Neonatal smärta - Svensk Barnsmärtförening

2016-­11-­15
Neonatal smärta Mats Eriksson, specialistsjuksköterska, professor
[email protected]
Smärtsinnets utveckling Nervsystemet organiseras anatomiskt och funktionellt fr o m gv 7-­8 Neurotransmittorer för smärtöverföring finns i ryggmärgens bakhorn
från gv 8-­10, men full modulerande och smärtdämpande funktion finns färdigutvecklad först ca 6 v efter fullgången tid. Vid gv 24 finns nervbanor mellan thalamus och hjärnbarken, och mycket talar för att smärta då kan upplevas. I huden finns smärtreceptorer fr o m
v 7 runt munnen
v 11 ansikte, handflator och fotsulor
v 15 överkroppen, armar och ben
v 20 hela kroppen
1
2016-­11-­15
Smärtsinnets utveckling Hjärnans utveckling
A 25 veckor
B 28 veckor
C 30 veckor
D 33 veckor
E 40 v (100
miljarder nervceller)
2
2016-­11-­15
Ont av litenheten
§
§
Hos vuxna slutar beröringsfibrerna i ryggmärgens bakre horn en bit ifrån smärtfibrerna. Hos nyfödda slutar de mycket nära varandra. De perifera nerverna sitter tätt och förgrenar sig mycket hos prematura med ett maximum runt vecka 27. Vuxen
Prematur
Tidig exponering för stress och
smärta
Endotrakeal sugning, hälstick,
borttagande av häfta, venpunktion,
iv infarter
Stevens 2003; Simons 2003
16 exponeringar (0-62) / dag
Carbajal 2008
33 (0-469) / vecka
Johnston 2011
4 (1-12) / dag
Kyololo 2014
Bilder och fakta: tack till Marsha Campbell-­Yeo, Stefan Friedrichsdorf, Elisabeth Norman m.fl.
3
2016-­11-­15
Akut smärta
Smärtupplevelse
Skada
• Nociceptivt stimuli
• Postsynaptiskt svar i ryggmärgen (reflex)
• Vidarekoppling till CNS (smärt-­
upplevelse)
Reflexer
Etablerad smärta
Sänkt
tröskel
Ökad
retbarhet
• Upprepade nociceptiva
stimuli • Sänkt reaktionströskel hos nociceptorerna
• Ökad retbarhet i uppåtgående nerver
• Hyperalgesi > Allodyni
• Wind-­up, sensitisering
prostaglandiner, prostacykliner, plasmakininer och 5-­
hydroxitryptamin (5-­HT)
4
2016-­11-­15
Långtidseffekter
• Axonskada
• Celldöd i dorsalrots-­
ganglier
• Strukturell och funktionell omorganisation i CNS
• Ändrat smärtbeteende
Reorganisation
Celldöd
Prematura barn är extra känsliga för smärta därför att deras smärtsystem fortfarande är under utmognad
1.Perifera nerver är sårbara och känsliga för vävnadsskada. 2.Smärtbanorna i ryggmärgens bakhorn är ostrukturerade och differentieras först efter födelsen.
3.Smärtreflexerna är ännu inte adekvat fokala, mer diffusa ju yngre barnet är.
4.Utveckling av primär ”hyperalgesi” och ”windup” ger ökad smärtkänslighet
5.Nedåtstigande endogen smärtinhibition via hjärnstammen är ännu inte utvecklad
6.och 7. Somatosensoriska kortex aktiveras vid smärtstimuli, men de intrakortikala
nervförbindelserna är ännu inte fullt kartlagda. Fitzgerald & Walker 2009
5
2016-­11-­15
Beteendemässiga smärtsvar
• Gnyende, gråt, skrik
• Ändrade ansiktsuttryck
• Avvärjande eller diffusa
kroppsrörelser
• Påverkad sömn/vakenhet
• Påverkat sugbeteende
Fysiologiska smärtsvar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
↑hjärtfrekvens
eller ↓
↑blodtryck
eller ↓
↑hudfärg
eller ↓
↑andningsfrekvens
↓syremättnad
↑intrakraniellt tryck
↑cerebral hemodynamik
↑stresshormoner - kortisol
↑svettning hand och fot
6
2016-­11-­15
Långsiktiga konsekvenser
Ändrad perception & uppmärksamhet
Johnston 1996, Taddio 2006 , Hermann 2009
Motorisk utveckling Grunau 2009
Hjärnans utveckling Brummelte 2012, Ranger 2013, Vinall 2013
Kognition Vinall 2014, Doesburg 2013
Emotionell reglering Ranger 2013, Vinall 2013
Smärtbeteende Taddio 1995, Buskila 2003
7
2016-­11-­15
Modern bildteknik visar funktionella och strukturella förändringar i hjärnan relaterade till mängde tidig smärta
Ökat antal neonatala smärtsamma procedurer är associerat med minskad utveckling av vit och subkortikal grå substans i fullgången ålder.
Brummelte et al. 2012
Hos barn födda i gv 24-­32 ses en korrelation mellan antal ”stick” i neonatalperioden och reducerad cerebral cortex i frontal-­ och parietalloberna.
Ranger et al. 2013
Ökat antal invasiva neonatala procedurer medför mindre myelinisering och lägre IQ vid skolstart.
Vinall et al. 2014
Bild: Brummelte
et al. 2012
Kan nyfödda uppleva smärta?
Goksan eLife 2015;;4:e06356 8
2016-­11-­15
Systematisk översikt:
neonatal smärta och
neurologisk utveckling (13 studier) ELBW barn
VLBW barn
•
Försenad postnatal tillväxt •
Försämrad kvalitet på motorisk och
•
Sämre tidig neurologisk
kognitiv utveckling vid 1 års ålder
utveckling
•
Ökad kortisolaktiviering
•
Ändrad hjärnutveckling
•
Förändringar i kortikal aktiviet och i kortex
tjocklek vid 7 års ålder
•
Påverkad hjärnutveckling
Valeri, Clin J Pain 2014; 355-­62
9
2016-­11-­15
Hur kan vi bättre motverka neonatal smärta?
10
2016-­11-­15
Läkemedelsverket 2014 • Bakgrundsdokument
• Kunskapsdokument
Information från Läkemedelsverket nr 3 2014 11
2016-­11-­15
Svensk barnsmärtförening
Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden
Senast uppdaterade 2013 – ny version på gång
www.svenskbarnsmartforening.se
• Välkommen som medlem!
• Utbildningar
• Nordic Pediatric Pain Symposium 30-­31 mars 2017
Svenska riktlinjer – läsa mer
•
Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn – en vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor. 2014
•
SBU Alert-­kommentar ”Sockerlösning mot smärta vid injektioner och provtagning på spädbarn”. 2013
12
2016-­11-­15
Bokkapitel Norman E, Eriksson M. Nyfödda barns smärta. I
Lundeberg S, Olsson G (red). Smärta och smärt-­
behandling hos barn och ungdomar. Student-­
litteratur 2016.
Norman E, Fellman V. Smärta och smärtbe-­
handling. I Lagercrantz H, Hellström-­Westas L,
Norman M (red). Neonatologi. Studentlitteratur 2015
Bokkapitel Axelin A, Eriksson M, Gradin M. Smärta. I Jackson
K, Wigert H (red). Familjecentrerad neonatalvård.
Studentlitteratur 2013
Mörelius E. Valda kapitel i Stress hos barn och
ungdom. Studentlitteratur 2014
13
2016-­11-­15
Rekommendationer (i nationella och internationella riktlinjer)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ta fram och arbeta efter lokala riktlinjer
Smärtskattning
Söta lösningar
Icke-­nutritivt sugande Hud-­mot-­hudvård
Stödjande sammanhållning
Minimera antalet smärtsamma ingrepp
Optimerad vårdmiljö
Amning, matning
Farmaka vid behov
14
2016-­11-­15
En fungerande smärtlindring förutsätter smärtskattning
som är
valid (mäter det den ska mäta) och reliabel (mäter lika ”varje gång”)
enkel att lära och använda i klinisk praxis
validerad utefter typ av smärta (procedursmärta, postoperativ smärta eller
kontinuerlig smärta/stress)
patientens status och förutsättningar (ålder, vakenhet/sedering)
Smärtskattning bör ses som ”en femte vitalparameter”;; registreras och dokumenteras regelbundet och rutinmässigt tillsammans med övriga vitalparametrar.
ALPS-­‐Neo -­‐ Astrid Lindgren and Lund Children’s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants BIIP -­‐ Behavioral Indicators of Infant Pain
Andning, ansiktsuttryck, tonus, vakenhet COMFORT neo Andning, gråt, rörelser, tonus, Underburna och Kontinuerlig,
vakenhet fullgångna
även sederade Sederade barn
barn
EDIN -­‐ E´chelle Douleur Inconfort Nouveau-­‐Ne´
Andning, ansiktsuttryck, gråt, Underburna och Kontinuerlig
rörelser, vakenhet fullgångna
NIPS -­‐ Newborn Infant Pain Scale
Andning, ansiktsuttryck, gråt, Underburna och Procedur
rörelser, vakenhet fullgångna
N-­‐PASS -­‐ Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale
Ansiktsuttryck, gråt, tonus, vakenhet, vitalparametrar Ansiktsuttryck, handens hållning, vakenhet Underburna och Kontinuerlig
fullgångna som vårdas på neonatal-­‐
avdelning direkt postnatalt Underburna
Procedur
Underburna och Procedur, fullgångna
Kontinuerlig
PIPP-­‐R -­‐ Premature Infant Ansiktsuttryck, hjärtfrekvens, Underburna och Procedur. Pain Profile-­‐Revised
saturation fullgångna
Postoperativ
15
2016-­11-­15
Medelv. skriktid, sek
Kapillärstick, lätt underburna barn
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ingen beh
Bröstmjölk
10 %
glukos
30 %
glukos
Skogsdal 1997
16
2016-­11-­15
Glukos
Ej glukos
100
80
60
40
20
0
Venpunktion
Hälstick
Eriksson 1999
18
14
Median PIPP
Medelv. skriktid, sek
120
10
6
2
EMLA
Glukos
Gradin 2002
17
2016-­11-­15
Hur mycket?
• Cochrane: 0,5 -­‐ 2 ml av12 -­‐ 50% sackaros (Stevens 2013)
• 1 ml 30% glukos ges i små doser samtidigt som barnet erbjuds napp eller finger
• Ge ytterligare 0,5 ml om det tar lång tid
• Mindre dos till mindre barn
När?
• Söta lösningar har en bifasisk effekt (Barr 1999)
• Omedelbar – stimulans i munnen
• Efter 2 min – biokemisk påverkan
Analgesisk effekt av sackaros och glukos
Nyfödda
Utmärkt effekt
Sackaros (suckros)
4 730 barn (57 studier)
Stevens 2013
Ej sackaros (oftast glukos)
3 785 barn (38 studier)
Bueno 2013
Spädbarn 1-12 mån
Tillräcklig effekt
Glukos
2 562 barn (18 studier) Kassab 2012
Söta lösningar
1 551 barn (14 studier)
Kassab 2012
18
2016-­11-­15
Carbajal 1999
Återstår att besvara:
ü Dos – respons hos barn i olika ålder
ü Dos – respons vid olika procedurerr
ü 20-faldig variation i dosrekommendationer
ü Samtidig adminstrering med andra läkemedel och icke-farmakologiska
interventioner
ü Verkningsmekanismen
ü Graden av analgesi – oenighet i fysiologiskt och beteendemässigt
studerade smärtsvar
ü Biverkningar, oönskade effekter?
19
2016-­11-­15
Icke-­nutritivt sugande
Pillai-­Ridell (Cochrane) 2011
• Minskad gråt
• (Gunnar 1984, Campos
1989, 1994)
• Lägre smärt-­poäng
• Reducederad stress
• (Stevens 1999, Carbajal 1999)
• (Field 1984)
• Lägre pulsökning
• (Field 1984)
• Mindre minskning av pO2
• (Treolar 1994)
Amning
Amning minskar, jämfört med
placebo eller ingen intervention,
effektivt beteendemässiga
smärtsvar vid rutinmässig
procedursmärta
Shah et al. Breastfeeding or Breast Milk for Procedural
Pain in Neonates. Cochrane Database, 2012.
20
2016-­11-­15
Matning: Andel barn som fortfarande skriker
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
Ej ammad,
glukos
Ej ammad, ej
glukos
Ammad,
glukos
Ammad
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
0
100
200
300
T id, sekunder
Gradin, Early Hum Dev 2004 ;;77:57-­65
Känguruvård -­ KMC, Kangaroo Mother Care -­ hud-­mot-­hudvård -­ hudnära vård
Källa: WHO
21
2016-­11-­15
Skin-­to-­skin care for procedural pain in neonates
Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R
January 2014
19 Studier
1 544 barn
Effekter av SSC
üLägre smärtpoäng
üKortare skriktid
üSnabbare återhämtning
üMer robust hjärtfrekvensvariabilitet
üLägre kortisolsvar
üMindre svängning i hjärtfekvens
üMindre svängning i syremättnad
üMindre påverkan på cerebral
haemodynamik
22
2016-­11-­15
Johnston, 2011
Är mamma bäst?
Pillai-­Ridell (Cochrane) 2011
•Hålla barnet
•Position
• (Corff 1995)
Foto: Ann-­Cathrine Berg
Hantering
•Linda -­ swaddling
• (Campos 1989, Fearon 1997, McIntosh 1994)
•Hophållande – facilitated tucking
• (Axelin 2006, 2009, Liaw 2012, Sundaram 2013)
23
2016-­11-­15
Multimodal balanserad strategi för smärtbehandling
Utökad farmakologisk
behandling
Distraktion/kommunikation
Hud-­mot-­hudkontakt, amning, Stödjande sammanhållning
Grundläggande behandling
Förberedelser: Vara mätt, torr blöja, lugn miljö, föräldranärvaro, söta lösningar, ev topikal anestesi
Planering
Analys: Risk/fördel/behov, barnets tidigare erfarenheter, personal och materiella resurser, anpassa till ät-­/sovtider
Modifierad efter Hedén 2012, Läkemedelsverket 2014
Jämförelser och kombinationer
Söta lösningar > NNS, FT enskilt…. Kombinerat = ++
NNS + FT = ++
Amning > lindning, hållande, NNS, bröstmjölk enskilt
Bröstmjölk < söta lösningar
KMC (SSC) > F(ather)KC, A(lternative)KC, sambäddning
KMC > söta lösningar
Amning > söta lösningar
Amning + söta lösningar = ++
Amning + KMC = +++
Källa: M Cambell-­Yeo
24
2016-­11-­15
Det här är målet!
Den neonatala intensivvården har utvecklats
1980-­talet fixering
och visuell
övervakning
Världsutställningen i Buffalo 1901
1990-­talet NIDCAP
2000-­‐talet Kangaroo Mother Care
25
2016-­11-­15
Den neonatala intensivvården har utvecklats
1980-­talet fixering
och visuell
övervakning
Världsutställningen i Buffalo 1901
1990-­talet NIDCAP
2000-­‐talet Kangaroo Mother Care
Lokalanestesi
Lidokain/prilokain (EMLA®) kan användas i anpassad dos på intakt hud inför injektioner, nålsättning och lumbalpunktion.
Ingen effekt vid kapillära hälstick. Larsson 1995
Applikationstid samt avvaktan pga kärlkonstriktion gör att tiden till
kärlpunktion fördröjs.
Lidokain används som gel vid urinkateterisering.
Lidokain administreras subkutant inför t ex friläggning och applikation av pleuradränage.
Analgetiska ögondroppar inför ögonscreening ges rutinmässigt, kombineras med stöd t.ex. i moderns famn.
26
2016-­11-­15
Utökad farmakologisk behandling vid procedurer
Paracetamol ringa effekt vid proceduren men väl på kvarstående smärta efter proceduren.
Oralt, rektalt eller intravenöst.
Barnets vikt är den viktigaste avgörande faktorn för metabolismen.
Allegaert 2011
Laddningsdos bör ges för snabbare effektiv plasmakoncentration.
Kortverkande opioider
Tänk på cirkulation och andning – monitorering och
intubationsberedskap.
Kan kombineras med preparat med analgetisk och sederande effekt t.ex. klonidin (har ingen andningsdeprimerande effekt).
Vid icke-­smärtsamma procedurer såsom MR hjärna rekommenderas en strategi med klonidin givet per os till fullmatat barn.
Premedicinering inför trakeal intubation
Val av läkemedelsstrategi utefter barnets ålder, status och tänkbar fortsatt behandling.
Kardiell stabilitet, sedering, analgesi och eventuell muskelrelaxation ger de bästa förutsättningarna för en intubation. Läkemedel skall ges sekvensiellt
utefter de individuella preparatens anslag, effekt och duration.
Morfin ej ett optimalt läkemedel pga anslagstid 20-­30 minuter som måste beaktas och respekteras för fullgod smärtfrihet.
Muskelrelaxantia bör ej ges utan föregående sedering.
Medvetenhet om cirkulationspåverkan vid sedering. Om möjligt bör blodtrycket optimeras innan dessa läkemedel ges.
Det finns ännu ingen optimal premedicineringsstrategi – skapa lokala strategier och PM och bli väl förtrogna med dessa. Ger trygghet och säkerhet i akuta situationer.
27
2016-­11-­15
Långvarig smärta/stress vid respiratorbehandling
Det finns inget vetenskapligt stöd för rutinmässig opioidbehandling. Behov av analgesi och sedering under respiratorbehandling skall värderas med validerade smärtskattningsinstrument.
Prematura barn kan ofta vårdas i respirator initialt utan analgesi och sedering, medan fullgångna barn alltid behöver läkemedelsstöd.
Försiktighet med opioider till väldigt prematura och hypotensiva barn. Hall 2005 Om sedering krävs är morfin att föredra framför midazolam.
Bellu et al. Cochrane 2010
God effekt kan uppnås med en kombination av lågdos opioid
tillsammans med klonidin
Postoperativ och annan akut kontinuerlig smärta
ALLTID grundbehandling med paracetamol, inleds med laddningsdos.
Morfin vid förväntat långvarig behandling (mer än tre dagar). Fentanyl kan med fördel ges vid kortare behandlingsperioder.
Kombinationsbehandling med klonidin medför minskat behov av opioider och därmed mindre utveckling av takyfylaxi och abstinens. Kombinationsbehandling med midazolam vid stresskomponent hos fullgångna – bensodiazepiner avråds hos prematura barn.
Propofol bör undvikas till prematura och cirkulatoriskt instabila barn
Kontinuerlig smärtskattning skall styra medicineringen!
Övervaka andning och BT!
28
2016-­11-­15
Avveckling av analgetisk behandling
3-­5 dagars behandling medför risk för abstinens.
Vid längre behandling sker seponering av opioider
alltid lättare under ”klonidinskydd”, dvs opioid seponeras först och därefter seponeras klonidin
alltid med successiv uttrappning
- prematurernas abstinens är svårtolkad
- extubation planeras utefter seponering, ej tvärtom
- hastighet bedöms individuellt efter behandlingstidens
längd
(20-50 % första dygnet därefter ca 10%/dygn).
Vid abstinens ges aktuellt läkemedel i kombination med klonidin
(eventuellt bensodiazepin hos fullgångna) i doser som är tillräckliga för att inte ge abstinenssymptom. PEARL – Pain in Early Life
•
•
•
•
Nordiskt nätverk av forskare
Resurs för föräldrar, hälso-­ och sjukvård samt forskare
Partner med European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI)
Utbildningsdag Åbo 28 mars
www.pearl.direct
29
2016-­11-­15
Budskap att ta hem
Nyfödda barn är inte små vuxna.
Nyfödda fullgångna och prematura barn har helt olika förutsättningar och behöver ofta olika smärtbehandling. Smärtskattning (med rätt instrument) är en förutsättning för adekvat och säker smärtlindring. Multimodal balanserad smärtlindringsstrategi rekommenderas.
Multifarmaci/preparatbyte medför ofta optimerad behandling med lägre doser, färre biverkningar och mindre toleransutveckling. Foto Ann-­Cathrine Berg
30