2016-­11-­15 Neonatal smärta Mats Eriksson, specialistsjuksköterska, professor [email protected] Smärtsinnets utveckling Nervsystemet organiseras anatomiskt och funktionellt fr o m gv 7-­8 Neurotransmittorer för smärtöverföring finns i ryggmärgens bakhorn från gv 8-­10, men full modulerande och smärtdämpande funktion finns färdigutvecklad först ca 6 v efter fullgången tid. Vid gv 24 finns nervbanor mellan thalamus och hjärnbarken, och mycket talar för att smärta då kan upplevas. I huden finns smärtreceptorer fr o m v 7 runt munnen v 11 ansikte, handflator och fotsulor v 15 överkroppen, armar och ben v 20 hela kroppen 1 2016-­11-­15 Smärtsinnets utveckling Hjärnans utveckling A 25 veckor B 28 veckor C 30 veckor D 33 veckor E 40 v (100 miljarder nervceller) 2 2016-­11-­15 Ont av litenheten § § Hos vuxna slutar beröringsfibrerna i ryggmärgens bakre horn en bit ifrån smärtfibrerna. Hos nyfödda slutar de mycket nära varandra. De perifera nerverna sitter tätt och förgrenar sig mycket hos prematura med ett maximum runt vecka 27. Vuxen Prematur Tidig exponering för stress och smärta Endotrakeal sugning, hälstick, borttagande av häfta, venpunktion, iv infarter Stevens 2003; Simons 2003 16 exponeringar (0-62) / dag Carbajal 2008 33 (0-469) / vecka Johnston 2011 4 (1-12) / dag Kyololo 2014 Bilder och fakta: tack till Marsha Campbell-­Yeo, Stefan Friedrichsdorf, Elisabeth Norman m.fl. 3 2016-­11-­15 Akut smärta Smärtupplevelse Skada • Nociceptivt stimuli • Postsynaptiskt svar i ryggmärgen (reflex) • Vidarekoppling till CNS (smärt-­ upplevelse) Reflexer Etablerad smärta Sänkt tröskel Ökad retbarhet • Upprepade nociceptiva stimuli • Sänkt reaktionströskel hos nociceptorerna • Ökad retbarhet i uppåtgående nerver • Hyperalgesi > Allodyni • Wind-­up, sensitisering prostaglandiner, prostacykliner, plasmakininer och 5-­ hydroxitryptamin (5-­HT) 4 2016-­11-­15 Långtidseffekter • Axonskada • Celldöd i dorsalrots-­ ganglier • Strukturell och funktionell omorganisation i CNS • Ändrat smärtbeteende Reorganisation Celldöd Prematura barn är extra känsliga för smärta därför att deras smärtsystem fortfarande är under utmognad 1.Perifera nerver är sårbara och känsliga för vävnadsskada. 2.Smärtbanorna i ryggmärgens bakhorn är ostrukturerade och differentieras först efter födelsen. 3.Smärtreflexerna är ännu inte adekvat fokala, mer diffusa ju yngre barnet är. 4.Utveckling av primär ”hyperalgesi” och ”windup” ger ökad smärtkänslighet 5.Nedåtstigande endogen smärtinhibition via hjärnstammen är ännu inte utvecklad 6.och 7. Somatosensoriska kortex aktiveras vid smärtstimuli, men de intrakortikala nervförbindelserna är ännu inte fullt kartlagda. Fitzgerald & Walker 2009 5 2016-­11-­15 Beteendemässiga smärtsvar • Gnyende, gråt, skrik • Ändrade ansiktsuttryck • Avvärjande eller diffusa kroppsrörelser • Påverkad sömn/vakenhet • Påverkat sugbeteende Fysiologiska smärtsvar • • • • • • • • • ↑hjärtfrekvens eller ↓ ↑blodtryck eller ↓ ↑hudfärg eller ↓ ↑andningsfrekvens ↓syremättnad ↑intrakraniellt tryck ↑cerebral hemodynamik ↑stresshormoner - kortisol ↑svettning hand och fot 6 2016-­11-­15 Långsiktiga konsekvenser Ändrad perception & uppmärksamhet Johnston 1996, Taddio 2006 , Hermann 2009 Motorisk utveckling Grunau 2009 Hjärnans utveckling Brummelte 2012, Ranger 2013, Vinall 2013 Kognition Vinall 2014, Doesburg 2013 Emotionell reglering Ranger 2013, Vinall 2013 Smärtbeteende Taddio 1995, Buskila 2003 7 2016-­11-­15 Modern bildteknik visar funktionella och strukturella förändringar i hjärnan relaterade till mängde tidig smärta Ökat antal neonatala smärtsamma procedurer är associerat med minskad utveckling av vit och subkortikal grå substans i fullgången ålder. Brummelte et al. 2012 Hos barn födda i gv 24-­32 ses en korrelation mellan antal ”stick” i neonatalperioden och reducerad cerebral cortex i frontal-­ och parietalloberna. Ranger et al. 2013 Ökat antal invasiva neonatala procedurer medför mindre myelinisering och lägre IQ vid skolstart. Vinall et al. 2014 Bild: Brummelte et al. 2012 Kan nyfödda uppleva smärta? Goksan eLife 2015;;4:e06356 8 2016-­11-­15 Systematisk översikt: neonatal smärta och neurologisk utveckling (13 studier) ELBW barn VLBW barn • Försenad postnatal tillväxt • Försämrad kvalitet på motorisk och • Sämre tidig neurologisk kognitiv utveckling vid 1 års ålder utveckling • Ökad kortisolaktiviering • Ändrad hjärnutveckling • Förändringar i kortikal aktiviet och i kortex tjocklek vid 7 års ålder • Påverkad hjärnutveckling Valeri, Clin J Pain 2014; 355-­62 9 2016-­11-­15 Hur kan vi bättre motverka neonatal smärta? 10 2016-­11-­15 Läkemedelsverket 2014 • Bakgrundsdokument • Kunskapsdokument Information från Läkemedelsverket nr 3 2014 11 2016-­11-­15 Svensk barnsmärtförening Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden Senast uppdaterade 2013 – ny version på gång www.svenskbarnsmartforening.se • Välkommen som medlem! • Utbildningar • Nordic Pediatric Pain Symposium 30-­31 mars 2017 Svenska riktlinjer – läsa mer • Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn – en vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor. 2014 • SBU Alert-­kommentar ”Sockerlösning mot smärta vid injektioner och provtagning på spädbarn”. 2013 12 2016-­11-­15 Bokkapitel Norman E, Eriksson M. Nyfödda barns smärta. I Lundeberg S, Olsson G (red). Smärta och smärt-­ behandling hos barn och ungdomar. Student-­ litteratur 2016. Norman E, Fellman V. Smärta och smärtbe-­ handling. I Lagercrantz H, Hellström-­Westas L, Norman M (red). Neonatologi. Studentlitteratur 2015 Bokkapitel Axelin A, Eriksson M, Gradin M. Smärta. I Jackson K, Wigert H (red). Familjecentrerad neonatalvård. Studentlitteratur 2013 Mörelius E. Valda kapitel i Stress hos barn och ungdom. Studentlitteratur 2014 13 2016-­11-­15 Rekommendationer (i nationella och internationella riktlinjer) • • • • • • • • • • Ta fram och arbeta efter lokala riktlinjer Smärtskattning Söta lösningar Icke-­nutritivt sugande Hud-­mot-­hudvård Stödjande sammanhållning Minimera antalet smärtsamma ingrepp Optimerad vårdmiljö Amning, matning Farmaka vid behov 14 2016-­11-­15 En fungerande smärtlindring förutsätter smärtskattning som är valid (mäter det den ska mäta) och reliabel (mäter lika ”varje gång”) enkel att lära och använda i klinisk praxis validerad utefter typ av smärta (procedursmärta, postoperativ smärta eller kontinuerlig smärta/stress) patientens status och förutsättningar (ålder, vakenhet/sedering) Smärtskattning bör ses som ”en femte vitalparameter”;; registreras och dokumenteras regelbundet och rutinmässigt tillsammans med övriga vitalparametrar. ALPS-­‐Neo -­‐ Astrid Lindgren and Lund Children’s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants BIIP -­‐ Behavioral Indicators of Infant Pain Andning, ansiktsuttryck, tonus, vakenhet COMFORT neo Andning, gråt, rörelser, tonus, Underburna och Kontinuerlig, vakenhet fullgångna även sederade Sederade barn barn EDIN -­‐ E´chelle Douleur Inconfort Nouveau-­‐Ne´ Andning, ansiktsuttryck, gråt, Underburna och Kontinuerlig rörelser, vakenhet fullgångna NIPS -­‐ Newborn Infant Pain Scale Andning, ansiktsuttryck, gråt, Underburna och Procedur rörelser, vakenhet fullgångna N-­‐PASS -­‐ Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale Ansiktsuttryck, gråt, tonus, vakenhet, vitalparametrar Ansiktsuttryck, handens hållning, vakenhet Underburna och Kontinuerlig fullgångna som vårdas på neonatal-­‐ avdelning direkt postnatalt Underburna Procedur Underburna och Procedur, fullgångna Kontinuerlig PIPP-­‐R -­‐ Premature Infant Ansiktsuttryck, hjärtfrekvens, Underburna och Procedur. Pain Profile-­‐Revised saturation fullgångna Postoperativ 15 2016-­11-­15 Medelv. skriktid, sek Kapillärstick, lätt underburna barn 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ingen beh Bröstmjölk 10 % glukos 30 % glukos Skogsdal 1997 16 2016-­11-­15 Glukos Ej glukos 100 80 60 40 20 0 Venpunktion Hälstick Eriksson 1999 18 14 Median PIPP Medelv. skriktid, sek 120 10 6 2 EMLA Glukos Gradin 2002 17 2016-­11-­15 Hur mycket? • Cochrane: 0,5 -­‐ 2 ml av12 -­‐ 50% sackaros (Stevens 2013) • 1 ml 30% glukos ges i små doser samtidigt som barnet erbjuds napp eller finger • Ge ytterligare 0,5 ml om det tar lång tid • Mindre dos till mindre barn När? • Söta lösningar har en bifasisk effekt (Barr 1999) • Omedelbar – stimulans i munnen • Efter 2 min – biokemisk påverkan Analgesisk effekt av sackaros och glukos Nyfödda Utmärkt effekt Sackaros (suckros) 4 730 barn (57 studier) Stevens 2013 Ej sackaros (oftast glukos) 3 785 barn (38 studier) Bueno 2013 Spädbarn 1-12 mån Tillräcklig effekt Glukos 2 562 barn (18 studier) Kassab 2012 Söta lösningar 1 551 barn (14 studier) Kassab 2012 18 2016-­11-­15 Carbajal 1999 Återstår att besvara: ü Dos – respons hos barn i olika ålder ü Dos – respons vid olika procedurerr ü 20-faldig variation i dosrekommendationer ü Samtidig adminstrering med andra läkemedel och icke-farmakologiska interventioner ü Verkningsmekanismen ü Graden av analgesi – oenighet i fysiologiskt och beteendemässigt studerade smärtsvar ü Biverkningar, oönskade effekter? 19 2016-­11-­15 Icke-­nutritivt sugande Pillai-­Ridell (Cochrane) 2011 • Minskad gråt • (Gunnar 1984, Campos 1989, 1994) • Lägre smärt-­poäng • Reducederad stress • (Stevens 1999, Carbajal 1999) • (Field 1984) • Lägre pulsökning • (Field 1984) • Mindre minskning av pO2 • (Treolar 1994) Amning Amning minskar, jämfört med placebo eller ingen intervention, effektivt beteendemässiga smärtsvar vid rutinmässig procedursmärta Shah et al. Breastfeeding or Breast Milk for Procedural Pain in Neonates. Cochrane Database, 2012. 20 2016-­11-­15 Matning: Andel barn som fortfarande skriker 1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 Ej ammad, glukos Ej ammad, ej glukos Ammad, glukos Ammad ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0 100 200 300 T id, sekunder Gradin, Early Hum Dev 2004 ;;77:57-­65 Känguruvård -­ KMC, Kangaroo Mother Care -­ hud-­mot-­hudvård -­ hudnära vård Källa: WHO 21 2016-­11-­15 Skin-­to-­skin care for procedural pain in neonates Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R January 2014 19 Studier 1 544 barn Effekter av SSC üLägre smärtpoäng üKortare skriktid üSnabbare återhämtning üMer robust hjärtfrekvensvariabilitet üLägre kortisolsvar üMindre svängning i hjärtfekvens üMindre svängning i syremättnad üMindre påverkan på cerebral haemodynamik 22 2016-­11-­15 Johnston, 2011 Är mamma bäst? Pillai-­Ridell (Cochrane) 2011 •Hålla barnet •Position • (Corff 1995) Foto: Ann-­Cathrine Berg Hantering •Linda -­ swaddling • (Campos 1989, Fearon 1997, McIntosh 1994) •Hophållande – facilitated tucking • (Axelin 2006, 2009, Liaw 2012, Sundaram 2013) 23 2016-­11-­15 Multimodal balanserad strategi för smärtbehandling Utökad farmakologisk behandling Distraktion/kommunikation Hud-­mot-­hudkontakt, amning, Stödjande sammanhållning Grundläggande behandling Förberedelser: Vara mätt, torr blöja, lugn miljö, föräldranärvaro, söta lösningar, ev topikal anestesi Planering Analys: Risk/fördel/behov, barnets tidigare erfarenheter, personal och materiella resurser, anpassa till ät-­/sovtider Modifierad efter Hedén 2012, Läkemedelsverket 2014 Jämförelser och kombinationer Söta lösningar > NNS, FT enskilt…. Kombinerat = ++ NNS + FT = ++ Amning > lindning, hållande, NNS, bröstmjölk enskilt Bröstmjölk < söta lösningar KMC (SSC) > F(ather)KC, A(lternative)KC, sambäddning KMC > söta lösningar Amning > söta lösningar Amning + söta lösningar = ++ Amning + KMC = +++ Källa: M Cambell-­Yeo 24 2016-­11-­15 Det här är målet! Den neonatala intensivvården har utvecklats 1980-­talet fixering och visuell övervakning Världsutställningen i Buffalo 1901 1990-­talet NIDCAP 2000-­‐talet Kangaroo Mother Care 25 2016-­11-­15 Den neonatala intensivvården har utvecklats 1980-­talet fixering och visuell övervakning Världsutställningen i Buffalo 1901 1990-­talet NIDCAP 2000-­‐talet Kangaroo Mother Care Lokalanestesi Lidokain/prilokain (EMLA®) kan användas i anpassad dos på intakt hud inför injektioner, nålsättning och lumbalpunktion. Ingen effekt vid kapillära hälstick. Larsson 1995 Applikationstid samt avvaktan pga kärlkonstriktion gör att tiden till kärlpunktion fördröjs. Lidokain används som gel vid urinkateterisering. Lidokain administreras subkutant inför t ex friläggning och applikation av pleuradränage. Analgetiska ögondroppar inför ögonscreening ges rutinmässigt, kombineras med stöd t.ex. i moderns famn. 26 2016-­11-­15 Utökad farmakologisk behandling vid procedurer Paracetamol ringa effekt vid proceduren men väl på kvarstående smärta efter proceduren. Oralt, rektalt eller intravenöst. Barnets vikt är den viktigaste avgörande faktorn för metabolismen. Allegaert 2011 Laddningsdos bör ges för snabbare effektiv plasmakoncentration. Kortverkande opioider Tänk på cirkulation och andning – monitorering och intubationsberedskap. Kan kombineras med preparat med analgetisk och sederande effekt t.ex. klonidin (har ingen andningsdeprimerande effekt). Vid icke-­smärtsamma procedurer såsom MR hjärna rekommenderas en strategi med klonidin givet per os till fullmatat barn. Premedicinering inför trakeal intubation Val av läkemedelsstrategi utefter barnets ålder, status och tänkbar fortsatt behandling. Kardiell stabilitet, sedering, analgesi och eventuell muskelrelaxation ger de bästa förutsättningarna för en intubation. Läkemedel skall ges sekvensiellt utefter de individuella preparatens anslag, effekt och duration. Morfin ej ett optimalt läkemedel pga anslagstid 20-­30 minuter som måste beaktas och respekteras för fullgod smärtfrihet. Muskelrelaxantia bör ej ges utan föregående sedering. Medvetenhet om cirkulationspåverkan vid sedering. Om möjligt bör blodtrycket optimeras innan dessa läkemedel ges. Det finns ännu ingen optimal premedicineringsstrategi – skapa lokala strategier och PM och bli väl förtrogna med dessa. Ger trygghet och säkerhet i akuta situationer. 27 2016-­11-­15 Långvarig smärta/stress vid respiratorbehandling Det finns inget vetenskapligt stöd för rutinmässig opioidbehandling. Behov av analgesi och sedering under respiratorbehandling skall värderas med validerade smärtskattningsinstrument. Prematura barn kan ofta vårdas i respirator initialt utan analgesi och sedering, medan fullgångna barn alltid behöver läkemedelsstöd. Försiktighet med opioider till väldigt prematura och hypotensiva barn. Hall 2005 Om sedering krävs är morfin att föredra framför midazolam. Bellu et al. Cochrane 2010 God effekt kan uppnås med en kombination av lågdos opioid tillsammans med klonidin Postoperativ och annan akut kontinuerlig smärta ALLTID grundbehandling med paracetamol, inleds med laddningsdos. Morfin vid förväntat långvarig behandling (mer än tre dagar). Fentanyl kan med fördel ges vid kortare behandlingsperioder. Kombinationsbehandling med klonidin medför minskat behov av opioider och därmed mindre utveckling av takyfylaxi och abstinens. Kombinationsbehandling med midazolam vid stresskomponent hos fullgångna – bensodiazepiner avråds hos prematura barn. Propofol bör undvikas till prematura och cirkulatoriskt instabila barn Kontinuerlig smärtskattning skall styra medicineringen! Övervaka andning och BT! 28 2016-­11-­15 Avveckling av analgetisk behandling 3-­5 dagars behandling medför risk för abstinens. Vid längre behandling sker seponering av opioider alltid lättare under ”klonidinskydd”, dvs opioid seponeras först och därefter seponeras klonidin alltid med successiv uttrappning - prematurernas abstinens är svårtolkad - extubation planeras utefter seponering, ej tvärtom - hastighet bedöms individuellt efter behandlingstidens längd (20-50 % första dygnet därefter ca 10%/dygn). Vid abstinens ges aktuellt läkemedel i kombination med klonidin (eventuellt bensodiazepin hos fullgångna) i doser som är tillräckliga för att inte ge abstinenssymptom. PEARL – Pain in Early Life • • • • Nordiskt nätverk av forskare Resurs för föräldrar, hälso-­ och sjukvård samt forskare Partner med European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI) Utbildningsdag Åbo 28 mars www.pearl.direct 29 2016-­11-­15 Budskap att ta hem Nyfödda barn är inte små vuxna. Nyfödda fullgångna och prematura barn har helt olika förutsättningar och behöver ofta olika smärtbehandling. Smärtskattning (med rätt instrument) är en förutsättning för adekvat och säker smärtlindring. Multimodal balanserad smärtlindringsstrategi rekommenderas. Multifarmaci/preparatbyte medför ofta optimerad behandling med lägre doser, färre biverkningar och mindre toleransutveckling. Foto Ann-­Cathrine Berg 30