Meningitprofylax för
personer som ska
opereras med cochleärt
implantat
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är Rekommendationer för metodutveckling. De innehåller rekommendationer om hälso- och sjukvårdens planering, åtgärder, kvalitetsarbete och metodutveckling inom
smittskyddet, inkluderande nationella och regionala handlingsplaner. Socialstyrelsen svarar för slutsatser och rekommendationer.
Artikelnr
Publicering
2005-130-3
www.socialstyrelsen.se, augusti 2005
2
Förord
Cochleära implantat blir en alltmer vanlig åtgärd för att korrigera hörselfel,
där komplikationer är ovanliga. Det finns dock en risk för bakteriell meningit och därför har Socialstyrelsen rådfrågat en expertgrupp som utvärderat denna risk och givit förslag till preventiva åtgärder, framförallt vilken
roll vaccinering har. Utifrån denna genomgång har detta informationsblad
sammanställts som framförallt innehåller rekommendationer om hur vaccin
kan användas.
Anders Tegnell
Enhetschef
Smittskyddsenheten
3
4
Innehåll
Bakgrund
7
Bakteriell meningit
8
Retrospektiv studie av bakteriell meningit hos barn med CI
9
Expertutlåtande
10
Experternas slutsats
11
Kommentar
12
Slutsats
13
Doseringsrekommendation för pneumokockvaccination
Referenser
13
14
Medverkande experter
15
5
6
Bakgrund
Cochleaimplantat (CI) är en etablerad behandling för personer som är gravt
hörselskadade/döva. Implantatet består av en nervstimulator vars elektrod
opereras in i cochleans lumen. Ljudsignalerna fångas upp av en extern mikrofon vid ytterörat och omvandlas till digital kod av en signalprocessor. Kodat ljud överförs till den interna stimulatorn. Därefter leds ljudet via en tunn
tråd till elektroden i cochlean där nervcellerna stimuleras. Signalen går sedan vidare via hörselnerven till hörselcentrum i hjärnan, som uppfattar den
digitala informationen som ljud, t.ex. tal. Med hjälp av implantatet och
läppavläsning kan många personer med grava hörselskador kommunicera
nästan normalt. Implantatet återskapar inte känslan av den mänskliga rösten,
men med tiden anpassar sig hjärnan mot perceptuellt normala språkupplevelser. På barn opereras implantaten in så tidigt som möjligt, vid en i USA
rekommenderad minimiålder av 1 år. I dag är det även aktuellt att operera
yngre barn med CI.
Globalt har under de senaste 20 åren över 70 000 CI-operationer utförts,
ca hälften på barn och hälften på vuxna. I USA har cirka 10 000 barn behandlats med CI. Omkring 1 miljon personer beräknas vara potentiella kandidater för implantat.
I Sverige har i dag ca 850 patienter fått CI, varav 350 barn. Enligt uppgift
från Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen har 468 personer med CI
registrerats 1989–2002 (OBS uppdatera kontakta EpiC för aktuella siffror
2003 och ev 2004). Andelen patienter som fått implantat har successivt ökat
under åren. År 1989 var antalet 4, 1992 var det 23 och 2002 var det 68.
7
Bakteriell meningit
Det är ovanligt med komplikationer efter CI, men på senare år har en ökad
risk för postoperativ bakteriell meningit uppmärksammats(1, 2). Globalt har
118 fall av meningit hos CI-patienter rapporterats fram till maj 2003, varav
17 med dödlig utgång. Patienternas ålder vid insjuknandet varierade från 13
månader till 81 år. Förutom implantatet och själva operationsproceduren
hade många av patienterna predisponerande riskfaktorer, som medfödda
missbildningar i innerörat, skallbasfraktur och tidigare genomgången meningit. Symptomdebuten varierade från inom 24 timmar till mer än 6 år efter
operationen. Av de 55 patienterna från USA utvecklade ca 60 procent symtom inom 1 år efter implantationen, många inom de första veckorna efter
operationen.
Likvorodlingar från 69 patienter visade att Streptococcus pneumonie dominerade (67 procent, n = 46) följt av Haemofilus influenzae ( innefattande
typ b och non-b, n = 9), Escherichia coli (n = 4), Streptococcus viridans (n =
3) och stafylokocker (n = 4). I fyra fall kunde man inte typa bakterierna.
I USA har incidensen av bakteriell meningit hos barn med CI beräknats
till mer än 3 per 1 000 barn, baserat på en studie där 17 av 5 000 CI-barn
under 5 år utvecklade meningit (3). I Canada har 5 fall av meningit rapporterats (varav ett dödsfall) hos ca 2 000 CI-patienter (4). Åldern hos dessa
patienter varierade mellan 5 och 65 år. De insjuknade mellan 5 månader och
4 år efter implantationen. Hos 3 av de 5 fallen påvisades pneumokocker. I
England har ett misstänkt meningitfall bland ca 3 300 CI-patienter inträffat
(2).
I Sverige har endast ett meningitfall rapporterats hittills, en äldre kvinna
insjuknade 10 år efter CI-operationen. Sambandet med implantatet var något
oklart, eftersom patienten hade haft ett tidigare skalltrauma och ingen otit
kunde påvisas vid tiden för insjuknandet. Patienten behandlades och tillfrisknade utan komplikationer.
Mekanismen för hur bakteriell meningit uppkommer efter CI-operation är
oklar. Implantatets utförande kan vara en faktor som har betydelse. En särskild typ av implantat med en s.k. positioner drogs in 2002, då den uppfattades som en möjlig källa för meningi. Andra möjliga predisponerande faktorer är medfödd missbildning i innerörat, mediaotit och immundefekt. Patienter med missbildad cochlea är predisponerade för meningit även utan implantat. Det är oklart hur bakterierna sprids, om det sker via implantatet
direkt till meningerna och utan att passera blodbanan.
På grund av den förmodade ökade risken för bakteriell meningit hos personer med CI utarbetade FDA (Food and Drug Administration), CDC (Centers for Disease Control and Prevention) och andra myndigheter 2002–2003
rekommendationer om meningitprofylax (1, 2, 4–6). I USA påbörjade man
en retrospektiv studie i för att bestämma incidensen av bakteriell meningit,
och för att undersöka möjliga faktorer förbundna med ökad risk för bakteriell meningit hos patienter med CI.
8
Retrospektiv studie av bakteriell
meningit hos barn med CI
I en retrospektiv studie från FDA och CDC granskades 4 264 journaler från
1997–2002 för barn som var yngre än 6 år vid implantationen (7). Incidensen av bakteriell meningit kalkylerades och riskfaktorer utvärderades bland
CIpatienter som insjuknat i meningit och 200 slumpvis utvalda kontroller
med implantat, men som inte insjuknat i meningit. Man identifierade 26 fall
med bakteriell meningit. Av dessa var 3 barn som insjuknat mer än en gång
(n = 29 episoder). Det låga antalet meningitfall tillät inte någon analys av
om det förelåg någon riskskillnad mellan olika implantat. Resultaten visade
dock att CI med en s.k. positioner förknippades med ökad risk för meningit
(OR 4,5). Det gällde även missbildningar i innerörat med samtidigt likvorläckage (OR 9,3). Av de 29 episoderna inträffade 9 (31 procent) inom 30
dagar och 20 (69 procent) senare än 30 dagar efter operationen. Av patienterna med sen debut hade 8 (40 procent) tecken på pågående akut otit.
Pneumokocker påvisades som meningitorsak i 15 (62 procent) av 24 episoder. Av dessa förknippades 11 (73 procent) med bakteriemi och ett fall med
pneumoni. Två av patienterna med pneumokockmeningit hade vaccinerats
med 1 dos och ett barn med 2 doser av det 7-valenta konjugerade pneumokockvaccinet. Inget barn hade fått det 23-valenta pneumokockvaccinet.
Förekomsten av pneumokockmeningit i studien var 138,2/100 000 personår. Det är mer än 30 gånger bakgrundsincidensen i en kohort av friska
barn i samma ålder (16 gånger om fall med s.k. positioner uteslöts). Patofysiologin för meningit verkade skilja sig åt mellan tidiga och sena fall. Vid
tidig meningitdebut kan man förmoda att bakterier introducerades i samband
med operationen. Förbindelsen med otit och likvorläckage i sena fall tyder
på att bakterierna sprids till meningerna via mellan- och innerörat.
Sedan studien avslutats upptäcktes ytterligare 6 meningitfall hos CI-barn,
alla orsakade av pneumokocker.
Slutsatsen av studien blev att barn med CI löper större risk än normalpopulationen att utveckla meningit orsakad av pneumokocker. Studien avsåg
inte att jämföra meningitincidensen hos barn med svår hörselskada som inte
fått implantat med dem som fått implantat. Skyddseffekten av det 7-valenta
konjugerade pneumokockvaccinet kunde inte utvärderas på grund av det
begränsade antalet vaccinerade barn. Alla barn var vaccinerade mot Haemofilus influenzae typ b, varför man inte kunde bedöma skyddseffekten.
9
Expertutlåtande
Socialstyrelsen konsulterade 2002 specialister inom infektionssjukdomar
och öron-näsa-hals-sjukdomar om behovet av nationella rekommendationer
för meningitprofylax till patienter som opereras med CI. Ett kunskapsunderlag sammanställdes baserat på en litteraturgenomgång och på tillgängliga
svenska data.
Experterna konstaterade att patogenesen till bakteriell meningit hos patienter med CI är ofullständigt känd. Hos vissa patienter finns predisponerande riskfaktorer, som medfödda missbildningar av innerörat. Patienter som
fått en hörselskada till följd av meningit löper större risk för återfall än normalpopulationen. Andra predisponerande faktorer kan vara låg ålder (< 5
år), otit, immundefekt och operationsteknik. Själva implantatet kan som
främmande kropp vara en infektionskälla. Direkt spridning av bakterier i
mellan/innerörat till meningerna utan att passera blodbanan kan vara en mekanism. Det kan därför vara tveksamt om den dokumenterade skyddseffekten av pneumokockvaccination på invasiva infektioner går att överföra på
patienter med CI.
På den svenska marknaden finns två olika typer av pneumokockvacciner,
23-valent polysackarid vaccin (PPV23) och ett 7-valent konjugerat pneumokockvaccin (PCV7). Det senare är godkänt för primärimmunisering av
barn från 2 månader till 5 år mot invasiv pneumokocksjukdom orsakat av de
7 vaccinserotyperna. Det 23-valenta vaccinet är godkänt för vuxna och barn
över 2 år.
Det konjugerade 7-valenta pneumokockvaccinet har visats minska kolonisation av pneumokocker i nasofarynx och förhindra otit orsakad av de vaccinrelaterade serotyperna (8, 9). Generell skyddseffekt mot akut otit i kontrollerade studier har dock visats vara begränsad, med en total minskning av
alla otiter med 6–7 procent. Skyddseffekten mot pneumokockotit orsakad av
de 7 vaccinserotyperna låg däremot på 57 procent (95 procent konfidensintervall: 44–67 procent). I studien (9) sågs en ökning av otiter orsakade av
icke-vaccintyper hos immuniserade barn. Totaleffekten mot alla penumokockotiter låg därför på 34 procent. Även i andra studier har man sett ett
skifte av pneumokockserotyper i nasofarynxfloran och i otitinsjuknande mot
icke-vaccintyper. Den kliniska signifikansen av detta är ännu oklar, mer
långsiktiga data inväntas. Skyddseffekten av det 7-valenta vaccinet mot invasiva pneumokockinfektioner är dock stor (97 procent) (95 procent konfidensintervall: 85–100 procent) och väldokumenterad (10).
Det 23-valenta polysackaridvaccinet förefaller inte påverka bakteriefloran
i nasofarynx. Däremot har en viss skyddseffekt mot invasiva pneumokockinfektioner visats (11). Säkerheten för båda typerna av pneumokockvacciner
är god, och allvarliga biverkningar är få.
10
Experternas slutsats
En minskad risk för bakteriell meningit kan möjligen uppnås genom vaccination med pneumokockvaccin och Haemofilus influenzae typ b-vaccin. Det
finns emellertid inga studier som visar detta.
Experterna ansåg det rimligt att erbjuda patienter som ska opereras med
cochleaimplantat:
• vaccination mot pneumokocker med det 7-valenta konjugerade vaccinet
(PCV7) till barn under än 5 år. Rekommendationen baseras på att PCV7
hos yngre barn visats minska kolonisation med pneumokocker i nasofarynx, insjuknande i otit och invasiv infektion av de pneumokockserotyper som ingår i vaccinet. Motsvarande data på äldre barn och vuxna saknas ännu.
• vaccination mot pneumokocker med det 23-valenta polysackaridvaccinet (PPV23) till vuxna och barn äldre än 2 år. PPV23 har hos vuxna visats ge visst skydd mot invasiv pneumokocksjukdom. Därför kan det
vara rimligt att erbjuda detta till äldre barn och vuxna, framför allt dem
med riskfaktorer.
• vaccination mot Haemofilus influenzae typ b till eventuellt ovaccinerade
barn äldre än 12 månader (1 vaccindos). Detta vaccin ingår i det svenska
barnvaccinationsprogrammet i ett 3-dosschema (3, 5 och 12 månader),
varför de flesta yngre barn torde ha erhållit grundvaccination.
Vaccineringen bör vara slutförd minst 2 veckor före operation.
Därutöver rekommenderar man att alla patienter med CI och övre lutvägsinfektion med feber bör undersökas på öron-näsa-hals-klinik. Vid fynd som
tyder på akut mediaotit ska antibiotika sättas in utan dröjsmål och på liberala indikationer. Vid samtidig allmänpåverkan bör man överväga intravenös
antibiotikabehandling under de 2 första dygnen.
11
Kommentar
Ackumulerade data, framför allt från USA, tyder på att personer med CI
löper ökad risk att insjukna i bakteriell meningit. Pneumokocker har varit
dominerande agens (> 60 procent) i de meningitfall som dokumenterats. I
Europa och i Sverige har få fall av bakteriell meningit hos personer med CI
rapporterats hittills. Antalet patienter i Sverige som opererats med implantat
är ännu förhållandevis begränsat.
Amerikanska och andra länders myndigheter har utfärdat rekommendationer om meningitprofylax för personer som ska opereras med cochleära
implantat. Profylaxen omfattar vaccination mot pneumokocker och Haemofilus influenzae typ b. Underlaget för att rekommendera pneumokockvaccin
är inte väldokumenterat, eftersom det inte finns några kontrollerade data för
skyddseffekt hos den aktuella målgruppen. Det finns inte heller någon dokumentation av pneumokockserotyper som orsakat meningit hos patienter
med CI. Det finns beskrivna fall som trots vaccination (om än ofullständig)
insjuknat i pneumokockmeningit. Mekanismen för bakteriell meningit vid
CI är inte klarlagd. En sannolik smittväg är att bakterier i mellan/innerörat
sprids direkt till meningerna. Det stöds av fyndet i FDA–CDC-studien, där
40 procent av patienterna med sen meningit visades ha en pågående akut
mediaotit. I den aktuella studien hade dock 11 (73 procent) patienter pneumokocker i blodet, vilket talade för invasiv infektion.
Det konjugerade pneumokockvaccinet har väldokumenterad effekt mot
invasiva pneumokockinfektioner som orsakats av de serotyper som ingår i
vaccinet. Skyddseffekten mot otit är däremot mindre. En bieffekt som noterats är skiften övergång mot icke-vaccinserotyper i nasofarynxfloran och vid
otitinsjuknanden. Den kliniska betydelsen av detta är ännu ofullständigt
belyst. I USA och i en del andra länder ingår det 7-valenta pneumokockvaccinet i barnvaccinationsprogrammet, dock inte i Sverige. Täckningsgraden
av det konjugerade pneumokockvaccinet mot de ingående 7 serotyperna
visades i en nylig studie i Sverige vara ca 70 procent (12).
12
Slutsats
I enlighet med expertutlåtandet och mot bakgrund av insamlade data, och att
båda pneumokockvaccinerna har dokumenterad skyddseffekt mot invasiva
infektioner, kan det anses rimligt med en profylaxrekommendation för patienter med CI, för att om möjligt minska risken för bakteriell meningit. Hemofilusvaccinet ingår redan i det svenska barnvaccinationsprogrammet,
men eventuellt ovaccinerade äldre barn bör erbjudas vaccinering. En ny
studie har visat att det svenska vaccinationsschemat med 3 doser givna vid
3, 5 och 12 månader fungerar tillfredställande för det 7-valenta pneumokockvaccinet. För äldre barn ges 2–3 doser enligt doseringsrekommendation
nedan.. Det 23-valenta pneumokockvaccinet rekommenderas till barn över 2
år och vuxna enligt nedan. Vaccineringen mot Hemofilus influenzae typ b
och pneumokocker bör vara slutförd minst 2 veckor före planerad operation.
Föräldrar och patienter med CI bör informeras om vikten av att vara
uppmärksam på akut otit och misstänkta meningitsymtom. för att möjliggöra tidig diagnos och behandling pre- och postoperativt . Alla meningitfall
hos CI-patienter skall rapporteras och serotypning av erhållna pneumokockisolat bör utföras.
Doseringsrekommendation
för pneumokockvaccination
Konjugerat pneumokockvaccin (7-valent, PCV7)
• Barn från 3 månader: 3 doser vid 3, 5 och 12 månader
• Barn 7–11 månader: 2 doser med 2 månaders intervall + förnyelsedos
med PCV7 vid 12–15 månaders ålder
• Barn 12–59 månader: 2 doser med 2 månaders intervall (ingen förnyelsedos med PCV7 indicerad)
Pneumokockpolysackaridvaccin (23-valent, PPV23)
• Barn 12–59 månader fullständigt vaccinerade med PCV7 ges sedan en
dos PPV23 med ett intervall på minst 8 veckor
• Alla patienter äldre än 2 år och vuxna: 1 dos PPV23
13
Referenser
1. Food and Drug Administration, Public Health Web Notification: Cochlear implant recipients may be at greater risk for meningitis July 2002;
updated August 15, 2002; Oct17, 2002; Sept 25, 2003
http://www.fda.gov./chdr/safety/ cochlear.html
2. Medical devices Agency, Department of health, UK. Risk of pneumococcal meningitis in non-vaccinated implant patients. Aug 29, 2002.
http:// www.medical-devices.gov.uk
3. O´Donoghue G, Balkany T, Cohen N, Lenarz T, Lustig L, Niparko J.
Meningitis and cochlear implantation. Otol & Neurotol 2002; 23,:823–
824
4. Canada Communicable Disease Report. Immunization recommendations
for cochlear implant recipients. April 1, 2003 (ASC-2), http://www.hcsc.gc.ca
5. MMWR Notice to readers: Pneumococcal vaccination for cochlear implant recipients. MMWR 2002; 51 (41): 931–2
6. MMWR. Pneumococcal vaccination for cochlera implant candidates and
recipients: updated recommendations of the advisory committee on immunization practices: 2003,;Aug 8 (52): 739–40
7. Reefhuis J, Honein MA, Whitney CG, Charmany S, Mann E.A., Biernath K.R, Broder K, Manning S, Awashia S, Victor M, Costa P, Devine
O, Graham A, Boyle C.). Risk of bacterial meningitis in children with
cochlear implants. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 435–445
8. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, Herva E, Takala A,
Kayhty H, Karma P, Kohberger R, Siber G, Makela PH; Finnish Otitis
Media Study Group. Efficacy of pneumococcal conjugate vaccine
against acute otitis media. N Engl J Med. 2001; 344: 403–409
9. Dagan R, Givon-Lavi N, Zamir O, Sikuler-Cohen M, Guy L, Janco J,
Yagupsky P, Fraser D. Reduction of nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae after administration of a 9-valent pneumococcal
conjugate vaccine to toddlers attending day care centers. J Infect Dis
2002;185:927–936
10. Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR, Elvin L,
Ensor KM, Hackell J, Siber G, Malinoski F, Madore D, Chang I, Kohberger R, Watson W, Austrian R, Edwards K. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 3: 187–195
11. Melegaro A, Edmunds WJ. The 23-valent pneumococcal polysaccharide
vaccine. Part I. Efficacy of PPV in the elderly: a comparison of metaanalyses. Eur J Epidemiol. 2004;19 (4):353–63
14
12. Hedlund J, Sörberg M, Henriques Normark B, Kronvall G. Capsular
types and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae
among children in Sweden. Scand J Infect Dis 2003; 35: 452–8
Medverkande experter
Överläkare, docent Jean Henrik Braconier
Infektionskliniken
Universitetssjukhuset
221 85 Lund
Överläkare, docent Sven Lindberg
ÖNH-kliniken
Universitetssjukhuset
221 85 Lund
Överläkare, med. dr Elina Mäki-Torkko
Hörselvårdsavdelningen
ÖNH-kliniken
Universitetssjukhuset
221 85 Lund
15
