Hur smittar HIV
Sex
Blod
Barn med HIV
Mamma-barn
• Graviditet
• Förlossning
• Amning
Medicinskt och psykosocialt
omhändertagande
Lars Navér 2009-10-19
2
Mor-barn överföring
Timing av mor-barn överföring av HIV-1
• Transmission intrauterint, under förlossning
och via amning
• Transmissionsrisk utan profylax
In utero
30 - 40 %
• Transmission under första
trimestern är sällsynt
• 2-5 % under andra trimestern
• 38 % positiv HIV DNA PCR vid
förlossningen
• 15-30 % om inte amning
• 25-45 % om amning
• Ökad risk
•
•
•
•
Hög virusmängd
Lågt CD4-cellstal
Långvarig vattenavgång
Förtidsbörd
Under förlossningen
60 - 70 %
• Efter första veckan snabb ökning
till 93 %
• Mor-barn överföring svarar för > 90 % av
pediatrisk HIV globalt
3
Dunn et al.
1995
4
Reduktion av mor-barn överföring av HIV-1
Förlossningssätt
Zidovudin profylax till gravid kvinna och barn
• Reduktion av transmission från 25 to 8%
ACTG 076, Connor et al. 1994
•
Planerat kejsarsnitt
• Minskar transmissionsrisk även vid låg virusmängd
Alla HIV-infekterade gravida
kvinnor i Sverige rekommenderas
kejsarsnittsförlossning
• 2-3 veckor före beräknat
förlossningsdatum
The European Mode of Delivery Collaboration 1999
The European Collaborative Study 2005
•
Kombinerad antiretroviral behandling av gravida
• Reduktion av transmission till < 2 %
Cooper et al. 2002
Om kvinnan behandlas med
kombinationsbehandling, har HIV
RNA < 50 kopior/ml och saknar
andra obstetriska riskfaktorer
• vaginal förlossning är ett
alternativ
Avstå från amning
• Uppskattad risk för transmission via amning 16 %
• Amningens bidrag till total mor-barn överföring 47 %
John et al. 2001
5
6
1
Klinisk undersökning och provtagning av barn
till HIV-infekterade kvinnor
Klinisk undersökning och provtagning
• 0–2 dag: Hb, LPK, TPK, kvant HIV-RNA,
HIV-1 DNA PCR
(Navelsträngsblod används inte
p.g.a. risken för kontamination
från moderns blod)
7
4–6 v:
Hb, LPK, TPK, CD4/CD8celler, kvant HIV-RNA,
HIV-1 DNA PCR
•
3 mån:
Hb, LPK, TPK, CD4/CD8celler, kvant HIV-RNA,
HIV-1 DNA PCR
•
> 20 mån: HIV-ak
8
Generell HIV screening av gravida i Sverige
sedan 1987
Socialstyrelsen föreskrift om HIV, hepatit B
och lues
Optimala förebyggande åtgärder
mot mor-barn smitta av HIV
förutsätter att moderns HIV infektion
är känd under graviditeten
9
Vårdgivaren skall erbjuda alla gravida test för HIV vid varje
graviditet
Föreskriften trädde i kraft den 1 februari 2005
10
Mor-barn smitta av HIV-1 i Sverige 1985-2005 där barnet
följts prospektivt från födelsen
1985-1993
1994-1998
1999-2003
Mor-barn smitta av HIV-1 i Sverige 2006-2009 där barnet
följts prospektivt från födelsen
Två fall 2009
Update
Fall 1
•
•
•
•
•
Fall 2
•
•
•
•
•
•
•
•
1999-2005
Infekterad
e
21/85
(24,7%)
5/87 (5,7%)
1/172 (0,6%)
ARV
2/87 (2,3%)
81/92 (88,0%)
163/178 (91,6%)
ECD
7/87 (8,0%)
40/92 (43,5%)
143/178 (80,3%)
11
•
1/230
(0,4%)
Mor beh under hela graviditeten med odetekterbar virusnivå
Sectioförlöst
Ej ammad enligt uppgift
Barnet neg viruspåvisningstest dag tre efter partus
Pos i viruspåvisningstest vid 6 mån ålder
Mor till Sverige två mån innan partus
Upptäckt i screening
Beh insatt direkt efter pos test
Initialt 60.000 viruskopior → 2500 kop en mån innan partus
Sectioförlöst
Barnet neg viruspåvisningstest dagen efter partus
Ej ammad
Pos i viruspåvisningstest vid 6 veckors ålder
12
2
13
14
HIV i Sverige
Det har har funnits 8655 individer som erhållit
HIV-diagnos
5000 känt HIV-infekterade personer i
Sverige 2008
120-130 HIV-infekterade
barn och ungdomar lever i
Sverige 2009
Smittskyddsinstitutet 2008
15
16
Preparat för HIV-behandling våren 2009
Proteashämmare
NRTI
•
•
•
•
•
•
•
Abakavir
Didanosin (Videx EC®)
Emtricitabin (Emtriva®)
Lamuvidin (Epivir®)
Stavudin (Zerit®)
Tenofovir (Viread®)
Zidovudin (Retrovir®)
•
•
Zidovudin + lamuvidin (Combivir®)
Zidovudin + lamuvidin + abacavir
(Trizivir®)
Abacavir + lamuvidin (Kivexa®)
Tenofovir + emtricitabin (Truvada®)
•
•
(Ziagen®)
NNRTI
•
•
•
17
Nevirapin (Viramune®)
Efavirenz (Stocrin®)
Etravirin (Intelence®)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atazanavir (Reyataz®)
Darunavir (Prezista®)
Fosamprenavir (Telzir®)
Indinavir (Crixivan®)
Lopinavir + ritonavir (Kaletra®)
Nelfinavir (Viracept®)
Ritonavir (Norvir®)
Saquinavir (Invirase®)
Tipranavir (Aptivus®)
Inträdeshämmare
Fusionshämmare
•
Enfuvirtid (Fuzeon®)
CCR5-hämmare
•
Maraviroc (Celsentri®)
Integrashämmare
•
Raltegravir (Isentress®)
18
3
Sannolikhet att utveckla AIDS inom 12 månader vid olika åldrar utifrån CD4procent hos HIV-infekterade barn utan behandling eller med enbart
zidovudin monoterapi
Att mäta immunfunktion hos barn
Modifierad från HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study
Group. Lancet, 2003. 362:1605-11
The European Collaborative Study, Pediatr Infect Dis J, 1992
19
20
Sannolikhet att utveckla AIDS inom 12 månader vid olika åldrar utifrån
antalet HIV RNA kopior hos HIV-infekterade barn utan behandling eller med
enbart zidovudin monoterapi
CDC 1994: Klinisk Klassifikation av HIVinfektion hos barn < 13 år
Modified from HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study
Group. Lancet, 2003. 362:1605-11
21
Esophageal el pulmonell candidiasis
N
A
B
C
Symtom
Inga
Milda
Måttliga
Allvarliga
1 of A
≥ 2 of:
Allv bakt inf
AIDS
Lymfadenopati
Oral cand > 2 m
exkl LIP
Hepatomegali
Splenomegali
Dermatit
Parotit
Upprepade ÖLI
Upprepad diarré
Hepatit
Nephropati
Kardiomyopati
Upprepad HZ el HSV
LIP
Feber > 1 m
peni: Hb < 80 el
neutro < 1 el
TPK < 100
22
Symtomdebut och sjukdomsprogression hos
barn med HIV-1
1994 Revised Human Immunodeficiency Virus Pediatric Classification
System: Klinisk kategori C
Mutipla, återkommande allvarliga
bakterieinfektioner
Klass
Burkitts- eller immunoblast-lymfom
Disseminerad eller extrapulmonell
tuberkulos
Disseminerad coccodioidomycosis
Disseminerad eller extrapulmonell
mykobacterios
Extrapulmonell cryptococcos
Pneumocystis jiroveci pneumoni
Cryptosporidios
Progressiv multifokal leukoencefalopati
Symtomatisk CMV > 1 månads ålder
Upprepad salmonella (icketyfoid) sepsis
Disseminerad histoplasmos
Toxoplasmos i CNS
Kaposis sarkom
”Wasting syndrom”
HIV-relaterade symtom förekom hos 11/24 barn under
första levnadsåret
– 10 (av 11) jämfört med med 5 av 13 barn utan symtom utvecklade
allvarlig immundefekt (immunologisk klass 3) (p=0,013)
– 9 (av 11) jämfört med 2 av 13 progredierade till AIDS (klinisk klass C)
och/eller död (p=0,003)
Tidiga symptom är prediktivt för allvarlig sjukdom
Primärt lymfom i CNS
Navér et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2001
23
24
4
Prognos för perinatalt HIV-1-infekterade
barn
Utan behandling
AIDS
•
•
Död
•
•
Före 1 års ålder = 20%
Före 4 års ålder = 40%
Före 1 års ålder = 10%
Före 5 års ålder = 30%
(European Collaborative Study, Pediatrics, 1994)
Symtomfria
• Vid 5 års ålder = 6% (Italian register, AIDS, 1995)
Ej haft AIDS-definierande tillstånd
• 8-15 år (tvärsnittsstudie) = 20% (Nielsen et al., Pediatrics, 1997)
25
26
Faktorer av betydelse inför uppstart av
antiretroviral behandling hos barn
När påbörjas behandling
Sjukdomssvårighet och risk för progression
Sjukdomssvårighet och risk för försämring
• CD4 procent < 5 år
• CD4 absoluttal > 5 år
• (HIV RNA)
• Symtom
• Ålder (De immunologiska markörernas och viremins naturalförlopp)
Spädbarn (0-1 år)
•
Behandla alla
•
Expektans och täta kontroller kan övervägas vid symtomfrihet, CD4 > 30 % och osäkerhet om bra
följsamhet kan uppnås
Barn 1 till < 3 år
•
Behandla alla med CDC klass B# eller C
•
Behandla alla med CD4 < 25 % eller < 750 x 106 celler/L
•
Tätare provtagning om HIV RNA > 250 000 kopior/ml
Lämpliga läkemedelsberedningar för barn
Komplexitet hos behandlingen och potentiella biverkningar
Barn 3 till < 5 år
•
Behandla alla med CDC klass B# eller C
•
Behandla alla med CD4 < 20 % eller < 500 x 106 celler/L
•
Tätare provtagning om HIV RNA > 100 000 kopior/ml
Effekt av initialt behandlingsalternativ på framtida behandlingsmöjligheter
Barn och ungdomar från 5 år
•
Behandla alla med CDC klass B# eller C
•
Behandla alla med CD4 < 350 x 106 celler/L
# Klass B tillstånden ”Enstaka allvarlig bakteriell infektion” och ”Lymfoid Interstitiell Pneumonit” (LIP) är inte lika
prognostiskt ogynnsamma som övriga klass B tillstånd och motiverar inte alltid antiretroviral behandling.
Följsamhet hos barn och vårdnadshavare
27
28
Svenska pediatriska behandlingsriktlinjer
2009
Finns lämpliga pediatriska läkemedelsberedningar?
Exempel på daglig dos för en 5-åring, vikt 20 kg
2 NRTI (lamivudin + abakavir) + NNRTI
(nevirapin
Mixtur Ziagen 20 mg/ml
Mixtur Epivir 10 mg/ml
8 ml x 2
(< 3 år) eller efavirenz ( > 3 år))
Mixtur Kaletra 80/20 mg/ml
2,5 ml x 2
8 ml x 2
}
~ 0,4 dl/dygn
}
8 tabl per dygn
eller
2 NRTI (lamivudin + abakavir) + PI
(lopinavir/r)
29
Tablett Ziagen
300 mg 1/2 x 2
Tablett Zeffix
100 mg 1 x 2
Tablett Kaletra
100/25 mg 2 x 2
30
5
Följsamhet/Motivation
Finns lämpliga läkemedelsberedningar?
Alternativa möjligheter för en 17-åring, vikt 50 kg
1 tablett/dygn
Efavirenz 600 mg/emtricitabin
200 mg/tenofovir 245 mg
(Atripla ®)
Nyckeln till framgång
Barnet måste kunna ta medicinen och föräldrarna
måste kunna ge den
• Försäkra sig om att föräldrar och barn är med på
att medicinera
• Prova innan (placebo)
• Inläggning?
Barnet och/eller föräldrarna måste förstå
medicineringen
• Hur många/hur mycket
• När ska de tas
• Med mat/tom mage
Använd vad som behövs för att få barnet/föräldrarna
att komma ihåg
• Dosett, timer, vänner etc.
Försäkra dig om att barnet/föräldrarna kommer att
prata med sin läkare innan de ändrar medicineringen
på något sätt
31
32
Uppföljningsprogram för HIV-infekterade barn vid
Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge
Behandlingssvikt
Var 3:e månad vid stabilt tillstånd
Detaljerad anamnes
•
• Tablettintag
• Kost
Klinisk kontroll
• Vikt, längd, huvudomfång
•
Genotypisk resistensbestämning
Monitorering (minimum)
• HIV RNA > 500 kopior/ml
• Sekvensering
• Mutationsanalys
• Hb, LPK, TPK, diff
• CD4+ och CD8+ celler
• HIV RNA kvantifiering
– Mål < 20-40 kopior/ml
•
Inget annat behandlingsresultat än
omätbar virusmängd accepteras
Monitorering (utökad)
• ALAT, ASAT, amylas, kreatinin,
CK, kolesterol, triglycerider, laktat,
glukos
33
34
Genotypisk resistensbestämning
35
36
6
Lipodystrofi
Läkemedelsbiverkningar
Mitokondriedysfunktion
•
•
•
•
Laktacidos
Levertoxicitet
Pankreatit
Perifer neuropati
Metabola avvikelser
Hematologiska komplikationer
•
•
•
•
•
Benmärgssuppression
Insulinresistens
Hyperglykemi
Hyperlipidemi
Dyslipidemi
•
•
relativ förändring av HDL och LDL
Ökning av totalt kolesterol
2-84 % of HIV-infekterade vuxna
1-43 % of HIV-infekterade barn
Metabola avvikelser
•
•
•
•
•
Lipodystrofi
Hyperlipidemi
Hyperglykemi
Insulinresistens
Osteopeni
Risken för kranskärlssjukdom hos barn är okänd
• Växande individer
• Långtidsexposition för behandling
Riskfaktorer hos barn
• proteashämmare
Överkänslighetsreaktioner
•
•
Livshotande överkänslighetsreaktion
Hudutslag
•
•
37
•
Korrelerade till visceral fettackumulation
•
Korrelerat till perifer lipoatrofi
NRTI (stavudin > zidovudin > övriga)
Hur minimera risk för lipodystrofi
• Undvik PI? och Stavudin/zidovudin
• Ge 2 NRTI och 1 NNRTI
•
Abakavir/Lamivudin + Efavirenz
Kost/motion?
38
Lipodystrofi
Onormal fördelning av
kroppsfett
•
Perifer lipoatrofi
•
•
Subcutan fettatrofi i ansiktet,
skinkorna, armar och ben
Fettackumulation centralt
•
•
•
Visceral fettackumulation
”Buffalo hump”
Bröstförstorting
39
40
Barn med HIV
Karolinska Huddinge
109 barn och ungdomar med hiv i Sverige
30
25
• 64 patienter
• 43 (67%) har antiretroviral behandling
20
• > 95 % hade omätbar virusmängd vid
senaste kontrollen
15
Antal
10
5
0
2003-2009
41
2000-2002
1997-1999
1994-1996
1991-1993
42
7
Flicka från Thailand
Flyttade till mor och dennes svenske man 2006
Andningsbesvär från 2008, astmabehandlng, TB frågeställning,
PPD neg
Pneumoni i början av jan 09, beh med Claforan, hem
Söker pga huvudvärk, yrsel och nytillkommen
skelning/dubbelseende en vecka senare
43
44
45
46
Nya patienter
Nya patienter
7 mån gammal pojke, född i afrika
Far svensk, mor från afrika
Pojke nu 9 år
Svullnad, ömhet vä kind som inte svarar på
konventionella antibiotika. Lunginfiltrat.
HIV-infekterad. CD4 674 x
immundefekt
106
Näst yngst av 4 syskon (5,12,17 år)
Mor död i hemlandet i pneumoni. Inga uppgifter om
hon var HIV-infekterad. Kom till far i Sverige i slutet
av 2007
(31 %) = uttalad
Mor också infekterad
47
HIV-RNA 1,3 miljoner kopior/mL
13 kg vid ankomst till Sverige, 15 kg på bilden, nu
22,6 kg
Neutropeni och trombocytopeni
Pneumoni, sväljningssmärta, diarré, kräkningar
M Kaletra 80/20 1,25 ml x 2 po
M Retrovir 10 mg/ml 6,6 ml x 2 po
M Epivir 10 mg/ml 3,4 ml x 2 po
M Bactrim 40/8 5 ml x 2 po
M Kajos 0,85 mmol/ml 5 ml x 4 po
AD-droppar 5 drp x 1 po
Inf Ambisome 26 mg x 1iv
Inj Meronem 350 mg x 3 iv
CD4 20 x 106 (2%), HIV RNA 3020 kop/mL
Tablett Eusaprim ½ x 2, mån, ons och fre
Tablett Retrovir 300 mg, ½ x 2
Tablett Zeffix 100 mg, 1 x 2
Tablet Stocrin 200 mg, 1 till natten
Tablett Behepan 1 mg x 1
Tablett Folacin 5 mg x 2
Protovit 2 ml x 1
Solvezink 0,5 ml x 1
Mixtur Diflucan 4 ml x 1
48
8
Tablett Abacavir 300 mg, ½ x 1
Tablett Zeffix 100 mg, 1 x 2
Tablet Stocrin 200 mg, 1 till natten
CD4 430 x 106 (22%)
HIV RNA < 40 kop/ml
Mår bra, har god aptit och går i skolan
49
50
Hur är det att vara barn med HIV i Sverige
HIV-skolan
Flertalet kommer från Afrika
Nationell utbildningsverksamhet
Många har förlorat föräldrar, syskon och andra anhöriga i
hemlandet
• Förlängd weekend
• Kursgård
• 3 tillfällen per år (10 – 12 respektive 13 – 17 år)
• 10-12 barn per gång
Åldersanpassad utbildning
• Förlust
De har flyttat till Sverige till mer eller mindre avlägsna släktingar
som oftast inte är HIV-infekterade
•
•
•
•
• Rädsla och hemlighetsmakeri
• Ovilja att prata om HIV
• Skam/skuld
51
Kunskap om sjukdomen, virus och läkemedel
Prata om sorg, förlust etc.
Träffa andra barn med samma sjukdom som de själva har
Sexualitet och smittskydd
52
HIV-skolan
Prognos och framtidsperspektiv
Man måste känna till sin diagnos för att kunna vara med
Prognos
• Ett barn med HIV har avlidit i Sverige sedan 1996
• Barn som tidigare hade AIDS har nu omätbart virus och bra
immunstatus
• Flera äldre barn som haft AIDS och behandlats med ett flertal
läkemedel under lång tid har biverkningar av lipodystrofityp
• Flera barn har avvikande blodfetter
• Risk för framtida hjärt-kärlsjukdom okänd
När ska man berätta för barnet???
10 år?
8 år?
Från första stund?
Framtidsperspektiv
• Fler läkemedelsklasser ger fler behandlingsalternativ
• Enklare dosering
• Bättre biverkningsprofil
53
54
9
Prognos och framtidsperspektiv
WWW
INFPREG - Kunskapscentrum för infektioner under graviditet
http://www.medscinet.se/infpreg/
Läkemedelsverkets workshops-behandlingsrekommendationer
http://www.mpa.se/workshops/index.shtml
Referensgruppen för antiviral terapi – RAV
http://www.rav.nu/
AIDSinfo – NIH
http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/
Pediatric European Network for Treatment of AIDS - PENTA
http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/home.htm
55
56
10
