UVI hos äldre – en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Antibiotikarecept /1000 invånare och år i Sverige 1400 Prescriptions/1 000 inhabitants and year 1200 0-4 år: >70 % minskning 1000 800 600 400 200 Alla åldersgrupper minskat från 560 till 323 0 0-4 5 - 14 15 - 64 65- Källa: Folkhälsomyndigheten All age groups Försäljning urinvägsantibiotika och övriga antibiotika på recept i Sverige 2015 (exklusive metenamin) per åldersgrupp, mätt i recept/1000 invånare. Källa: Concise, E-hälsomyndigheten. Data bearbetad av Folkhälsomyndigheten 2016-09-30. UVI AB recept per 1000 invånare och år Hampshire området södra England 800 700 600 500 400 300 200 100 0 <75 år ≥75 år inte SÄBO ≥75 år SÄBO UVI AB recept per 1000 invånare och år Hampshire området södra England 2500 2000 1500 1000 500 0 <75 år ≥75 år ej SÄBO ≥75 år SÄBO ej KAD ≥75 år SÄBO KAD Har Agda UVI eller ABU? 1. Agda har en UVI, förskriver antibiotika 2. Agda har sannolikt en ABU, letar i första hand efter andra orsaker ABU Mycket vanligt hos äldre • ”Snällare” bakterier – skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: • Symtomgivande UVI • Resistenta bakterier • Biverkningar Clostridium difficile 600 500 Man Kvinna Totalt 400 300 200 100 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100-104 Antal C. difficile-fall vecka 1-26, 2011 (n=3665) Åldersgrupp ”Nytt övervakningssystem bekräftar att Clostridium difficile är den vanligaste orsaken till inhemskt förvärvad bakteriell tarminfektion” M Lysen, J Struwe m.fl, Riksstämman 2011 Bakterier i urinen – UVI eller ABU? Frågeställningar • Orsakas diffusa symtom av bakterier i urinen? • Urinstickor på äldreboenden – användbart? 11 Viktigaste insamlade data Urinprov • Urinstickor - nitrit och leukocytesteras • Odling inklusive resistensbestämning Symtomformulär 12 Registrerade symtom Ospecifika symtom: • Trötthet, oro, förvirring/oklarhet, agitation/ilska, falltendens, aptitlöshet, ”är sig inte lik” Urinvägsspecifika symtom: • Sveda, täta trängningar, frekventa vattenkastningar 13 Urinprov från alla oavsett symtom • • • • Förvirrad – med bakterier i urinen Förvirrad – utan bakterier i urinen Inte förvirrad – med bakterier i urinen Inte förvirrad – utan bakterier i urinen 14 Stora studier Urinprov och symtomformulär från: • 651 vårdtagare på 32 äldreboenden 2003 • 480 vårdtagare på 22 äldreboenden 2012 15 Andel positiva stickor/odlingar Positiv nitrit eller vita på stickan: 53% 2003 50% 2012 Positiv urinodling 32% 2003 35% 2012 E. coli var vanligaste bakterien 16 Urinstickor på äldreboenden • Negativ nitrit / vita: osannolikt med bakterier i urinen • Positiv nitrit / vita: Trots detta vanligt att det inte finns bakterier i urinen. Om behandling övervägs, odla först! • Acceptabel överensstämmelse mellan visuell och maskinell avläsning 17 Ospecifika symtom ≤1 månad • 20% hade något nytillkommet ospecifikt symtom, trötthet vanligast • Ingen koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symtom • Icke signifikant trend: De med ospecifika symtom hade i lägre utsträckning bakteriuri 18 Ospecifika symtom är oftast inte en urinvägsinfektion! Patientsäkerhetsrisk, att bortse från andra mer troliga orsaker! Helhetsbedömning • Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner? • Förändringar i omgivningen? • Dehydrering? • Förstoppning? • Andra sjukdomar? • Etc. UVI/ABU? • Helhetsbedömning = handlägg inte på jourtid (förutsatt att man inte misstänker en allvarlig åkomma som pyelonefrit) • Sjuksköterskor + omvårdnadspersonal har en viktig roll Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen Fotograf Maskot/Scanpix Upp till hälften av de som bor på äldreboende har bakterier i urinen utan att vara sjuka. Det kallas asymtomatisk bakteriuri (ABU) och ska inte behandlas med antibiotika. Ska äldre aldrig behandlas för UVI? Symtom från urinvägarna? • Kissar oftare? • Täta trängningar? • Besvärad vid vattenkastning? • Feber? Symtom från urinvägarna • Nytillkomna – kan vara UVI • I denna åldersgrupp är det mycket annat än UVI som svider och tränger • Kroniska besvär ≠ UVI Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Erbjud möjlighet att avvakta Gråzon: Urinprov Uttalade besvär: Behandla direkt Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net Uttalade besvär Lindriga besvär Förstahandsval • Nitrofurantoin: 50 mg × 3 i 5 dygn • Pivmecillinam: 200 mg × 3 i 5 dygn UVI man Bakomliggande orsak? Alltid urinodling Vid afebril UVI ges nitrofurantoin eller mecillinam, samma dosering som till kvinnor men 7 dagars behandling KAD • Alltid bakterier i urinen inom 2 veckor • Irritativa symtom utan feber beror sällan på UVI • Behandling ges bara vid misstanke om febril eller vid påtagliga symtom från urinvägarna HALT • Healthcare associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities • Koordineras av Folkhälsomyndigheten i samarbete med Senior alert • 2015: 105 kommuner och 13 406 vårdtagare deltog Punktprevalensmätning • Basuppgifter om enheten Uppgifter om varje vårdtagare: • Riskfaktorer och vårdtyngdsindikatorer • Symtom och tecken på infektioner förvärvade på boendet • Eventuell antibiotikabehandling 2,9% av vårdtagarna behandlades med antibiotika på SÄBO för äldre 2015 Andelen terapier fördelat per lokal som AB är ordinerad för per enhetstyp Fördelning AB ordinerat för - per enhetstyp Vanligaste indikationen för terapeutisk AB: HoM 37% UVI 36% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Allmän vård- och Demens (n=70) Korttid (n=35) omsorg (n=231) Hud och mjukdelar Urinvägarna Luftvägarna Psykiatri (n=5) Öga, Öra,Näsa, Mun SÄBO exkl LSS (n=341) Mage/tarm LSS (n=3) Övriga Svenska HALT – en del i ett systematiskt förbättringsarbete Mäta Genomföra förbättringar Minska VRI och optimera antibiotikaanvändningen Identifiera förbättringar Sid 38. 2017-02-02 Svenska HALT Analysera resultatet Ospecifika symtom är oftast inte en urinvägsinfektion! Vanligt att äldre har positiva urinstickor även när det inte finns bakterier i urinen! Behandla inte ABU med antibiotika!