Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje Handläggare Carina Nilsson (cnn031) Giltigt till och med Fastställt av Peter Löthman (pln024) Granskare Lena Wiberg Gäller för Externa/Kommunanställda Specialistvården Västernorrland Rättspsykiatriska regionkliniken Primärvården Privata vårdgivare www.lvn.se 2014-10-31 Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Reviderat 2015-02-10 Processägare Maria Alsén Lindström (man021) Ytterligare information Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Utskrivet av Carina Nilsson Sida 1(61) Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 Sida 2(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Innehåll Förord 5 1. Definitioner 6 2 2.1. 2.2 2.3 2.4 Ansvar Vårdgivarens ansvar Verksamhetens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Gränsdragning, patientens och sjukvårdens ansvar 7 7 8 9 11 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Delegering Definition Sluten vård Öppen vård Formell kompetens Reell kompetens Arbetsledning Assistans/handräckning Delegeringsbeslut i lokal instruktion 13 13 13 13 14 14 15 15 15 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 15 16 16 17 17 17 18 18 18 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 Ordination Ordinationstyper Vid behovs läkemedel Muntlig ordination Telefonordination Generika/utbytespreparat Läkemedelsordination till patient i sluten vård Läkemedelsordination till patient i öppen vård Sekretess Ordination och rekvirering av särskilda läkemedelsgrupper Ordination av vitamin K–antagonister (AK) Dosändring av insulin Ordination av vaccin Licensläkemedel Naturläkemedel/växtbaserade läkemedel Receptfria läkemedel Klinisk prövning 19 19 20 20 21 22 22 23 5 5.1 5.2 Inskrivning och utskrivning av patient Inskrivning av patient i sluten vård Utskrivning av patient från sluten vård 23 23 23 Utskrivet av Carina Nilsson www.lvn.se Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 6 6.1 6.2 6.3 6.4 2014-10-31 Sida 3(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Läkemedelssortiment Basläkemedel i läkemedelsförråden inom sluten vård Sällanläkemedel Utbytbara läkemedel – hantering på vårdavdelning Läkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård 24 24 24 24 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 Rekvisition Behörighet Beställningsförfarande Rekvisition av särskilda läkemedelsgrupper Hämta läkemedel ur det gemensamma depåförrådet Jourhavande farmaceut Expedition på sjukhusapotek Transport av läkemedel Leveranskontroll 25 25 26 26 27 27 27 28 28 8 8.1 8.2 8.3 29 29 30 8.4 8.5 8.6 8.7 8.9 Förvaring Läkemedelsförvaring för enskild patient Definition läkemedelsförråd Hanterings och förvaringsanvisningar i läkemedelsförråd Förvaringsanvisning utanför läkemedelsförråd Inventering och städning i läkemedelsförrådet Reklamation av läkemedel Indragning av läkemedel Läkemedelsavfall – destruktion 31 32 33 34 34 34 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Narkotikakontroll/Narkotikaklassade läkemedel Definitioner Rekvisition Lokal rutin/arbetsordning för öppen och sluten vård Förvaring Förbrukningsjournal Signeringslista/signaturlista Hanteringsrutiner vid uttag/tillförsel Inventering och kontroll 36 36 36 36 37 37 37 38 38 10 10.1 10.2 10.3 10.4 Iordningställande Definitioner Iordningställande inom sluten vård Iordningställande inom öppen hälso- och sjukvård Praktisk hantering vid iordningställande 39 39 40 41 42 Utskrivet av Carina Nilsson www.lvn.se Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet 25 Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 11 11.1 11.2 11.3 2014-10-31 Sida 4(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Administrering/överlämnande av läkemedel Kontroll vid administrering Administrering/överlämnande av läkemedel inom sluten vård 44 45 45 11.4 Administrering/överlämnande av läkemedel i ordinärt eller särskilt boende Intag 45 47 12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12 Dosexpedition Allmänt Beställning av läkemedel i originalförpackning Ansvar Dosapotekets ansvar Ordination Ny patient Ordinationsändring Förvaring av dosrecept Giltighet Betalning Avvikelser Pascal 48 48 48 48 49 50 50 51 51 51 51 52 52 13 13.1 13.2 13.3 13.4 Biverkningar, överkänslighetsreaktioner, överdoseringar Biverkningar Patientskadeersättning Läkemedelsförsäkringen Överkänslighetsreaktioner 52 52 54 54 54 14 14.1 Kvalitetssäkring Kvalitetsgranskning 56 56 15 15.1 15.2 Medicinska gaser Speciell hantering Säkerhetsföreskrifter 56 57 57 16 Litteratur / länkar 59 17 Författningar m.m. 60 Utskrivet av Carina Nilsson www.lvn.se Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 5(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. FÖRORD Läkemedelshantering är en av de vanligaste vårdformerna. Med läkemedelshantering avses ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. Läkemedelshantering utgör ett av hälso- och sjukvårdens största riskområden. Därför måste stor noggrannhet iakttas i alla dess delar för att upprätthålla en god patientsäkerhet. Grunden för en patientsäker läkemedelshantering är att varje vårdgivande verksamhet, inklusive tandvård i Västernorrland utarbetar och förankrar en lokal instruktion för läkemedelshanteringen utifrån ”Läkemedelshantering, råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten Hälso- och sjukvård i Västernorrlands län” Det åligger varje verksamhetschef att godkänna och fastställa en för verksamheten lokal instruktion samt att hålla den aktuell, det innebär att den ska uppdateras minst 1 gång/år eller vid förändringar. Instruktionerna ska vara entydigt utformade och bör vara sammanfogade samt ha så hög detaljeringsgrad att de kan ingå som en del i introduktionen av all ny personal som hanterar läkemedel. För den öppna hälso- och sjukvården inom kommunen ska de lokala riktlinjerna fastställas av varje kommuns medicinskt ansvarig sjuksköterska. En mall till konkret stöd för utarbetandet av den lokala instruktionen finns, se bilaga 1. Syftet med en kvalitetshandbok för läkemedelshantering är att samla de nationella regelverk som gäller för läkemedel inom hälso- och sjukvård samt att presentera riktlinjer och underlag till stöd för arbetet med utformning och revidering av verksamheternas lokala instruktioner för läkemedelshantering. Råd och anvisningar för läkemedelshantering grundar sig på: • • • • Svensk författningssamling (SFS) Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS) Arbetsmiljöverket (AV) Råd och anvisningar för läkemedelshantering har reviderats på uppdrag av läkemedelskommittén i Västernorrland. Uppdraget har varit att ta fram en gemensam kvalitetshandbok för den slutna och öppna hälso- och sjukvården i Västernorrlands län. Dessa råd och anvisningar för läkemedelshantering ersätter således ”Läkemedelshantering för den slutna hälso- och sjukvården i Västernorrlands län 2003” och ”Läkemedelshantering Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen hälso- och sjukvård i Västernorrlands län 2008. ”Hanteringsgruppen” terapigruppen för läkemedelshantering inom Läkemedelskommittén i Västernorrland har bearbetat och anpassat materialet i dessa riktlinjer till lokala förhållanden utifrån hälso- och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, 2001:1, läkemedelsförfattning samt Läkemedelsförordningen 2006:272 Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 6(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. I Hanteringsgruppen, terapigruppen för läkemedelshantering har ingått: Ordf./sammankallande Carina Nilsson, Farmacevt, läkemedelsenheten landstinget Västernorrland Maria Berglund, Distriktssköterska, primärvården, Örnsköldsvik Ulrica Hedlund, MAS, Timrå kommun Marina Jones, MAS, Sollefteå kommun Sara Lundin, Sjuksköterska, slutenvården Sollefteå Mary Skönnegård, Sjuksköterska, slutenvården Sundsvall Tidigare deltagare i hanteringsguppen: Carina Rhodin-Nilsson, Eva Lidin och Lena Sundelin, Anneli Haglund, Sjuksköterska, läkemedelsenheten. 1 Definitioner Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska alla patienter erbjudas en god hälso- och sjukvård. Grunden för läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården är att den ska vara säker, ändamålsenlig och individuellt anpassad till den enskildes behandlingsbehov och personliga förutsättningar. Nedanstående definitioner bygger på definitionerna i Socialstyrelsens termbank. www.socialstyrelsen.se Sluten vård benämns den hälso- och sjukvård som ges till patient inskriven vid vårdenhet, exempelvis ett sjukhus. Öppen vård benämns den hälso- och sjukvård som inte är sluten vård eller hemsjukvård. Öppen vård inkluderar kommunal hälso- och sjukvård, primärvård, vård på sjukhusens mottagningar samt tandvård. Hemsjukvård benämns den hälso- och sjukvård som ges till patient i dennes bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Från februari 2014 övergick hemsjukvården från primärvård till kommunerna i länet. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 7(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 2 Ansvar 2.1 Vårdgivarens ansvar Vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen. (SOSFS 2000:1) Vårdgivaren är den fysiska eller juridiska person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. (SOSFS 2005:12) Vårdgivaren ska: • fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. • ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. • ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Sluten vård Vårdgivare inom sluten vård är Västernorrlands Läns Landsting. Landstinget har därmed ett övergripande ansvar för läkemedelshanteringen på slutenvårdsenheterna i Västernorrlands län. Öppen vård och hemsjukvård (förutom kommunal hälso- och sjukvård) Vårdgivaren inom öppen vård, såsom primärvård, tandvård och hemsjukvård i ordinärt boende är Västernorrlands Läns Landsting samt de privata vårdcentraler/ förskrivare som har vårdavtal med landstinget. Kommunen och de privata vårdgivarna bedriver hemsjukvård inom handikappomsorgens gruppbostäder samt i ordinärt boende enligt tröskelprincipen. Respektive vårdgivare har enligt författningen ett övergripande ansvar för läkemedelshanteringen. Kommunal hälso- och sjukvård Vårdgivare för Kommunens Hälso- och sjukvård är den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer enligt 4 § i Socialtjänstlagen. Nämnden har det övergripande ansvaret för att hälso- och sjukvården ska uppfylla Hälso- och sjukvårdslagens föreskrifter. Kommunerna i Västernorrland bedriver hemsjukvård i särskilt boende upp till och med sjuksköterskenivå. Läkemedelskommittén Enligt lagen om läkemedelskommittéer ska det i varje landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer (SFS 1996:1157). Kommittén ska verka för en effektiv, säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning inom länet, kostnadseffektiv för individ, sjukvård och samhälle. Kommitténs arbete riktar sig till såväl offentliga som privata vårdgivare, samt till patienter och allmänhet. Rekommendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 8(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Läkemedelskommitténs uppgift är också att utarbeta riktlinjer och rutiner för säker läkemedelshantering. Läkemedelskommittén har genom detta dokument utarbetat länsövergripande riktlinjer och rutiner för läkemedelshantering. 2.2 Verksamhetens ansvar Ledningsansvar för respektive sjukvårdande verksamhet och tandvård är verksamhetschef för landstingets vårdinrättningar samt för kommunal hälso- och sjukvård, verksamhetschef HSL. Verksamhetschef/MAS Verksamhetschef/MAS ska fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshantering inom verksamhetsområdet. Särskild vikt ska läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel. Rutinerna och ansvarsfördelningen ska dokumenteras i en lokal instruktion för läkemedelshantering. Verksamhetschef/MAS ska fortlöpande följa upp läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet och säkerställa att rutiner och ansvarsfördelning tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården. (SOSFS 2000:1). Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. ”2 kap. Ledningssystem 1§ Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår det att varje vårdgivare ska ansvara för att det ledningssystem som ska finnas innehåller de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i det följande. Allmänna råd Vårdgivaren bör som ett led i egenkontrollen enligt 5 kap. 2§ SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete se till att läkemedelshanteringen genomgår en kvalitetsgranskning minst 1 gång om året.” Verksamhetschef /MAS ansvarar för: • • • • • att ledningsansvaret för läkemedelshanteringen är tydligt fördelat samt att rutinerna tillämpas att det fastställs aktuella, skriftliga och anpassade instruktioner att det finns en rutin för att läkemedelshanteringen fortlöpande följs upp genom kvalitetsgranskning samt att fastställda avvikelserutiner tillämpas att personalen känner till författningar och föreskrifter om läkemedels hantering omfattningen av ordination enligt generella direktiv och omprövning av dessa Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje • 2014-10-31 www.lvn.se Sida 9(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. i vilken omfattning delegeringar får förekomma och att det sker på korrekt sätt (delegering av läkemedelshantering är endast tillåtet för öppen vård d.v.s. primärvård och kommunal hälso- och sjukvård, ej inom slutenvård). Se avsnitt om delegering, kapitel 3. Medicinskt ledningsansvarig läkare/tandläkares ansvar På varje enhet inom landstingets hälso- och sjukvård samt tandvård, där verksamhetschefen inte är läkare/tandläkare, ska det finnas en namngiven läkare eller tandläkare med ledningsuppgifter som är medicinskt ledningsansvarig läkare/tandläkare. Ansvaret innefattar övergripande ansvar för kvalitet och säkerhet inklusive journalföring i den dagliga medicinska eller odontologiska vården och för medicintekniska produkter på enheten. Det innefattar att rätta till brister inom ramen för sina befogenheter eller påtala bristerna för verksamhetschefen. Ansvaret omfattar även systemet för medicinsk kvalitetssäkring och för avvikelserapportering och läkemedelsansvar. Enhetschef/motsvarandes ansvar Innehållet i enhetschefens/motsvarandes ansvar ska anges i lokal instruktion för läkemedelshanteringen. Enhetschef/motsvarande bör ansvara för utarbetandet av lokal instruktion för enhetens läkemedelshantering samt att all berörd personal delges denna instruktion. Läkemedelsansvarig sjuksköterska/tandläkare/tandhygienists ansvar På varje enhet inom hälso- och sjukvården och tandvården ska det finnas en/flera namngivna sjuksköterskor/tandläkare/tandhygienist som är ansvariga för rekvisition av läkemedel och för läkemedelsförrådet. Innehållet i läkemedelsansvarig sjuksköterskas ansvar ska anges i den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen. Om ansvaret är fördelat på flera sjuksköterskor ska detta klart och tydligt framgå av den lokala instruktionen. Bilaga 2. 2. 3 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt hålla sig informerad om och i arbetet tillämpa gällande författningar och lokala riktlinjer. Se SFS 2010:659, Patientsäkerhetslagen. Legitimerad läkare/tandläkares ansvar för läkemedelshantering Patientansvarig läkare ansvarar för fastställande av diagnos och därefter ordination av läkemedelsbehandling. Läkarens ansvar omfattar också information till patienten angående syftet med behandlingen, vilka förändringar som är att vänta samt hur eventuella biverkningar ska observeras. I ansvaret ligger dessutom uppföljning av behandlingsresultatet. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 10(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Innan en läkemedelsordination genomförs ska ordinerande läkare först försäkra sig om att läkemedelslistan är aktuell. Därefter ska läkaren ta ställning till om ordinationen är lämplig i förhållande till övrig läkemedelsbehandling. Ordination och journalhantering sker i läkemedelsmodulen (LM) i journalsystemet (SYSteam Cross). LM är landstingets samlade läkemedelsjournal med läkemedelslista. Vid varje ändring i läkemedelsordinationen ska läkaren försäkra sig om att patient/närstående förstått ordinationen. För ökad patientsäkerhet ska läkaren lämna en aktuell utskrift av läkemedelslistan (från LM) till patienten. Se mer om läkarens ansvar under kapitel: 2.4 Gränsdragning mellan sjukvårdens och patientens ansvar 4. Ordination 5. Inskrivning och utskrivning av patient Riktlinjer för läkemedelsordinationer. Legitimerad sjuksköterskas ansvar Sjuksköterskan ansvarar för att läkemedelshanteringen genomförs på ett säkert sätt och enligt aktuella författningar och lokala instruktioner. Sjuksköterskan ansvarar för förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade doser och administrering av läkemedel till patienten. Sjuksköterskans ansvar omfattar även att känna till indikationen för behandlingen, förstå verkningsmekanismen samt kunna informera patienten om läkemedlens användning. Ansvarig sjuksköterska ska också dokumentera patientens behov av hjälpinsatser vid läkemedelsanvändning, rapportera till läkare om effekter av ordinerade läkemedel samt misstänkta biverkningar. Sjuksköterska i primärvård/kommunal hälso- och sjukvård ansvarar i sitt område för den eventuella hjälp som patienter behöver med läkemedelshantering. En systematisk bedömning och uppföljning av patientens läkemedelsanvändning bör regelbundet göras för att identifiera eventuella problem som kan utgöra risker för patienten. Se även 2.4 Gränsdragning mellan sjukvårdens och patientens ansvar. Undersköterskas/tandsköterskas/vårdbiträdes ansvar Huvuduppgiften för undersköterskor och vårdbiträden är omsorg och omvårdnad. Vid överlämnande, genom delegering, av arbetsuppgift som avser läkemedelshantering omfattas vårdpersonalen av Patientsäkerhetslagen 2010:659 och SOFSF 2000:1. Personal får assistera en sjuksköterska/läkare/tandläkare genom att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Vid assistans ligger ansvaret kvar hos den sjuksköterska/läkare/tandläkare som gett uppdraget. I vårdpersonalens ansvar ingår också att inom ramen för sin kompetens uppmärksamma förändringar i den enskildes hälsotillstånd och informera ansvarig sjuksköterska och/eller arbetsledare Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 11(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Personlig assistents ansvar Gränsdragning mellan hälso- och sjukvårdsinsatser och egenvård kan inte anges generellt utan ska bygga på en individualiserad bedömning av patientens ansvarige läkare. Personliga assistenter kan dels utföra delegerade arbetsuppgifter dels egenvårdsuppgifter. Ibland kan det vara samma arbetsuppgift där ansvaret bedöms olika. Studerande Studerande som genomgår klinisk praktiktjänstgöring inom hälso- och sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av legitimerad personal.(SOSFS 2000:1). Legitimerad personal innebär sjuksköterska, läkare, tandläkare inom hälso- och sjukvård. 2.4 Gränsdragning, patientens och sjukvårdens ansvar Sluten vård För den slutna vården innebär bestämmelserna i SOSFS 2000:1 att det endast är läkare och sjuksköterska som får utföra uppgifter i hantering av läkemedel. Uppgifterna i läkemedelshanteringen får (inom sluten vård) inte delegeras till annan vårdpersonal. Grunden i (SFS 1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen är att patient som är inneliggande på sjukhus, har rätt att erhålla gratis läkemedel. Patientens egna läkemedel kan dock i slutenvård användas i undantagsfall och bara under förutsättning att patienten gett sin tillåtelse. Användning av patientens medhavda läkemedel får endast ske under följande förutsättningar: • Att medhavda läkemedel faktiskt är de som patienten ordinerats, samt att läkemedlen inte skadats eller passerat utgångsdatum • Om ansvarig läkare godkänt att behandlingen med dessa läkemedel kan fortsätta efter inskrivningen. • Om det finns säkra och utifrån risksynpunkt utprovade rutiner samt om medhavda läkemedel kan ingå i vårdenhetens läkemedelshanteringsrutiner med samma krav på säkerhet och dokumentation som övrig läkemedelshantering. Beslutet om användande av patientens egna läkemedel ska dokumenteras i journalhandling. Patientens egna läkemedel ska mellan dostillfällena förvaras inlåsta i läkemedelvagn eller läkemedelsrum. Se kap. 9 Förvaring. Läkemedel som det krävs omedelbar tillgång till, kan patienten efter bedömning av läkare, förvara tillsammans med sina personliga tillhörigheter. Dessa läkemedel kan patienten administrera själv. Om patienten sköter administreringen av ett läkemedel själv dokumenteras detta i journalhandling med ”sköter själv”. Egenvård inom den öppna hälso- och sjukvården Om en patient själv har ansvaret för att hantera sina läkemedel ska föreskrifterna inte tillämpas. Detta gäller även om patienten behöver viss praktisk hjälp. (SOSFS 2000:1) Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 12(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.(SOSFS 2009:6, 4 kap. 1,2§) Bedömningen ska dokumenteras i patientens journal. Den som förskriver eller administrerar läkemedel till en patient i öppen vård ska ta ställning till om patienten klarar att själv hantera sina läkemedel(egen vård). Om patienten eller närstående anhöriga inte bedöms klara läkemedelshanteringen ska ansvaret övertas av hälso- och sjukvården, det vill säga sjuksköterska inom primärvård eller kommunal sjukvård. Detta innebär att anhöriga inte kan kräva tillgång till läkemedlen eller att få överta viss del av läkemedelshanteringen. Vill anhöriga vara delaktiga får de efter överenskommelse och i samråd med patientansvarig läkare överta hela läkemedelshanteringsprocessen. Se mer under kap 5. Inskrivning och utskrivning av patient. Farmacevtiskt ansvar Sjukhusapoteken ombesörjer distribution av läkemedel till hälso- och sjukvården enl. definition i SFS 1992:859 (Läkemedelslagen), SFS 2006:272 10 kap 5§ (Läkemedelsförordning) SFS 2008:9 (Anmälan om sjukhusens läkemedelsförsörjning) SFS 1992:860 (Kontroll av narkotika) samt SFS 2009:366 (Handel med läkemedel). För kontroll, färdigställande och utlämnande av läkemedel gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i LVFS 2009:13 (receptföreskrifter) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Ovanstående innebär att expedition och tillverkning av läkemedel för hälso- och sjukvården måste ske under överinseende av legitimerad farmacevt, d.v.s. apotekare eller receptarie. Formerna för detta regleras i avtal om läkemedelsförsörjning som slutits mellan Västernorrlands Läns Landsting och aktuell leverantör. Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. Tjänsten ”Skötsel av läkemedelsförråd” Skötsel av läkemedelsförråd är en tjänst som tillhandahålls av Apoteket AB inom sluten vård. Varje avdelning ar en egen farmaceut som sköter delar av läkemedelshanteringen. Tillsammans utvecklar läkemedelsansvarig sjuksköterska och avdelningsfarmaceut avdelningens dagliga hantering av läkemedel. I avtal med sjukhusapoteket om skötsel av läkemedelsförråd kan enheterna bl.a. få hjälp med beställning av läkemedel i bassortimentet, uppackning av läkemedel i läkemedelsrummet, hållbarhetskontroll och narkotikakontroll. Det är viktigt att det i de lokala instruktionerna tydligt framgår vem som har ansvaret och vilka delar av läkemedelshanteringen som sköts av farmaceut/apotekspersonal. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 13(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 3 Delegering 3.1 Definition Delegering innebär att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt och reellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell, men har reell kompetens för uppgiften. (SOSFS 1997:14) 3.2 Sluten vård I sluten vård och ambulanssjukvård/mottagningar kan iordningställande eller administrering av läkemedel inte delegeras. För medicinsk oxygen i ambulanssjukvården gäller särskilda bestämmelser. (SOSFS 2000:1). 3.3 Öppen vård En sjuksköterska/tandläkare/tandhygienist som arbetar i primärvård/folktandvård/kommunal hälso- och sjukvård, får genom delegering överlåta åt en annan befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt med en god och säker vård av patienten. Se vidare kap 12. Administrering/överlämnande samt (SOSFS 1997:14 Delegering och SOSFS 2000:1). Delegeringen ska föregås av undervisning och kunskapskontroll samt skrivas under av den sjuksköterska som delegerar och av den som tar emot delegeringen. Verksamhetschefen och MAS skall ha kännedom om alla förekommande delegeringar. Läkemedelshantering är en sjuksköterskeuppgift som i vissa delar kan delegeras. Delegeringsförfarandet regleras även i Patientsäkerhetslagen 2010:659. Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) samt i kompetenskrav och behörighet för tandhygienister och tandsköterskor samt delegering inom tandvården; (SOSFS 2002:12). Exempel på arbetsuppgifter som distriktssköterska/sjuksköterska anställd inom den öppna hälso- och sjukvården kan delegera till personal med reell kompetens är: • Administrera läkemedel som iordningställts i patientdoser av sjuksköterska • Administrera läkemedel som iordningställts i patientdoser genom dosdispensering på apotek • Iordningställa och administrera injektion av insulin med insulinpenna • Iordningställa och administrera till en patient ordinerat receptfritt tarmreglerande läkemedel • Administrera läkemedel som av tillverkaren färdigställts för att administreras direkt till patient, t ex flaskor med ögondroppar eller nässpray, tuber med klysma samt inhalatorer med inhalationspulver. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 14(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Man bör sträva efter att så få delegeringar som möjligt utfärdas, och att arbetet utförs av formellt behörig person. Delegeringar av medicinska arbetsuppgifter får inte göras slentrianmässigt. Med hänsyn till kraven på vård av god kvalitet och hög säkerhet för patienterna, ställer varje delegeringsbeslut mycket stora anspråk på gott omdöme, goda kunskaper och noggrannhet hos såväl den som delegerar som den som genom delegering mottar en medicinsk arbetsuppgift. Se SOSFS 2000:1. ”En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en författning, en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller praktiskt hinder föreligger”. Vårdgivaren kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter skall delegeras. Behovet och lämpligheten av delegering i det enskilda fallet kräver nämligen alltid en professionell bedömning. För detta svarar den yrkesutövare som är ålagd arbetsuppgiften. Ytterst ansvarig för att delegeringen sker på ett korrekt sätt inom ett verksamhetsområde är verksamhetschef eller motsvarande. Den som har det yttersta ansvaret för att delegeringar tillgodoser patientsäkerheten, kan meddela restriktioner i fråga om delegeringar inom verksamhetsområdet. Även Socialstyrelsen kan i en föreskrift ha meddelat inskränkningar i fråga om möjligheten att delegera olika arbetsuppgifter. Iordningställande av läkemedel skall dokumenteras i omvårdnadsjournal och/eller signeringslista som också är journalhandling. 3.4 Formell kompetens Med ett avgångsbetyg/utbildningsbevis/legitimation, är en persons yrkeskunnande dokumenterat och godkänt. Personen ifråga anses då ha erhållit de faktiska kunskaper och färdigheter som erfordras för att lösa de arbetsuppgifter som yrkesutbildningen avser. 3.5 Reell kompetens Kunskaper och färdigheter för att utföra en viss eller vissa arbetsuppgifter har inhämtats på annat sätt än genom fastställd formell yrkesutbildning t ex i den praktiska yrkesverksamheten. Man har dock ej rätt att utan vidare utföra dessa arbetsuppgifter. Inför delegering ska undervisning och tillfredställande instruktioner ges. Den som accepterar en delegering har sedan eget ansvar för sitt sätt att utföra arbetsuppgiften. En delegeringsuppgift är frivillig och kan inte påtvingas. Man får aldrig överlåta en delegerad arbetsuppgift till någon annan. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 15(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 3.6 Arbetsledning Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) föreskrivs det att där det bedrivs hälsooch sjukvård skall det finnas den personal så att vårdgivaren uppfyller kraven på en god och säker vård. Vårdgivaren är skyldig att anpassa bemanningen av varje verksamhetsområde så, att kraven på en vård av god kvalitet och säkerhet för patienten kan upprätthållas. Ansvarig chef svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens för detta. Vårdgivaren kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter skall delegeras. Behovet och lämpligheten av delegering i det enskilda fallet kräver nämligen alltid professionell bedömning. För detta svarar den yrkesutövare som är ålagd arbetsuppgiften. Ytterst ansvarig för att delegeringar sker på ett korrekt sätt inom den öppna hälso- och sjukvården är MAS/verksamhetschef. 3.7 Assistans/handräckning Annan personal får assistera en sjuksköterska, läkare eller tandläkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Att assistera innebär inte en delegering utan att man arbetar tillsammans och att sjuksköterskan eller läkaren har det fulla ansvaret. 3.8 Delegeringsbeslut i lokal instruktion Lokala rutiner för delegering och delegeringsbeslut ska finnas i eller i anslutning till den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Delegeringsbesluten ska vara klart definierade, personliga, skriftliga samt tidsbegränsade högst ett år. Den som delegerat en arbetsuppgift ska kontinuerligt bevaka att uppgiften fullgörs på ett sätt som är förenligt med god och säker vård. Om beslutet inte längre är förenligt med detta ska det omedelbart återkallas. Delegeringsbestämmelserna gäller oavsett om delegeringen sker inom den egna organisationen eller över en verksamhets- eller vårdgivargräns. Verksamhetschef och arbetsledare ska underrättas om de delegeringar som sker inom verksamhetsområdet. Mall för delegeringsbeslut och kunskapstest, se bilaga 3a och 3b 4 Ordination All personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att föra patientjournal. En patientjournal är avsedd att vara ett stöd för dem som ansvarar för patientens vård, utgör arbetsverktyg eller underlag för bedömning av de åtgärder som kan behöva vidtas. (SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, samt patientdatalagen SFS 2008:335) www.notisum.se/rnp/sls/lag/20080355.htm Ordinationen ska vara entydig och omfatta läkemedlets namn, indikation, läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt och tidpunkterna för administreUtskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 16(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. ring. Det kan för vissa läkemedel vara viktigt för ordinationens entydighet att doseringen, utöver i antal/volym, även anges som mängd verksam substans per dos. Om sådana läkemedel används på avdelningen ska de finnas upptagna i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS 2000:1) Om nödvändiga anvisningar av betydelse för ordinationen av utrymmesskäl inte får plats i ordinationshandlingen, kan där hänvisas till lokalt fastställda spädningsscheman. (SOSFS 2000:1). Internationella enheter skall vid läkemedelsordination förkortas med E. 4.1 Ordinationstyper Följande ordinationstyper finns • Stående ordination är antingen kontinuerlig eller vid behov och avser en planerad behandling • Tillfällig ordination avser läkemedel som ges vid enstaka tillfällen. • Ordination enligt skriftliga generella direktiv Innan en läkemedelsordination genomförs ska ordinerande läkare först försäkra sig om att läkemedelslistan är aktuell. Därefter ska läkaren ta ställning till om ordinationen är lämplig i förhållande till övrig läkemedelsbehandling. Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv. Läkemedel som ordinerats enligt generella direktiv får ges till en patient av sjuksköterska efter att behovsbedömning gjorts av densamma. I de generella direktiven skall anges indikationer och kontraindikationer samt dosering och antal tillfällen som läkemedlet får ges till en patient utan att läkare kontaktas. Ansvarig läkare ska informera sig om samtliga tillfälliga ordinationer och om läkemedel givna vid behov eller genom generella direktiv och i efterhand signera sin egen ordination eller att han/hon tagit del av en annan konsulterad läkares ordination. Ansvarig läkare ska ta ställning till eventuell fortsatt medicinering vid nästa kontakttillfälle. I de fall läkaren kan förutse patientens läkemedelsbehov, som inte är kontinuerligt, ska istället ordination vid behov göras. För patienter som ofta får läkemedel genom generell förskrivning bör stående ordination övervägas. Ordinationer enligt generella direktiv skall utföras restriktivt och omprövas regelbundet. Anvisningar för ordinationer enligt generella direktiv skall finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2000:1. De generella direktiven förvaras samlade tillsammans med verksamhetens instruktioner och hålls aktuella genom revidering varje år. Mall för generella ordinationer se bilaga 13. 4.2 Vid behovs läkemedel När en person behöver ordinerat vid behovs läkemedel ska en bedömning av läkare/sjuksköterska eller motsvarande vara gjord. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 17(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Läkare/sjuksköterska eller motsvarande ansvarar för att lämplig mängd ordinerat vid behovs läkemedel, finns tillgänglig på ett patientsäkert sätt. Den som överlämnar vid behovs läkemedel ansvarar för dokumentation, och skall dokumentera följande: • datum och tidpunkt för överlämnandet • effekten av läkemedlet. På läkemedelslistan/dosreceptet ska tydligt finnas angivet: • vid vilket tillstånd läkemedlet får ges, • läkemedlets styrka, dosintervall och maxdos per dygn. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för utvärdering och uppföljning samt dokumentation av vid behovs läkemedelsbehandling 4.3 Muntlig ordination En läkare eller tandläkare får ordinera läkemedel muntligt i situationer där patienten behöver omedelbar behandling. Ordinationen ska i efterhand dokumenteras i patientens ordinationshandling och bekräftas med läkarens eller tandläkarens signum. (SOSFS 2000:1) 4.4 Telefonordination Tillfällig ordination kan göras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att komma till patienten. Ordinationer per telefon skall tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska. Namnet på den som ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen skall anges. Den som ordinerat läkemedel per telefon skall, om inte synnerliga hinder finns, i efterhand bekräfta ordinationen med sitt signum. En telefonordination får bekräftas skriftligen via telefax eller elektronisk post, förutsatt att säkra rutiner för elektronisk överföring av journaluppgifter används. (SOSFS 2000:1). Se bilaga 4 4.5 Generika/utbytespreparat Den 1 oktober 2002 trädde lag om läkemedelsförmåner (2002:160) ikraft. Av 21 § i lagen framgår bland annat att ett förskrivet läkemedel normalt skall bytas ut till billigare likvärdigt läkemedel, om ett sådant finns tillgängligt på apoteket. Ett utbyte av läkemedel enligt denna lag innebär inte att ordinationen ändrats, eftersom ett sådant byte sker enligt lag och i enlighet med en av Läkemedelsverket fastställd lista över likvärdiga läkemedel www.lakemedelsverket.se Det är därför möjligt även för en sjuksköterska att föra in, och även signera ändringen i ordinationshandlingen. Sjuksköterskan svarar även för kontroll av eventuellt utbytta läkemedel i samband med leverans från apoteket. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 18(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 4.6 Läkemedelsordination till patient i sluten vård Inom sluten vård ska läkemedelsordinationerna föras in i en särskild ordinationshandling. Den som ordinerar läkemedel ska med sitt signum i ordinationshandlingen bekräfta varje ordination och ändring av tidigare införda ordinationer. (SOSFS 2000:1). Alla ordinationer ska anges i LM (läkemedelsmodulen SYSteam Cross). LM ska ge en samlad bild av patientens ordinerade och administrerade läkemedel. Överföringar till andra arbetsunderlag (t ex vätskelistor) får inte förekomma. Nödvändiga hänvisningar kan göras till lokalt fastställda behandlings- och spädningsscheman för exempelvis cytostatika eller antibiotika. Detta innebär att: • Såväl stående som tillfälliga ordinationer återfinns på samma ställe. • LM utgör både ordinations- och administreringsunderlag. Läkemedelsjournalen ska tillgodose författningsmässiga krav. Detaljerad instruktion för hur personalen ska använda läkemedelsjournalen ska utformas på varje enhet. 4.7 Läkemedelsordination till patient i öppen vård Inom annan hälso- och sjukvård än sluten vård ska den sjuksköterska eller läkare som ansvarar för vården av en patient svara för att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på en ordinationshandling. Ordinationshandlingen ska signeras och det ska framgå vem som ordinerat respektive läkemedel (SOSFS 2000:1) Enheter inom landstinget, samt övriga förskrivare med möjlighet till anslutning, ska använda läkemedelsmodulen (LM) i journalsystemet SYSteam Cross. Ordination till patient ansluten till ApoDos ska göras i det elektroniska dosreceptet Pascal. Pascal nås via SYSteam Cross/LM förutsatt att läkare/sjuksköterska har giltig behörighet. Uppdatering av LM med senaste Dosreceptet sker automatiskt när läkare/sjuksköterska med giltigt Doskonto använder LM, se bilaga 5 hanteringsrutin för Pascal Se även kapitel 12 om Dosdispensering. 4.8 Sekretess Om patient uttryckligen begär att en läkemedelsordination ska sekretessbeläggas måste ansvarig läkare informera patienten om den risk som kan uppstå om övriga verksamheter inte kan se patientens aktuella läkemedelsordination. Om patienten ändå vidhåller kan läkaren på patientens begäran sekretessbelägga ordinationen. Sekretessbeläggning och datum dokumenteras i epikrisen. Hävande av sekretessbelagd läkemedelslista/läkemedelsordination ska utföras om sjukvårdspersonal bedömer att det föreligger säkerhetsrisker för patienten. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 19(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 4.9 Ordination och rekvirering av särskilda läkemedelsgrupper Förstahandsval Läkemedelskommitténs rekommendationslista ska utgöra förstahandsval vid ordination av läkemedel inom öppenvården. Verksamhetens/vårdavdelningens basläkemedel ska utgöra förstahandsval vid ordination av läkemedel inom slutenvården. Se kapitel 6. Läkemedelssortiment. 4.10 Ordination av vitamin K–antagonister (AK) Ordination av vitamin K-antagonister (AK) såsom Waran® och Marcumar® kräver en hög säkerhet i alla led p.g.a. hög risk för allvarliga konsekvenser vid felanvändning. För att säkerställa ordinationsrutiner, information till patient och övrig hantering ska enhetliga och klara lokala instruktioner inom sluten och öppen vård finnas för alla enheter. Verksamhetschef Verksamhetschef/verksamhetsansvarig ska se till: • att en utsedd AK-ansvarig läkare svarar för verksamheten, och för varje patient ska finnas behandlingsansvarig läkare. • att det finns riktlinjer som tydligt anger sjuksköterskas/biomedicinsk analytikers ansvar och befogenheter, och antalet sjuksköterskor/biomedicinska analytiker som är aktuella bör begränsas. • att den sjuksköterska som arbetar med patienterna har och underhåller den kompetens, utbildning och erfarenhet som behövs för att utföra uppgiften. Läkare och AK-sjuksköterska Ordination ska alltid ske av läkare. Efter formell delegering, undertecknad av AKansvarig läkare och verksamhetschef, kan sjuksköterska eller biomedicinsk analytiker initiera AK-behandling på läkares ordination samt dosera behandlingen inom bestämda ramar. Dessa anges i den lokala instruktionen. Lämpligen kan målområden för INR utses för varje enskild patient. Vid behov av övriga justeringar ska ansvarig läkare stå för ordinationen. Ordinationsförfarande Ordinationen av AK ska ges som mängd i milligram (mg) samt i antal tabletter per dag eller vecka för att utesluta feldosering. Den som ger ordinationen ska förvissa sig om att den uppfattats rätt. Skriftlig ordination till patient eller behjälplig person höjer säkerheten. Telefonordination till särskilda boenden ska alltid ges till sjuksköterska. De enheter som använder AK-stödsystemet Aricula kan använda brevfunktionen för meddelande om dosändringar. Lokal instruktion för hur och när patienten ska kontaktas måste finnas på varje enhet. Viktigt att beakta nya rutiner vid hemsjukvårdsövergång. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 20(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Ordinationen görs i SysTeam Cross/LM. De enheter som använder Aricula ordinerar även i detta system. En förutsättning för att ordinera i Aricula är att AKläkemedlet först ska finnas i LM. Information till patient Aktuell ordinationslista/behandlingslista för AK lämnas hos patient i öppen vård där den förvaras tillsammans med läkemedelslistan. På läkemedelslistan skrivs styrka och mängd AK in och under dosering hänvisas till ordinationslistan. Ny ordination av AK och ny tid för PK provtagning, fylls i av patient eller av den som är behjälplig. Senast i samband med AK-insättandet ges patient och anhörig muntlig och skriftlig information om behandlingens risker. Ansvaret för detta har den läkare som påbörjar behandlingen. I de fall sjuksköterskan delegerat läkemedelsdelning till annan vårdpersonal ska hon informera och förvissa sig om att det är förenligt med hög patientsäkerhet. 4.11 Dosändring av insulin Ordination av insulin sker alltid av läkare. Enligt lokala instruktioner och formell delegering, undertecknad av ansvarig läkare och verksamhetschef, kan sjuksköterska/diabetessjuksköterska dosera insulinet inom bestämda ramar. Vid behov av övriga justeringar ska ansvarig läkare stå för ordinationen. För att säkerställa ordinationsrutiner, information till patient och övrig hantering ska enhetliga och klara lokala instruktioner inom sluten och öppen vård finnas för alla enheter. Verksamhetschef Verksamhetschef/verksamhetsansvarig ansvarar för att det finns riktlinjer som tydligt anger sjuksköterskans ansvar och befogenheter samt att den sjuksköterska som arbetar med patienterna, har och underhåller den kompetens, utbildning och erfarenhet som behövs för att utföra uppgiften. 4.12 Ordination av vaccin Vaccinationsverksamheten är en del av läkemedelshanteringen. Bestämmelser om det medicinska ställningstagandet vid vaccination finns i SOSFS 2000:1. Resevaccination ges av sjuksköterska efter ordination av läkare. Bedömningen av behörigheter vid ordination av vaccin skall dokumenteras i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS 2000:1) En sjuksköterska som har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar är behörig att ordinera läkemedel för vaccination i enlighet med de vaccinationsprogram som finns upptagna i Socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer för: • • Profylax mot difteri och stelkramp, (SOSFS 1990:21) Vaccination mot pneumokocker, (SOSFS 1994:26) Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje • • • • • 2014-10-31 www.lvn.se Sida 21(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Vaccination mot influensa, (SOSFS 1997:21) Vaccination av barn, (SOSFS 2006:22) Profylax mot hepatit B, Profylax med vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition Preventiva insatser mot tuberkulos Vaccination mot humant papillomvirus(HPV) En sjuksköterska som genomgått någon annan utbildning som innefattar kunskapsområdet är behörig att till vuxna ordinera läkemedel för vaccination enligt ovan. Landstinget gör upphandling av vacciner som används inom hälso- och sjukvården, för aktuell lista se Mitt läkemedel under kapitlet ”Vaccination”, eller lvn.se/För vårdgivare/Läkemedel/Rekommendationer och läkemedelsval LVN rekommendationer och läkemedelsval Vaccination öppen vård Ansvarig läkare och distriktssköterska/sjuksköterska tar ställning till vilka patienter som kan vaccineras på den särskilda boendeformen och hemsjukvården vad gäller säsongsinfluensa och pneumokocker. Viktigt att ta reda på om patienten har en känd överkänslighet eller tidigare haft överkänslighetsreaktioner. Aktuella riktlinjer när det gäller vaccination finns på intranätet under Hälsa och vård/smittskydd, och på lvn.se/För vårdgivare/smittskydd/vaccinationsinformation. Mer information om anafylaxi och barn www.rikshandboken-bhv.se/texter/anafylaxi/akut-barn-paBVC, länk Anafylaxi hos barn Vid misstänkt överkänslighet mot vaccin ska patienten vaccineras på enhet där överkänslighetsreaktioner kan behandlas. Vid vaccinationstillfället ska ansvarig läkare ha ordinerat adrenalindos som sjuksköterskan har med sig för att snabbt kunna administrera vid överkänslighetsreaktioner. Sjuksköterskan ska snabbt kunna larma ambulans. Efter utförd vaccination skall den dokumenteras enligt lokal rutin. Den som iordningsställer och administrerar ett vaccin ska dokumentera vaccinets batchnummer eller något annat identifikationsnummer i patientjournalen. Se SOSFS 1997:21, SOSFS 1994:26, SOSFS 2006:22 och SOSFS 2009:17 ang. vaccinationsverksamhet. Se även www.smittskyddsinstitutet.se 4.13 Licensläkemedel Läkemedel som inte är godkända i Sverige får inte utlämnas från apotek förrän Läkemedelsverket gett tillstånd till detta. Ett sådant tillstånd kallas licens. Läs mer på www.lakemedelsverket.se eller Läkemedelskommitténs hemsida om Licensansökan. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 22(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 4.14 Naturläkemedel/växtbaserade läkemedel Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel kan användas av patient i egenvårdande syfte. Dessa läkemedel har bedömts och godkänts av Läkemedelsverket i enlighet med gällande läkemedelslagstiftning. (LVFS 2006:3) Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal såsom läkare, sjuksköterskor, apotekare och receptarier står under Socialstyrelsens tillsyn och ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Se läkemedelslagen SFS 1992:859 och patientsäkerhetslagen SFS 2010:659. Legitimerad vårdpersonal kan, inom ramen för sin yrkeskompetens, informera om naturläkemedel och traditionella växtbaserade läkemedel vid en diskussion med patient om olika egenvårdsmöjligheter, men att ge en förbehållslös rekommendation eller ordination kan stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Notera att potentiellt skadliga interaktioner med läkemedel kan förekomma vid användning av vissa naturläkemedel/ växtbaserade läkemedel. Rekommendation av naturläkemedel/växtbaserade läkemedel ska journalföras på samma sätt som andra receptfria läkemedel. En aktuell förteckning över idag godkända naturläkemedel/växtbaserade läkemedel, med godkända indikationer och övrig produktinformation (produktresuméer) finns på Läkemedelsverkets webbplats: www.lakemedelsverket.se Se följande sidor: - Godkända naturläkemedel , - Naturläkemedel och hälso- och sjukvårdspersonal - Godkända/registrerade växtbaserade läkemedel (VBL, TVBL) - Växtbaserade läkemedel – hälso- och sjukvårdspersonal. 4.15 Receptfria läkemedel Receptfria läkemedel kan förskrivas på recept. Ett fåtal receptfria läkemedel är rabatterade inom läkemedelsförmånen. För de rabatterade receptfria läkemedlen innebär det att receptförskrivning ger patienten rabatt på läkemedlet om läkaren markerar detta vid förskrivningstillfället. Norrlandstingens läkemedelskommittéer rekommenderar att patienter som behöver läkemedel för sjukdomsbehandling under längre tid än tre månader, förskrivs receptfria läkemedel med förmån. Vid sjukdomsbehandling kortare tid än tre månader och när det finns lämpliga receptfria läkemedelsförpackningar eller när egentlig sjukdom inte föreligger ska recept inte skrivas med förmån. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) avgör vilka läkemedel som är förmånsberättigade och därmed får tillgodoräknas i högkostnadssystemet för läkemedel. När TLV beslutar om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna och subventioneras av samhället ska den bland annat bedöma om ett läkemedel är kostnadseffektivt. Eller enklare uttryckt om läkemedlet är prisvärt – om behandling med läkemedlet kostar en för samhället rimlig summa pengar i Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 23(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. förhållande till de hälsovinster som läkemedlet ger. Se informationssida om receptfria läkemedel på Läkemedelsverkets webbsida. www.lakemedelsverket.se 4.16 Klinisk prövning Kliniska prövningar är en viktig och nödvändig del i utvärderingen av nya läkemedel. Vid genomförande av kliniska prövningar är många olika intressenter inblandade, sponsor, ansvarig prövare, annan sjukvårdspersonal, laboratorier, sjukvårdshuvudman, sjukhusapotek, läkemedelsverket, etikprövningsnämnd m.fl. Såväl godkända som icke godkända läkemedel kan ingå i en klinisk prövning. En klinisk prövning får inte genomföras innan tillstånd har meddelats av Läkemedelsverket och den har godkänts av forskningsetisk kommitté. Distributionen av prövningsläkemedel till sjukhus måste alltid ske via funktionen sjukhusapotek. Se (SFS 1992:859 13§) på www.riksdagen.se och läkemedelsverkets information om kliniska prövningar. (LVFS 2003:6) 5 Inskrivning och utskrivning av patient När vårdansvaret för patienten övergår till en annan enhet eller vårdform är risken störst för felaktig informationsöverföring enligt den nationella patientsäkerhetssatsningen ”Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Samverkan vid inoch utskrivning av patienter i sluten vård: (SOSFS 2005:27). Bedömning av om en hälso- och sjukvårdåtgärd kan utföras som egenvård. (SOSFS 2009:6) 5.1 Inskrivning av patient i sluten vård Vid inskrivning av patient i sluten vård ska inskrivande läkare ta ställning till pågående läkemedelsbehandling samt överföra informationen till vårdenhetens läkemedelsjournal. Den slutenvårdsbaserade läkemedelsmodulen (LM) i datajournalen ersätter den handskrivna läkemedelsjournalen. Vid överföring av patient till annan enhet ska inskrivande läkare på mottagande enhet ta ställning till pågående läkemedelsbehandling. Se även kapitel 2.4 Gränsdragning patientens och sjukvårdens ansvar. Hur inskrivning av patient kopplat till det elektroniska dossystemet Pascal ska hanteras. Se kap 12. Dosdispensering och Landstingets intranät. 5.2 Utskrivning av patient från sluten vård. Epikris och aktuell läkemedelslista Vid behov av fortsatt läkemedelsbehandling ska epikris från utskrivande läkare medfölja patienten och/eller skickas till ansvarig läkare/ distriktssköterska i Primärvården eller sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård. Vid utskrivning ska läkaren föra in aktuell läkemedelsordination till läkemedelsmodulen (LM) i journalsystemet SYSteam Cross. Till kommunala boenden som inte har tillgång till LM ska en utskriven kopia av läkemedelslistan medfölja patienten vid utskrivning. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 24(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Skrivs patient ut till eget boende ska läkaren lämna en signerad utskrift av läkemedelslistan från LM till patient eller närstående. Eventuella recept ska förskrivas och vid behov kan läkemedel lämnas ut i tillräcklig mängd, tills läkemedel kan hämtas ut från apotek. En särskild rutin finns framtagen i Västernorrland ”Säkerställ patientens tillgång till läkemedel vid utskrivning från sjukhus” se bilaga 7 Patientens läkemedelshantering När en patient inte själv kan ansvara för sin läkemedelshantering och saknar hjälp från närstående, är det den läkemedelsförskrivande läkarens ansvar att se till att läkemedelshanteringen utförs på ett säkert och medicinskt riktigt sätt. Se kapitel 2.4 (egen vård inom öppen vård) ”Gränsdragning patientens och sjukvårdens ansvar”. Åtgärder bör därefter vidtas i samråd med öppenvården för att säkerställa en korrekt läkemedelsanvändning hos patienten. Vid utskrivning av patient ansluten till ApoDos meddelas dosapoteket för återupptagande av leveranser av dospåsar. Se kapitel 12. Dosdispensering. 6 Läkemedelssortiment 6.1 Basläkemedel i läkemedelsförråden inom sluten vård En enhets läkemedelsförråd bör endast innehålla bassortimentet. Det utgörs av de läkemedel och övriga medicintekniska/läkemedelsnära produkter som vårdenheten använder regelbundet, samt de läkemedel som kan behövas akut. Varje verksamhet ska fastställa ett bassortiment utifrån upphandlade läkemedel och läkemedelskommittens rekommendationer. Årlig revision av bassortiment ska utföras av läkemedelsansvarig sjuksköterska, läkare och farmacevt. Vid revision av bassortimentet bör farmaceut från läkemedelsenheten medverka. Det är farmaceut från sjukhusapoteket som initierar när det är dags för revision, vilken då tar kontakt med berörda parter. 6.2 Sällanläkemedel Sällanläkemedel är läkemedel som används lågfrekvent. Dessa läkemedel sorteras avskilt från basläkemedlen. Dessa läkemedel placeras i ett särskilt förråd för sällanläkemedel s.k. depåförråd, som är ett gemensamt förråd tillgängligt för alla enheter. 6.3 Utbytbara läkemedel – hantering på vårdavdelning Byte av läkemedel ska dokumenteras i patientens läkemedelsjournal. Byte av läkemedel får inte ske om läkare uttryckligen angett att patienten måste ha ett speciellt läkemedel. Detta ska anges i läkemedelsdokumentationen/läkemedelsjournalen. Om inte särskild dokumentation finns enligt ovan gäller följande: Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 25(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. • Det ska i den lokala instruktionen framgå under vilka förutsättningar och för vilka läkemedel byte kan ske utan föregående läkarkontakt. • För att underlätta utbytet av läkemedel finns fastställd utbyteslista på landstingets intranät och på lvn.se/För vårdgivare/Läkemedel/Rekommendationer och läkemedelsval LVN rekommendationer och läkemedelsval Hänsyn måste i varje enskilt fall tas till styrka och beredningsform. Rekvisition av läkemedel till vårdavdelning Sjukhusapoteken har under vissa förutsättningar rätt att byta ut rekvirerade läkemedel till vårdavdelningen enligt fastställd utbyteslista (se ovan). Detta sker utan ordinatörs föregående godkännande. 6.4 Läkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård Akutläkemedelsförråd Avsikten med akutläkemedelsförråd är att minska behovet av insatser, framförallt under jourtid, då det gäller behandlingar och läkemedelsordinationer, vilket kan reducera långa och ”onödiga” resor samt sjukhusinläggningar. I ett särskilt boende för äldre kan det finnas ett förråd med akutläkemedel enligt av läkemedelskommittén fastställd lista. Sortimentet är enhetligt för hela länet och bekostas av landstinget. Läkemedel som tas ur akutförrådet är kostnadsfria för patienten. Behovet av läkemedel från ett kommunalt läkemedelsförråd skall vara av akut karaktär. Vid akuta antibiotikakurer samt läkemedel vid palliativ vård under jourtid kan hela kuren/behandlingen tas från läkemedelsförrådet, som sedan fylls på genom ny beställning till förrådet. Patientbundna läkemedel ska inte tillföras det egna förrådet. Den fullständiga ordinationen ska dokumenteras på ordinationshandlingen och journalföras i respektive journal. I omvårdnadsjournalen ska hänvisning till aktuell ordinationshandling dokumenteras. MAS överenskommer med landstinget på vilka äldreboenden ett läkemedelsförråd för akuta behov skall finnas. Sortimentet skall vara ändamålsenligt och antal preparat så få som möjligt. Behörig sjuksköterska beställer läkemedel till läkemedelsförrådet enligt lokal rutin. Fullständigt läkemedelsförråd Fullständiga läkemedelsförråd kan inrättas på en del av kommunernas särskilda boenden där det bedrivs korttidsvård. Läkemedel från det fullständiga läkemedelsförrådet kommer i första hand att användas för nyutskrivna patienter från sjukhusen och för dem som vårdas i livets slutskede. Läkemedel som tas ur det fullständiga läkemedelsförrådet bekostas av landstinget och är kostnadsfria för patienten. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 26(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 7 Rekvisition 7.1 Behörighet Läkemedel får endast rekvireras av sådan behörig hälso- och sjukvårdspersonal som namngivits i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS 2000:1) 7.2 Beställningsförfarande Beställningsförfarande i slutenvård och primärvård Rekvisition av läkemedel sker via landstingets elektroniska beställningssystem av läkemedelsansvariga sjuksköterskor med beställningsbehörighet enligt lokal rutin. Beställningsförfarande till akutförråd i Kommunal hälso- och sjukvård Ifylld beställningslista faxas i nuläget till Dosapoteket Vätskevagnar Vårdenheten ska alltid ha ett anpassat sortiment infusions- och spolvätskor tillgängligt. Vätskevagnssystemet finns på länets alla tre sjukhus och består av ett antal vätskevagnar som transporteras mellan vårdavdelning och sjukhusapotek. Landstinget äger och ansvarar för underhåll, påfyllnad och distribution av vätskevagnarna till respektive enhet. Varje vårdavdelning ansvarar för att vätskevagnarna sköts enligt gällande hygienrutiner. 7.3 Rekvisition av särskilda läkemedelsgrupper Kontrolläkemedel Med kontrolläkemedel menas narkotiska läkemedel (enligt förteckning II till V) och teknisk sprit. Kontrolläkemedel beställs på samma sätt som övriga läkemedel. Se aktuella kontrolläkemedel i konsoliderad förteckning i LVFS 2011:10, Angående narkotiska läkemedel och teknisk sprit hänvisas till följande lagar och förordningar: SFS 1992: 860 (Kontroll av narkotika), SFS 1992:1554 (förordning, kontroll av narkotika) SFS 2010:1622 (Alkohollagen). Se även kapitlet om narkotikakontroll. Kontrolläkemedel ska rekvireras och förvaras säkert och välkontrollerat. Förbrukningsjournalen ska användas vid leverans från apotek och inleverans till vårdenheten samt både på utlånande och inlånande vårdenhet (kontrasignering). Lånade läkemedel ska normalt inte återlämnas. Om så sker - i originalförpackning. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 27(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Apotekstillverkade läkemedel Lagerberedda läkemedel beställs via elektroniskt beställningssystem. Beställning av patientbunden extempore görs på enskild rekvisition av läkare där beredningens komposition, styrka, mängd och användningsområde anges. Licensläkemedel För att beställa licensläkemedel krävs ett godkännande av Läkemedelsverket. Licensmotivering utfärdas av behandlande läkare. Licensläkemedel beställs som övriga läkemedel via det elektroniska beställningssystemet. Vid rekvisition av licenspreparat till enskild patient måste födelsedata och namn samt normaldosering anges av läkare. Licensansökan enskild patient/generell licens, se Läkemedelsverkets hemsida. Obs! Efter omregleringen av apoteksmarknaden ändrades rutinen för licensförskrivning enligt följande: Vid recept till enskild patient måste en licens skrivas för varje apotek som ska expediera licenspreparatet.. Klinisk prövning Rekvireras enligt särskild rutin kopplad till den kliniska prövningen. Se avsnitt 4.16, information om kliniska prövningar. 7.4 Hämta läkemedel ur det gemensamma depåförrådet För att uppnå en effektiv läkemedelsförsörjning inom Landstinget Västernorrland ska hela verksamheten på ett sjukhus ses som en försörjningsenhet för läkemedel. Ett system för sjukhusgemensamma läkemedel infördes 2009 vid länets tre sjukhus. Systemet innebär en ökad möjlighet för avdelningarna att ha tillgång till fler läkemedel via sjukhusets gemensamma depåförråd. För att se vad som finns i depåförrådet/eller vilken enhet/mottagning som har läkemedlet är sökvägen denna: - Intranätet - Hälsa och vård - Läkemedel - Läkemedelshantering - Läkemedelsservice - förråd - Välj aktuellt sjukhus 7.5 Jourhavande farmaceut Vid akut behov av läkemedel när sjukhusapoteket är stängt kontaktas jourhavande farmaceut. Se rutinen ”Läkemedelsförsörjning sjukhus Från 1april 2013” Sjukhusapoteket i Sundsvall har jour under vissa tider för samtliga sjukhus i Västernorrland. Övrig tid hänvisas till Umeå. 7.6 Expedition på sjukhusapotek Genomgång, kontroll Farmacevt kontrollerar samtliga rekvisitioner. Eventuella kompletteringar görs per telefon. Se även kapitel 2.5 om farmacevtens ansvar. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 28(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Restbevakning Om ett läkemedel inte finns i lager eller tillfälligt är slut syns det på följesedeln som skickas upp till avdelningen. Farmaceut kontaktar enheten med förfrågan om akut behov föreligger. Utbytbara läkemedel – hantering på sjukhusapotek Se kapitel 6.3 Upphandlade läkemedel När nya läkemedel upphandlats, sluts överenskommelser om utbyte mellan sjukhusapoteket och sjukhusens verksamheter. Sjukhusapoteket tar därefter hem de upphandlade läkemedlen och ändrar därefter bassortimenten i samråd med vårdenheter. Aktuell lista över upphandlade läkemedel finns på Läkemedelskommitténs hemsida. 7.7 Transport av läkemedel För uttransport av läkemedel från sjukhusapoteket ansvarar landstingets transportorganisation. Inom kommunen regleras uttransport av läkemedel enligt lokala rutiner. 7.8 Leveranskontroll • Läkemedelsleverans/vätskevagnsleverans ska överlämnas till sjuksköterska på enheten som räknar antal kolli och kvitterar. • Sjuksköterskan på enheten ska kontrollera plomberingen och att de erhållna läkemedlen överensstämmer med gjord beställning och följesedel. • Sjuksköterska ser till att leveransen kommer in i läkemedelsförrådet. • Läkemedlen skall omgående packas upp (särskilt om kylvaror rekvirerats). • Eventuella anmärkningar ska omgående eller senast dagen därpå göras till apoteket för rättelse. • Följesedel sparas tills fakturan kontrollerats. • Uppgifter om tillförsel av kontrolläkemedel förs i en särskild förbrukningsjournal (se kap 9, Narkotikakontroll). • För avdelningar med läkemedelsservice ansvarar sjukhusapotekets personal för uppackning av läkemedel i bassortimentet samt tillförsel av kontrolläkemedel. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 29(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 8 Förvaring Den som förvarar och hanterar läkemedel ska förhindra att läkemedlen skadar människor, egendom eller miljö samt se till att läkemedlens kvalitet inte försämras. (SFS 1992:859). Läkemedel ska förvaras enligt tillverkarens anvisningar i särskilt förråd som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Läkemedel ska vara oåtkomliga för obehöriga. Passerkort/nycklar Kontrollen av antalet passerkort/nycklar till läkemedelsförråd liksom förvaringen av dessa måste ske på tillfredsställande sätt. Stor restriktivitet med antalet passerkort/nycklar ska iakttas. Ansvarig chef svarar för att passerkorten/nycklarna inventeras med jämna mellanrum. Utförd kontroll ska dokumenteras. Om passerkort förekommer skall kortet omedelbart spärras, vid förlust av nyckel ska låset skyndsamt bytas. Se bilaga 8. 8.1 Läkemedelmedelsförvaring för enskild patient På vårdenhet Förvaringsutrymme för läkemedel tillhörande enskild person räknas inte som läkemedelsförråd. När individuellt förskrivna läkemedel till fler än en person förvaras samlat, ska detta utrymme räknas som läkemedelsförråd. Vårdgivaren är då ansvarig för utrymmet. Läkemedelsförrådet ska förestås av sjuksköterska eller dess motsvarighet och genomgå regelbunden kvalitetsinspektion. På vårdcentral/mottagning Om enskild patients läkemedel förvaras på vårdcentral/mottagning ska det förvaras inlåst. När läkemedel för enskild patient finns i ett samlat förråd ska de förvaras tydligt åtskilda från varandra och vara märkta med namn och personnummer. Läkemedel för enskild patient ska även förvaras tydligt åtskilda från övriga läkemedel i förrådet. I särskilt boende I särskild boendeform ska läkemedel för enskild patient förvaras i låsbart skåp i respektive vårdtagares rum/lägenhet(inte i toalett/badrum). Läkemedlen bör för att undvika förväxling även administreras i respektive vårdtagares rum. När läkemedel för enskild patient finns i ett samlat förråd ska de förvaras tydligt åtskilt från övriga läkemedel och vara märkta med namn och personnummer. Förvaring Läkemedel skall förvaras inlåsta och på ett sådant sätt att det inte finns risk för obehöriga, att komma åt dessa. Det är viktigt att man förvarar läkemedlen i rätt temperatur för att effekten och hållbarhetstiden, skall bibehållas. Läkemedel utskrivna på recept/dosexpedition är personliga. I första hand ansvarar den enskilde själv för förvaring av sina läkemedel. Om den enskilde är i behov av Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 30(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. hjälp med sin medicinering kan sjuksköterskan ge skriftlig delegering till personal som då får inneha nyckel till den enskildes läkemedelsförråd. Nyckel/passerkort till läkemedelsförråd med läkemedel får endast innehas av sjuksköterska/läkare/tandläkare/farmaceut som i sin yrkesutövning, rekvirerar, iordningställer eller administrerar läkemedel. Kontroll av antalet nycklar till läkemedelsförrådet liksom förvaring av nycklarna måste ske på ett tillfredsställande sätt. Antalet nycklar skall vara begränsat. Nycklarna skall inte vara märkta med namn och adress. Nyckelrutiner som utarbetats av chef skall finnas i den lokala arbetsordningen. Signaturlista för mottagen nyckel/kodlås till läkemedelsförrådet, se bilaga 8 I hemmet/ordinärt boende Läkemedel/dosett i hemmet bör förvaras på ett betryggande sätt för utomstående och barn. Exempelvis kan läkemedlen förvaras i ett låsbart skåp i bostaden. 8.2 Definition läkemedelsförråd Läkemedel ska förvaras enligt tillverkarens anvisningar i ett särskilt förråd som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Läkemedlen ska vara oåtkomliga för obehöriga. (SOSFS 2000:1). För att tillmötesgå kraven på en god hygien och arbetsmiljö ska ett speciellt läkemedelsförråd anordnas. Läkemedelsförrådet ska endast användas till förvaring och iordningställande av läkemedel inklusive tillbehör så att enbart behörig personal vistas i rummet. Kraven på läkemedelsförrådets funktion och utrymme varierar beroende på enhetens inriktning och rutiner för förvaring och iordningställande av läkemedel. Nyckel/passerkort lämnas aldrig ut till annan person. Förrådstyper Som läkemedelsförråd räknas läkemedelsrum, läkemedelsskåp, läkemedelsvagn, vätskevagn samt kylskåp för förvaring av läkemedel. I sluten vård, primärvård, tandvård och i kommunal hälso- och sjukvård kan ett läkemedelsförråd vara: • ett förråd för akut- eller jourläkemedel • ett förråd för iordningsställande av läkemedel till personer på ett kommunalt boende eller läkemedel ordinerade enligt generella direktiv • ett förråd med individuellt förskrivna läkemedel för fler än en person • depåförråd, ett gemensamt förråd för läkemedel Läkemedel lagerhålls på vårdenhet i läkemedelsförråd enligt följande alternativ: a) Läkemedelsrum. I detta finns kylskåp och eventuellt svalskåp samt plats för infusionsvätskor, sprutor och kanyler och andra hjälpmedel för iordningställande Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 31(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. av patientdos. Rummet ska vara välventilerat låsbart och fönster ska vid behov förses med fast galler och solljusskydd. Det är viktigt att ett läkemedelsrum är så stort att minst två personer kan arbeta samtidigt. Förutom fast inredning krävs eventuellt också plats för läkemedels- och vätskevagnar samt möjlighet till handhygien. Se bilaga 11. Se Svensk läkemedelsstandard (SLS) på Läkemedelsverket och Svensk standard för vårdhygien www.sfvh.se gå till/dokument/byggegenskap och vårdhygien/sök läkemedelsrum. b) Läkemedelsskåp, läkemedelskylskåp och eventuellt läkemedelssvalskåp, vid behov kompletterat med låsbart förvaringsutrymme för vätskor (infusionsvätskor, spolvätskor, lösningar för huddesinfektion). c) Läkemedelsvagnar: ska vara låsta och förvaras fastlåst eller inlåst i läkemedelsrum, när de inte används. d) Vätskevagnar är speciella vagnar på sjukhus, som innehåller infusions- och spolvätskor. Ansvariga går igenom och kompletterar vagnen efter en innehållsförteckning som gjorts upp med avdelningen/enheten. Byte av vagn sker med jämna mellanrum, varvid full vagn levereras och den tömda vagnen går i retur. Systemet innebär att man på avdelningen inte behöver beställa själv samt slipper tomemballage och tunga lyft. Vagnen ska förvaras betryggande, t ex i läkemedelsrum, där den då ersätter en hyllmodul. 8.3 Hanterings och förvaringsanvisningar i läkemedelsförråd Grupplacering Läkemedel placeras utifrån ATC- systemet eller alfabetisk ordning a) Läkemedel för injektion b) Övriga läkemedel för invärtes och utvärtes bruk. Sorteringsordning I första hand ska läkemedel sorteras enligt ATC-systemet. Rekommendationen är att ha så få styrkor som möjligt av ett läkemedel för att minimera risken för feldoseringar. Hanteringsanvisningar för läkemedelsformer Se bilaga 9 Kallt Vissa läkemedel kräver kall förvaring (+2° - +8°). Dessa ska förvaras i kylskåp utrustade med min/max termometer som är kalibrerad. Temperaturen i kylskåpet Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 32(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. kontrolleras dagligen och dokumenteras på lista. Avfrostning av kylskåpet ska göras vid behov. Temperaturen varierar mellan olika platser i kylskåpet och i kylskåpsdörren är den i allmänhet för hög för känsliga preparat (t.ex. vacciner). I läkemedelskylskåpet får endast läkemedel förvaras. Se bilaga 10 och 10b Svalt Läkemedel som ska förvaras svalt (+8° - +15°) förvaras vanligen i kylskåp om svalförvaring saknas. Under begränsad tid kan de förvaras i rumstemperatur, men observera att hållbarhetstiden då förkortas. Rumstemperatur Läkemedel, som måste förvaras vid rumstemperatur, får förändrad effekt vid förvaring under + 15°C, detta beror på utfällning av aktiv eller annan substans i lösningar eller på partikeltillväxt i suspensioner om de placeras i kylskåp. Andra följder är dosaerosoler som inte fungerar och lösningar som blir för trögflytande. Rumstemperaturen ska vara (+15° - +25°) och ska kontrolleras en gång per vecka. Avläsningen ska dokumenteras. Se bilaga 10a och 10b Originalförpackning Läkemedel ska förvaras i originalförpackning, så att apotekets märkning och hållbarhetsuppgifter finns med. Överflyttning till annan förpackning är inte tillåten. Undantag är expedition av endos och vätskor i vätskevagnar. Patientbundna läkemedel Patientens namn och födelsedatum ska skrivas på patientbundna flerdos-förpackningar. Patientbundna läkemedel ska förvaras avskilt från övriga läkemedel i läkemedelsrummet alternativt annat låst utrymme. Läkemedel utskrivna till patienter(patientbundna) får inte användas i verksamhetens ordinarie läkemedelsförråd. Sprutor och kanyler Huvudförråd av sprutor och kanyler ska vara inlåsta (LVFS 1995:13 § 8-9). De får förvaras i samma skåp som läkemedel men åtskilda från dessa. Sprutor och kanyler ska förvaras i originalförpackning och har utgångsdatum enligt märkningen på förpackningen. Om sprutor och kanyler förvaras utanför sin originalförpackning förkortas hållbarhetstiden till ett år (lokala regler kan förekomma). 8.4 Förvaringsanvisning utanför läkemedelsförråd Om det är förenligt med en säker hantering, får läkemedel som måste vara lätt tillgängliga förvaras utanför läkemedelsförrådet. Dessa läkemedel ska finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS 2000:1) Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 33(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. I vårdrummet Vid patientens säng kan undantagsvis förvaras sådana läkemedel som patienten är väl förtrogen med och själv får inta. Detta sker efter samråd mellan patient och ansvarig läkare och sjuksköterska. Läkemedel ska förvaras på ett betryggande sätt. Akutväska/bricka/ask/vagn För brådskande fall ska akutväska eller akutbricka finnas tillgänglig på varje avdelning/mottagning. Innehållet i väska/akutbricka ska utarbetas av respektive vårdenhet. Dokument med dess innehåll ska upprättas, och vara underskrivet av verksamhetschef och finnas i lokal instruktion. Se bilaga 1 och 14 Behandlingsåtgärder vid brådskande fall, exempelvis allergiska reaktioner, utarbetas och upprättas av respektive vårdenhet och ska vara underskrivet av verksamhetschef. I akutväskor och på akutbrickor förvaras ibland läkemedel som kräver kall eller sval förvaring. Farmacevt kan ge avdelningarna direktiv om lagringstiden. Läkemedelsprov Läkemedelsprov får tillverkaren dela ut i enstaka förpackningar som information till läkare om utformningen av läkemedlet och dess förpackning. De får inte placeras i läkemedelsförrådet och får inte användas för behandling av patient (LVFS 1995:25). Medel för tekniskt bruk OBS! Medel för tekniskt bruk (d v s rengöringsmedel, desinfektionslösningar för lokaler och tillbehör samt reagenser) bör inte förvaras i läkemedelsförråd av säkerhetsskäl, utan ska förvaras i annat låst utrymme. Medel för tekniskt bruk måste förvaras i originalförpackning och får inte fyllas över i omärkta eller felaktigt märkta förpackningar. 8.5 Inventering och städning i läkemedelsförrådet Regelbunden städning/inventering av läkemedlen i läkemedelsförråd ska göras för att hålla god ordning, vilket ska dokumenteras enligt lokal arbetsrutin. Hyllor avtorkas en gång i månaden. Arbetsytor avtorkas dagligen och desinfekteras. Beredningsytor/arbetsbänk desinficeras inför varje iordningställande av läkemedel. Apotekslådan får inte placeras på arbetsbänk där tillredning av sterila läkemedel utförs. Kylskåp rengörs en gång i månaden eller vid behov. Kontroll av temperatur i kylskåp, skall göras enligt lokal arbetsrutin. Farligt avfall och annat källsorterat avfall hanteras med god hygien, enligt lokal rutin. I läkemedelsskåp i boendes lägenheter ska god ordning hållas, hyllor torkas av en gång i månaden. Hållbarhetskontroll av läkemedlen ska utföras av läkemedelsansvarig sjuksköterska. Kontrollen dokumenteras med datum och signum på särskild lista och förvaras i läkemedelsförråd. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 34(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Avdelningar och mottagningar på sjukhusen i länet kan returnera kuranta oöppnade förpackningar för kreditering till sjukhusapoteken inom 5 arbetsdagar efter leverans av leverantören. Detta gäller om läkemedlet är lagervara hos leverantören. Kylvaror krediteras och vidareförmedlas endast i undantagsfall. 8.6 Reklamation av läkemedel Upptäcks något fel på ett läkemedel (t ex fällning, missfärgning) ska förpackningen sändas tillbaka till apoteket tillsammans med ifylld reklamationsblankett för kostnadsfritt utbyte, http://www.apoteketfarmaci.se/Apotek/Forms.aspx Alternativt kan utskrift från respektive vårdgivares avvikelsehanteringssystem användas. Ange orsak till reklamationen samt namn och telefonnummer till kontaktperson på avdelningen och sänd meddelandet tillsammans med varan. Önskemål, synpunkter och förslag på förbättring av en produkts utförande, utformning av förpackning/etikett etc. bör också lämnas i form av reklamation till apoteket. 8.7 Indragning av läkemedel Med en indragning av ett läkemedel menas att ett läkemedel dras tillbaka från marknaden. Detta sker om ett läkemedel bedöms kunna skada eller orsaka obehag för brukare/patient. En indragning kan gälla en eller flera tillverkningsserier (batcher) eller omfatta hela produkten. Det apotek som levererar läkemedel till vårdenheterna skickar ett meddelande om indragningen på en särskild indragningsblankett som innehåller en klassificering av allvarlighetsgrad utifrån Europeiska kommissionens Rapid Alert System (RAS-klassificeringen): Klass I : Användning kan vara livshotande eller ge allvarlig skada. Klass II : Användning kan orsaka sjukdom eller felbehandling , utan att vara livshotande. Klass III : Användning medför ingen påtaglig hälsorisk. Produkten dras in av annan orsak. Blanketten signeras av ansvarig sjuksköterska efter kontroll (och eventuell retur av läkemedlet). Se Läkemedelsverkets hemsida – Indragningar av läkemedel. 8.8 Läkemedelsavfall – destruktion Kasserade läkemedel – enskild vårdtagare Den enskilde vårdtagaren inom den öppna hälso- och sjukvården äger sina läkemedel. Individuellt föreskrivna läkemedel får inte överlåtas till någon annan eller tillföras det gemensamma förrådet. Innan läkemedel kasseras tillfrågas vårdtagaren och/eller anhörig om läkemedel som inte längre är avsedda att användas, får lämnas till apotek för destruktion När en patient har avlidit äger dödsboet juridiskt sett den avlidnes läkemedel, förutom narkotikaklassade läkemedel. Dödsboet får dock inte använda dem pga. att de är utfärdade till annan person. Vad gäller narkotiska preparat (förteckning II-V) efter avlidna behöver inte medgivande av Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 35(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. närstående inhämtas före kassation. Narkotika omfattas av narkotikalagstiftningen, vilket innebär att det är olagligt att inneha narkotiska preparat om man inte har en läkarordination. (Narkotikastrafflagen, svensk författningssamling 1968:64 ”innehav av narkotiska preparat”). Vid behandling med narkotiska medel ska vid behandlingens slut resterande narkotiska preparat omhändertas och lämnas till apotek. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att större mängder narkotiska läkemedel inte förvaras i hemmet. Kasserade läkemedel - förråd Vid den månatliga översynen sorteras läkemedel med passerat utgångsdatum eller användningstid ut för kassation och destruktion. Läkemedelsavfall ska i normalfallet returneras till landstingets uppsamlingsställen enligt upprättade rutiner. Se ”Avfallshandbok för landstinget Västernorrland” Lösa tabletter, kapslar stolpiller och ampuller samlas i särskild uppsamlingsburk. Flytande läkemedel skall läggas bland övrigt läkemedelsavfall. Kontrollera att förslutningarna är täta. Slattar av flytande läkemedel i öppningsbara flaskor, innehållet i sprutor och brutna ampuller kan tömmas i gemensamt avfallskärl. Märk redan i förväg med etiketten ”Kasserade läkemedel”. Näringslösningar, fysiologiska saltlösningar samt laxermedel utan läkemedelstillsats kan hällas ut i avloppet. Näringslösningar och sockerlösningar kan orsaka stopp och bakterietillväxt i avloppet, efterskölj därför rikligt med vatten. OBS! Avfall innehållande socker och andra näringslösningar kan jäsa och ge övertryck. Blanda inte sådana lösningar och låt inte flytande avfall stå längre än en vecka innan de skickas iväg. Läkemedelsrester i injektionssprutor, (vaccinationssprutor, insulinpennor), flaskor, ampuller, samt läkemedelsplåster skall läggas i behållare för farligt avfall som transporteras till förbränning enl. lokal rutin. Om kanyl sitter ihop med slang och påse ska kanylen separeras. Cytostatika och läkemedel med bestående toxisk effekt och all utrustning som kontaminerats av läkemedel med bestående toxisk effekt, ska hanteras som farligt avfall se rutiner för ”Avfallshandbok för landstinget Västernorrland” Kasserade narkotiska läkemedel (grupp II–V) Narkotikaavfall ska avidentifieras innan det läggs tillsammans med annat läkemedelsavfall. Graden av avidentifiering bestäms enligt den lokala rutinen vid enheten. Narkotika i tryckförpackningar, blister, plåster och ampuller placeras i samma ytteremballage som övrigt läkemedelsavfall. Lösa tabletter och dylikt läggs i burk med etiketten ”Kasserade läkemedel”. Fyll på med annat läkemedelsavfall, så att burken inte bara innehåller narkotika. Flytande narkotika på flaska hälls ihop med andra flytande läkemedel i en flaska med etiketten ”Kasserade läkemedel”. Samma gäller innehållet i kasserade sprutor och brutna ampuller. Skyddshandskar bör användas vid hanteringen. Retur skall dokumenteras i för varan avsedd journal. Anteckning skall vidimeras av två behöriga personer. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 36(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Aggregat och övrig utrustning Tom injektionsspruta utan kanyl, infusionspåsar/flaskor med tillhörande aggregat delas inte, skyddshandskar, rengöringsdukar etc. kastas i normalfallet med övriga sopor som brännbart avfall. Engångssprutor med fast kanyl utan säkerhetsskydd sorteras i en behållare för skärande/stickande/smittförande avfall. Engångssprutor med säkerhetsskydd för kanylen sorteras som brännbart avfall. Läkemedel för kliniska prövningar Läkemedel för kliniska prövningar hanteras enligt instruktion i det avtal som tecknats mellan tillverkaren och sjukvårdshuvudmannen. Inför retur/destruktion kontaktas den farmaceut som är ansvarig för kliniska prövningar. 9 Narkotikakontroll/Narkotikaklassade läkemedel Verksamhetschefen ska fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt ska läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel. ( SOSFS 2000:1) Angående narkotiska läkemedel och teknisk sprit hänvisas till följande lagar och förordningar: SFS 1992:860 (Kontroll av narkotika) SFS 1992:1554 (Kontroll av narkotika , förordning) LVFS 2011:10 (Förteckning över narkotika) 9.1 Definitioner Särskilda läkemedel Narkotika, anabola steroider, tillväxthormon och andra läkemedel innehållande läkemedel där det finns risk för receptförfalskning. Vilka preparat som ingår i de olika narkotikagrupperna framgår av kapitlet Särskilda läkemedel i Läkemedelsboken. www.lakemedelsverket.se Narkotika Läkemedel som innehåller narkotika enligt förteckningarna II-V. Se LVFS 2011:10 om förteckning över narkotika. 9.2 Rekvisition Narkotiska läkemedel (enligt förteckning II-V) ska rekvireras och förvaras på ett säkert och välkontrollerat sätt. Dessa läkemedel beställs i första hand via landstingets elektroniska beställningssystem alternativt via pappersrekvisition. 9.3 Lokal rutin/arbetsordning för öppen och sluten vård De lokala rutinerna för hantering av narkotika ska beskriva: Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje • • • • 2014-10-31 www.lvn.se Sida 37(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Hur förbrukningsjournal ska föras över läkemedel som klassas som narkotiska preparat II-V. Hur ofta och av vem inventering och kontroll ska göras. Hur kassation av narkotika ska göras och dokumenteras. Hur och till vem avvikelser rapporteras. Om förbrukningsjournal används för läkemedel som inte är klassade som narkotiska preparat ska det framgå i den lokala rutinen. Se bilaga 1. Lokal rutin för läkemedelshantering. 9.4 Förvaring I läkemedelsrummet Om en avdelning eller mottagning stängs för en kortare tid, bör narkotika lämnas till annan avdelnings läkemedelsförråd för förvaring. Vid stängning på obestämd tid ska samtliga läkemedel omfördelas till läkemedelsdepå eller annan avdelning/mottagning. Läkemedelsvagn Observera att läkemedelsvagn ska vara låst eller inlåst när man inte arbetar vid den. Minsta möjliga mängd narkotiska preparat förvaras i läkemedelsvagnen. I hemmet/särskilt boende Distriktssköterska/sjuksköterskan ansvarar för upprättande av vårdplan där hanteringen av narkotiska preparat ska framgå. 9.5 Förbrukningsjournal Inom slutenvård ska tillförsel av narkotiska läkemedel till läkemedelsförrådet och förbrukningen av dessa läkemedel dokumenteras i en särskild förbrukningsjournal. ( SOSFS 2000:1) För narkotikaklassat läkemedel enligt förteckning II -V ska varje tillförsel och uttag föras in och signeras i en särskild förbrukningsjournal. Fulltecknad förbrukningsjournal sparas minst ett år efter sista anteckningen. Övriga anvisningar står på första bladet i förbrukningsjournalen. Individuellt förskriven narkotika Samma förfarande som ovan rekommenderas vid hantering av narkotiska preparat i det egna hemmet där vårdpersonal erhållit delegering för läkemedelshantering. Av säkerhetsskäl bör förskrivning av narkotiska preparat alltid anpassas till den enskildes behov. 9.6 Signeringslista/signaturlista I och med att signering sker skriftligen i förbrukningsjournalen ska dokument med signatur och namnförtydligande finnas på respektive avdelning/enhet i anslutning till lokala rutiner för läkemedelshantering. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 38(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 9.7 Hanteringsrutiner vid uttag/tillförsel Alla noteringar i förbrukningsjournaler ska utföras så att de i efterhand kan kontrolleras och verifieras. Alla har ansvar att göra kontroller vid varje hanteringstillfälle av narkotika. Förflyttning från lagerplats på enheten Notera i förbrukningsjournal som tillförsel respektive uttag på de olika förvaringsplatserna. Tillförsel och uttag till patient/läkemedelsvagn noteras i förbrukningsjournal (patientens för och efternamn). Uttag • • • • Alla uttag noteras i förbrukningsjournal. Rapportera avvikelser eller andra felaktigheter till verksamhets chef/enhetschef. Kontrollera att saldo stämmer Lån till annan avdelning noteras som uttag Tillförsel • • • • • Stäm av leverans från apoteket mot följesedel. Kontrollera totalmängd samt signera på följesedel. Skriv leveransen som en tillförsel i narkotikajournalen. Plomberade förpackningar bryts inte vid kontrollräkning Vid lån från annan enhet notera som tillförsel i förbrukningsjournal. 9.8 Inventering och kontroll Inventering och kontroll av narkotiska preparat skall utföras av annan behörig hälso- och sjukvårdspersonal än den som har ansvaret för rekvisition och förvaring. Om antalet anställda vid enheten eller hos vårdgivare är så få att kontrollen enligt första stycket inte kan utföras av egen personal, skall en farmaceut från ett apotek eller hälso- och sjukvårdspersonal från en annan enhet eller vårdgivare anlitas. (SOSFS 2000:1) Minst en gång i månaden ska kontroll/inventering av hela narkotikalagret mot narkotikajournalen göras. Verksamhetschefen tar ställning till om inventering ska göras mer än 1 gång i månaden. Kontrollräkning kan t.ex. göras efter varje arbetspass, vid skiftbyte av personal från föregående och kommande arbetspass tillsammans. Inventering och kontroll av narkotika utförs av utsedd sjuksköterska (se lokal instruktion), som ej har beställarbehörighet eller ansvar för underhåll av läkemedelsförrådet. Inventeringen dokumenteras, sparas. Eventuella avvikelser åtgärdas enligt lokal instruktion. Fulltecknad förbrukningsjournal sparas till nästkommande kvalitetsgranskning, dock minst ett år efter sista anteckningen. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 39(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Vid svinn av narkotiska läkemedel Det ska finnas en hanteringsrutin som ska användas vid svinn av narkotiska läkemedel på enheten. 10 Iordningställande 10.1 Definitioner Tillverkning Med tillverkning enligt (SFS 1992:859) läkemedelslagen avses framställning, förpackning eller ompackning av läkemedel. Med tillverkning avses alla steg från inköp av råvaror och material till produktion, kvalitetskontroll, godkännande, lagring och distribution av läkemedel jämte tillhörande kontroller. Tillverkning av läkemedel får endast göras av personal med farmaceutisk kompetens. Iordningställande Med iordningställande av läkemedel avses dispensering av bruksfärdigt läkemedel, inklusive eventuell utspädning eller upplösning för enskild patient. Behörighet Läkemedel ska iordningställas av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. Sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt administrera perorala radioaktiva läkemedel. Sjukgymnaster får iordningställa och administrera läkemedel som ska ges till patienter i samband med fysioterapi. (SOSFS 2000:1) Kontroll Den som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och läkemedlets form samt dosen och doseringstidpunkt mot ordinationshandlingen. Ett iordningställt läkemedel ska på förpackningen eller behållaren vara märkt med uppgifter om patientens identitet och läkemedlets namn, styrka, dos samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Direktiv om märkning ska finnas med i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS 2000:1) Vid iordningställande kontrolleras läkemedlets hållbarhet samt att det inte finns synbara förändringar på innehåll eller förpackning. Läkemedel skall iordningställas med aktuell journal/ordinationshandling som underlag. För injektionsläkemedel gäller – i de fall administreringen inte sker i direkt anslutning till iordningställandet – att sprutan ska vara signerad och märkt med uppgifter om patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka och tidpunkt för iordningställandet. Om patienten ska ges fler än ett injektionsläkemedel vid ett och samma tillfälle, ska varje spruta alltid märkas med signerade uppgifter om patientens identitet, samt läkemedelsnamn och styrka. Speciellt i samband med anestesi och intensivvård bör tryckta uppdragningsetiketter användas till Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 40(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. injektionssprutorna, liksom en lokalt utfärdad instruktion för arbetet. Västernorrlands läns landsting har utarbetat en rutin för hur färgkodning av sprutetiketter bör ske Färgkodade sprutetiketter 10.2 Iordningställande inom sluten vård I slutenvårdens ordinationshandling skall via signering framgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställandet och administreringen av varje ordinerat läkemedel. (SOSFS 2000:1) Engångssprutor Engångsspruta med uppdraget injektionsläkemedel ska alltid förbli engångsspruta och får ej återfyllas. Detta gäller även sprutor till infusionspumpar, för att förhindra smittspridning. Därför ska också uppdragskanylen alltid avlägsnas ur förpackningen efter varje uppdragningstillfälle. Flerdosbehållare Infektionsrisken för flerdosbehållare (injektionsflaskor) ökar med antalet stick genom gummimembranet. Se SLS 2012:1(utensilier) Uppdragningskanyl Injektionsläkemedel dras upp med en grov kanyl ur engångsampuller men med en tunn kanyl ur flergångsampuller för att skona gummimembranet. Tänk på att vid små volymer dra upp en extra mängd injektionsvätska, för att kunna fylla den kanyl som ersätter uppdragskanylen vid injektionen. Ta bort uppdragningskanylen ur förpackningen eller använd speciell uppdragningskanyl med filter. På enheter där många spädningar görs kan med fördel en infusionspåse med natriumklorid eller sterilt vatten användas. Till påsen kopplas en speciell backventilförsedd koppling som tillåter enkelt uttag av vätska för spädning. En infusionspåse och koppling kan användas under högst 12 timmar i rumstemperatur. På enheter där få spädningar görs bör Natriumklorid eller Sterilt vatten i plastampuller (10 och 20 ml) för engångsbruk används. Hjälpmedel Läkemedel i flaska eller burk iordningställs aldrig med bara händerna utan med något hjälpmedel(sked, pincett, handskar, extra medicinbägare eller förpackningslocket). Tablettdelare bör användas för att få en god doseringsnoggrannhet, när halva tabletter ordinerats. Lös tablett, hel eller delad, får ej återföras till originalförpackning efter uttag. För endosförpackade tabletter gäller särskilda rutiner. Flytande läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare eller pipett. Ges flytande läkemedel peroralt med hjälp av spruta och ev. sond, ska en speciell spruta för detta ändamål användas Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 41(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Brytningsdatum All uttagen medicin okulärbesiktigas liksom även själva glasförpackningen av injektions- och infusionsvätskor. Brytningsdatum antecknas på etiketten på alla salvliknande och flytande läkemedel. På injektionsflaskor skrivs datum och klockslag. På infusionsvätskor skrivs dessutom bl.a. klockslag för infusionens början. Utlämnande av läkemedel Om läkemedel, som inte är avsett att intas omedelbart, överlämnas till patienten, skall detta ske i lämplig förpackning. Denna förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, datum för överlämnandet, anvisningar om läkemedlets användning, den ordinerandes namn, samt signum av den som iordningsställt förpackningen. Endosförpackade läkemedel kan med fördel användas. Detta gäller vid utskrivning från sjukhus, patienter på permission, dagvårdspatienter, hemsjukvård och mottagningar inkl. tandvård. Om en patient får läkemedel med sig ska detta antecknas i journalhandling. Det finns olika sätt att dela läkemedel som ska tas med hem, t.ex. läkemedelspåse eller dosett. Det vanligaste sättet är att dela läkemedel i läkemedelspåsar. Se rutin ”Säkerställ patientens tillgång till läkemedel vid utskrivning från sjukhus” länk Se även rutin för utlämnande av läkemedel inom slutenvård Rutin för ut delning av läkemedel på vårdenhet Den viktigaste åtgärden för att säkerställa att patienten alltid har rätt läkemedelsbehandling är att det sker en dialog mellan ansvariga personer på de olika vårdinstanserna. Anledningen till delning av läkemedel för 5 dagar är att vårdtagaren kommer hem på jourtid vilket innebär att det kan ta några dagar innan patienten kan få sina läkemedel. Andra alternativ kan förekomma för att iordningställa patientdoser. 10.3 Iordningställande inom öppen hälso- och sjukvård Om läkemedelsordinationerna sammanställts i en ordinationshandling får signering göras på en särskild lista och avse administrerat läkemedel till en viss patient vid en viss tidpunkt. (SOSFS 2000:1) Ordinationsunderlag Handlingen skall förvaras tillsammans med den enskildes läkemedel. Dosett Dosett skall märkas med namn och personnummer. Det skall framgå av journalhandlingen vem som har delat dosetten. Denne är ansvarig för innehållet i dosetten. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 42(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Delning av dosett Dosett delas av ansvarig sjuksköterska. Den sjuksköterska som delar dosett, signerar på signaturlistan alt i journalhandling för iordningställande och administrering av läkemedel och dosett. Sjuksköterskan skriver på dosett från och med och till och med datum samt signatur på tejpremsa som klistras fast på dosetten. Om ändring av läkemedel i dosett sker när den är delad och signerad, ska den sjuksköterska som ändrar i dosetten skriva namn och signatur både på dosett och signaturlista. Dosförpackade läkemedel, se avsnitt dosdispansering Jourdoser inom primärvården Läkemedel som jourdos endast utlämnas då sjukdom kräver att behandling påbörjas snarast. Dosen läkemedel som utlämnas ska täcka behovet fram till dess att förskrivet läkemedel kan hämtas ut på apotek alt. köpas receptfritt. När flytande läkemedel utlämnas ska hela förpackningen utlämnas. Läkemedlet får inte föras över i annan förpackning och märkas om. Om inte orginalförpackning av läkemedlet lämnas ut ska läkemedelspåse användas. Endos Endos är separat förpackade läkemedel (t ex tabletter/kapslar), som är märkta med preparatnamn, beredningsform, styrka, användningstid och tillverkningskod. 10.4 Praktisk hantering vid iordningställande Krossning Vissa tabletter och kapslar måste sväljas hela. Kontrollera om tabletten kan krossas eller delas i FASS. Vid krossning, använd tablettkrossare. Vid all krossning av läkemedel måste allergirisken beaktas. Brytningsdatum Brytningsdatum antecknas på etiketten på alla salvliknande och flytande läkemedel. Om injektionsflaskan och flytande läkemedel får användas flera gånger, anteckna alltid datum för första punktering. För läkemedel med kortare hållbarhet än 24 timmar antecknas också klockslag. Kontaminationsrisk Infektionsrisken för flerdosbehållare (injektionsflaskor) ökar med antalet stick genom gummimembranet. Konserverade injektionsvätskor i flerdosbehållare får sparas i högst en vecka, oavsett mängd läkemedel som återstår. Tekniken för uppdragning av injektionsvätskor finns beskriven i ”Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete”. www.1177.se/handboken Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 43(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Injektion För injektionsläkemedel gäller i dessa fall att sprutan ska vara signerad och märkt med uppgifter om patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka och tidpunkt för iordningställandet. Tryckta sprutetiketter rekommenderas att användas till injektionssprutorna inom anestesi och intensivvård. Etiketten fästes så att graderingen förblir synlig. Direktiv för detta ska finnas i den lokala skriftliga instruktionen. Infusion För infusionsvätskor ska behållaren märkas med tillsatsetikett med patientidentitet starttid, infusionstid och eventuella tillsatser samt tidpunkt när tillsats gjorts. Etiketten fylls i och sätts på flaskan/påsen vare sig tillsats gjorts eller inte. Vid tveksamheter angående lösningars blandbarhet kontaktas sjukhusapoteket. Se uppgifter om hållbarhet på öppnad förpackning. Toxiska läkemedel Vissa antibiotika ges som intermittent infusion varvid torrsubstansen kan blandas med sterilt vatten eller fysiologisk koksaltlösning. För att förhindra att toxiska läkemedel kommer i kontakt med huden på den som blandar läkemedlet bör blandningsaggregat användas i så stor utsträckning som möjligt. Överföringsadapter bör endast användas vid sådana tillfällen där blandningsaggregat ej går att använda. Se Praktisk hantering av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt. Cytostatika I Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse AFS 2005:5 och 2007:5 finns föreskrifter om handhavande av cytostatika. Dessa har kompletterats med en särskild, mer detaljerad instruktion för Cytostatikahantering för Västernorrland, www.lvn.se. • • • • • • • • Den cytostatika som kan förekomma inom den öppna hälso- och sjukvården är tabletter, kapslar och salvor. Sked eller handskar används vid iordningställande Tabletter får inte krossas och kapslar inte delas Kasserade tabletter och kapslar får läggas i burk för ”Kasserade läkemedel” Gravida ska inte arbeta med cytostatika se AFS 2007:5. Observera att kräkningar från patienter som nyligen intagit peroralt cytostatika kan innehålla rester av detta. Iaktta försiktighet vid omhändertagande. Använd skyddshandskar och långärmad skyddsrock, tag hand om avfallet så fort som möjligt och spola ut det i toaletten. Även urin, avföring och blod hos cytostatikabehandlade patienter kan ett dygn efter behandling innehålla rester av läkemedlen. Spill hanteras som riskavfall. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 44(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Hjälpmedel vid iordningställande Läkemedel i flaska eller burk ska iordningställas med något hjälpmedel (sked, pincett, extra medicinbägare eller förpackningslocket). Undvik att dela tabletter, om detta är nödvändigt finns en tablettdelare att använda. Flytande läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare eller pipett. Ges flytande läkemedel med hjälp av spruta peroralt eller i sond, ska för att undvika förväxling med intravenösa sprutor, en speciell spruta för detta ändamål användas. Krav vid iordningställande De flesta läkemedel är idag färdiga för direkt användning eftersom de genomgått hela tillverkningsprocessen när de når slutanvändaren. En del läkemedel är dock inte färdiga för användning utan genomgår färdigställandet, sista ledet i tillverkningsprocessen, på vårdavdelning eller på sjukhusapotek. Krav vid tillverkning på sjukvårdsinrättning finns beskrivet i S0SFS 2001:1/17 samt i Svensk Läkemedelsstandard (SLS). På vårdavdelning Spädning av pulverberedningar eller högkoncentrerade blandningar utförs dagligen på flertalet vårdavdelningar inom landstinget. Sjuksköterska kan iordningställa läkemedel på vårdavdelning förutsatt att det färdiga läkemedlet ges direkt till patient utan mellanlagring. Detta innebär att iordningställandet är en integrerad del i avdelningens läkemedelshantering. Tillredning och hantering av sterila läkemedel vid sjukvårdsinrättningar. Se Bilaga 12. På sjukhusapotek Tillredning av större kvantiteter, lagerberedningar eller avancerade blandningar görs på sjukhusapoteket med de resurser som finns där i form av godkända tillverkningslokaler och utbildad personal. Tillverkningen råder under Läkemedelsverkets krav i ”Svensk Läkemedelsstandard” (SLS). Detta medför hög steril kvalitet och längre hållbarhetstid på beredningarna med möjlighet till mellanlagring innan administrering till patient. 11 Administrering/överlämnande av läkemedel En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten (SOSFS 2000:1) När patientdoser av ett läkemedel iordningsställts av en receptarie eller apotekare ska en sjuksköterska, läkare eller tandläkare ansvara för administreringen av läkemedlet till patienten, utom när uppgiften är delegerad. Receptarier och apotekare får inte administrera läkemedel. Assistans/Handräckning Om det är nödvändigt till följd av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande, får en annan sjuksköterska, läkare eller tandläkare än den som iordningställt ett läkemedel ta ansvar för att administrera det till patienten. Ansvarsfördelningen och Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 45(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. tillvägagångssättet i sådana fall skall framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS 2000:1) 11.1 Kontroll vid administrering Den som administrerar ett läkemedel skall kontrollera patientens identitet och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd tidpunkt.(SOSFS 2000:1) Vid överlämnandet/administrering ansvarar man för att: • Rätt person (patient id) • Rätt läkemedel • Rätt dos (styrka, g, mg, enheter, antal) • Rätt tidpunkt (datum och klockslag) • Rätt beredningsform (tablett, suppositorier, mixtur etc.) • Administreringssätt (hur det ska ges) Patientidentitet Den som administrerar ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd tidpunkt. (SOSFS 2000:1) Rätt läkemedelsordination Den som överlämnar läkemedel ska förvissa sig om att patienten får rätt ordinerat läkemedel i rätt dos, i rätt beredningsform vid rätt tidpunkt på rätt sätt (administrationssätt). Före administrering kontrolleras läkemedlet mot ordinationshandlingen. Efter given dos signeras administreringen i läkemedelsjournal/signeringslista. 11.2 Administrering/överlämnande av läkemedel inom sluten vård Den som överlämnar läkemedlen ska kontrollera att läkemedlen överensstämmer med ordinationshandlingen. Därför ska ordinationshandling finnas tillgänglig vid överlämnandet. Kontrollera ordinationshandlingens utdelningslista före överlämnandet, för att undvika att dubbel dos ges. Den som överlämnar läkemedlet till patienten ska förmedla upplysningar om hur läkemedlet ska intas tillsammans med nödvändig medicinsk information. 11.3 Administrering/överlämnande av läkemedel i ordinärt eller särskilt boende Administrering av läkemedel är en uppgift för den sjuksköterska som ansvarar för personens vård. Sjuksköterska inom den kommunala hälso- och sjukvården kan delegera administrering av läkemedel till en annan befattningshavare som bedömts ha tillräckliga kunskaper (reell kompetens) för uppgiften. Läs mer om delegering i kapitel 3. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 46(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Huvudregeln är att den ansvariga sjuksköterskan ska ta fram, iordningställa, ev. tillreda och administrera läkemedlet/en till den enskilde. Vid administrering av läkemedel skall vårdtagarens identitet kontrolleras så att iordningställd dos tillförs rätt person. Den som överlämnar läkemedlen skall kontrollera att rätt antal tabletter finns i påsen/bubblan eller dosetten. Dospåse öppnas i samband med överlämnandet. Jämförelsen skall göras mot ordinationshandlingen som därför ska finnas tillgänglig vid överlämnandet. Vid överlämnandet skall patienten få nödvändig information, t.ex. om hur och när läkemedlet skall intas (under tungan, till eller mellan måltider etc.). För att undvika förväxling bör överlämnande och intag ske i patientens rum/lägenhet. Vid kassation ska Dospåse avidentifieras. En sjuksköterska som själv administrerar läkemedel till vårdtagare får då tillfälle att ge nödvändig information om hur läkemedlen skall intas, observera effekter och eventuella biverkningar av det givna läkemedlet. Då läkemedel administreras av annan befattningshavare efter delegering, skall den sjuksköterska som ansvarar för vårdtagarens vård alltid hålla sig informerad om vårdtagarens medicinering och utöva erforderlig tillsyn. Den som administrerar läkemedel skall övertyga sig om att vårdtagaren är positiv till medicineringen och tar den medicin som ordinerats. Om så inte är fallet skall kontakt tas med ansvarig sjuksköterska. Det är viktigt att man vid all läkemedelsbehandling observerar tecken på biverkningar och rapporterar gjorda iakttagelser. www.lakemedelsverket.se Misstanke om läkemedelsbiverkningar skall alltid rapporteras till ansvarig läkare. Läkemedel som inte ligger i Dospåse måste uppmärksammas så att de inte glöms bort, exempelvis, en antibiotikakur, waran, ögondroppar eller flytande läkemedel. Sjuksköterskan ansvarar för att signeringslistan är aktuell. Signeringslistor skall sparas i minst 3 år. Aktuell signeringslista förvaras tillsammans med vårdtagarens läkemedel. Obs! Signeringslistan är inte en ordinationshandling, se Signeringslistor i bilaga 13a och 13b Öppen hälso- och sjukvård Vid delegerad administrering i öppen hälso- och sjukvård kontrolleras antal tabletter/doser mot ordinationshandling. Överlämnandet signeras på särskild signeringslista av den person som administrerar läkemedlet. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att signeringslistan är aktuell. Signeringslistor är journalhandlingar. Aktuella signeringslistor samt förtydligande av personalens signaturer bör förvaras tillsammans med den enskildes läkemedel. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 47(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 11.4 Intag Läkemedel skall fördelas så jämnt som möjligt över dygnet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att intervallen mellan dagens sista och påföljande dags första doser inte blir för stor. Följande tider rekommenderas för intagning av läkemedel: Kl. 08.00 vid dosering 1+0+0 Kl. 08.00 och 20.00 vid dosering 1+0+1 Kl. 08.00, 14.00 och 20.00 vid dosering 1+1+1 Tabletter, kapslar och pulver bör alltid intas med riklig mängd vätska och inte i liggande ställning. Många läkemedel kan ge skador i matstrupen om de fastnar där. Personer med sväljsvårigheter bör få sina läkemedel i andra beredningsformer t.ex. lösning eller suppositorium. OBS! Om läkemedel måste krossas/kapslar delas före intag, är det sjuksköterskan som måste förvissa sig om att läkemedlet kan delas/krossas. Detta dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Även om en person själv sköter sin medicinering bör den följas upp av vårdpersonalen och iakttagelser rapporteras till sjuksköterska. Läkemedelstillförsel vid sondmatning Läkemedel som tillförs via sond bör vara i form av mixtur. Om läkemedlet bara finns i tablettform ska den ordinerande läkaren ta ställning till och vid behov rådgöra med Apoteket om ett annat läkemedel eller en annan beredningsform kan ordineras. • Spola sonden med 20 – 50 ml vatten efter tillförseln. • Spola sonden med vatten mellan varje läkemedel om flera olika läkemedel administreras efter varandra. Vid behovs läkemedel När en vårdtagare inom den öppna hälso- och sjukvården får ett läkemedel som ordinerats vid behov ska en bedömning av ansvarig sjuksköterska göras. Sjuksköterskan ansvarar för att lämplig mängd ordinerat vid behovs läkemedel finns tillgängligt på ett patientsäkert sätt. Den som överlämnar vid behovs läkemedel ansvarar för att dokumentera. Det som skall dokumenteras är: • datum och tidpunkt för överlämnandet • effekten av läkemedlet. På läkemedelslistan/dosreceptet ska tydligt finnas angivet: • vid vilket tillstånd läkemedlet får ges, • läkemedlets styrka, dosintervall och maxdos per dygn. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för utvärdering och uppföljning samt dokumentation av vid behovs läkemedelsbehandling. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 48(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 12 Dosexpedition 12.1 Allmänt Syftet med läkemedel i Dospåse är att: • Underlätta och öka säkerheten i läkemedelshanteringen för patient och vårdpersonal. • Få en helhetsbild av patientens samlade läkemedelsordinationer. • Förbättra följsamhet till ordinationer. • Stödja rationell läkemedelsanvändning. Dosexpedition (i påse) innebär att apoteken ombesörjer medicinering till de patienter som bedöms inte kunna hantera sina läkemedel själva. Det är den förskrivande läkaren som bedömer patientens behov av dosexpedition. Patienten bör ha en stabil medicinering och ge sitt godkännande till dosexpedition. Bedömningen skall skrivas in i patientens journalhandling. Det bör finnas en patientansvarig läkare som ser helheten i patientens medicinering och en kontaktperson t.ex. en ansvarig sjuksköterska eller anhörig. Även andra läkare kan läggas till ordinationer på dosreceptet och ändra tidigare ordinationer. I normalfallet bör patienten ha minst tre läkemedel för kontinuerlig användning, i undantagsfall kan det vara motiverat med ett läkemedel. Läkemedlen expedieras i dospåsar eller dosbrickor och täcker normalt två veckors behov. I vissa fall går det att få dispensering för en vecka. Delning i dospåsar utförs maskinellt med manuell antalskontroll. Läkemedel som ej kan eller får doseras i dosbricka eller dospåse, samt vid behovsläkemedel får patienten i originalförpackning. Dossortimentet ska följa läkemedelskommitténs rekommendationer i möjligaste mån. Förutsättning är att läkemedlet är godkänt för dosdispensering. 12.2 Beställning av läkemedel i originalförpackning Läkemedel som inte kan dispenseras i påsar eller brickor levereras i originalförpackning från Dosapotek/lokalt Apotek. Beställningen görs via beställningssystemet Pascal till Dosapoteket. Beställning kan även göras via fax. Dosapoteket tillhandahåller blanketter för denna beställning. Akutmedicin beställs från det lokala apoteket, intern.lvn.se. 12.3 Ansvar Läkarens ansvar • Ordinera dosexpedition och notera i journalen • Ange huvudansvarig läkare • Årlig genomgång och förnyelse av dosreceptet • Informera ansvarig sjuksköterska akuta ordinationsändringar . Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 49(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. VIKTIGT att läkaren gör bedömningen om ordinationen är akut. Markeras i Pascal genom att tidigarelägga förvalt startdatum och svara ja på frågan ”Skall nya/extra doser göras?” Akuta originalförpackningar markeras med bock i avsedd ruta och ett meddelande bifogas om förpackningen även skall beställas och levereras av Dosapoteket. Akuta ordinationer prioriteras på Dosapoteket. Vid faxning markera med akut-kryss på avsedd plats på dosreceptet. Akuta ändringar som inkommit före kl. 14.00 vardagar till Dosapoteket kan då avhämtas på lokala apoteket eller fås via Direktleverans till boendet nästa dag. Restriktiv beställning av akuta ändringar i Dos ger mindre kassation, högre säkerhet och lägre kostnader för alla. Sjuksköterskans ansvar Att rätt läkemedel ges till rätt patient i rätt dos vid rätt tidpunkt och på rätt sätt. Kontrollera att ordinationsändringar är införda på uppdaterad ordinationshandling samt att ändringarna är genomförda i första dagens dospåsar/dosbrickor. Kassera inaktuella dospåsar/dosbrickor vid ordinationsändringar mellan två perioder. • • • • • Meddela Dosapoteket att patienten tillfälligt (t ex vid sjukhusvistelse) eller permanent inte skall ha Dos. Meddela sjukhuspersonal vid sjukhusvistelse att patienten har DOS, samt skicka med senaste versionen av ordinationshandlingen och de dosdelade läkemedel. Meddela Dosapoteket nytt telefonnummer, adress, kontaktperson o.s.v. vid ändring. Gäller även vid avlidna patienter. Använd meddelandefunktion i Pascal eller faxa till Dosapoteket. Meddela förskrivare när Dosapoteket påminner om förlängning. Om ett läkemedel måste dossänkas eller sättas ut akut och man inte kan vänta på att få läkemedlet omdispenserat från Dosapoteket, måste dosen delas ut i dosett. Detta skall antecknas i omvårdnadsjournalen. 12. 4 Dosapotekets ansvar • • • • Att innehållet i dospåsar/dosbrickor överensstämmer med gällande dosrecept. Förutsättningen för det är att dospåsar/dosbrickor är obrutna fram till överlämnandet. Att leveransen sker i överenskommen tid. (Under förutsättning att ändringar/beställningar inkommit före stopptid eller prioriterats enligt ovan). Att skicka ut den senaste versionen av dosreceptet till patient/läkare/sjuksköterska på boendet. (Om ingen överenskommelse om annat finns). Skicka påminnelse tre respektive en månad innan den äldsta ordinationen på dosreceptet upphör att gälla och meddela i samband med sista leveransen om förlängning ej skett och att inga ytterligare leveranser kommer innan dosreceptet förlängs. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 50(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 12.5 Ordination • • • • • Dosreceptet är en av Läkemedelsverket fastställd receptblankett för ordination av Dos som kan användas för att ordinera alla läkemedel, hjälpmedel inom läkemedelsförmånen och CE-märkta varor (t.ex. spolvätska för katetersköljning). Dosreceptet är som recepthandling giltig ett år om förskrivaren ej angivit kortare tid Ordinationshandlingen ingår i kommunal hälso- och sjukvård som en del av omvårdnadsjournalen och hanteringen följer de riktlinjer som finns i verksamheterna Dosreceptet arkiveras i fem år på Dosapoteket Umeå Sjuksköterska och ansvarig läkare kan skriftligen avsäga sig sitt exemplar av dosreceptet Möjlighet finns i Pascal att alltid skriva ut en aktuell ordinationshandling Det kan finnas tre typer av läkemedel på dosreceptet Dosexpedierade preparat Dosen för dessa skrivs med siffror i dosrutorna. Var observant på vilka tider de olika rutorna står för. Alla patienter har inte standardtider 8, 14, 20, natt. Ibland förekommer 8 dostider. Vad rutorna betyder för den enskilde patienten står på dosreceptet. Skriv indikationen i skrivfältet. Stående Kontinuerligt ordinerade läkemedel som ej kan dispenseras, t ex flytande medicin, brustabletter, suppositorier. Skriv namnet, beredningsformen, och ev. styrka. Skriv dosen och indikationen i fältet efter. Fyll också i förpackningsstorlek och antal uttag. Vid behov Skriv namnet, beredningsformen, styrkan, förpackningsstorlek och antal. Skriv dosering i skrivfältet. Om inte mängd och antal expeditioner skrivs, expedieras normalt minsta förpackning en gång. Kopia av aktuellt dosrecept sänds till patienten, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och ansvarig läkare vid ordinationsändring eller förlängning. (Om ingen överenskommelse om annat finns). 12.6 Ny patient Läkaren fyller i ett dosrecept och sänder via Pascal/faxar det till Dosapoteket. På dosreceptet anges patientens fullständiga adress, vårdinrättning, gruppboende, kontaktperson (ansvarig sjuksköterska) och dennes telefonnummer samt ev. faktureringsadress. Vill vårdtagaren ha faktura måste också ett delbetalningsavtal fyllas i. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 51(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 12. 7 Ordinationsändring Ändringar görs direkt i Pascal alternativt på dosreceptet som faxas. Även om bara dosen ändras ska den gamla ordinationen utsättas och läkemedlet insättas på nytt med den nya dosen. Om en ordinationsändring enbart innebär tillägg i form av nytt preparat eller dosökning kan extra påsar med endast tillägget dispenseras till nästa ordinarie delning. Om sjuksköterskan ändå vill dela ur en originalförpackning i väntan på att dosändringen skall genomföras i DOS måste sjuksköterskan vara uppmärksam på när ordinationsändringen kommer. Alla ordinationer till Dos-patienter bör göras direkt i Pascal. Vanliga recept skall endast användas i de fall där patienten måste påbörja sin behandling direkt och dosapoteket har stängt, under helger och kvällar. Ordinationen förs i sådana fall över på dosreceptet av lokalt apotek efter farmaceutisk kontroll. Alla uppgifter som behövs för att en ordination i Dos skall bli fullständig finns oftast inte med på ett vanligt recept vilket i de flesta fall innebär merarbete för både förskrivare och Apotek. Risken för dubbelförskrivning ökar också, intern.lvn.se. 12.8 Förvaring av dosrecept Dosreceptet ersätter patientens alla recept och förvaras enligt lokala föreskrifter. Aktuell ordinationshandling skall alltid finnas i anslutning till iordningställande och administrering av läkemedel. Observera, dosreceptet är en recepthandling och ej en ordinationshandling om inte annat överenskommits. 12.9 Giltighet Dosreceptet har samma giltighetstid som ett recept, dvs. ett år. Två månader innan dosreceptet slutar gälla får patientansvarig läkare en påminnelse i Pascal om att det är dags att förnya dosreceptet och ta ställning till förpackningsstorlek och antal uttag av de originalförpackningar som skall förnyas samt signera varje läkemedel. Om slutexpedierade läkemedel åter önskas måste de sättas in igen. Förlängning görs i Pascal eller så faxas dosreceptet till Dosapoteket efter att datum och underskrift skrivits i rutan för förlängning av ordination. Alla kopior av vårdtagarens dosrecept måste gås igenom och signeras. Dosapoteket skickar också ut påminnelse via kontaktpersonen tre och en månad innan giltigheten upphör. Vid årsgenomgång kan det vara ett bra tillfälle för läkare och sjuksköterska att gemensamt granska patientens medicinering. 12.10 Betalning Dosexpedition är kostnadsfri för patienten. Endast själva läkemedlen betalas med samma rabattsystem som gäller för vanliga recept. En gång i månaden får patienten en faktura som omfattar kostnaden för de dosexpedierade och originalförpackade läkemedel som patienten tagit ut under föregående månad. Det går också bra att hämta ut sin Dos på lokalt Apotek och då betala kontant. Även läkemedel som omdispenseras debiteras patienten. Landstiget betalar dospeng/dygn/patient. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 52(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 12.11 Avvikelser Avvikelser rapporteras på särskild blankett ”Felanmälan dosdispensering” som sänds till Dosapoteket Umeå. Dosapoteket rapporterar därefter i sin tur alla avvikelser centralt inom Apoteket AB. Kopia på avvikelseanmälan bifogas det lokala avvikelseformuläret och skickas till MAS/verksamhetschef. 12.12 Pascal Pascal är en webbapplikation för DOS som möjliggör en tvåvägskommunikation mellan vård och apotek. Användare är förskrivare, sjuksköterskor och farmaceuter. Säkerheten i hanteringen av dospatienter ökar markant genom att samtliga registrerade användare alltid har tillgång till senaste versionen av ordinationshandlingen. Pascal är alltså ett dosrecept i elektronisk form. Använd Pascal i möjligaste mån och undvik manuella dosrecept. Förskrivare kan göra ordinationsändringar, läsa och skriva ut dosrecept, förlänga, ändra leveransstatus. Sköterskor kan läsa och skriva ut dosrecept/ordinationshandling, beställa originalförpackningar och ändra leveransstatus. För mer information om inloggning och lösenord gå in på www.apoteket.se där finns information om kontaktpersoner i dosfrågor. Information finns även på landstingets hemsida www.lvn.se och på Landstingets intranät. 13 BIVERKNINGAR, ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER, ÖVERDOSERINGAR 13.1 Biverkningar Biverkningar av läkemedel är vanligt inom hälso- och sjukvård. Undersökningar visar att så många som var tionde patient som läggs in på sjukhus har en läkemedelsbiverkan som den direkta eller bidragande orsaken till inläggningen. Rapportering av misstänkta biverkningar är en av de mest kostnadseffektiva metoderna för säkerhetsövervakning av framför allt nya läkemedel men även av äldre läkemedel. Biverkningsregister Rapporterade uppgifter om biverkningar läggs in i ett biverkningsregister hos Läkemedelsverket. Ansvar att rapportera biverkningar Ansvaret för rapportering av biverkningar åligger den huvudman (såväl offentlig som privat) som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården (LVFS 2001:12). I biverkningsregistret införs rapporter från läkare, tandläkare samt sjuksköterskor. Läkemedelsverket beslutade att från och med april 2007 även ta emot rapporter från sjuksköterskor som inte har förskrivningsrätt. Mer om detta finns att läsa på Läkemedelsverkets hemsida. www.lakemedelsverket.se Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 53(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Vad ska rapporteras Särskild övervakning införs för bl.a. nya läkemedel. Läkemedel godkända efter 1 januari 2011 som innehåller nya aktiva substanser samt biologiska läkemedel kommer per automatik att ingå i denna övervakning, då effektiv biverkningsrapportering är särskilt angelägen i dessa fall. Att ett läkemedel omfattas av särskild övervakning kommer att framgå av både produktresumé och bipacksedel. Förskrivaren uppmanas i dessa fall att informera patienten vid förskrivningstillfället, och uppmuntra till ökad uppmärksamhet och rapportering av samtliga misstänkta biverkningar. De aktuella läkemedlen kommer att kunna identifieras med hjälp av en svart uppochnedvänd triangel och följande text: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning Triangeln kommer att börja finnas i produktresuméer och bipacksedlar från och med hösten 2013. Den kommer inte att tryckas på ytterkartonger och etiketter. För samtliga läkemedel och naturmedel skall följande rapporteras • • • • • • Dödsfall Livshotande reaktion Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Biverkningar som leder till sjukhusvård eller förlänger denna Nya, oväntade biverkningar och interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad För nya läkemedel och även andra läkemedel som omfattas av s.k. särskild övervakning ska följande rapporteras: • Samtliga misstänkta biverkningar Rapporteringskrav gäller även: • Förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel • Bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel eller hos läkemedel som används för behandling av livshotande tillstånd. Däremot behöver banala biverkningar av äldre läkemedel inte rapporteras. Viktigt att man rapporterar redan vid misstanke om biverkning och det är ALDRIG fel att rapportera. Rapportera även alla biverkningar av icke godkända läkemedel, dvs. licenspreparat och läkemedel under klinisk prövning. Rapportering av läkemedelsbiverkningar All hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt samt sjuksköterskor utan förskrivningsrätt är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Patienter kan också rapportera läkemedelsbiverkningar. Tidigare rapporterades till regionala biverkningscentra, men fr.o.m. 1 juli 2012 ska all rapportering ske direkt till läkemedelsverket. Rapporteringen sker elektroniskt via Läkemedelsverkets hemsida: https://eservice.lakemedelsverket.se/formservice/formDownload?serviceName=bi verkningsrapport_tr_lakemedelsverket Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 54(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Om vanlig blankett används ska den skickas till: Läkemedelsverket Enheten för farmakovigilans Biverkningsgruppen Box 26 751 03 Uppsala Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Telefon: 018 -17 46 00 Telefax: 018 - 54 85 66 E - post: [email protected] 13.2 Patientskadeersättning Patientförsäkringen regleras i Patientskadelagen (1996:799). Ersättning lämnas för personskada om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård eller behandling om skadan kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom att ett annat mindre riskfyllt, tillgängligt förfarande valts. Ersättning kan bl.a. lämnas om förordnande eller utlämnande av mediciner skett i strid med föreskrifter eller anvisningar. Patientskadeersättning lämnas inte om skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostik eller behandlig av en sjukdom eller skada, som utan behandling är livshotande eller leder till svår invaliditet eller om skadan orsakas av läkemedel som har förordnats eller lämnats ut enligt föreskrifter eller anvisningar. 13.3 Läkemedelsförsäkringen Läkemedelsförsäkringen gäller, till skillnad från patientförsäkringen, speciellt vid skador som orsakats av läkemedel. Försäkringen gäller bara om ett läkemedel orsakar en oväntad kroppslig skada eller sjukdom. Om skadan har orsakats genom missbruk av läkemedel lämnas inte någon ersättning. Anmälan ska göras inom tre år från det att du fått veta att din skada sannolikt orsakats av läkemedel. Skadeanmälan ska göras på särskild blankett som kan beställas från levererande apotek. 1 januari 1997 trädde patientskadelagen i kraft. För ytterligare upplysningar se; www.lakemedelsforsakringen.se 13.4 Överkänslighetsreaktioner På mottagningar, avdelningar och på annan plats där behandlingar med risk för överkänslighetsreaktioner utförs skall det finnas en akutbricka eller en akutväska och syrgas samt utrustning för att ge konstgjord andning med andningsmask och andningsblåsa. Personal som har kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner skall finnas tillgänglig. Verksamhetschefen ansvarar för att dessa krav tillgodoses. (SOSFS 1999:26) Inträffade överkänslighetsreaktioner som anafylaktisk chock, astma eller allvarliga hudreaktioner vid behandling med läkemedel skall alltid anmälas till den regionala biverkningsenheten. Risk för överkänslighetsreaktioner finns Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 55(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. framför allt vid behandling med penicillin, sulfa, dextran, lokalanestetika, allergen, vaccin och immunglobulin. Dokumentation av överkänslighet Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att en patientjournal i förekommande fall innehåller uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen. Rutinerna ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har viss intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma. (SOSFS 2008:14) Varningsmarkeringen ska tillämpas beträffande mycket svåra (livshotande) och väl dokumenterade överkänslighetsreaktioner. Bedömningen görs av läkare som också ansvarar för dokumentationen i patientjournalen. Patienten skall förses med ett intyg om läkemedelsöverkänsligheten. Av intyget ska det framgå vilket/vilka läkemedel/ämnen patienten har visat intolerans/överkänslighet emot. I datajournalsystemet SYSteam cross finns ”Intyg om läkemedelsöverkänslighet” inlagt. Överdosering och giftinformation Vid överdosering tas kontakt med ansvarig läkare eller akutmottagningen. Vid överdosering av vissa läkemedel kan specifika antidoter sättas in. Giftinformation dygnet runt via 112 Lex Maria Det bör uppmärksammas att anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) föreligger, även om anmälan om biverkning gjorts. Socialstyrelsen, IVO (inspektionen för vård och omsorg) anför, att inom ramen för sitt yrkesansvar bör all hälso- och sjukvårdspersonal, i den mån de upptäcker händelser och risker som faller under förordningen, anmäla sina iakttagelser till den som har medicinskt ledningsansvar för verksamheten. Inte minst gäller detta för den personal som svarar för organisation och rutiner. Lex Maria blankett kan tas ut på www.sos.se Antidoter Vid överdosering av vissa läkemedel kan, förutom vanliga åtgärder vid förgiftningar, specifika antidoter sättas in. Dessa förvaras i antidotskåp på akutmottagning eller intensivvårdsavdelning. Detaljerade anvisningar om medel vid läkemedelsbetingade förgiftningar finns i överdoseringskapitlet i FASS. Behandling av vissa icke läkemedelsbetingade förgiftningar beskrivs i kap "Akuta förgiftningar och motgifter" i Läkemedelsboken (LB). På Läkemedelskommitténs hemsida finns en direktlänk till LB, akuta förgiftningar samt GIC. Giftinformationscentralen bör kontaktas vid minsta tveksamhet 112. www.giftinformation.se/ Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 56(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 14 Kvalitetssäkring All hälso- och sjukvård ska omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. SOSFS 2011: 9. Läkemedelshanteringen ska tillgodose högt ställda krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet. Föreskrifterna och de allmänna råden ( SOSFS 2000:1) samt länsövergripande och lokala instruktioner utgör normen för hur detta arbete ska bedrivas. Ansvaret för kvalitetsarbetet är delat mellan vårdgivare, verksamhetschef och all personal. Revidering av lokal instruktion Den lokala instruktionen revideras årligen. Det innebär att de olika momenten i läkemedelshanteringskedjan (ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, administrering) ska följas upp systematiskt av verksamheten. Se bilaga 1. Avvikelsehantering Riskbedömning och avvikelserapportering utgör en viktig del i kvalitetssäkringsarbetet. Följ gällande rutiner för avvikelsehantering. Om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning åsamkats skada eller utsatts för risk att erhålla en skada/sjukdom ska vårdgivaren snarast göra anmälan till Socialstyrelsen (Lag SFS 1998:531, 2 kap. 7 §). Resultatet av uppföljningen värderas och lämpliga åtgärder vidtas. Återkoppling av kvalitetssäkringsarbetet ska ske till dem som deltar i vård- och behandlingsarbetet. Verksamhetschef är ytterst ansvarig för uppföljning och utvärdering av kvalitetssäkringsarbetet. 14.1 Kvalitetsgranskning Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. Granskningen kan t ex utföras av en farmacevt. (SOSFS 2000:1) Kvalitetsgranskning ska genomföras av en extern granskare, exempelvis farmacevt eller sjuksköterska från annan enhet. 15 Medicinska gaser Hantering av medicinsk gas är att betrakta som läkemedelshantering och sorterar därmed under Socialstyrelsens föreskrifter för läkemedelshantering. (SOSFS 2000:1) Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 57(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Till de medicinska gaserna räknas andningsluft, andningsoxygen, lustgas och koldioxid. 15.1 Speciell hantering Andningsoxygen är ett läkemedel som huvudsakligen ordineras vid hypoxi. Ordinationen ges av läkare och omfattar dos som anges i liter/minut och behandlingstid. Oxygen kan ges enligt generella direktiv i akuta situationer av en person som har erforderliga kunskaper. Vid långvarig behandling med syrgas/koncentrator måste remiss skickas och godkännas av läkare vid lungmottagningen i Sundsvall innan behandling sätts in. Ordinationen kan ske via recept och ordinationshandling/läkemedelslista, med angivande av behandlingstid och mängd. Recept på syrgas, lämnas till patientens apotek, som då gör beställningen. Utrustning, som flödesmätare, ordineras av läkare som hjälpmedel. När en vårdtagare ska föras över från slutenvård till ordinärt eller särskilt boende är det viktigt att sjukhuset i god tid före utskrivningen beställt syrgas och utrustning så att vårdtagaren får med sig det hem. Om beställningen inte levererats ska rutin finnas att slutenvården med sänder syrgas/koncentrator med patienten hem för att undvika att patienten blir kvar på sjukhus av den orsaken. I kommunens särskilda boenden finns på en del enheter akuta läkemedels förråd . Syrgastub, 5 liter finns i förrådet att användas för akuta situationer och i väntan på ambulans. Gasflaskor ska vara vita och på den översta delen ha en fastställd färg som markerar innehållet. Detaljerad information skall finnas på varje flaska. På gasflaskans etikett (blå färg) skall hållbarhetstiden anges (används före datum), gasens namn och produktionsdatum. Doseringsanordningen på apparaturen måste vara sådan, att gasflödet i liter per minut kan avläsas. I fuktflaskan skall det vara sterilt vatten som byts dagligen. 15.2 Säkerhetsföreskrifter Syrgashantering Syrgasflaskor - Förvaring • • • • • I förråd/rum med låg brandbelastning (ej pappersförråd, linneförråd eller dylikt), helst separat rum eller nisch i korridor. Placera syrgasflaskan i stabil kärra eller kedja fast den vid vägg. Dörr till förråd/rum eller nisch skall vara försedd med standardiserad skylt med text: ”Gasflaskor förs i säkerhet vid brandfara”. Förvaringsplatsen för syrgasflaskor skall vara utmärkt på utrymningsplanen. Syrgasflaskor behöver inte förvaras i låst utrymme. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 58(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Byte av syrgastub Vid byte av syrgastub måste tuben stängas först. Öppna sedan flödesmätaren och släpp ut kvarvarande syrgas. Därefter kan flödesmätaren tas bort. Syrgasbehandling i hemmet - utrustning • • • • • • • Remiss skickas från patientens hemavdelning till lungmottagningen. Blodgas utan O2 skall tas, svar på remissen. Patienten ska vara RÖKFRI. Om lungläkare anser att O2 i hemmet behövs kontaktas ”syrgassjuksköterskan”, som i sin tur tar kontakt med avdelningen och avtalar en tid med patienten och eventuellt anhörig. När patienten utrustas med O2 - koncentrator kontrolleras syrgasmättnad med saturation för att se att inställt oxygenflöde är lämpligt. Inför utskrivning kontaktar avdelningen själv MTA på respektive sjukhus och meddelar planerad tid för hemgång. MTA levererar O2 - koncentrator och installerar den i hemmet samt på sjukhusen. Avdelningen tar kontakt med distriktssjuksköterskan och meddelar dem att patienten utrustats med O2 – koncentrator. Läkare som skriver ut patienten från avdelningen ska skriva in det ordinerade O2- flödet i patientens läkemedelslista. Om bekymmer – frågor, kan kontakt tas med lungmottagningen Syrgasflaskor – Användning i boenderum/lägenhet Dörr till boenderum/lägenhet skall vara försedd med standardiserad skylt med text: ”Gasflaskor förs i säkerhet vid brandfara”. Ingen öppen eld (ljus, rökning m.m.) får förekomma inom 2 meter från användningsstället, slangens mynning. Koncentrator i boende/lägenhet • • • • • • Ingen öppen eld (ljus, rökning m.m.) får förekomma inom 2 meter från användningsstället, slangens mynning. I den öppna hälso- och sjukvården skall brandmyndigheten kopplas in för godkännande av syrgashantering. I den öppna hälso- och sjukvården används oftast syrgas (oxygen) koncentrator. Den medicintekniska avdelningen skall besikta boendemiljön innan installation sker. Förvara syrgasflaskan (oxygenflaskan) i stabil vagn eller kedja fast den vid väggen. Detta kan vara svårt att genomföra i ett hem. Man ska skydda flaskor som inte är i bruk genom att ställa dem på säker plats som är märkt med varningstriangel. OBS! Den flaska som används skall stå på stabil transportvagn. Fylld gasflaska får inte utsättas för onormal uppvärmning (max 65 C). Dörren till förvaringsutrymmet skall på utsidan ha en varningsskylt för gasflaskor och en med förbud för öppen eld och rökning. Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje • • 16 2014-10-31 www.lvn.se Sida 59(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. I lägenheter går det bra att sätta gasskylten på nedre delen av ytterdörrens insida. I Västernorrland är en central Gaskommitté under upparbetande. Litteratur/länkar Sjukvårdsrådgivningen Samlad information om hälsa och sjukvård från Sveriges landsting och Apoteket finns på Sjukvårdsrådgivningen hemsida: www.1177.se FASS FASS, Läkemedel i Sverige. www.fass.se Observera att i denna uppslagsbok endast ingår godkända läkemedel. Man kan sålunda inte få information om licenspreparat eller om s.k. extempore-läkemedel. Kopior av FASS-texter på nyligen godkända läkemedel kan vid behov fås från apoteket. I FASS finns: • Produktresuméer om läkemedel • Skyddsinformation • Miljöinformation Läkemedelsboken, LB LB är ett hjälpmedel för läkare och övrig sjukvårdspersonal. Den vänder sig i första hand till läkare i öppenvård och läkare under utbildning men bör även vara till nytta för läkare på sjukhus. Läkemedelsboken finns som interaktiv version på Läkemedelsverkets hemsida. www.lakemedelsverket.se Där finns direktlänkar till kapitel och relaterade studier. Västernorrlands läkemedelskommittés hemsida Sökväg från utsidan – www.lvn.se/lk Här hittar du bland annat följande länkar: Mitt läkemedel (rekommenderade läkemedel som är utarbetade av läkemedelskommittén och utgör ett bassortiment av läkemedel med goda medicinska och farmacevtiska egenskaper), finns även som app. Cytostatikahantering i Västernorrland Praktisk hantering av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt. Avfallshandboken inom Landstinget Västernorrland. Akutläkemedel i äldreboende Bassortiment, Upphandlade rekvisitionsläkemedel m.m. Apotekets hemsida På apotekets hemsida www.apoteketfarmaci.se finns nyheter inom läkemedelsområdet E-hälsomyndigheten Samlad läkemedelsstatistik över all läkemedelsförsäljning finns hos e-hälsomyndigheten, Läkemedelsstatistik Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 60(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. Läkemedelsverket På Läkemedelsverkets hemsida hittar du bland annat information om: • • • • • Naturläkemedel/växtbaserade läkemedel Utbytbara läkemedel Kliniska prövningar Rapportera biverkningar Läkemedelsboken i interaktiv version. 17 Författningar m.m. Svensk författningssamling SFS 1961:181 Försäljning av teknisk sprit 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag 1992:859 Läkemedelslag 1992:1752 Läkemedelsförordning 1992:860 Kontroll av narkotika 1992:1554 Kontroll av narkotika 1993:584 Lagen om medicintekniska produkter 1996:799 Patientskadelag 1996:1157 Lag om läkemedelskommittéer 2002 Socialtjänstlagen 2006:272 Läkemedelsförordning 2008:355 Patientdatalagen 2008:9 Arbetstagarens medverkan vid gränsöverskridande fusioner 2009:366 Handel med läkemedel 2010:659 Patientsäkerhetslag Socialstyrelsens författningssamling SOSFS www.sos.se 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tand vård 1999:26 Överkänslighetsreaktioner 2000:1 Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården 2011:9 SoS föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2001:16 Kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel 2002:12 Delegering inom tandvården 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patient i slutenvården 2005:28 Lex Maria 2007:19 Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. 2008:14 Informationshantering och journalföring 2009:6 Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 2009:17 Behörighet att ordinera läkemedel för vaccination mot influensa A (H1N1) Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS) www.lakemedelsverket.se Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet Dokumentrubrik Läkemedelshantering. Råd och anvisningar för kommuner och landsting inom öppen och sluten hälso- och sjukvård i Västernorrlands län Dokumenttyp Riktlinje 2014-10-31 www.lvn.se Sida 61(61) Diarienr / Dokumentnr / Version 2031/139697 / Version A.K. 1995:13 Läkemedelsverkets föreskrifter om kontroll av injektionssprutor och kanyler 1995:25 Läkemedelsprover 1997:10 Receptföreskrifter 2003:6 Klinisk prövning 1997:10 om förordnande av utlämnande av läkemedel m. m. (receptföreskrifter). 2011:10 Läkemedelsverkets föreskrifter om förteckning över narkotika. 2006:3 Växtbaserade läkemedel 2009:13 Förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling (AFS) Arbetsmiljöverkets hemsida www.av.se 1992:5 Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse med föreskrifter om gasflaskor 1997: 7 Gaser 2001:1 Anestesigaser 2001:17 Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse om anestesigaser 2005:5 Cytostatika och andra läkemedel med bestående effekt. 2007:5 Gravida och ammande arbetstagare - FASS för förskrivare , välj Skyddsinformation i vänster spalt. http://www.fass.se/LIF/skyddsinfo/skyddsinfo.jsp Relaterad information Utskrivet av Carina Nilsson Utskriftsdatum 2015-03-05 Observera att ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på Intranätet