Fakta diabetes, hjärtinfarkt och Avandamet
Diabetes och hjärtinfarkt
Typ 2-diabetes leder till hjärtinfarkt och för tidig död i större omfattning än man tidigare trott.
Åldersdiabetes (typ 2 diabetes) har i likhet med ungdomsdiabetes (typ 1 diabetes) traditionellt
förknippats med en ökad risk för njur-, nerv- och synskada. Senare års forskning visar
emellertid att det stora problemet för typ 2 diabetiker är kärlsjukdom och framför allt
hjärtinfarkt.
I en uppmärksammad avhandling från förra året har bland annat Professor Lars Rydén och
med. dr. Anna Norhammar visat att förekomsten av åldersdiabetes bland infarktpatienter är
dubbelt så hög mot vad man tidigare trott.
– Våra fynd kommer från en studie på 181 vanliga patienter med misstänkt hjärtinfarkt, vid
Centralsjukhuset i Västerås och Karolinska Sjukhuset i Stockholm, säger Anna Norhammar,
överläkare vid Karolinska Sjukhuset.
Patienter som redan hade en diagnostiserad diabetes, liksom de med uppenbart förhöjda
blodsocker, togs inte med i studien. Men från det nationella kvalitetsregistret för
hjärtintensivvård, Riks-HIA, vet man att dessa utgör cirka 20 procent av alla infarktpatienter.
De 181 patienterna som deltog i Anna Norhammars studie representerar således alla de
andra.
–
Studien visade att 31 procent hade typ 2 diabetes och att 35 procent hade nedsatt
glukostolerans, det vill säga förstadiet till typ 2-diabetes. Endast 35 procent hade normala
blodsockervärden, säger Anna Norhammar.
Figur 1. Förekomsten av onormala blodsockervärden 4-5 dagar efter inkomst (A) och tre månader efter
hemkomst från sjukhuset. DM står för typ 2 diabetes, IGT för impaired glucose tolerance (förstadium till
diabetes) och NGT för normal blodsockeromsättning.
Studien har publicerats i en av världens mest ansedda medicinska tidskrifter, The Lancet, och
den har väckt stor internationell uppmärksamhet.
Det mest nedslående fyndet i studien är att många individer inte får sin diabetessjukdom
diagnostiserad förrän den lett till en livshotande hjärtinfarkt. Följaktligen har de under många
år inte haft en rimlig chans att förebygge sin hjärt- kärlsjukdom.
–
Dessutom vet vi att personer med typ 2-diabetes har en betydligt sämre diagnos då de
drabbas av akut hjärtinfarkt.
Typ 2-diabetes
Åldersdiabetes är bara toppen på ett snabbt växande isberg. Det finns i dag minst 350 000
diabetessjuka i Sverige och cirka 150 miljoner i hela världen. WHO beräknar att siffran kan
fördubblas inom tjugo år. Men risken för en för tidig död i hjärt- kärlsjukdom ökar långt innan
någon läkare ställt diagnosen. Detta beror på att typ 2-diabetes är resultatet av en gradvis
process där flera olika sjukdomstillstånd samverkar. Den sammanfattande benämning som
ofta använts är det metabola syndromet, vilket är vilseledande. Man talar numera alltmer om
det dysmetabola syndromet, eftersom det rör sig om en dåligt fungerande ämnesomsättning.
Störningen kännetecknas av ökad bukfetma, förhöjda blodsockervärden, högt blodtryck,
förhöjda blodfetter med små och täta partiklar av det farliga LDL-kolesterolet, förtjockat blod
(koagulationsstörning) och proteinläckage i urinen (mikroalbuminuri). Vidare ses en kronisk
inflammation, som tillsammans med de andra faktorerna leder till åderförkalkning, och en ökad
risk för hjärtinfarkt.
Utvecklingen mot typ 2-diabetes startar oftast femton år innan den säkert kan diagnostiseras,
och processen kan beskrivas med nedanstående bild.
10–15 år
Ökad Insulinresistens
Abnormal glukostolerans
Hyperglykemi
Insulinsekretion
Fasteblodsocker
Insulinresistens
NGT
IGT
T2DM
Hyperinsulinemi och
sedan betacellssvikt
Figur 2 Den röda linjen beskriver kroppen utsöndring insulin som hjälper till att ta hand om det socker vi olika
former stoppar i oss. Den svarta linjen är sockernivån i blodet, som är ett mått på kroppens förmåga att ta hand
om det socker och den stärkelse vi äter. När vi får svårt att ta hand om sockret i olika vävnader stiger
blodsockerhalten, och över en viss nivå betecknar vi tillståndet som, diabetes. Den blå linjen är en beskrivning
av kroppens insulinresistens, det vill säga vilken förmåga kroppens eller har att använda insulinet i sin
ämnesomsättning av socker.
Vägen till typ 2 diabetes kan beskrivas så här:
Felaktig kost, fysisk inaktivitet, psykosocial stress och ärftliga faktorer leder sammantaget till
en insulinresistens. Kroppens svar på detta är att bukspottkörteln producerar mer insulin.
Under ett antal år ökar insulinproduktionen kraftigt (röd linje i figuren) och dämpar därmed
blodsockrets ökningstakt. Men om inget görs åt orsakerna insulinresistensen , så blir kroppens
celler mer och mer oförmögna att dra nytta av insulinet. Man talar om en ökad insulinresistens
(den lila linjen i figuren).
Vid en viss tidpunkt förmår inte kroppen öka sin insulinproduktion, den röda linjen planar ut.
Till slut kollapsar de celler i bukspottkörteln som producerar insulin, och produktionen sjunker.
Då, om inte förr, har individen fått sin diabetes. I det läget går sjukdomen inte att bota, bara att
lindra.
–
Det gäller att upptäcka tecknen i tid. För de flesta räcker det med att ta ett vanligt måttband
och mäta sitt midjemått. Om det går att med bra kost och regelbunden motion kan hålla
det under 94 cm för män och under 80 cm kvinnor, så finns nästan ingen risk. Om man
inte röker förstås, säger Martin Ridderstråle, med. dr. och verksam vid Endokrinologiska
kliniken på Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Åldersdiabetes är underbehandlad
Åldersdiabetes är underbehandlad men lönar sig alltid att behandla. I det Nationella
Diabetesregistret, NDR finns bland annat uppgifter om 37 000 patienter som insjuknat efter 40
års ålder och därmed har typ 2 diabetes. Nästan hälften, 43 procent når inte det mål för
blodsockerkontroll som finns i de nationella riktlinjerna för behandling av diabetes. Då ska
man också veta att detta mål (HbA1c under 6,5% i fasteblodsocker), ligger lägre i flera andra
länder.
Vidare når 44 procent av typ 2 diabetikerna inte målet för blodfettskontroll (totalkolesterol < 5
mmol/l), och hela 53 procent når inte behandlingsmålet för blodtryckskontroll (< 140/85
mmHg).
–
Den stora brittiska studien UKPDS har visat att det är svårt att nå en bra
blodsockerkontroll, även med intensiv läkemedelsbehandling, om patienten redan
utvecklat sin diabetes. Därför är tidig upptäckt och tidiga insatser viktiga, säger Peter Fors,
överläkare vid medicinkliniken på Alingsås lasarett.
Figur 4. Patienter med nydebuterad typ-2 diabates delades upp i två grupper. Den ena fick konventionell
behandling (röd linje), vilket i första hand bestod av kost och motion. Den andra gruppen fick intensiv
behandling vilket bestod av metformin, sulfonylurea och insulin – först ofta i monoterapi, men sedan oftast, som
en kombination. Man följde patienterna i upp till 15 år och då såg man att sjukdomen är progressiv och
blodsockerläget försämrades stadigt över tiden – och det oavsett vad man gav för behandling.
Det finns fyra stora studier som visat att relativt små, men bestående förändringar i mat- och
motionsvanor kan förhindra att individer som är i riskzonen, utvecklar full diabetes. Den
svenska Malmö-studien visade till och med att långtidsöverlevnaden påtagligt förbättrades.
Dessa livsstilsförändringar tillsammans med rökavvänjning och rökstopp är grunden för all
framgångsrik behandling.
Men för dem som inte på dessa sätt klarar att få ner sitt blodsockervärde, sina förhöjda
blodfetter och sitt höga blodtryck finns också läkemedel att tillgå.
–
Det är viktigt att man behandlar ALLA riskfaktorer aggressivt och att detta görs tidigt i
sjukdomsförloppet, fortsätter Peter Fors. Ifjol publicerades en intressant studie från
Danmark, där man testade att arbeta enligt modellen ”multifaktoriell riskfaktorintervention”.
Man följde två patientgrupper med diagnosen typ 2 diabetes i nästa 8 år. Genomsnittsåldern
var 55 år. Den ena gruppen behandlades i enlighet med de nationella behandlingsriktlinjerna
och den andra gruppen fick en intensivbehandling. Det sistnämnde innebar att kan man hade
täta kontakter med sjukvården, man hade fysisk träning 30 minuter 3-5 gånger i veckan, man
fick rökslutarstöd. Dessutom behandlade läkarna riskfaktorer, som högt blodtryck, äggvita i
urinen, höga blodfetter och högt blodsocker. Resultatet skilde sig inte märkbart mellan
behandlingsgrupperna:
Resultat Steno-2
Skillnader m ellan grupperna
Rökning
Vikt
HbA1c
Kolesterol
Triglyc erider
Blodtryck
tU-Albumin
ingen signifikant skillnad
ingen signifikant skillnad
0.7% lägre i intensivgruppen
1.2 mmol/l lägre i intensivgruppen.
0.6 mmol/l lägre i intensivgruppen.
11/4 mm Hg lägre i intensivgruppen.
50 m g/dygn lägre i intensivgruppen.
Trots denna marginella skillnad halverades antalet patienter, som drabbades av en allvarlig
kärlhändelse (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke o s v).
–
Uppnår vi samma förändringar hos 100 patienter på våra mottagningar så skulle vi kunna
undvika 20 allvarliga kärlhändelser på 8 år! påstår Peter Fors.
Läkemedelsbehandling av typ-2 diabetes
Metformin är idag det läkemedel som rekommenderas som första hands val vid typ 2-diabetes
och dysmetabolt syndrom. Det ökar framför allt insulinkänsligheten i levern (ger minskat
utflöde av socker i blodbanorna) och har i en studie visat att den minskar risken för hjärtkärlsjukdom (se UKPDS).
Glitazoner är en relativt ny grupp läkemedel vid typ 2-diabetes. De ökar insulinkänslighet i
muskler, fett och lever (=perifer vävnad). Rosiglitazon är ett preparat i denna grupp, och finns i
Sverige sedan år 2000.
Glitazoner påverkar också andra riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom som samverkar med
diabetes i det dysmetabola syndromet. De sänker blodtrycket och minskar inflammationer.
Nu introducerar GlaxoSmithKline en tablett med både rosiglitazon och metformin under
namnet Avandamet.
–
Genom att kombinera dessa båda preparat kan man från två håll bromsa den utveckling
mot ökad insulinresistens som är grundbulten i typ 2 diabetes. Vad man kan uppnå är
följande:
En ökad chans att nå de uppsatta målen för blodsockersänkning.
En effekt som kvarstår över tid p g a den positiva effekten på insulinresistensen.
En möjlighet att minska risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom p g a Avandamets
positiva effekt på kända riskfaktorer (högt blodtryck, låga HDL-värden, äggvita i urinen,
inflammationsmarkörer). Stora studier pågår, vars syfte är att bevisa detta.
En ökad möjlighet att förbättra följsamheten till behandlingen. Enligt en undersökning från
Apoteket AB/NEPI är det bara hälften av typ 2 diabetikerna, som tar sina läkemedel enligt
ordination. Avandamet innebär att antalet tabletter kan minskas.
–
Jag tror att Avandamet kan bli ett viktigt tillskott i arsenalen för att behandla typ 2
diabetes, säger Klas Malmberg docent i kardiologi vid Karolinska Sjukhuset och medicinsk
rådgivare till GlaxoSmithKline AB.
För ytterligare information:
Produktchef Magnus Hallberg telefon 070 – 299 61 33.
Marknadschef Alvar Larsson telefon 070 – 567 09 65
Medicinsk rådgivare Klas Malmberg telefon 070 – 567 09 39
GlaxoSmithKline är ett av världens ledande forskningsbaserade läkemedels- och
hälsovårdsföretag. Vi arbetar inom terapiområdena astma, KOL, cancer, diabetes, epilepsi,
hepatit, herpes, hiv, hud, hösnuva, influensa, mage/tarm, migrän, narkos, Parkinson, psykiatri,
rökavvänjning, vacciner (barn- och resevaccin), receptfria läkemedel och hälsoprodukter. I
Sverige finns ca 240 anställda. Vår årliga omsättning i Sverige är ca 1,4 miljarder kronor.
Välkända läkemedel är Imigran, Seretide Diskus, Ventoline Diskus, Flutide Diskus, Serevent
Diskus, Seroxat, Zyban, Valtrex, Havrix, Zantac, Avandia och Avandamet.
