14-11-29
Söta lösningar och specifikt neonatalt
omhändertagande
Mats Eriksson
[email protected]
Omedelbara effekter
Tidig exponering för stress och
smärta
Endotrakeal sugning, hälstick,
borttagande av häfta, venpunktion, iv infarter
Akuta fysiologiska och
beteendemässiga svar på
smärtsamma stimuli
Stevens 2003; Simons 2003
16 exponeringar (0-62) / dag
Carbajal 2008
33 (0-469) per vecka
Johnston 2011
4 / dag (range 1-12)
Kyololo 2014
o
Ye
ellpb
am bort.
C
ha its
ars tag
ll M ier
k ti ograf
c
a
t
t
r fo
ta:
fak äl ha
k
ch
r o ovss
e
d
Bil upph
Av
m
fl
↑ HR, ↑BP, ↓O2 , ↑ICP
↑Kortisol
Långsiktiga konsekvenser
Ändrad perception & uppmärksamhet
Johnston 1996, Taddio 2006 , Hermann 2009
Motorisk utveckling Grunau 2009
Hjärnans utveckling Brummelte 2012, Ranger 2013, Vinall 2013
Kognition Vinall 2014, Doesburg 2013
Emotionell reglering Ranger 2013, Vinall 2013
Smärtbeteende Taddio 1995, Buskila 2003
A
B
Ökat antal neonatala invasiva
procedurer är associerat med
minskad utveckling
av vit substans och
subkortikal grå substans
1
14-11-29
Systematisk översikt: neonatal smärta och
neurologisk utveckling (13 studier)
ELBW barn
Varför är läkemedel inte alltid
det bästa svaret?
Mestadels “off-label”
VLBW barn
Tre gånger långsammare clearance, Baumeester 2004
• Försenad postnatal tillväxt • Försämrad kvalitet på motorisk och
• Sämre tidig neurologisk
utveckling
• Ökad kortisolaktiviering
• Ändrad hjärnutveckling
Potentialt negativ neurologisk utveckling Anand, 2004, Hall, 2012,
kognitiv utveckling vid 1 års ålder
• Förändringar I kortikal aktiviet och I kortex
Grunau 2013, MacPherson 2014, Schurmanns 2014
Begränsad effekt för procedurer Hall, 2012
tjocklek vid 7 års ålder
• Påverkad hjärnutveckling
• Opioider och topikala läkemedel ej effekt vid hälstick
• Begränsad kunskap om NSAID och paracetamol vid
Valeri, BO. Clin J Pain. 2014
procedursmärta
Pyramid för
behandling
av barn vid
procedurer
Distraktion/
fysikaliska metoder
Se film, läsa saga
Blåsa såpbubblor
Värme-kyla
kum
sdo
ap
nsk
Rekommendationer (i kunskaps- och
bakgrundsdokumenten)
•
•
•
•
•
•
•
•
nt
Planering
Analys:
Risk/fördel med proceduren
Barnets tidigare erfarenheter
Personal- och materiella resurser
Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider
me
Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud,
stödjande sammanhållning
oku
dsd
Förberedelse:
Individuell och åldersanpassad
Hudbedövning/topikal anestesi
Nyfödda och späda barn:
un
Ku
Grundläggande behandling
kgr
en
t
Sept
Ba
gy 2013
Clinics Perinatolo
Utökad
farmakologisk
behandling
16
Alla enheter som vårdar nyfödda barn bör utforma
och införa lokala riktlinjer i överensstämmelse med
nationella /internationella riktlinjer
Lokala riktlinjer
Söta lösningar
Icke-nutritivt sugande
Hud-mot-hudvård
Stödjande sammanhållning
Minimera antalet smärtsamma ingrepp
Optimerad vårdmiljö
Amning, matning
2
14-11-29
40
35
30
25
20
15
Glukos
120
Medelv. skriktid, sek
Medelv. skriktid, sek
Kapillärstick, lätt underburna barn
10
5
0
Ingen beh
Bröstmjölk
10 %
glukos
30 %
glukos
Ej glukos
100
80
60
40
20
0
Venpunktion
Hälstick
Skogsdal 1997
Eriksson 1999
18
Kapillärstick
Venstick
Total tid, s
233
276
Mer än ett
stick, %
41,7
25,0
Median PIPP
14
10
6
2
EMLA
Glukos
Gradin 2002
Eriksson 1999
Hur mycket?
Analgesisk effekt av sackaros och glukos
• Cochrane: 0,5 -­‐ 2 ml av12 -­‐ 50% sackaros (Stevens 2010) • 1 ml 30% glukos ges i små doser samBdigt som barnet erbjuds napp eller finger • Ge yIerligare 0,5 ml om det tar lång Bd • Mindre dos Bll mindre barn När?
• Söta lösningar har en bifasisk effekt (Barr 1999) • Omedelbar – sBmulans i munnen • ESer 2 min – biokemisk påverkan Nyfödda
Utmärkt effekt
Sackaros (suckros)
4 730 barn (57 studier)
Stevens 2013
Ej sackaros (oftast glukos)
3 785 barn (38 studier)
Bueno 2013
Spädbarn 1-12 mån
Tillräcklig effekt
Glukos
2 562 barn (18 studier)
Kassab 2012
Söta lösningar
1 551 barn (14 studier)
Kassab 2012
3
14-11-29
Återstår att besvara:
ü Dos – respons hos barn i olika ålder
ü Dos – respons vid olika procedurerr
ü 20-faldig variation i dosrekommendationer
ü Samtidig adminstrering med andra läkemedel och icke-farmakologiska
interventioner
ü Verkningsmekanismen
ü Graden av analgesi – oenighet i fysiologiskt och beteendemässigt
studerade smärtsvar
Carbajal 1999
Icke-nutritivt sugande
Pillai-Ridell (Cochrane) 2011
• Minskad gråt
• (Gunnar 1984, Campos
1989, 1994)
Känguruvård - KMC, Kangaroo Mother Care
- hud-mot-hudvård - hudnära vård
• Lägre smärt-poäng
• (Stevens 1999,
Carbajal 1999)
• Reducederad stress
• (Field 1984)
• Lägre pulsökning
• (Field 1984)
• Mindre minskning av pO2
• (Treolar 1994)
Källa: WHO Skin-to-skin care for procedural pain in neonates
PIPP-score 30 sekunder efter hälstick.
SSC jämfört med kuvös eller “standardvård”
Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R
January 2014
19 Studier
1 544 barn
4
14-11-29
Är mamma bäst?
Optimerad vårdmiljö och beteendestöd
• Utvecklingsstödjande neonatalvård NIDCAP™
• Timing – klustring
• Provtagningsteknik
– Ven > kapillär
– Fjäderlansett
– Värma?
– Dra ur infart
– Icke-invasiva tekniker
Timing
• Klustra interventioner
• Tolka barnets signaler (NIDCAP™)
• Förbered – rätt vaken- och
uppmärksamhetsnivå
• Respektera vilo- och sömnperioder
Johnston, 2011
ü Lägre smärtpoäng
ü Kortare skriktid
ü Snabbare återhämtning
ü Mer robust hjärtfrekvensvariabilitet
ü Lägre kortisolsvar
ü Mindre svängning i hjärtfekvens
ü Mindre svängning i syremättnad
Hantering
Pillai-Ridell (Cochrane) 2011
• Hålla barnet
• Position
• (Corff 1995)
Foto: Ann-Cathrine Berg
Effekter av SSC
• Linda - swaddling
• (Campos 1989, Fearon 1997, McIntosh 1994)
• Hophållande – facilitated tucking
• (Axelin 2006, 2009, Liaw 2012, Sundaram 2013)
Åtgärder för en anpassad vård
• Avskärma ljud, ljus och akBvitet • Undvik överdrivna synintryck • Tolka barnets signaler 5
14-11-29
Amning
Matning: Andel barn som fortfarande skriker
1,1
Amning minskar, jämfört med
placebo eller ingen intervention,
effektivt beteendemässiga
smärtsvar vid rutinmässig
procedursmärta 1,0
,9
,8
,7
,6
Ej ammad,
glukos
Ej ammad, ej
glukos
Ammad,
glukos
Ammad
,5
,4
,3
,2
Shah et al. Breastfeeding or Breast Milk for Procedural
Pain in Neonates. Cochrane Database, 2012. ,1
0,0
0
100
200
300
T id, sekunder
Gradin, 2004
Jämförelser och kombinationer
Nytt och hett
Söta lösningar > NNS, FT enskilt…. Together ++
NNS + FT = ++
Amning > lindning, hållande, NNS, bröstmjölk enskilt
• Föräldrarnas roll i smärtbehandling
• Musik / vaggsång?
• Förbättrad smärtskattning – nya metoder
Bröstmjölk < sweet taste
KMC (SSC) > FKC, AKC, sambäddning
KMC > söta lösningar
Amning > söta lösningar
Amning + söta lösningar = ++
Amning + KMC = +++
Ta-hem-budskap: rätt smärtlindring vid rätt tillfälle!
Det här är målet!
• Beteendestöd och miljöoptimering
• Söta lösningar
• Paracetamol
• Morfinpreparat
• Lokalanestetika
• Smärtpolicy – smärtmanual!
• Algoritm - pyramiden
6
14-11-29
Svenska riktlinjer – läsa mer
• Läkemedelsveket. Behandling av barn i samband
med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård –
kunskapsdokument. 2014
• Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn
– en vägledning för vård av barn födda före 28
fullgångna graviditetsveckor. 2014
• Svensk barnsmärtförening. Nationella riktlinjer för
prevention och behandling av smärta i
nyföddhetsperioden senaste rev. 2013
• Kapitel i läroböcker, t ex. Wigert & Jackson 2013,
Lundqvist 2013 & en uppdatering av Barn och smärta
(kommande)
PEARL – Pain in EArly Life
•
•
•
•
Nätverk i sin linda
(Danmark), Finland, Island, Norge, Sverige
Samverkan med PICH – Pain in Child Health, Kanada
Neonatal smärtforskning
• Icke-farmakologisk
• (Farmakologisk)
• Smärtskattning
• Föräldramedverkan
• Utbildning (magister och forskarnivå)
• Resurs för föräldrar samt hälso- och sjukvården
Tack för uppmärksamheten!
7
