TerapiTips
NR 4 NOVEMBER 2016 | U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D
I DETTA NUMMER AV
TERAPITIPS KAN DU
LÄSA OM:
Nytt från Läkemedelskommittén
Sidan 2
Ny upphandling av läkemedel
Sidan 3-4
Vaccination mot influensa
och pneumokocker
- nya rekommendationer
Sidan 5-6
Svevac
Sidan 7
UVI hos män
Sidan 8-10
Sexuella biverkningar av
antidepressiva läkemedel
Sidan 11-12
Mellansvenskt läkemedelsforum 2017
Sidan 13
Mellansvenskt
läkemedelsforum
Karlstad den 1-2 februari 2017
NR 4 2016 | SIDAN 2
Ordföranden har ordet
Välkommen till höstnumret av TerapiTips!
Jag upprepar det jag skrev i det förra numret!
Vårt arbete i Läkemedelskommittén syftar hela tiden
till att vara ett gott stöd till alla verksamheter när
det gäller läkemedel. Vi finns till för att underlätta
det direkta patientarbetet där läkemedel har en roll.
Vi försöker också vara en länk mellan landstingets
verksamheter, tjänstemannastaber och politik i
läkemedelsfrågor.
Ett exempel på ett riktigt bra samarbete mellan
verksamheterna, staberna och politiken är arbetet
med de läkemedelsansvariga sjuksköterskorna
hösten/vintern 2015-16 som resulterade i flera
förslag för hur ”Framtidens läkemedelsförsörjning”
skulle utformas. De förslagen har nu i sin helhet
förankrats politiskt och ett beslut att genomföra de tre
projekten, ”sjukvårdsdos”, ”läkemedelsautomater”
och ”farmaceutiskt stöd på vårdavdelning”, fattades i
Landstingsstyrelsen den 18 oktober. Arbetet med att
praktiskt påbörja dessa projekt pågår nu för fullt och
kommer att bidra positivt till det direkta patientarbetet.
Ett annat exempel är arbetet med, att först i
projektform och sedan i ett breddinförande, införa
förfyllda sprutor som oftast förenklar och förbättrar
vardagsarbetet på våra vårdavdelningar. Läs gärna
mer i höstnumret av landstingets hushållstidning
”Min Hälsa” som Kommunikationsenheten och
Läkemedelskommittén ger ut gemensamt. I höst är
temat ”Läkemedel”.
I detta nummer kan du läsa om hur den senaste upphandlingen av rekvisitionsläkemedlen utfallit dvs. de
läkemedel som används i vården på avdelningar och
mottagningar. Det är ett område där vi behöver ännu
mer kontakt med er i verksamheterna. Landstinget
måste göra en upphandling, det styrs av lagar och det
formella arbetet håller Läkemedelskommittén i. Det
vi behöver mer samarbete kring är vilka läkemedel
ni har behov av. Vi ska ju bara upphandla det som ni
behöver/önskar och frågan är hur vi ska få till den
dialogen oss emellan? Har du någon idé? Hör av dig
till mig direkt via [email protected]
Glöm inte att anmäla dig till Mellansvenskt
Läkemedelsforum 2017 som går av stapeln i Karlstad
1-2 februari 2017. Läs mer och se programinnehållet
på sidan 13. Läkemedelskommittén bjuder alla AT-/
KULT-läkare på anmälningsavgiften även i år!
Nya rekommendationer vid vaccination mot influensa
och pneumokocker läser du mer om på sidorna 5-6.
Kan komma att ha stor betydelse för landstingets
kostnader. Läkemedelskommitténs ”Expertgrupp
Vacciner” håller i frågan och håller oss informerade
under resans gång.
Två av våra expertgrupper, Psykiatrigruppen
och STRAMA, bidrar med varsin artikel.
”Urinvägsinfektioner hos män” och ”Sexuella
biverkningar av antidepressiva läkemedel” är väl
värda att läsa och begrunda. Du hittar dem på sidorna
8-12.
Till sist hoppas jag och hela Läkemedelskommittén
på ett fortsatt gott samarbete och önskar er alla
en inte alltför mörk novembermånad! Snart
adventstid med ännu fler tända ljus och då
kommer även ett julnummer av TerapiTips och
lyser upp i tillvaron!
Lars Steen
Ordförande Läkemedelskommittén
SIDAN 3 | NR 4 2016
Ny upphandling av läkemedel
Under 2016 har en ny upphandling av flertalet läkemedel som köps på rekvisition genomförts. Som
tidigare år har arbetet gjorts gemensamt med landstinget i Värmland och region Örebro Län. Resultatet
innebär att vi möjliggjort kostnadssänkningar för
Landstinget Sörmland med ca 5 miljoner kronor jämfört med tidigare avtals- eller listpriser. Detta innebär
inte med automatik en besparing utan möjliggör
en kostnadssänkning om upphandlade läkemedel
används. Vissa produkter blir också dyrare. Alla
läkemedel har inte upphandlats, det finns runt 200
artiklar som är möjliga att förlänga i befintliga avtal.
Dessa kommer konkurrensutsättas vid ett
senare tillfälle.
Aktuella priser kommer
finnas i Proceedo från
årsskiftet men en lista
över nya avtalade
läkemedel finns på
läkemedelskommitténs
hemsida - Nya produkter
2017, se länk.
Nytt för i år är att vi
upphandlat licensläkemedel. Därför är det viktigt
att säkerställa att licenser och licensmotiveringar
motsvarar de avtalade produkterna. Vi hoppas kunna
utvidga listan på licensläkemedel framöver eftersom
detta är ett område där prissättningen annars är helt
oreglerad.
Som vanligt tar vi gärna emot idéer om hur vi kan
konkurrensutsätta läkemedel på ett bra sätt, skicka
förslag till [email protected]
Vi är särskilt intresserade av fall där vi kan skapa
konkurrens på gruppnivå, dvs där det inte föreligger
generiska kopior utan där ni anser att man kan få
samma medicinska resultat med produkter innehållande olika substanser. Ett lyckosamt exempel
på detta är GnRH-analoger där vi var först i Sverige
att skapa konkurrens inom gruppen. Detta har sänkt
kostnaderna avsevärt och i denna upphandling kan vi
reducera kostnaderna med ytterligare 700 tkr.
Några förändringar beskrivs nedan. I princip samtliga
insuliner är nu upphandlade till lägre priser. De som
saknas kommer att upphandlas i ett senare skede.
Vi har också fått avtal på Tiacur, ett nytt läkemedel
med tiamin, där det tidigare enbart fanns extemporeläkemedel.
Inom blod och hjärta har priset på Angiox reducerats
med 45 % vilket kan ge 270 tkr, priset på Actilyse
gått ner med 20 % vilket kan ge 100 tkr. Priset på
tranexamsyra har reducerats med 85 % och kan ge
370 tkr. Ny produkt innehållande epoetin blir Eporatio
som ersätter NeoRecormon samtidigt som priset går
ner från 9,40 kr/1000 IE till 8,33 kr/1000 IE.
Piperacillin/Tazobactam är en produkt som alla
tycker är svårlöslig. Från 2017 kommer en ny produkt
att användas. De produkter som vi fick anbud på
har utvärderats avseende löslighet utan att det var
någon skillnad mellan
produkterna, alla produkter
var dock svårlösliga.
Här är förfyllda sprutor
ett alternativ. Förfyllda
sprutor har ett högre pris
men vi har i upphandlingen
lyckats pressa priset
på substansen med
ytterligare 34 %, vilket
till viss del kompenserar
merkostnaden. Även
priset för meropenem och
linezolid går ner. Aciclovir
blir dyrare. Många har haft synpunkter på att Avelox
saknat upphängningsanordning. Nu får vi en produkt
med integrerad upphängningsanordning, vi hoppas
detta ska svara bättre mot behoven men är nyfikna på
alla reaktioner.
Nytt för 2016 är att det finna avtal på fler immunoglobuliner. För extravaskulärt bruk finns avtal för
HyQvia, Gammanorm och Hizentra. Dock innebär avtalen på HyQvia och Hizentra mycket små
kostnadssänkningar eftersom de är ensamma i sitt
segment och konkurrens därmed inte uppstår. Gammanorm innebär ett betydligt mer fördelaktigt pris.
För extravaskulärt bruk är det Flebogamma DIF på
50 mg/ml och Privigen på 100 mg/ml som gäller.
På vaccinsidan kan vi glädjas åt lägre priser på TBEvaccin vilket förhoppningsvis gör att fler kan vaccinera sig mot TBE.
Merparten av våra kemiska cytostatika har återigen
konkurrensutsatts. I princip har vi redan reducerat
kostnaderna för dessa då flertalet patent redan gått.
Fokus ligger istället på att se till att hållbarhetsdata
är så bra att det fungerar i beredningsverksamheten
på CBC. Den stora förändringen från 2017 är att det
NR 4 2016 | SIDAN 4
finns konkurrens till Ribovact, vilket kan sänka
kostnaderna med närmare en miljon. Priserna på
de nyare cancerläkemedlen påverkas marginellt
av upphandlingen eftersom konkurrensen är starkt
begränsad.
Prisbilden på Esmeron har förändrats och kan frigöra ytterligare runt 200 tkr. Likaså kan vi sänka
kostnaderna för behandling med zoledronsyra
(onkologiska indikationer) med 230 tkr, samtidigt
som zoledronsyra för behandling av osteoporos blir
315 tkr dyrare. Priserna för de olika botulinumtoxinerna är i stort oförändrade, Dysport får 3% lägre
pris, Xeomin 8 % lägre pris och Botox är i princip
prisneutralt.
Bland smärtstillande och andra läkemedel för behandlingar av sjukdomar i nervsystemet kan nämnas
att priset på morfininjektion sjunker, likaså priset på
EMLA-plåster och priset på paracetamol för infusion.
Vi får även avtal på remifentanil i styrkorna 2 och
5 mg. För oxykodon kvarstår både OxyContin och
OxyNorm som avtalade rekvisitionsläkemedel med
fördelaktiga priser. För psykiatrin kommer tyvärr
Rispolept Consta bli dyrare (ca 250 tkr) samtidigt
som vi kan sänka kostnaderna för en del metylfenidat
som är generiskt till Concerta (ca 200 tkr). Vad gäller
metadonsubstitution kvarstår nuvarande produkt med
i stort oförändrad prisbild.
Bland ögonläkemedel kan vi notera att vi lyckats
få ner priset på Ozurdex vilket med nuvarande användning sänker kostnaderna med ca 100 tkr.
Vad gäller röntgenkontrastläkemedel har vi fått anbud
på merparten av det vi frågat efter och det verkar i
stort prisneutralt, en del artiklar avviker uppåt och
andra neråt.
Upphandlingen av licensläkemedel beräknas totalt
kunna spara ca 500 tkr, men eftersom många används
i större grad i Örebro blir effekten för Sörmland
endast ca 55 tkr. Detta är dock ett område vi avser
utveckla vidare.
Det finns många fler förändringar men allt är inte
möjligt att beskriva i denna text. Det kommer även
göras en mindre komplettering inför årsskiftet
eftersom upphandlingen av propofolprodukter fick
avbrytas. Vi återkommer om detta.
Fredrik Ax
Kategoriledare läkemedel, Inköp Sörmland
Västmanland
Apotekare, Läkemedelskommittén
Avtalade licensläkemedel från 170101
Företag
Licensläkemedel
Beredningsform
Styrka
Pris
CampusPharma AB
Catapres-TTS
Kutan plåster
300 mikrogram
1 822,95 kr
CampusPharma AB
Catapresan
Tablett
75 mikrogram
168,10 kr
CampusPharma AB
Albothyl
Vaginallösning
36 %
863,17 kr
CampusPharma AB
Tebrazid
Tablett
500 mg
343,50 kr
Unimedic Pharma
Td-pur® FFYLSP U NÅL 20IU/2IU
inj
148,00 kr
Unimedic Pharma
TD-Rix Ffylsp 1x0,5 ml
inj
187,00 kr
CampusPharma AB
Carmubris
konc t inf
100 mg
CampusPharma AB
Zanosar
pulv till inj
1g
6 192,00 kr
CampusPharma AB
Natulan Sigma-Tau
Kapsel
50 mg
2 998,50 kr
Unimedic Pharma
Oncaspar 750 IE 5 ml Injekt
inj
750IE
16 998,00 kr
CampusPharma AB
Atgam
Injektion
50 mg/ml
23 730,00 kr
CampusPharma AB
Dantrolen
pulv t inj
20 mg
12 050,00 kr
CampusPharma AB
Digifab
pulv t inf
40 mg
9 129,60 kr
Unimedic Pharma
Patentblau V 25 mg/ml 2 ml
inj
25 mg/ml
2 477,00 kr
CampusPharma AB
Bleu Patenté V
injektion
25mg/ml
2 459,60 kr
Unimedic Pharma
TUBERTEST
inj
5IE/DOS
Unimedic Pharma
E-Z-HD 340g
pulver
98 %
15 198,00 kr
247,00 kr
1 899,00 kr
SIDAN 5 | NR 4 2016
Vaccination mot influensa och
pneumokocker – nya rekommendationer
Folkhälsomyndigheten har 1 september 2016 uppdaterat rekommendationerna om vaccination mot
influensa och pneumokocker. I väntan på regeringsbeslut om vilka vaccin som ska ingå i nationella
särskilda vaccinationsprogram, så gäller dessa rekommendationer. De förtydligar bland annat vilka
personer som ingår i de riskgrupper som erbjuds
vaccination.
Avseende influensavaccination så är det väsentligen
som tidigare med viss justering av hur riskgrupperna
beskrivs.
Rekommendationen tillsvidare är Pneumovax till de
≥65 år som inte tillhör någon annan riskgrupp.
Prevenar i kombination med Pneumovax är föreslaget
till de som föreslås tillhöra de riskgrupper som ska
ingå i nationellt särskilt program, där regeringsbeslut
inväntas.
Vaccination mot influensa
I de uppdaterade rekommendationerna för vaccination
mot influensa har bland annat följande lagts till eller
förändrats:
•
Doseringsanvisningar för levande försvagat
respektive inaktiverade vaccin för barn har lagts
till och uppdaterats.
•
Riskgrupperna för svår influensasjukdom har
förtydligats mot bakgrund av utredningen om ett
särskilt nationellt vaccinationsprogram.
•
Avsnitten om antiviralbehandling och ordinationsrätt med mera har kortats ner till att endast innehålla hänvisningar till relevanta dokument vid
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.
Följ länk till Folkhälsomyndighetens hemsida:
Rekommendationer om influensavaccination till
riskgrupper
Utdrag:
”…
Rekommendationer om influensavaccination
till riskgrupper
Vaccinationsstrategin syftar till att skydda personer med ökad risk för allvarlig sjukdom, det
vill säga såväl av influensasjukdom som av
komplikationer av influensa och försämring av
underliggande grundsjukdom. Vilka rekommenderas vaccination? Följande grupper rekommenderas vaccination:
• personer 65 år och äldre
• gravida efter graviditetsvecka 16
• vuxna och barn över 6 månader med följande
sjukdomar eller tillstånd:
- kronisk hjärtsjukdom
- kronisk lungsjukdom, såsom KOL och svår
astma
- andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft och sekretstagnation (t.ex. extrem fetma, neuromuskulära sjukdomar eller flerfunktionshinder)
- kronisk lever- eller njursvikt
- diabetes mellitus
- tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immun
försvar på grund av sjukdom eller behandling.
De medicinskt definierade riskgrupperna omfattar
här barn och vuxna med kroniska sjukdomar och
tillstånd med ökad risk för svår influensasjukdom.
Dessa grupper är mer eller mindre heterogena
och i vissa fall kommer det krävas en individuell
bedömning av om vaccination ska erbjudas eller
inte.
För gravida rekommenderar Folkhälsomyndigheten
att frågan om vaccination tas upp inom mödrahälsovården tidigt i graviditeten. Gravida som inte
ingår i någon annan riskgrupp rekommenderas
vaccination efter graviditetsvecka 16 under höst-/
vinterperioden då vaccinationer ges eftersom det
är under den senare delen av graviditeten som
de har en ökad risk för svår influensasjukdom.
Gravida som även ingår i en annan riskgrupp
rekommenderas vaccination även före graviditetsvecka 16.
Vaccination av hushållskontakter och sjukvårdspersonal runt personer med kraftigt nedsatt immunförsvar.
”…
NR 4 2016 | SIDAN 6
Vaccination mot pneumokocker
I de nya rekommendationerna för pneumokockvaccination till riskgrupper framgår bland annat
följande:
•
•
Vaccination rekommenderas till de riskgrupper
som föreslagits omfattas av ett nationellt särskilt
vaccinationsprogram, det vill säga personer med
vissa kroniska sjukdomar och tillstånd som ger
ökad risk för svår pneumokocksjukdom.
Vaccination rekommenderas även till personer
som är 65 år eller äldre, personer med alkoholmissbruk samt personer som röker.
Följ länk till Folkhälsomyndighetens hemsida:
Rekommendationer om pneumokockvaccination
till riskgrupper
Folkhälsomyndigheten har föreslagit för regeringen
att influensavaccination och pneumokockvaccination
införs som nationella särskilda vaccinationsprogram
för vissa riskgrupper.
Om nationella vaccinationsprogram
Nationella vaccinationsprogram i Sverige delas in i
allmänna vaccinationsprogram för hela befolkningen
och särskilda vaccinationsprogram för riskgrupper.
Regeringen fattar beslut om vilka sjukdomar som ska
omfattas av nationella vaccinationsprogram baserat
på underlag från Folkhälsomyndigheten. Landsting
och kommuner ansvarar för att kostnadsfritt erbjuda
målgrupperna de vaccinationer som ingår i de
nationella programmen.
Om rekommendationer om vaccinationer
Som komplement till de statligt beslutade nationella
vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten
ge ut rekommendationer om vaccinationer. Sådana
rekommendationer är inte bindande, utan landsting
och regioner beslutar om implementeringen av
rekommendationerna i sina respektive regioner och
om eventuella kostnader för patienterna.
Expertgruppen för vaccin återkommer med information när regeringen fattat beslut i frågan om att
influensavaccination och pneumokockvaccination
införs i nationella särskilda vaccinationsprogram!
Det finns även förslag att hepatit B-vaccination och
tuberkulosvaccination ska införas som särskilda
program som väntar på regeringens beslut.
Christina Kallings Larsson, Smittskyddsläkare
Ordförande expertgruppen för vaccin
SIDAN 7 | NR 4 2016
Svevac
Svevac är en nationell e-tjänst. I systemet Svevac skapas en journal som innehåller namn, personnummer samt
uppgifter om vaccination, dvs. vilket vaccin som har givits, hur det givits, batchnummer och tidpunkt för vaccination, aktuell vårdenhet samt vem som utfört vaccinationen. Svevac möjliggör EN samlad vaccinationsjournal
som följer individen hela livet.
Patienten skall som vanligt registreras i vårdadmin samt dokumenteras i NCS Cross. Men för enkelhetens skull
har vi valt att lägga en ”frastext” under sökordet ”Vaccination”.
Dokumentation i vårdadmin NCS Cross
I Landstinget Sörmland pågår införandeprojekt Svevac, på uppdrag av Hälsoval. Projektet har under införandet
haft tre pilotkliniker; Infektionskliniken samt VC Åsidan och VC Smeden. Under augusti och september har
breddinförande på övriga kliniker genomförts och startdatum i drift är 26 september.
Vill du veta mer om Svevac, läs här
eller gå in på Landstinget Sörmlands ELLSA kompetensplats och se vår instruktionsfilm.
För Svevacprojektet
Birgitta Öjmyr Karlsson och Eva Faltin
Kvalitets- och Verksamhetsutvecklingsstaben
NR 4 2016 | SIDAN 8
UVI hos män
Ökande resistens medför att det blir allt viktigare att
undvika onödig antibiotikabehandling och att välja ett
antibiotikum med smalt spektrum när behandling är
nödvändig. Därför vill STRAMA Sörmland påminna
om att afebril urinvägsinfektion hos både kvinnor och
män behandlas med mecillinam och nitrofurantoin.
Behandlingstiden skiljer sig åt: 5 dagar för kvinnor
respektive 7 dagar för män. Urinprov för odling och
resistensbestämning bör alltid tas innan man påbörjar
behandling av misstänkt UVI hos män och behandlingen behöver följas upp med telefonsamtal/klinisk
kontroll.
ningsområde. Till urinvägsantibiotika räknas mecillinam, trimetoprim, trimetoprim/sulfa, ciprofloxacin,
nitrofurantoin och ceftibuten. 25 % av männen som
under 2016 fått recept på urinvägsantibiotika har fått
antingen mecillinam eller nitrofurantoin, att jämföra
med 14 % av recepten 2011. Ciprofloxacin utgör
56 % av urinvägsantibiotika och är oförändrad jämfört med 2011. STAMA Sörmland är nöjd med att se
att förskrivningen av mecillinam och nitrofurantoin till
män ökar, men vi behöver bättre redskap, framför allt
diagnoskopplade data, för att analysera och förstå varför ciprofloxacinanvändningen är oförändrad.
Asymtomatisk bakterieuri (ABU) ska bara behandlas
vid graviditet och inför urologiska ingrepp, denna rekommendation gäller både kvinnor och män.
I slutenvård är målet att andelen patienter (män och
kvinnor) som behandlas med ciprofloxacin vid afebril UVI <10%. Genom Infektionsverktyget har vi
diagnoskopplade data för både öppen och slutenvård.
För män och kvinnor sammantaget är 59 % av ordinationerna något av förstahandsmedlen mecillinam och
nitrofurantoin, ciprofloxacin utgör 21 % av ordinationerna. Hos män är 26 % av ordinationerna vid afebril
UVI mecillinam och nitrofurantoin, och ciprofloxacin
står för 46 % av ordinationerna. Vår tolkning är att
även slutenvården börjat använda förstahandsmedlen
vid afebril UVI hos män, och att det finns utrymme att
öka den användningen.
Nationella mål för antibiotika
2016 bildades programråd Strama, ett av SKL:s programråd inom ramen för kunskapsstyrning. Det innebär bl. a. att vi har nationella mål rörande antibiotika
för både primärvård och sjukhusvård.
För primärvården är ett av målen att andelen ciprofloxacin som förskrivs till män vid afebril UVI ska
minska. I Sörmland har vi inte möjlighet att ta fram
diagnoskopplade förskrivardata, utan analyserna grundar sig på försäljningsstatistik (uthämtade recept), där
antibiotika grupperas efter sitt huvudsakliga använd-
SIDAN 9 | NR 4 2016
STRAMA Sörmlands uppfattning är att det finns en
betydande andel ABU bland de patienter som får behandling mot urinvägsinfektion.
Mecillinam och nitrofurantoin har låg resistens hos
den vanligaste urinvägspatogenen E coli. De båda
substanserna fungerar oftast mot ESBL-producerande
stammar. Ciprofloxacinresistensen ligger betydligt
högre. Mecilliam och nitrofurantoin är därför bra behandlingsalternativ vid afebrila urinvägsinfektioner
hos både män och kvinnor. Genom att använda dessa
preparat minskar användningen av ciprofloxacin vilket
är eftersträvansvärt med tanke på resistensutveckling.
Ciprofloxacin är ett viktigt antibiotika vid behandling
av infektioner orsakade av gramnegativa bakterier,
inte minst då det finns en peroral beredningsform.
Förekomst bakterieuri hos äldre män
Asymtomatisk bakterieuri (ABU) är vanligt, inte bara
hos kvinnor utan även män. Prevalensen av ABU hos
män över 70 år är 5–10 %, hos män i särskilt boende
är prevalensen 10-25%. (2) Kateter ökar risken för
ABU. Man räknar med att varje extra dag med kateter
innebär en 3-10 % ökad risk för ABU. Asymtomatisk
bakterieuri ökar inte risken senare symtomgivande
infektion, däremot är det en riskfaktor för infektion i
samband med instrumentering av urinvägarna inklusive katetersättning.
LUTS (Lower Urinary Tract Symtoms)
LUTS sammanfattar symtom från nedre urinvägarna
och man skiljer på obstruktiva och irritativa besvär.
Den vanligaste anledningen till obstruktiva besvär är
godartad prostataförstoring. Vid irritativa besvär är
trängningar det vanligaste symtomet. Vid LUTS med
irritativa symtom behöver UVI uteslutas. I praktiken
antibiotikabehandlas dessa patienter om bakterieuri föreligger med förhoppningen att symtomen ska minska.
Bakterieurin bedöms vara ABU om behandlingsförsök
med adekvat antibiotika genomförts. Upprepade antibiotikakurer bedöms inte meningsfullt.
Antibiotikaval vid afebril UVI hos män
Vid afebril symtomgivande UVI bör man kunna avvakta odlingssvar innan insättande av antibiotika.
Ibland är det pga. besvärande cystitsymtom inte rimligt att vänta. Att invänta odlingsvar innebär att man
bekräftar UVI-diagnosen och skiljer symtomen från
LUTS, och att man väljer rätt antibiotika utifrån resistensbestämningen. Förstahandsval vid afebril symtomgivande UVI
hos män är nitrofurantoin eller mecilinam, behand-
lingstiden är 7 dagar.(1) Tidigare urinodlingar kan vara
vägledande vid val av antibiotika. Nitrofurantoin och
mecillinam ger en hög antibakteriell koncentration i
urin. Att sterilisera urinen bedöms tillräckligt, man
behöver inte ge ett antibiotikum som penetrerar
prostata. Man bör dock alltid kliniskt följa upp
effekten av behandlingen med tanke på LUTS och
förekomst av resistenta stammar.
Trimetoprim ges inte som empirisk behandling med
tanke på resistensläget, däremot är det ett alternativ
om aktuell odling påvisat en känslig stam.
Vid afebril symtomgivande UVI hos män saknas
randomiserade studier som belyser effekten av olika
antibiotika samt vilken behandlingslängd som är
optimal. Det är okänt hur ofta afebril symtomgivande
UVI är associerad med en kronisk infektion i prostata.
PSA påverkas inte som vid febril UVI.(3)
Holländska guidelines för antibiotika ger stöd
för användandet av nitrofurantoin (4). Stöd för 7
dagars behandling finns retrospektiv registerstudie
från USA som inkluderade 33 336 krigsveteraner
som behandlades för UVI i öppenvård. Längre
behandlingstid än sju dagar medförde inte färre
tidiga eller sena recidiv. Närmare 90 % av männen
behandlades med ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfa.
(5)
ABU: Asymtomatisk bakterieuri. De
bakterier som förekommer i tarmen kan också
kontaminera urinröret och därmed ge upphov
till bakteriell kolonisation i urinvägarna. Fynd
av signifikant bakterieuri (> 100 000 CFU/ml)
är inte likställt med en symtomatisk infektion.
ESBL, Extended Spectrum Beta-Lactamase:
Resistensmekanism hos gramnegativa tarmbakterier, enzym som bryter ner antibiotika.
Infektionsverktyget: ett förbättringsverktyg
för slutenvården med syfte att förbättra antibiotikaanvändning och minska förekomsten av
vårdrelaterade infektioner.
LUTS: Lower Urinary tract Symtoms.
Begreppet sammanfattar symtom från nedre
urinvägarna.
UVI: Urinvägsinfektion
NR 4 2016 | SIDAN 10
Behandlingrekommendation afebril UVI hos män
Mecillinam 200 mg x3 i 7 dagar
Nitrofurantion 50 mg x3 i 7 dagar
Om odling påvisar att stammen är känslig för Trimetoprim:
Trimetoprim 160 mg x 2 i 7 dagar
Undvik Ciprofloxacin vid afebril UVI hos män med hänsyn till resistensutvecklingen
Referenser:
1. Svebar 2012
2. Urinvägsinfektioner hos män. Folkhälsomyndigheten 2014
3. Ulleryd P, Zackrisson B, Aus G, Bergdahl S, Hugosson J, Sandberg T. Prostatic involvement
in men with febrile urinary tract infection as measured by serum prostatespecific
antigen and transrectal ultrasonography. BJU Int. 1999; 84(4):470-4
4. Koeijers JJ, Verbon A, Kessels AGH, Bartelds A, Donkers G, Nys S, Stobberingh
EE. Urinary tract infection in male general practice patients: uropathogens and antibiotic
susceptibility. Urology. 2010; 76(2):336-40.
5. Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR.Urinary tract infection in male
veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med. 2013; 173(1):62-8.
Maria Remén, bitr. Smittskyddsläkare
Smittskydd Vårdhygien Sörmland
Funktionsbrevlåda klinisk farmaci
[email protected]
När apotekare ingår i ett vårdteam, arbetar de för att förbättra användningen av läkemedel. Det
arbetet kallas klinisk farmaci. I Landstinget Sörmland finns flera kliniska apotekare anställda av
Läkemedelskommittén. Vi arbetar med läkemedelsgenomgångar både i slutenvård och i primärvård,
främst för äldre patienter.
Har du en patient med oklar eller komplicerad läkemedelslista? Välkommen att höra av dig!
Kontaktuppgifter till klinikapotekare hittar du på Läkemedelskommitténs hemsida, under fliken
”Äldre och läkemedel”. Det finns också en funktionsbrevlåda som vi bemannar gemensamt:
[email protected]
SIDAN 11 | NR 4 2016
Sexuella biverkningar av antidepressiva
läkemedel
Sexuella besvär är en känd biverkan hos patienter
som använder antidepressiva läkemedel. Omfattningen på problemet är svårt att uppskatta då många
patienter kan ha svårt att prata om besvären, och
besvären behöver inte heller vara relaterade till den
antidepressiva medicineringen utan kan ha samband
med grundsjukdomen. För många patienter kan besvären vara så påtagliga att patienten avslutar sin antidepressiva behandling.
Mekanismerna bakom normal sexuell funktion är
ett samspel av neurogena, vaskulära, hormonella
och psykologiska faktorer. Den sexuella cykeln kan
delas in i fyra delar; lust, upphetsning, orgasm och
utlösning. De olika delarna kan påverkas av både sjukdomstillstånd och läkemedel. Dopamin stimulerar
den sexuella funktionen (ökar libido och främjar
erektion) medan serotonin har en hämmande effekt
(förhindrar ejakulation och orgasm). I ryggmärgen
finns även post-synaptiska 5HT2C-receptorer som förhindrar orgasm. Beta-adrenerga receptorer förstärker
erektionen medan stimulering av alfa1-receptorer
har en negativ effekt. Kväveoxid relaxerar glatt
muskulatur och är en viktig komponent för både män
och kvinnor. Läkemedel som påverkar dessa signalsubstanser kan därmed orsaka problem. Exempel på
läkemedel som kan ge sexuella funktionsstörningar
är antipsykotiska, antidepressiva, antiepileptiska och
blodtryckssänkande läkemedel.
Förekomst av sexuella besvär skiljer sig i olika
studier, och kan uppskattas vara mellan 9-18 % i en
normalbefolkning. Bland patienter med olika sjukdomstillstånd, exempelvis depression, är frekvensen
högre. Förekomst av sexuella besvär kan vara svårt
att mäta och studera eftersom det inte alltid är lätt
att prata om. Vissa besvär uppstår hos både män och
kvinnor, men kvinnor besväras oftare av besvär av
karaktären nedsatt lust, och män oftare av exempelvis
oförmåga att få erektion, men har oftare kvar sexlust. I
en studie (Montejo-Gonzalez et al, 1997) på patienter
med depression rapporterade 14 % av patienterna
biverkningar spontant, medan vid direkt fråga från
läkare till patient var frekvensen så hög som 58 %.
Vid depression är det vanligast att patienten drabbas
av nedsatt lust.
I FASS återfinns sexuella biverkningar under kategorierna ”Reproduktion och bröstkörtel” och under
”Psykiska biverkningar”. Frekvens och omfattning
varierar, för en del preparat finns endast biverkningar
rapporterade innan godkännandet (från kliniska
prövningar), för andra preparat finns även rapporter
efter godkännandet. I det svenska biverkningsregistret
finns sammanlagt 1780 rapporter om biverkningar
under kategorierna ”reproduktion och bröstkörtel”
och ”psykiska biverkningar” inrapporterade fram
till juni 2016. Om man särskiljer de biverkningar
som är mer direkt sexuella, handlar det om 260
rapporter. Mest frekvent rapportering finns för
paroxetin (57 rapporter), följt av citalopram (47
rapporter) och sertralin (33 rapporter). De mest
frekvent rapporterade besvären är minskat libido och
erektil dysfunktion. När man bedömer frekvensen av
biverkningsrapporteringen får man även ta hänsyn
till att det mest använda preparatet i Sverige varit
citalopram. Rapporteringen är också spontan, och man
har inte tillgång till övriga medicinska tillstånd eller
annan medicinering.
Jämförande studier för att se skillnader i frekvens och
karaktär av sexuella biverkningar av antidepressiva
läkemedel är få. Sådana studier är också svåra att
utföra och man måste även ta hänsyn till patienternas
sexuella funktion innan insjuknande och behandling.
Vissa studier finns dock. För SSRI, som är den mest
använda gruppen av antidepressiva i Sverige är den
uppskattade prevalensen av sexuella biverkningar så
hög som 60-70 % (dock varierande i olika studier).
Liknande siffror finns för venlafaxin, medan mirtazapin har en lägre siffra på runt 25 %. För äldre preparat, t.ex. tricyklika och MAOhämmare, är siffrorna
inte lika höga. Anledningen kan dels vara dessa preparats mindre specifika verkningsmekanism men även
deras högre biverkningsrisk generellt (som gör att
sexuella biverkningar kanske inte ens noteras). Det var
först när SSRI introducerades som diskussionen kring
sexuella biverkningar började på allvar.
Jämförande studier mellan olika SSRI visar inte
på några större skillnader mellan preparaten. SSRI
förefaller påverka alla faser av den sexuella cykeln.
Paroxetin kan förknippas med högre frekvens av
NR 4 2016 | SIDAN 12
erektil dysfunktion. Mirtazapin förefaller ha mindre
sexuella biverkningar än SSRI. Kanske kan det
förklaras av dess påverkan på både serotonin och
noradrenalin, samt blockad av 5HT2A-receptorn. Nyare
substanser som agomelatin och bupropion och även
duloxetin har lägre frekvens av sexuella biverkningar
än SSRI.
Vortioxetin (Brintellix) är ett relativt nytt preparat med
multipel serotonerg effekt som marknadsförs som ett
preparat med låg förekomst av sexuella biverkningar.
Mindre, och framförallt korttidsstudier (6-8 veckor)
på patienter med svår depression visar på sexuella
biverkningar i nivå med placebo, och lägre frekvens
än venlafaxin och duloxetin (Baldwin et al 2016).
Vortioxetin kan därmed vara ett alternativ vid sexuella
biverkningar, men underlaget för att kunna säga detta
med säkerhet är ännu svagt. Noterbart är också att
sexuella biverkningar av vortioxetin redan rapporterats
in till Svenska Biverkningsregistret.
Priapism (smärtsam, kvarstående erektion ej betingad
av sexuell upphetsning) är en biverkan som i första
hand förknippas med antipsykotiska läkemedel.
Läkemedelsutlöst priapism verkar vara förknippad
med blockad av alfa1-adrenerga receptorer i penis.
Viss frekvens av priapism finns även rapporterad
vid användning av SSRI, exempelvis paroxetin
och sertralin. Även fall av kvinnlig priapism finns
rapporterade. Besvären kan uppstå efter dosökningar,
tillägg av läkemedel eller till följd av interaktioner.
Visst stöd finns för behandling med terbutalin, i svåra
fall kan annars injektion av adrenalin behövas.
Strategier för att hantera sexuella biverkningar med
antidepressiva:
• Vänta och se, ibland mildras besvären i takt
med att depressionen behandlas.
• Minskad dos av antidepressiva – vissa studier
tyder på att sexuella biverkningar kan vara
dosberoende, dock risk för återfall i sjukdom.
• Göra kort uppehåll med läkemedel ett dygn
före planerad sexuell aktivitet och att istället ta
läkemedlet efter avslutad sexuell aktivitet.
• Byte till annat preparat med annan verkningsmekanism och lägre grad av sexuell påverkan.
• Lägga till annat preparat för att mildra besvären, exempelvis buspiron (5HT1A-receptoragonist och eventuellt alfa2-blockerande effekt av
en metabolit ) eller sildenafil (ökad frisättning
av kväveoxid). Eventuellt kan man även tänka
sig att kombinera SSRI med mirtazapin.
Studier har dock inte visat genomgående positiva
resultat för någon av ovanstående strategier. En del
av förklaringen är sannolikt att sexuell funktion är
komplex och involverar olika mekanismer.
Referenser:
Backlund et al. Sexuella problem är vanliga vid antidepressiv
behandling – vad vet allmänläkarna om denna biverkan, och hur
hanteras den? Läkartidningen 2005; 9:650-653.
Baldwin et al. Sexual side-effects of antidepressant and
antipsychotic drugs. Advances in Psychiatric Treatment 2003;
9:202-210.
Baldwin et al. The safety and tolerability of vortioxetine: Analysis
of data from randomized placebo-controlled trials and open-label
extension studies. Journal of Psychopharmacology 2016; 30:242252.
Montejo-Gonzalez et al. SSRI-induced sexual dysfunction:
fluoxetine, paroxetine, sertraline and fluvoxamine in a prospective,
multicenter and descriptive clinical study of 344 patients. Journal
of Sex and marital Therapy 1997; 23:176-194.
Schweitzer et al. Sexual side-effects of contemporary
antidepressants : review. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry 2009; 43:795-808.
Taylor et al. Strategies for managing antidepressant-induced sexual
dysfunction: a review. Current Psychiatry Reports 2006; 8:431436.
Utdrag från Svenska biverkningsregistret juni 2016
Ottolina Olsson
Leg. apotekare, expertgruppen psykiatri
SIDAN 13 | NR 4 2016
Mellansvenskt läkemedelsforum 2017
Mellansvenskt
läkemedelsforum
Karlstad den 1-2 februari 2017
Nu närmar vvi oss nästa års forum. Även denna gång har vi massor av intressanta föreläsningar. Dessa föreläsningar kommer handla om:
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma/KOL
Hjärtsvikt
Medicinsk behandling av endometrios
Biologiska läkemedel - biosimilarer
Diabetes typ 2
Luftvägsinfektioner
Sömnbesvär
Långvarig smärta
Se detaljerat program!
2017 äger forumet rum i Karlstads eleganta konferensanläggning - Karlstad CCC
Som tidigare betalar Läkemedelskommittén anmälningsavgiften för AT- och KULT-läkare.
Vi kommer att ha bussar som hämtar upp i Eskilstuna, Katrineholm och Nyköping (1 februari) samt lämnar av i
dessa orter efter dag 2 (2 februari), se anmälningsformulär.
Anmälan senast den 9 december 2016! Anmäler er gör ni lättast via nätet, följ länk till anmälningsformulär
Välkomna!
Björn Lundahl
Informationsläkare
Läkemedelskommittén
