Fö
örskriivnin
ng av
v ben
nsodiazep
piner med
d
å
ånges
stdäm
mpan
nde profil
p
l på
v
vårdc
centrralen
n Tida
an 20
009
En retrospe
r
ektiv jou
urnalstu
udie avs
seende förskriivningsm
mönste
er
och följsamh
fö
het till behandl
b
lingsrek
kommen
ndation
ner
FoU-ccentrum
m
Primä
ärvård och
o Tand
dvård i Skarabo
S
org
Författtare:
Hanna Nordlande
er, ST-läka
are
Vårdce
entralen Tid
dan
Rapport 2012:2
Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg
Handledare
Paolina Weidinger doktorand, apotekare
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Ångest behandlas ofta i primärvården. Enligt nationella och regionala
rekommendationer bör långvarig ångest behandlas med samtalsbehandling i form
av kognitiv beteendeterapi och/eller antidepressiva läkemedel. Vid behov av
läkemedelsbehandling vid kortvarig ångest rekommenderas bensodiazepiner
under maximalt 3–4 veckor. Syftet med projektet var att på vårdcentralen Tidan
kartlägga förskrivningen av bensodiazepiner med ångestdämpande profil och
undersöka följsamheten till aktuella behandlingsrekommendationer under 2009.
Studiepopulation och metod
Undersökningen var en retrospektiv journalstudie. En manuell journalgenomgång
gjordes på samtliga patienter som förskrivits bensodiazepiner med
ångestdämpande profil (ATC-kod N05BA) på vårdcentralen Tidan under 2009.
Patienter med ångest och/eller depression undersöktes som en grupp och
förskrivningen jämfördes mot en sammantagen bedömning av då gällande
behandlingsrekommendationer. Aggregerade data ur Apoteket AB:s
förskrivningsdatabas för vårdcentralen Tidan jämfördes med nationella siffror från
Socialstyrelsens läkemedelsregister.
Resultat
Förskrivna preparat var oxazepam, diazepam och alprazolam. Totalt 103 (2,4 %)
av 4 528 patienter (71 % kvinnor, 29 % män) på vårdcentralen Tidan förskrevs
dessa preparat under 2009. Diagnos som bedömdes ha föranlett förskrivning fanns
registrerad i direkt anslutning till någon av förskrivningarna hos 40 % av
patienterna, vid annat tillfälle hos 48 %, medan 12 % saknade registrerad diagnos
som kunde bedömas föranleda förskrivning. Förskrivningsorsak var ångest- eller
depressionsrelaterad hos 74 patienter (72 %). Av dessa behandlades 39 (53 %)
med antidepressivt läkemedel och 17 (23 %) med samtalsterapi under 2009. Äldre
fick i mindre utsträckning antidepressiv behandling och samtalsbehandling. Vid
första förskrivningstillfället följde förskrivningen rekommenderad behandlingstid
hos 70 % av patienterna. Rekommenderad behandlingstid överskreds oftare hos
äldre. Förskrivning för dagligt bruk under hela året förekom till 15 % av
patienterna. Förskriven mängd av aktuella preparat räknat på definierad dygnsdos
(DDD)/1000invånare/dag var hos patienter listade på vårdcentralen Tidan
generellt lägre jämfört med Västra Götalandsregionen och hela landet.
Slutsats
I huvudsak förskrevs undersökta preparat mot ångest. Rekommenderad
behandlingstid överskreds vid ungefär var tredje förskrivning. Sett till hela året
ordinerades var sjunde patient preparat för dagligt bruk. Under 2009 användes
antidepressiv behandling endast till drygt hälften av patienterna och
samtalsbehandling till knappt en fjärdedel av patienterna med ångest- eller
depressionsdiagnos. Rekommenderad behandlingstid följdes i mindre utsträckning
till äldre patienter, vilka även i mindre utsträckning ordinerades annan behandling
såsom antidepressiv medicinering och samtalsbehandling. Trots långa
behandlingstider var förskrivning av bensodiazepiner mängdmässigt låg i
jämförelse med Västra Götalandsregionen och hela landet.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ....................................................................................................................... 1
BEROENDEPOTENTIAL OCH BIVERKNINGAR ......................................................................... 1
HISTORISK UTVECKLING AV BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER VID ÅNGEST ........................ 2
BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER ÅR 2009 ..................................................................... 2
SYFTE ................................................................................................................................. 3
FRÅGESTÄLLNINGAR ...................................................................................................... 3
METOD ............................................................................................................................... 3
DESIGN............................................................................................................................. 3
URVAL .............................................................................................................................. 4
DATAINSAMLING ................................................................................................................ 4
STATISTISK ANALYS ........................................................................................................... 5
ETISKA ÖVERVÄGANDEN .................................................................................................... 5
RESULTAT ......................................................................................................................... 5
DIAGNOS OCH BEHANDLING UNDER HELA ÅRET ................................................................... 6
Sammantagen bedömning av huvuddiagnos som föranlett förskrivning.................... 6
Antidepressiv behandling och samtalsbehandling ..................................................... 7
Behandlingstid ............................................................................................................ 8
DIAGNOS OCH BEHANDLING VID FÖRSTA FÖRSKRIVNINGSTILLFÄLLE ...................................... 9
Diagnos i samband med första förskrivningstillfälle 2009 .......................................... 9
Behandlingstid .......................................................................................................... 10
JÄMFÖRELSE AV FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER BASERAT PÅ DDD ........................................... 10
DISKUSSION .................................................................................................................... 11
FÖRDELNING OCH FÖRSKRIVNINGSORSAK......................................................................... 11
BEHANDLINGSTID ............................................................................................................ 12
ANNAN BEHANDLING AV ÅNGEST....................................................................................... 12
DIAGNOSREGISTRERING .................................................................................................. 13
JÄMFÖRELSE MED ANDRA REGIONER ................................................................................ 14
METODDISKUSSION ......................................................................................................... 14
REFERENSLISTA ............................................................................................................ 16
BILAGA 1: PROTOKOLL
Bakgrund
Sporadisk ångest är vanligt förekommande och innebär obehagliga och
skrämmande symtom för individen. Ångestreaktioner är mycket vanliga, dels
som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och
många kroppsliga sjukdomar, dels som enstaka fenomen. Vid flera och varaktiga
symtom på ångest som leder till funktionsnedsättningar och inskränkningar i det
dagliga livet benämns tillståndet ångestsyndrom. Svår ångest kan även uppkomma
vid psykosociala påfrestningar och livshändelser, eller som ett resultat av
kroppslig sjukdom. Huvuddelen av alla vuxna som söker vård för ångest får
behandling inom primärvården. Ångestsjukdomar kan, om de diagnostiseras,
oftast behandlas effektivt [1,2].
Vid lindrig tillfällig ångest rekommenderas i första hand egenvård [2]. Patienter
med svår tillfällig ångest, eller försämring i känt ångestsyndrom kan behöva
läkemedelsbehandling med kortverkande bensodiazepiner under en kort period
[1,3]. Vid ångestsyndrom rekommenderas kognitiva och beteendeterapeutiska
tekniker (KBT), god evidens finns för dessa behandlingstekniker [1]. Vid
farmakologisk behandling rekommenderas antidepressiva läkemedel av typen
serotoninåterupptagshämmare (SSRI) [3,4].
Bensodiazepiner är lugnande, kramplösande, sömngivande och ångestdämpande
läkemedel. De utövar sin lugnande effekt i centrala nervsystemet genom att
bensodiazepinsubstansen binder till receptorn GABA-A
(gammaaminosmörsyrareceptor typ A), vilket ger inflöde av kloridjoner i
nervcellerna och minskning av den elektriska aktiviteten. Denna verkningsmekanism delas med bland annat alkohol och läkemedelsgruppen barbiturater
som tidigare använts mot ångest [5]. I primärvården används bensodiazepinpreparaten huvudsakligen vid oro, ångestsjukdomar, sömnstörning och vid
depression med påtagligt ångestinslag. Preparaten har god effekt, men ger
betydande problem i form av biverkningar och risk för beroende [2,6].
Beroendepotential och biverkningar
Bensodiazepinerna utvecklades på 60-talet och kom att ersätta de toxiska och
starkt beroendeframkallande barbituraterna. Med god effekt, låg toxicitet och
oklar beroendepotential slog de igenom och övertog snabbt marknaden för
ångestbehandling. Redan 1961 visades att preparaten gav abstinenssymtom vid
abrupt avbrytande av behandling med höga doser [7], men i förhållande till den
stora förskrivningen tycktes antalet rapporter om beroende och missbruk litet.
Under 80-talet kom rapporter som påvisade abstinenssymtom även vid utsättande
av terapeutiska doser, vilket indikerar en beroendeutveckling [8,9]. Behandlingens
längd och given dos påverkar risken för uppkomst av beroende [9,10,11] och
risken tros vara stor så snart behandlingen är annat än tillfällig [12]. Ett fåtal
patienter utvecklar ett missbruksbeteende och detta ses särskilt hos patienter som
tidigare missbrukat alkohol eller andra droger [13]. Dokumentationen kring
beroende och missbruk av bensodiazepiner är dock bristfällig. Ingen systematisk
kunskapsöversikt har gjorts av SBU (Statens beredning för medicinsk
utvärdering), och inga nationella riktlinjer ifrån Socialstyrelsen avseende
förskrivning av narkotikaklassade läkemedel finns.
1
De flesta biverkningar som förekommer är relaterade till bensodiazepinernas
sederande effekt med trötthet och försämrad reaktions- och koordinationsförmåga.
Patienter rapporterar även koncentrationssvårigheter, ackommodationssvårigheter,
känsla av att tänka långsamt, ataxi (oförmåga att koordinera muskelrörelser) och
balanssvårigheter. Huvudvärk och yrsel förekommer, liksom aggressivitet,
minnesstörningar och mardrömmar. Biverkningarna är ofta mer uttalade hos äldre
[4,14,15] .
Historisk utveckling av behandlingsrekommendationer vid
ångest
I Socialstyrelsens rekommendationer från 1987 var bensodiazepiner
farmakologiskt förstahandsval vid behandling av generaliserat ångestsyndrom
samt de flesta övriga ångesttillstånd. Ett undantag var paniksyndrom där man
rekommenderade antidepressiv medicinering [16]. I Läkemedelsverkets nya
rekommendationer 1995 var en av de viktigaste nyheterna att ”serotoninergt
aktiva preparat alltmer kommit att ersätta de GABAerga medlen
(bensodiazepinerna) vid behandling av kroniska ångesttillstånd” [17, s 9]. År 2006
rekommenderade Läkemedelsverket att ”bensodiazepiner bör undvikas” vid
behandling av ångest [4]. I de nationella riktlinjerna från 2010 har bensodiazepinbehandling prioritet 10 (den lägsta rekommendationen) vid paniksyndrom och
social fobi. Man poängterar att åtgärden inte skall användas ensamt och
behandlingen enbart pågå under en mycket begränsad tid. Vid generaliserat
ångestsyndrom är bensodiazepinbehandling enligt samma riktlinjer ”icke-göra”
(ej rekommenderat) [2]. Man kan således se en utveckling mot en mer och mer
restriktiv syn på användandet av bensodiazepiner.
Behandlingsrekommendationer år 2009
Generellt rekommenderades kortvarig tillfällig behandling i de fall av ångest där
bensodiazepiner bedömdes nödvändiga. I den regionala REK-listan för Västra
Götaland [3] rekommenderade man begränsning av behandlingstiden till tre
veckor vid ångest. I samband med depression med framträdande ångest
rekommenderade SBU bensodiazepiner tillsammans med antidepressiva medel i
maximalt fyra veckor [18]. Vid lätt till måttlig depression, paniksyndrom, social
fobi, generaliserat ångestsyndrom och posttraumatiskt stressyndrom
rekommenderades psykologisk behandling (samtalsbehandling), ensamt eller i
tillägg till farmakologisk behandling med antidepressiva preparat [6,18]. I ett
pressmeddelande från Socialstyrelsen från april 2009 menade man att ”KBT ger
lika bra resultat som läkemedel både när det gäller individens symtom och
möjligheterna att fungera på samma sätt som innan personen blev sjuk. Till
skillnad mot läkemedelsbehandling ger KBT-behandling inte heller några
biverkningar” [19].
Vid farmakologisk behandling av ångestsyndrom rekommenderades
antidepressiva medel med serotonerg effekt, i första hand
serotoninåterupptagshämmare (SSRI), i andra hand serotonin och
2
noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller tricykliska antidepressiva (TCA)
[3,4,6,20].
Primärvården i Västra Götaland toppar förskrivningsstatistiken över lugnande
läkemedel och sömnmedel i landet [21]. Långvarig förskrivning av
bensodiazepiner kan vara en del i detta. På vårdcentralen Tidan förekommer långa
och upprepade förskrivningsperioder av bensodiazepiner vid ångest och oro,
ibland utan parallell behandling med antidepressiva medel. Vårdcentralens
psykosociala resurser är knappa och tillgången till kognitiv beteendeterapi är låg.
Att uppmärksamma aktuella rekommendationer avseende bensodiazepinbehandling vid ångest och att studera hur dessa följs på vårdcentralen Tidan kan
vara ett steg på vägen för att förbättra behandlingen av patienter både med
tillfällig ångest och kroniska ångestsyndrom.
Syfte
Att kartlägga förskrivningen av recept på bensodiazepiner med ångestdämpande
profil (ATC-kod N05BA) vid vårdcentralen Tidan under 2009, samt att jämföra
förskrivningen med aktuella behandlingsrekommendationer vid ångest.
Frågeställningar
Hur såg förskrivningen av aktuella preparat på vårdcentralen Tidan under
2009 ut med avseende på antal patienter, ålder, kön och diagnos?
Användes behandling med aktuella preparat ensamt eller som tillägg till
annan farmakologisk ångestbehandling?
Användes behandling med aktuella preparat ensamt eller som tillägg till
samtalsbehandling?
För hur lång tid ordinerades preparaten och följde förskrivningen de
rekommendationer som finns avseende behandlingstidens längd vid oro,
ångest och depression?
Hur stor var förskrivningen vid vårdcentralen Tidan jämfört Västra
Götalandsregionen respektive hela landet?
Metod
Design
Studien innebar en retrospektiv journalgenomgång på vårdcentralen Tidan.
Därutöver jämfördes data ur Apoteket AB:s förskrivningsdatabas för
vårdcentralen Tidan med nationella siffror från Socialstyrelsens
läkemedelsregister.
3
Urval
Skaraborg Primary Care Database (SPCD) är en samlad databas för samtliga
offentligt drivna vårdcentraler i Skaraborg. De patientbesök som registreras i
journalsystemet Profdoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden AB) samlas i
denna databas, vilken omfattar bland annat läkemedelsförskrivning, diagnos,
laboratorieanalyser och journaltext. Via SPCD identifierades samtliga patienter
som förskrivits bensodiazepinpreparat som lugnande medel (ATC-kod: N05BA)
på recept från vårdcentralen Tidan under år 2009. Avlidna och utflyttade patienter
exkluderades. En kuratorstjänst delades mellan vårdcentralen Tidan och
vårdcentralen Södra Ryd, varför samtalsbehandling kunde vara journalförd i
endera journalsystem. Min extraktor-funktionen användes för att identifiera de
patienter vars samtalskontakt registrerats i Södra Ryds journal.
Datainsamling
En manuell journalgenomgång genomfördes med hjälp av protokoll (Bilaga 1).
Diagnosregistrering via ICD-kod [22] kontrollerades och journaltext före och
under 2009 lästes för att bedöma huvuddiagnos bakom bensodiazepinförskrivningen. I de fall där förskrivningsorsak hämtades från journaltext valdes
relevant ICD-kod av forskaren (HN). Separat gjordes en genomgång av
diagnosregistrering i samband med första förskrivning under 2009 på varje
patient. I de fall där både ICD-kod och förskrivningsorsak i journaltext saknades
inhämtades information från recepttext. Behandlingstid beräknades utifrån
ordination på varje receptet. Förskrivet antal tabletter delades i det ordinerade
maxantalet tabletter per dag vilket gav en behandlingstid i dagar per förskrivning.
Hos varje individ summerades även behandlingstiden vid samtliga förskrivningar
under hela 2009. Vid de tillfällen preparatet var ordinerat ”1 tablett vid behov”
utan angivelse av maxantal tabletter per dag uppskattades behandlingstiden utifrån
rekommenderad maximal dos för aktuellt preparat med hänsyn till patientens ålder
enligt Fass (Farmaceutiska specialiteter i Sverige). Doseringsrekommendationen
skiljer sig åt för aktuella preparat om patienten är äldre (≥65 år) eller yngre
(<65 år). I denna studie har denna åldersgräns använts för definition av yngre och
äldre patienter.
En separat journalgenomgång utfördes på de patienter som fanns i Södra Ryds
journal och kompletterande information avseende samtalskontakt lades till i
protokollet.
Via Apoteket AB hämtades läkemedelsstatistik avseende uthämtad definierad
dygnsdos (DDD), det vill säga den förmodade medeldosen till vuxna vid
underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation [23] av aktuella preparat
förskrivna vid vårdcentralen Tidan. Med hjälp av dessa aggregerade data och
uppgift om antal listade patienter 1 januari 2009 beräknades DDD/1000
invånare/dag. Denna siffra jämfördes sedan med data från Socialstyrelsens
statistikdatabas för läkemedel avseende Västra Götalandsregionen, och hela landet
[24].
4
Dataanalys
Samtliga aktuella preparat har behandlats som en grupp trots att specifika
indikationer skiljer något i Fass. Alla preparat har indikation ”behandling av
ångestsymtom”. Utöver detta har oxazepam och diazepam indikationerna
sömnstörning och behandling av akuta tillstånd i samband med alkoholberoende.
Diazepam ensamt har indikationen behandling av cerebrala och perifera
muskelspasmer [15]. På grund av litet patientmaterial analyserades ångest- och
depressionsdiagnoser tillsammans som en grupp (rekommenderad maximal
behandlingstid tre respektive fyra veckor). Gränsen avseende uppfyllande av
rekommenderad behandlingstid sattes till 33 dagar, detta med hänsyn till vanligt
använda förpackningsstorlekar och ordinationer såsom 100 tabletter 1x3.
Följsamhet till rekommenderad behandlingstid analyserades enbart vid första
förskrivningstillfälle, då behandlingsrekommendationerna inte berör maximal
rekommenderad årsförbrukning.
Statistisk analys
Insamlade journaldata registrerades manuellt i statistikprogrammet Epi Info (Epi
Info 6.04d, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, Georgia USA,
http://wwwn.cdc.gov/epiinfo). Analyserna gjordes i statistikpaketet SPSS (IBM
Corp, http://www.spss.com, version 19,0 för PC). Resultaten redovisades med
hjälp av deskriptiv statistik. Skillnader i frekvenser undersöktes med Chi2-test.
Signifikansnivån sattes till p<0,05.
Etiska överväganden
Studien bedömdes vara en del av ordinarie verksamhetsuppföljning och etisk
prövning har inte gjorts.
Vårdcentralen Tidan är en liten enhet och berörda läkare kan känna sig kritiserade
i sin yrkesutövning och patienterna observerade. För att minimera den risken
skedde alla analyser på avidentifierat material och alla resultat visades på
gruppnivå. För att minska möjligheten att identifiera enskilda förskrivare gjordes
ingen uppdelning på kön eller utbildningsnivå hos läkaren.
Resultat
Antal listade patienter 1 januari 2009 var 4 258. Under år 2009 förskrevs
bensodiazepiner som lugnande medel till 103 patienter (30 män och 73 kvinnor),
vilket motsvarar 2,4 % av patienterna. Fler kvinnor än män förskrevs aktuella
preparat (p<0,001). Totalt gjordes 231 förskrivningar. Förskrivna generika var
oxazepam, diazepam och alprazolam.
5
20
18
18
Man
16
Kvinna
14
14
13
Antal
12
11
10
8
8
8
7
6
6
6
4
4
2
2
1 0
1
2
1
0 1
0
0‐19 år 20‐29 år 30‐39 år 40‐49 år 50‐59 år 60‐69 år 70‐79 år 80‐89 år 90‐99 år
Åldersgrupper
Figur 1. Ålder- och könsfördelning för patienter förskrivna preparat inom ATC-kod N05BA
vid vårdcentralen Tidan år 2009
De flesta patienterna fanns i åldrarna 60–69 år (Figur 1). Medelåldern var 60
(+-16) år.
Diagnos och behandling under hela året
Sammantagen bedömning av huvuddiagnos som föranlett
förskrivning
Diagnos bedömd som huvuddiagnos för förskrivning återfanns via kod eller via
journaltext i direkt anslutning till någon eller några av förskrivningarna hos 41
patienter (40 %). Diagnoskod eller journaltext vid annat tillfälle som bedömdes
vara kopplad till en eller flera förskrivningar fanns hos ytterligare 50 patienter
(48 %). Sammanlagt fanns diagnos som bedömdes vara kopplad till
förskrivningen hos 91 patienter (88 %). Hos 12 patienter saknades helt uppgift om
diagnos som kunde bedömas föranleda förskrivning. En sammantagen bedömning
av huvuddiagnos som föranlett förskrivningar av bensodiazepiner med
ångestdämpande profil visas i Tabell 1.
6
Tabell 1. Huvuddiagnos som föranlett förskrivning av bensodiazepiner med
ångestdämpande profil
ICD-kod
Diagnos
Antal (%)
F419P
Ångesttillstånd
43 (42)
Depression och ångest
F32
Depression
11 (11)
Depression och ångest
F410
Panikångest
10 (10)
Depression och ångest
F411
Generaliserat ångestsyndrom
7 (7)
Depression och ångest
F39P
Depressiv neuros
2 (2)
Depression och ångest
F33
Recidiverande depression
1 (1)
Depression och ångest
R252
Vadkramp
3 (3)
Värk
M544
Lumbago-ischias
1 (1)
Värk
M539P
Ryggsjukdom
1 (1)
Värk
G43
Migrän
1 (1)
Värk
F439P
Krisreaktion
3 (3)
Annat
F51
Sömnstörning
2 (2)
Annat
F22
Paranoid psykos
1 (1)
Annat
F03P
Demens
1 (1)
Annat
C50
Bröstcancer
1 (1)
Annat
F109P
Alkoholproblem
1 (1)
Annat
G20
Parkinsons sjukdom
1 (1)
Annat
F438A
Utmattningssyndrom
1 (1)
Annat
-
-
12 (12)
Totalt
Gruppering
Saknas
103
Vid gruppering av patienternas diagnoser enligt indikationsområde så var 74 av
103 (72 %) ångest- eller depressionsdiagnoser, värkdiagnoser återfanns hos 6
patienter (6 %) och 11 patienter (11 %) var förskrivna bensodiazepiner på grund
av andra diagnoser. När de patienter där diagnos saknades exkluderats var 74 av
91 diagnoser (81 %) ångest- eller depressionsdiagnos (Tabell 1).
Antidepressiv behandling och samtalsbehandling
Antalet patienter med ångest- eller depressionsdiagnos var 74 stycken, vid dessa
diagnoser bedömdes annan farmakologisk behandling och/eller samtalsbehandling
relevant att bedöma. Under 2009 behandlades 39 av dessa 74 patienter (53 %)
med antidepressiv farmakologisk behandling, varav 26 patienter (67 %) hade
förskrivits enbart SSRI, 6 patienter (15 %) enbart SNRI och 3 patienter (8 %)
enbart TCA. Hos 4 patienter (10 %) fanns förskrivning av kombinationer av
preparaten.
7
Samtalsbehandling under 2009 förekom hos 17 av de 74 patienterna (23 %) med
ångest- eller depressionsdiagnos, varav 4 patienter behandlades med kognitiv
beteendeterapi i enlighet med rekommendation. Samtalsbehandling registrerad i
journalen gavs i majoriteten av fallen av kurator utan KBT-utbildning (n=11).
Resterande hade fått KBT-behandling hos psykiatrisjuksköterska via
vårdcentralen (n=2), remittering till öppenvårdspsykiatrin för KBT-behandling
(n=2), samt stödsamtal hos distriktssköterska (n=2).
Antidepressiv behandling samt samtalsterapi gavs i mindre utsträckning till äldre
patienter (p=0,042 respektive 0,021).
Behandlingstid
Sammanlagd beräknad behandlingstid per patient för samtliga preparat förskrivna
under 2009 varierade mellan 1 och 800 dagar. Fördelning av behandlingstid per
patient presenteras grupperad i Figur 2.
45
42
40
35
Antal
30
25
20
21
17
15
15
10
5
5
3
0
1‐30 dagar 31‐90 dagar 91‐180 dagar
(<1 mån)
(2‐3 mån)
(4‐6 mån)
181‐270 dagar
(7‐9 mån)
271‐365 >365 dagar
dagar
(>1 år)
(10‐12 mån)
Antal dagar
Figur 2. Fördelning av behandlingstid per patient för samtliga förskrivningar
Totalt 42 patienter (41 %) behandlades i 1–30 dagar. Totalt 23 patienter (22 %)
ordinerades en behandlingstid överstigande 6 månader och 15 patienter (15 %)
ordinerades en behandlingstid som överskred ett års förbrukning.
Hos patienter med ångest- eller depressionsdiagnos hade 34 av 74 patienter
(46 %) en behandlingstid på under 33 dagar. Resterande 40 patienter (54 %) hade
en ordinerad behandlingstid överstigande 33 dagar under 2009.
8
Diagnos och behandling vid första förskrivningstillfälle
Diagnos i samband med första förskrivningstillfälle 2009
Registrerad diagnoskod som bedömdes vara relevant för förskrivningen återfanns
hos 36 av 103 patienter (35 %). Hos 10 patienter (10 %) hämtades diagnosen från
journaltext i samband med förskrivningen. Hos 50 patienter (49 %) saknades både
relevant kod samt journaltext och förskrivningsorsak redovisades från recepttext.
Hos 7 patienter (7 %) fanns ingen information om förskrivningens orsak att utläsa.
Diagnos i samband med första förskrivning av bensodiazepiner med
ångestdämpande profil under 2009 presenteras i Tabell 2.
Tabell 2. Registrerade ICD-koder vid första förskrivningstillfälle
ICD-kod
Diagnos
Antal (%)
F419P
Ångesttillstånd
13 (13)
F32
Depression
8 (8)
F410
Panikångest
4 (4)
M549P
Ryggvärk
3 (3)
M542
Halsryggsmärta
2 (2)
F411
Generaliserat ångestsyndrom
2 (2)
F109P
Alkoholproblem
2 (2)
F31
Bipolär sjukdom
1 (1)
G20
Parkinsons sjukdom
1 (1)
M45
Bechterews sjukdom
1 (1)
M50
Diskbråck
1 (1)
R42
Yrsel
1 (1)
R110P
Illamående
1 (1)
F438A
Utmattningssyndrom
1 (1)
F51
Sömnstörning
1 (1)
M659P
Synovit
1 (1)
M706
Trochanterit
1 (1)
R252
Vadkramp
2 (2)
Recepttext
Oro
-
37 (36)
Lugnande
-
5 ( 5)
Ångest
-
4 (4)
Migrän
-
1 (1)
Muskelavslappnande tn
-
1 (1)
Vadkramp
-
1 (1)
Sömnbesvär
-
1 (1)
Saknas
7
Totalt
103
9
Behandlingstid
Behandlingstid vid första förskrivningstillfälle 2009 varierade mellan 1 och 500
dagar. Totalt 5 av förskrivningarna (5 %) hade en behandlingstid på över 365
dagar. Hos 34 patienter (33 %) saknades en ordination som gjorde att beräkning
av behandlingstid var möjlig och denna uppskattades därför utifrån
rekommenderad dos i Fass.
Vid en selektering av patienter med ångest- och depressionsdiagnos
(ångesttillstånd, depression, panikångest, generaliserat ångestsyndrom, ”oro”,
”lugnande”, ”ångest”, n=73) var behandlingstiden ≤33 dagar hos 51 av patienterna
(70 %). Hos 22 patienter (30 %) var behandlingstiden mer än 33 dagar vid första
förskrivning. Hos 6 av dessa 22 patienter (27 %) användes annan farmakologisk
behandling och hos 3 av dessa 22 patienter (14 %) användes samtalsbehandling.
Det var en statistiskt signifikant skillnad avseende behandlingstid vid första
förskrivningstillfället, där fler äldre jämfört med yngre (p= 0,04) ordinerats
behandlingstider överstigande behandlingsrekommendationen (Figur 3).
40
36 (78%) rekommenderad behandlingstid
över rekommenderad behandlingstid
35
30
Antal individer
25
20
15 (56%)
15
12 (44%)
10 (22%)
10
5
0
0‐64 år
65+
Åldersgrupper
Figur 3. Fördelning av behandlingstid hos yngre respektive äldre
Jämförelse av förskrivningsmönster baserat på DDD
En jämförelse av förskrivning på aktuella preparat (recept och ApoDos) i DDD
per 1000 invånare och dag baserat på uthämtade läkemedel presenteras i Figur 4.
10
8,00 diazepam
6,75
7,00 oxazepam
alprazolam
DDD/1000inv/dag
6,00 5,00 4,60 4,39
4,5
3,75
4,00 3,82
3,47
3,23 3,00 2,00 1,00 0,77 ‐
Tidan
VG‐region
riket
Figur 4. Antal DDD/1000 invånare/dag (förskrivna recept och ApoDos) för Västra
Götalandsregionen, hela landet och vårdcentralen Tidan år 2009
Totalt var förskrivningen vid vårdcentralen Tidan lägre jämfört med Västra
Götalandsregionen och hela landet. Vid analys av preparaten var och en för sig
var förskrivningen av diazepam något högre jämfört med hela landet men lägre än
i Västra Götalandsregionen. Förskrivningen av oxazepam och alprazolam var
lägre jämfört med hela landet och Västra Götalandsregionen.
Diskussion
Denna studie visade att aktuella preparat förskrevs i liten utsträckning och i
huvudsak användes vid indikation ångest eller depression, men att
behandlingstiderna var långa och vid en tredjedel av förskrivningarna överskreds
rekommenderad behandlingstid. Äldre förskrevs oftare behandlingstider över vad
som rekommenderas och det är särskilt olämpligt med tanke på deras ökade
känslighet för biverkningar. I relativt liten utsträckning användes annan
behandling såsom samtalsbehandling och antidepressiv medicinering.
Fördelning och förskrivningsorsak
Recept på bensodiazepiner som lugnande medel förskrevs till 2,4 % av alla listade
patienter på vårdcentralen Tidan. Förskrivning var vanligare till kvinnor än till
män (71 % respektive 29 % p≤0,001). Att kvinnor i högre grad än män förskrivs
bensodiazepiner har även setts i andra svenska undersökningar [10,25]. Detta
skulle kunna ha sin förklaring i att ångest- och depressionsdiagnoser har visats
vara vanligare bland kvinnor än bland män [26].
11
Oavsett hur diagnos eller förskrivningsorsak fastställts (kod/text/recepttext) var
psykiatrisk orsak vanligast (72 %). Hos patienter med annan än psykiatrisk
diagnos kunde den bakomliggande orsaken i de allra flesta fall ändå tolkas vara
ångest eller oro i samband med registrerad diagnos. Endast i enstaka fall förskrevs
aktuella preparat vid muskelkramper vilket är en godkänd indikation för enbart
diazepam, där specifika behandlingsrekommendationer saknas. Rimligtvis borde
dock den beroendeframkallande potentialen hos preparatet begränsa
långtidsanvändning även vid denna indikation.
Behandlingstid
Vid första förskrivningstillfället följdes inte rekommendationen avseende
maximal behandlingstid (≤33 dagar) till en tredjedel av patienterna. Sett till hela
årets förskrivning var 46 % av patienterna ordinerade en adekvat behandlingstid
(≤ 33 dagar). Resterande andel var svårbedömd med tanke på att behandlingsrekommendationer inte avser antal tillfälliga behandlingsepisoder under ett år.
Man kunde dock se ordinationer för mer än 6 månaders bruk hos 22 % av
patienterna och för mer än ett års bruk hos 15 % av patienterna och detta indikerar
att man i dessa fall sannolikt inte följer rekommendationen. En anledning till
långa behandlingstider kan vara att förskrivande läkare medvetet valt att inte följa
rekommenderad behandlingstid. Dokumentation avseende en sådan bedömning
har inte återfunnits vid journalgenomgång. En annan anledning kan vara
slentrianmässig iterering av tidigare förskrivning. I enstaka fall kan
toleransutveckling och missbruk ha utvecklats. Då det finns studier som tyder på
att risken för beroendeutveckling ökar vid långa behandlingstider är detta
olämpligt [8,9,10,11]. Statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan
åldersgrupperna där äldre oftare hade en behandlingstid över vad som
rekommenderas. Detta är särskilt olämpligt med tanke på äldre patienters ökade
känslighet för biverkningar [4,13,27].
I Sverige finns från politiskt håll en tydlig oro avseende överförskrivning av
narkotiska preparat. I rapporten Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel
– analys och åtgärder 2005 [25] konstaterades att konsumtionen av narkotiska
läkemedel i Sverige var för hög, speciellt gällande bensodiazepiner. Arbetsgruppens förslag på förklaringar till de höga förskrivningstalen var ”patienternas
uttalade önskan att erhålla sådana läkemedel men också möjligen en bristande
diagnostik eller alternativt en attityd till förskrivning som inte synes helt adekvat.
Ett synsätt kan möjligen ha utvecklats inom läkarkåren att dessa läkemedel är
ofarliga och att potentialen för beroende är tämligen ringa” [28, s 22]. Tidigare
studier från Danmark har visat att allmänläkare inte följer generella
behandlingsrekommendationer för bensodiazepinbehandling [28].
Annan behandling av ångest
Att endast drygt hälften (53 %) av bensodiazepinbehandlade patienter med ångesteller depressionsdiagnos behandlades med antidepressiva läkemedel under 2009
är en liten andel, men är i linje med vårdcentralen Tidans generellt låga
förskrivning av antidepressiva preparat (Apotekets statistik, data visas ej). Där
annan farmakologisk behandling fanns följdes rekommendationer fullt ut
12
avseende preparatval. Förskrivningen bestod endast av antidepressiva preparat
vilka var rekommenderade första- och andrahandsmedel. Liknande resultat sågs i
den auditundersökning som Socialstyrelsen redovisade i sin rapport
Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa [29].
Samtalsterapi gavs till knappt en fjärdedel av bensodiazepinbehandlade patienter
(23 %) med ångest- eller depressionsdiagnos. Av dessa fick fyra patienter tillgång
till den rekommenderade metoden kognitiv beteendeterapi [6,18]. Omfattningen
av samtalsbehandling i primärvården vid psykisk ohälsa undersöktes av
Socialstyrelsen 2005 och man visade att tillgången till samtalsbehandling för
patienter med psykiska besvär i stora delar av landet är otillräcklig. Den låga
tillgången till samtalsbehandling behandling beror sannolikt både på resurs- och
kompetensbrist i primärvården [29].
Äldre saknade i större utsträckning annan farmakologisk behandling och hade i
mindre utsträckning tillgång till samtalsbehandling. Att samtalsbehandling i
huvudsak gavs till yngre patienter var väntat och har även setts i Socialstyrelsens
undersökning från 2005 [29].
En korrekt bedömning avseende om patienten borde ha behandlats med
antidepressiva läkemedel eller samtalsbehandling är svår att göra i efterhand på
grund av bristande dokumentation. Vid ångesttillstånd av sådan dignitet som
kräver läkemedelsförskrivning av bensodiazepiner längre tid än vad
behandlingsrekommendationer föreslår [2,4,6,18], bör det dock vara rimligt att
välja annan behandling för att minska risken för beroende. Av patienter med
ångest- eller depressionsdiagnos och med behandlingstid över vad som
rekommenderas behandlades endast 6 av 22 (27 %) med annan farmakologisk
behandling och 3 av 22 med samtalsbehandling (14 %). Materialet är litet men
indikerar ändå en underbehandling med antidepressiva mediciner, en
underbehandling med samtalsterapi och en överbehandling med bensodiazepiner.
Diagnosregistrering
Vid en granskning av hela journalen kunde registrerad diagnoskod eller diagnos i
journaltext i samband med förskrivningstillfälle endast återfinnas hos mindre än
hälften av patienterna (40 %). Att stora brister finns avseende diagnostisering och
dokumentering av psykiatriska tillstånd i primärvården ses både i Socialstyrelsens
undersökning Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa [29] och i WHO:s
rapport Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders
[30]. I Socialstyrelsens rapport Överförskrivning av narkotiska läkemedel från
2011 [31] beskrivs en oro över att diagnos/indikation för förskrivning av
narkotiska läkemedel saknas och att detta utgör en stor patientsäkerhetsrisk och
inte följer gällande regelverk. Att diagnosregistreringen vid kroniska sjukdomar
ökat efter införandet av VG Primärvård (Västra Götalandsregionens
vårdvalsmodell) 1 oktober 2009 har visats av P Hjerpe [32] och det är möjligt att
även diagnosregistreringen vid ångesttillstånd har förbättrats på vårdcentralen
Tidan med tanke på det ekonomiska incitament som nu finns. Huruvida det
påverkat resultatet av denna studie är inte undersökt, men då huvuddelen av
studien genomfördes på journalmaterial från tiden före införandet, torde detta ha
mindre påverkan på denna studies resultat.
13
Jämförelse med andra regioner
Vid beräkning av DDD/1000inv/dygn ligger vårdcentralen Tidan lägre än både
Västra Götalandsregionen och hela landet bortsett från förskrivning av diazepam
där man ligger strax över riket. Vid journalgenomgången noterades att relativt få
patienter förskrivits aktuella preparat, i företrädesvis låga doser. Även den
tredjedel som fått längre förskrivningar, hade företrädesvis låga doser. Detta
sammantaget skulle kunna överensstämma med en totalt sett lägre mängd
läkemedel förskrivna vid beräkning på DDD/1000inv/dygn. Generellt tros
variation i förskrivning av bensodiazepiner i högre utsträckning bero på vana och
attityd hos aktuell förskrivare än ålder, kön eller socioekonomisk skillnad hos
patienten [10,25,33,34].
Metoddiskussion
En journalstudie med denna storlek på patientmaterial gav möjligheten till
manuell extraktion av journaldata vilket är en styrka. Tyvärr var dokumentationen
av det tillstånd som föranlett förskrivning ofta bristfällig i journalen och
förskrivningsorsak kan i vissa fall ha feltolkats. Recepten itererades ofta i
samband med planerade årskontroller av kronisk sjukdom eller akuta besök av
annan orsak och ofta fanns endast huvuddiagnos för besöket registrerad.
Dokumentation avseende huruvida andra behandlingsmetoder tidigare än 2009
prövats och funnits overksamma eller olämpliga var mycket bristfällig och kunde
endast utläsas i något enstaka fall. Detta har därför inte registrerats vid
journalgenomgång.
Behandlingstiden beräknades i samtliga fall utifrån ordination och förskrivning. I
en tredjedel av första förskrivningarna saknades korrekt ordinationsform och en
uppskattning gjordes med hjälp av rekommenderad dos i Fass. Detta är en brist i
studien, men beror på dålig dokumentation. Resultatet kan ha påverkats av denna
åtgärd, vilken kan ha gett kortare observerade behandlingstider. Information om
behandling och läkemedelsförskrivning hos andra vårdgivare fanns inte tillgänglig
i journalen, vilket är en brist i studien. Inte heller har patienter som har ApoDos
kunnat inkluderas i studien då dessa patienters förskrivningar ordineras via E-dos
och inte registreras i datajournalen Profdoc Journal III. Uppgift avseende hur
många individer som förskrivits aktuella preparat via ApoDos på vårdcentralen
Tidan har inte kunnat inhämtas och resultatet kunde därför inte jämföras med
offentlig statistik på regionnivå. För att jämföra förskrivningsmängd användes
istället daglig definierad dygnsdos (DDD). Jämförelsen mellan vårdcentralen
Tidan och andra regioner skulle kunna innehålla potentiella felkällor då viss
beräkning av DDD/1000inv/dag på vårdcentralen Tidan har gjorts av forskaren
och kommer inte helt och hållet via Apotekets statistik. En brist i Apotekets
statistik är att förskrivningen registrerad vid vårdcentralen Tidan kan innehålla
förskrivningar till patienter i Västra Götalandsregionen listade på annan
vårdcentral och patienter listade på vårdcentralen Tidan kan ha fått aktuella
preparat förskrivna från annan förskrivare. Den ger dock tillräckliga uppgifter för
en grov jämförelse med andra regioner.
14
Slutsats
I huvudsak förskrevs undersökta preparat mot ångest. Rekommenderad
behandlingstid överskreds vid ungefär var tredje förskrivning. På hela året
ordinerades var sjunde patient preparat för dagligt bruk. Antidepressiv behandling
användes endast till drygt hälften av patienterna och samtalsbehandling till knappt
en fjärdedel av patienterna med ångest- eller depressionsdiagnos under 2009.
Rekommenderad behandlingstid följdes i mindre utsträckning till äldre patienter,
vilka även i mindre utsträckning ordinerades annan behandling såsom
antidepressiv medicinering och samtalsbehandling. Trots långa behandlingstider
var förskrivning av bensodiazepiner mängdmässigt låg i jämförelse med Västra
Götalandsregionen och hela landet.
Tillämpning av resultat
Översyn av behandlingstider vid förskrivning av bensodiazepiner, särskilt till
äldre föreslås. Antidepressiva läkemedel och KBT är behandlingsalternativ som
bör kunna användas i högre utsträckning, särskilt hos äldre patienter. Utbildning
av primärvårdsläkare i diagnostisering och behandling av vanliga ångestsyndrom
skulle sannolikt kunna påverka förskrivningsmönstret i riktning mot
behandlingsrekommendationerna.
15
Referenslista
1. Regionalt vårdprogram Ångestsyndrom 2011. Stockholms läns landsting, 2011.
ISBN 91-85211-76-1.
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen,
2010. ISBN: 978-91-86301-94-1. Artikelnr: 2010-3-4.
3. REK-listan 2009. Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade
läkemedel i Västra Götalandsregionen.
4. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation Farmakoterapi vid ångest.
Information från Läkemedelsverket Årgång 17, nummer 4 2006. p. 12-22.
5. Schwarz TL, Nihalani N, Simioenescu M, et al. History Repeats Itself:
Pharmacodynamic Trends in the Treatment of Anxiety Disorders. Current
Pharmaceutical Design 2005;11:255-263.
6. SBU. Behandling av ångestsyndrom, volym 1 och 2. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);
2005. SBU-rapport nr 171/1. ISBN 91-87890-98-4. SBU-rapport nr 171/2. ISBN
91-85413-05-4.
7. Hollister LE, Motzenbecker FP, Degan Roger O. Withdrawal reactions from
chlordiazepoxide. Psychopharmacologia 1961;2:63-68.
8. M Lader. History of benzodiazepine dependence. J Subst Abuse
Treat.1991;8:53-59.
9. Noyes R, Garvey MJ, Brian L, et al. Benzodiazepine withdrawal: a review of
the evidence. J Clin Psychiatry 1988 49:382-389.
10. Regionalt vårdprogram läkemedelsberoende. Lugnande mediciner,
sömnmedel och smärtstillande läkemedel. Stockhoms läns landsting 2004.
11. Mackinnon GL, Parker WA. Benzodiazepine Withdrawal Syndrome: A
Literature Review and Evaluation Am J Drug Alcohol Abuse 1982;9:19-33.
12. Melander A, Johansen F, Lindahl S-O, et.al. Bensodiazepiner och deras
analoger. Användning – Beroende – Styrfaktorer. NEPI-rapport i samverkan med
Centrala Läkemedelskommittén i Jönköpings län och Läkemedelsrådet i Skåne.
2002; ISBN 91-8627-499-6.
13. El-Guebaly N, Sareen J, Stein M B. Are There Guidelines for the Responsible
Prescription of Benzodiazepines? Can J Psychiatry. 2010;55:709–714.
14. Shader RI, Greenblatt DJ. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N Engl
J Med 1993;328:1398-405.
16
15. Fass. www.fass.se [åtkomst 20120304].
16. Socialstyrelsen. Information från Socialstyrelsens läkemedelsavdelning
1987:4.
17. Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid ångest. Information från
läkemedelsverket. 1995;1:9.
18. SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 1, 2 och 3. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);
2004. SBU-rapport nr 166/1 ISBN 91-87890-87-9. Nr 166/2 ISBN 91-87890-887. Nr 166/3. ISBN 91-87890-94-1.
19. Pressmeddelande Socialstyrelsen
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/depressionochangest/de
pressionochangestborbehandlasmedkbt [Åtkomst 20120304].
20. Apoteket AB. Läkemedelsboken 2009–2010. p 923-927.
21. Socialstyrelsens läkemedelsregister. URL:
http://192.137.163.40/epcjmf/primarvard/pres.aspx [Åtkomst 20120304]
22. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Primärvård.
Socialstyrelsen Version KSH97-P. 1997-4-1.
23. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.
http://www.whocc.no/ddd/definition_and_general_considera/
[Åtkomst 20120304].
24 Socialstyrelsens statistikdatabas
http://192.137.163.49/sdb/lak/val.aspx [Åtkomst 20120304].
25. Rapport av arbetsgrupp på uppdrag av Mobilisering mot narkotika. Publicerad
hos Folkhälsoinstitutet. Rapporten överlämnades till regeringen den 16 juni 2005.
Mobilisering mot narkotika, Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel –
analys och åtgärder, 2005.
http://www.fhi.se/PageFiles/7531/MOB2005-Overforskrivning-avnarkotikaklassade-lakemedel-analys-och-atgarder.pdf [Åtkomst 20120304].
26. Statens folkhälsoinstitut. Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och
depression? Östersund 2009. Rapport 2009:08. ISBN: 978-91-7257-615-5.
27. SBU. Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras? En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);
2009. SBU-rapport nr 193. ISBN 978-91-85413-27-0.
28. Troest A. Ordination af benzodiazepinpræparater i Nykøbing Falster
Kommune En receptundersøgelse med henblik på ordinationsvaner i almen
praksis. Ugeskr Læger. 1993;155:2029-32.
17
29. Socialstyrelsen. Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa. Studier av
praxis i primärvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 2006. ISBN 91-85482-47-1.
Artikelnr 2006-103-2.
30. Wang, P.S., et al., Use of mental health services for anxiety, mood, and
substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys.
Lancet 2007; 370: 841-50.
31. Socialstyrelsen. Överförskrivning av narkotiska läkemedel. Artikelnr 2011-62. Publicerad på http://www.socialstyrelsen.se, juni 2011 [Åtkomst 20111010].
32. Hjerpe P, Bengtsson-Boström K, Lindblad U et al. Increased registration of
hypertension and cancer diagnoses after the introduction of a new reimbursement
system: a study in the Skaraborg Primary Care Database, Sweden. Submitted
article.
33. Bjerrum L, Brehm Christensen, Hostrup Larsen P. Varierende
benzodiazepinordinationer i almen praksis. Scand J Prim Health Care.
1997;15:16-21.
34. Meland E. Benzodiazepiner – holdninger og forskrivningspraksis blant
allmennpraktikere og psykiatere. Tidsskr Nor Laegeforen. 1991;111:2241-5.
18
BILAGA 1
Protokoll
ID: _________
Personnr: ____________________
Ålder: ________
Kön:
Man
Kvinna
Exkluderad pga:
Avliden 2009 Avflyttad 2009
Inga recept
Ej relevant/exkluderas ej
Diagnos som bedömts föranleda förskrivning av aktuella preparat, generell
bedömning. ICD-kod:______________
Diagnoskod i samband med förskrivning
Diagnos ur text i samband med förskrivning
Diagnoskod ej i samband med förskrivning
Diagnos ur text ej i samband med förskrivning
Diagnos saknas
Diagnos i anslutning till första förskrivning:______________
Diagnos via ICD-kod
Diagnos ur journaltext
Diagnos via recepttext
Pågående eller under 2009 initierad parallell farmakologisk
ångestbehandling:
Ja Nej
Vilken preparatgrupp?
SSRI
SNRI
TCA
Buspiron
Lyrica
Annat preparat
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
BILAGA 1
Samtalskontakt
Ja
Nej
SSK
Kurator
Psykolog
Annan
KBT
Psykodynamisk inriktning
Stödsamtal
Annan
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Receptförskrivning (upprepat för samtliga förskrivningar)
Datum:_________
Preparat:_________
Styrka:________
Ordination:_______________
Förpackningsstorlek:_______
Antal uttag:_____
Totalsumma tabletter:______________
Behandlingstid:______________
Indikation (recepttext):__________________________
Kontinuerligt Vid behov
Behandlingstiden är uppskattad utifrån beräkning av maxdos enl FASS
Ja Nej
____ Antal ordinationstillfällen under 2009
____ Totalt antal ordinerade behandlingsdagar under 2009
Apodos
Ja Nej
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde
E-post: [email protected]
Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg
