VESTA
Antibiotikaförskrivning vid akut bronkit på
Tallhöjdens vårdcentral
ST-läk : Fahad Youssef
Klinisk handledare: Rodulf Najjar
Vetenskaplig handledare: Holger Theobald
Sammanfattning
Bakgrund
Nedre luftvägsinfektion är en vanligt förekommande orsak till sjukvårdsbesök.
Akut bronkit är en vanlig orsak till hosta. I de flesta fall orsakas akut bronkit av en
virusinfektion och bör därför inte behandlas med antibiotika.
Överförskrivning av
antibiotika kan leda till utveckling av resistenta bakterier. För att motverka
överförskrivningen av antibiotika ger läkemedelsverket och STRAMA ut riktlinjer för
handledningen vid akut bronkit.
Syfte
Att studera antibiotikaförskrivning och användning av CRP värde vid akut bronkit
på Tallhöjdens vårdcentral i relation till de nya riktlinjerna.
Metod
Studien är en retrospektiv journal studie. Samtliga journaler för vuxna patienter
med diagnoser akut bronkit och hosta under perioden 141001 – 141231 studerades.
Antibiotikaförskrivning, val av preparat, samt användning av CRP test studerades.
Resultat
Antibiotika förskrevs till ca 50 % av patienter med akut bronkit. Majoriteten av
patienterna fick bredspektrumantibiotika. Lågt CRP-värde hade ingen signifikant
påverkan på antibiotikaförskrivningen.
Slutsats
En hög andel av patienterna med akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral
behandlades med antibiotika och vi ligger långt ifrån SFAM:s kvalitetsmål. Vid val av
antibiotika valde man oftast bredspektrumantibiotika och det skiljer sig markant mot vad
riktlinjerna föreslår.
MeSH-termer
Akut bronkit. Nedre luftvägsinfektioner. Hosta. Antibiotika
Innehållsförteckning
BAKGRUND ................................................................................................................................................4
FRÅGESTÄLLNINGAR ..............................................................................................................................6
MATERIAL OCH METOD ...........................................................................................................................7
ETIK .............................................................................................................................................................9
RESULTAT ............................................................................................................................................... 10
DISKUSSION ........................................................................................................................................... 11
SLUTSATS ............................................................................................................................................... 13
REFERENSER ......................................................................................................................................... 14
BILAGA 1 ................................................................................................................................................. 16
Bakgrund
Det primära symtomet vid akut bronkit är hosta som håller i sig 1-3 veckor (1) (2) (3),
hostan kan finnas kvar upp till 3 veckor hos ca 50 % av patienter (2).
Hosta är en av vanligaste besöksorsakerna i primärvården, och akut bronkit är en av de
vanligaste diagnoserna vid de besöken (1) (2).
Cirka 8 % av läkarbesöken vid vårdcentralerna föranleds av hosta, och incidensen för
akut bronkit är ca 60 % (3).
Akut bronkit karaktäriseras av inflammation av de stora luftvägarna i lungorna åtföljt av
hosta utan närvaro av lunginflammation vilket bekräftas av frånvaro av infiltrat på
lungröntgen (4). Hostan kan pågå upp till 3 veckor i ca 50 % av patienter orsakad av
antingen infektiös eller icke infektiös etiologi (1).
Oavsett etiologin, den utlösande
faktorn leder till en inflammatorisk respons i epithelium av bronkepitelet som orsakar
mucus produktion och hyperreaktivitet i luftrören (2).
Huvudsymtom vid akut bronkit är hosta, det kan vara svårt att skilja hosta orsakad av
akut bronkit från hosta orsakad av andra sjukdomar (1).
Distinktionen mellan akut bronkit och övre luftvägsinfektion är svår under de första
dagarna (2). Hosta orsakad av akut bronkit varar vanligtvis 2-3 veckor, och
hyperreaktion i luftvägarna kan pågå 5-6 veckor (2)
Läkemedelsverket och Strama (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och
minskad antibiotikaresistens) anordnade år 2007 en workshop angående farmakologisk
behandling vid nedre luftvägsinfektion, anledning var den höga antibiotikaförskrivningen
och den ökande antibiotikaresistensen(5).
Differentialdiagnostiken mellan bronkit och pneumoni i öppen vård baseras oftast på
anamnes och kliniska fynd. Det finns ingen kombination av anamnes och status som
säkert kan differentiera mellan pneumoni och akut bronkit. Lungröntgen krävs för att
4
ställa säker diagnos vilket är omöjligt att utföra på alla patienter som söker öppen vård
med nedre luftvägssymtom(5)
Definitioner av diagnoserna pneumoni och akut bronkit, finns i tabell 1 .(6)
Tabell 1. Definitioner (6)
Akut bronkit (Luftrörskatarr)
Nytillkommen hosta med eller utan slem bildning
som led i en luftvägs infektion och där hostan inte
är orsakad av annan bakomliggande
lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är
vanligt förekommande hos dessa patienter.
Lätt obstruktivitet är inte ovanligt och lungröntgen
är definitionsmässigt normal.
Pneumoni (Lunginflammation)
Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre
luftvägs infektion i kombination med
lungröntgenförändringar talande för denna
sjukdom.
Symtom talande för pneumoni är feber, hosta,
dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och
andningskorrelerad bröstsmärta.
Statusfynd talande för diagnosen är lokalt nedsatt
andningsljud, fokala biljud [ rassel / ronki ] och
dämpning vid perkussion
Användning av CRP [ C-Reaktiv protein ] är inte nödvändigt vid tydlig klinisk bild (5).
Om CRP ska ingå i bedömningen måste värdet bedömas i relation till sjukdomens
duration då kan CRP vara till viss hjälp(5) (7). Vid otydlig klinisk bild men CRP >
5
100mg/L är diagnosen pneumoni sannolik. Även vid nedre luftvägsinfektion med
symtom över en vecka och CRP > 50mg/L. Dessa patienter bör antibiotika behandlas
(5) (7) (8). Vid CRP värde < 20mg/L och om patienter haft sjukdomsanamnes på
luftvägsinfektioner i mer än 24 timmar är behandlingskrävande bakteriell infektion
osannolik (5) (7) (8). CRP värde mellan 20-50mg/L ger inte tydlig diagnostisk
vägledning. Om patienten inte är påverkad bör aktiv exspektans och förnyad kontroll
rekommenderas (5) (7). Lungröntgen bör övervägas vid hög ålder och allvarlig
bakomliggande sjukdom (6) .
Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har kvalitetsindikatorer för att följa upp
vårdkvaliteten inom primärvården. För akut bronkit är målen att <20% av patienter med
akut bronkit ska få antibiotika och andelen antibiotikabehandlade patienter med
CRP<20mg/L ska vara <10% (7). I projektet har vi studerat antibiotikaförskrivning till
patienter med akut bronkit under perioden (141001-141231) och vill studera om vi på
Tallhöjdens vårdcentral följer SFAM:s behandlingsrekommendationer.
Syfte
Att studera antibiotikaförskrivning vid akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral hos i övrigt
friska patienter. Att studera användning av CRP vid akut bronkit och jämföra resultatet
med SFAM:s målvärden.
Frågeställningar
I detta projekt har vi studerat antibiotikaförskrivning till patienter med akut bronkit under
perioden 141001 - 141231 och jämfört med SFAM:s målvärden.
A. Hur många i övrigt lungfriska patienter har akut bronkit under
observationsperioden?
B. Hur stor andel i övrigt lungfriska patienter med akut bronkit får antibiotika?
C. Fördelning av förskriven antibiotika vid akut bronkit.
D. Andel patienter med CRP <20 som får antibiotika?
6
Material och metod
Projektet är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie med syfte att studera
antibiotikaförskrivning vid nedre luftvägsinfektion på Tallhöjdens vårdcentral och
uppföljning av SFAM s behandlingsrekommendationer angående antibiotikabehandling
vid nedre luftvägsinfektioner i relation till CRP stegring. Observationsperioden är tiden
mellan 141001 och 141231.
Populationen utgörs av vuxna lungfriska individer (individer som ej någon gång tidigare
haft diagnoserna: astma, KOL eller annan kronisk lungsjukdom) som besöker
Tallhöjdens vårdcentral. Tallhöjdens vårdcentral har ett upptagningsområde på ca
10500 invånare(9). Antal listade patienter i slutet av år 2114 var 9195. Antalet besök
pga nedre luft vägs infektioner under år 2014 är 645,Vilket motsvarar 3,3 % av det totala
antalet besök på vårdcentralen.
Urvalet av patienter har tagits fram fram ur journalsystemet Take-care med hjälp av
rapportverktyget MEDrav4 genom patientbesök med diagnosen akut bronkit J22-p
Samtliga journaler för patienter som fått diagnosen Hosta R05 har också granskats, och
patienter som kan anses ha en akut bronkit har inkluderats (Figur 1). Inkluderade
patienter med diagnosen hosta R05 har antingen fått bedömning akut bronkit i
journaltexten av undersökande läkare eller har symtom beskrivning i journalen i enlighet
med definitionen (Tabell 1) .
7
Akut bronkit J22p
Hosta R05
58 patienter
91 Patienter
Exkluderas
akut bronkit
19 Patienter
39 Patienter
Hosta pga akut
bronkit
Hosta av annan
anledning
36 Patienter
55 Patienter
Akut bronkit J22P
75 Patienter
Kvinnor
Män
27
48
Patienter
Patienter
Figur 1: Studerade patienter med akut bronkit under studieperioden . Patienter som ej
uppfyller definitionen akut bronkit eller har annan bakomliggande orsak (tex KOL,
astma) exkluderas.
8
Individer med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller astma exkluderades från studien.
Dessutom har patienter med diagnosen virusinfektion exkluderats från studien.
Patienter som remitteras vidare till annan vårdinrättning eller som fått behandling insatt
vid annan vård inrättning exkluderas också från studien.
Statistik: All data ska införas i Microsoft Excel för bearbetning (tabell2). Singel proportion
test i PAST ska användas för att se hur vi avviker från målet jämfört med SFAM.s
kvalitetsindikatorer .
Tabell 2: Registreringsformulär: Matris för dataregistrering i Excel med information om
provtagning och antibiotikabehandling
Nr
M
K
Patient
Ålder
Hosta
CRP
CRP Värde
Akut bronkit Host+boronkit Sätt 1 om uppgift finns Ange värde CRP<20
Antibiotika förskrivet
Om ja sätt 1
PcV? Om ja sätt 1 Annan Antibiotika CRP<20 + Antibiotika
1
2
3
4
5
6
7
Etik
Studien kan innebära integritetsintrång mot både kollegor på vårdcentralen och
patienter. Integritetsintrång har handlagts genom att: Patienternas persondata
avidentifierades och omkodades till nummer, kön, och ålder vilket garanterar anonymitet
för studiepatienterna. Endast studieledaren hade tillgång tildet insamlade materialet som
förvarades inlåst på vårdcentralen. Läkarkolleger på vårdcentralen har fått muntlig
information om studien. Patienterna informerades indirekt genom en anslagstavla i
väntrummet om att granskningar av datajournaler görs i kvalitetssyfte (Bilaga 1).
Verksamhetschef godkände projektet och lämnade sitt tillstånd att få behörighet att
logga in och läsa journalerna under studieperioden mellan sep 2015 - sep 2016.
9
Resultat
Av 149 patienter med diagnoserna akut bronkit eller hosta inkluderades 75 patienter i
studien, 27 män (36 %) och 48 kvinnor (64 %) (figur 1).
Antibiotika förskrevs till 37 patienter (49 %) med akut bronkit under studieperioden.
Enligt SFAM:s kriterier borde antibiotika ha förskrivits till mindre än 20 %, det vill säga
högst 15 patienter ska få antibiotika förskrivet. Avvikelsen från kriterierna är statistiskt
signifikant (P<0,05)
Valet av preparat
Majoriteten av patienter N=23 (62 %) som fick antibiotikabehandling förskrevs
doxycyclin (Doxyferm). N=6 (16 %) fick penicillin V (Kåvepenin), tredjedelen av
patienter som är N=8 (22 %) fick annat antibiotikapreparat så som Amimox, Ery-max
(figur 2).
35
30
Antal pat
25
20
15
10
5
0
Pencillin V. N=6
Doxycyclin N=23
Andra prepparat N=8
Figur 2: Preparatval hos totalt 37 patienter som erhållit antibiotikabehandling av akut
bronkit på Tallhöjdens vårdcentral under studieperioden.
10
Antibiotikaförskrivning vid CRP <20
Andel antibiotikaförskrivning till patienter med diagnosen akut bronkit och har CRP <20
har varit lika stort som andelen patienter som ej erhållit antibiotika och har CRP <20.
Av 75 patienter som ingick i studien var 44 (59 %) patienter som haft CRP värde < 20.
Av dessa fick 22 (50 %) patienter antibiotikabehandling.
Diskussion
Studien visade att ungefär hälften av de 75 patienter som ingick i studien som fått
diagnos akut bronkit har erhållit någon form av antibiotikabehandling.
Antibiotikabehandling vid Tallhöjdens vårdcentral under studieperioden är därför relativt
hög i förhållande till SFAM kvalitetsindikationer som har målet att <20 % av patienter
med akut bronkit ska förskrivas antibiotika. Detta är inte en för vårdcentralen isolerad
företeelse utan överensstämmer med Stramas statistik för förskrivning av antibiotika vid
luftvägsinfektioner år 2015. Statistiken visar generellt fortsatt över förskrivning av
antibiotika i Stockholmsregionen trots lätt förbättring på några procent (- 2 %) år 2015
jämfört med år 2014(10).
En annan liknande studie som gjordes på en annan vårdcentral i Stockholm, där man
studerat antibiotikaförskrivning vid akut bronkit och pneumoni år 2007, respektive 2010,
alltså före och efter de nya SFAM:s rekommendationer gavs ut, visade att 76 %
respektive 61 % av patienterna fått antibiotika (11) medan denna studie som gjordes på
Tallhöjdens vårdcentral visar att 49 % av patienter med akut bronkit erhållit antibiotika.
Studien på Tallhöjdens vårdcentral visar att en stor andel av antibiotika som förskrevs
mot akut bronkit under studieperioden var bredspektrumpreparat och att doxycyclin
utgör majoriteteten av de förskrivna preparaten. Det kan bero på att det bland patienter
11
med akut bronkit sannolikt kan dölja sig en del patienter som ännu inte har en
diagnosticerad KOL, eller att det finns uppgift om en långvarig rökning i anamnesen. I
så fall skulle antibiotikaförskrivning kunna vara motiverad(12) till ett fåtal patienter. Trots
detta kan dock slutsatsen bli att mycket onödig antibiotika förskrevs vid diagnosen akut
bronkit på Tallhöjdens vårdcentral.
Vad som gäller antibiotikaförskrivning i relation till CRP värde hos patienter med akut
bronkit under studieperioden på Tallhöjdens vårdcentral har studien visat att andelen
behandlade patienter med akut bronkit som har CRP < 20 är hög (andelen är 50 %).
Detta i förhållande till SFAM kvalitetsindikation där målet är att <10% av patienter med
akut bronkit som har CRP <20 ska förskrivas antibiotika. Skillnaden är statistiskt
signifikant (P<0,05).
En annan studie vid en vårdcentral i Stockholm där man bland annat studerat skillnaden
före och efter att nya riktlinjerna utkom gällande antibiotikaförskrivning vid akut bronkit
och låg CRP<20, visade att 71 % av patienter under den första studieperioden (augusti
2005 tom juli 2007) erhållit antibiotika, medan 56 % av patienter under den andra
studieperioden (augusti 08-juli10) erhållit antibiotika(12). Jämförelsen visar att på
Tallhöjdens vårdcentral förfaller det förskrivas något lägre antibiotika där procenten är
50 %.
Vid jämförelse med två andra studier genomförda på två vårdcentraler i
Stockholm(11)(12) visar det sig alltså att vi på Tallhöjdens vårdcentral skriver mindre
antibiotika gällande både behandling av akut bronkit och behandling av akut bronkit med
CRP<20. Orsaken är oklar, dock kan en tänkbar orsak vara uppgifter i anamneser som
kan ha stor betydelse och påverkan på behandlingen t.ex. rökning.
Sammantaget visar det sig att Tallhöjdens vårdcentral ligger långt ifrån SFAM
kvalitetsindikationer och att det finnas stort utrymme för uppstramning vad som gäller
antibiotikaförskrivning och provtagning vid akutbronkit. En alltför stor mängd antibiotika
förskrevs vid akut bronkit.
12
Styrkor och svaghet
En styrka med studien är att den är en retrospektiv journalstudie och de medverkande
läkarnas val av diagnos eller behandling inte har påverkats av vetskap om att man deltar
i en studie.
Det finns begränsningar i denna studie som exempelvis att vissa parametrar såsom
sjukdomsförlopp, feber, andningsfrekvens, lungstatus inte har studerats.
Slutsats
Behandling av akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral är långt ifrån i överensstämmelse
med SFAM:s rekommendationer. Vi kan bli mycket bättre på att avstå från antibiotika
vid akut bronkit och att undvika onödig provtagning samt välja penicillin v i större
utsträckning.
13
Referenser
1.
Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician
[Internet]. 2010 Dec 1 [cited 2015 Oct 13];82(11):1345–50. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21121518
2.
Tackett KL, Atkins A. Evidence-Based Acute Bronchitis Therapy. J Pharm Pract
[Internet]. 2012 Dec 1 [cited 2015 Oct 27];25(6):586–90. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076965
3.
Holzinger F, Beck S, Dini L, Stöter C, Heintze C. The diagnosis and treatment of
acute cough in adults. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2014 May 16 [cited 2015 Sep
23];111(20):356–63. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4047603&tool=pmcentr
ez&rendertype=abstract
4.
Wenzel RP, Fowler AA. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med [Internet].
2006 Nov 16 [cited 2016 Apr 11];355(20):2125–30. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108344
5.
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård [Internet].
[cited 2015 Oct 13]. Available from: https://lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/Info_fr_LV_2008-3-rev.pdf
6.
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård [Internet].
[cited 2015 Nov 3]. Available from: https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Rev_NLI-rek_091202_bokm.pdf
7.
SFAMs kvalitetsindikatorer.Nedre luftvägsinfektioner sfamqmomnedreluftvagsinfekt.pdf [Internet]. [cited 2015 Nov 3]. Available from:
http://dedi40.fsdata.se/~sfam/old/media/documents/pdf/20SFAMQNedreluftvagsinf
ektionerindiksmf_001.pdf
8.
Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården [Internet]. December
1996. [cited 2015 Nov 3]. Available from:
http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Infektion/Akut-Bronkit/
9.
Tallhöjdens vårdcentral [Internet]. [cited 2015 Nov 3]. Available from:
http://tallhojdensvardcentral.se//om-oss/
10.
Antibiotikaförbrukning i Stockholms län (SLL). [cited 2016 Sep 12]; Available from:
http://www.janusinfo.se/Documents/Strama/antibiotikaforbrukning_arsrapport_201
5.pdf
14
11.
Hammarberg H. Nedre luftvägsinfektioner, diagnostik och behandling vid
vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö år 2007 och 2010 [Internet]. [cited 2012
Oct 18]. Available from:
http://www.cefam.se/projekt?view=project&id=92&layout=default
12.
Nordell A. Handläggning av akut bronkit vid Runby Vårdcentral. Har
antibiotikaförskrivningen förändrats efter det att Läkemedelsverkets riktlinjer
introducerades? [Internet]. [cited 2012 Oct 17]. Available from:
http://www.cefam.se/projekt?view=project&id=70&layout=default
15
Bilaga 1
På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för
att förbättra och utveckla vården.
Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta
verksamhetschefen.
Tallhöjdens vårdcentral
16
