
Ja
Totalt antal lymfkörtlar undersökta av patolog: .. …………
Proximalt
radikalitet
Nej
Ja
Totalt antal tumörpositiva lymfkörtlar ......... …………
Distalt
Nej
Ja
pT ..............
pN ............
pM ............
(TNM7)
Cirkulärt
Differentieringsgrad
högt differentierad
G3 lågt differentierad
G1
medelhögt differentierad
Gx ej bedömd el fastställd
G2
Kommentarer:
Nej
Ja
Patienten inkluderad i EPN-prövad studie
Antal lymfkörtlar
Antal tumörpos Esofaguscancer Ventrikelcancer
Lymfkörtlar, undersökta resp
undersökta av patolog lymfkörtlar
16.1-16.9
tumörpositiva, N, M
15.0-16.0X
Lymfkörtelstationer hals-thorax
[A] .............
................
[A] Paraesofageala – Cervikalt
[B] .............
................
[B] Paratrakeala
[C] .............
................
[C] Subcarinala
[D] .............
................
[D] Hö huvudbronk
M
N
[E] .............
................
[E] Vä huvudbronk
................
[F] Paraesofageala - mellersta thorakala mediastinum [F] .............
[G] .............
................
[G] Paraesofageala - nedre thorakala mediastinum
[H] …………
…………..
[H] Övriga Cervikala
M
M
Lymfkörtelstationer buk
[1] .............
................
[1] Cardia höger
[2] .............
................
[2] Cardia vänster
[3] .............
................
[3] Curvatura minor
[7] .............
................
[7] A gastrica sin
N
N
[8] .............
................
[8] A hepatica
[9] .............
................
[9] Truncus coeliacus
[11] .............
................
[11] A lienalis
[4] .............
................
[4] Curvatura major
[5] .............
................
[5] Suprapylorala
N
M
[6] .............
................
[6] Infrapylorala
[10] .............
................
[10] Mjälthilus
[12] .............
................
[12] Hepatoduodenala lig
[13] .............
................
[13] Posteriora pancreashuvudet
M
M
[14] .............
................
[14] Mesenterialkärlsroten
[15] .............
................
[15] Mesocolon transversum
[16] .............
................
[16] Paraaortala
2
Nationellt kvalitetsregister för Esofagus- och Ventrikelcancer – Postoperativt förlopp Giltig
för patienter med diagnosdatum fr o m 2017-05-01
Fylls endast i för patienter som genomgått Endoluminal behandling
Komplikationer
Nej
Ja
Perforation
Nej
Ja
Blödning
Nej
Ja
Striktur
PAD
PAD nr från op preparat………………….. Preparatår……………… Patologlab ..................................................................................
Histologisk typ av tumör från operationspreparat
Svarsdatum från patolog ...................................... (År-mån-dag)
Adenocarcinom
Skivepitelcancer
Odiff cancer
Adenocarcinom in situ/HGD
Skivepitelcancer in situ/HGD
Odiff cancer in situ/HGD
Differentieringsgrad
högt differentierad
G3 lågt differentierad
G1
medelhögt differentierad
Gx ej bedömd el fastställd
G2
Postop bedömning av pT-stadium………….
Växtdjup
2
3
Ej angivet
M
SM
1
Växtdjup i µm………………
Ej angivet
Radikalitet
Radikalitet mot djupet
Ja
Ej angivet
Nej
Radikalitet i sidled
Ja
Ej angivet
Nej
Lymfinvasion
Ja
Ej angivet
Nej
Veninvasion
Ja
Ej angivet
Nej
2017-06-13
3
