Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal på
vårdcentraler, äldreboenden och i kommunal hemsjukvård. Anteckningarna under
bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis Stramas
kontaktläkare. Denna presentation handlar om urinvägsinfektioner (UVI) och
asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre patienter.
1
Äldre får mycket UVI antibiotika: Nationella data från Folkhälsomyndigheten visar att
personer över 65 år tillhör den grupp i befolkningen som förskrivs mest antibiotika.
Ungefär hälften av alla antibiotikarecept till patienter över 85 år är preparat som ofta
används vid UVI. Patienter på äldreboenden får mer antibiotika jämfört med
jämnåriga som inte bor på äldreboenden.
2
Patientfall: Agda, 85 år, bor på ett äldreboende. Sista veckan har Agda blivit
förvirrad, urinen luktar illa, urinstickan är ful och urinodlingen visar
signifikant växt av Escherichia coli. Agda har inte feber, heller inte KAD. Vad
man vet har Agda inte några vattenkastningsbesvär. Har Agda fått en afebril
urinvägsinfektion?
En positiv urinodling innebär inte nödvändigtvis att patienten har UVI. Eventuella
symtom kan ha annan orsak medan de bakterier man odlar fram i urinen kan indikera
ABU, som är vanligt förekommande hos äldre.
Asymtomatisk bakteriuri: Vid ABU finns bakterier i urinen utan att ge upphov till
symtom från urinvägarna. ABU blir vanligare med stigande ålder och tilltagande
sjuklighet. Upp emot hälften av vårdtagare på äldreboenden har ABU (25-50% av
kvinnor och 15-40% av män). Detta gör att patienter på äldreboenden ofta har en
positiv urinodling, alldeles oavsett vilket tillstånd man utreder.
Det finns ett övertygande vetenskapligt stöd för att man i en vuxen population inte
ska behandla ABU med antibiotika annat än vid graviditet och inför kirurgiska ingrepp
i urinvägarna. Om man trots detta behandlar ABU med antibiotika finns det en risk att
de bakterier patienten vant sig vid ersätts av ”styggare” bakterier efter avslutad
behandling. Då riskerar patienten att få en symtomgivande urinvägsinfektion i
efterförloppet.
4
En avhandling från Västra Götaland visar att det inte finns någon kliniskt relevant
koppling mellan bakterier i urinen och nytillkomna eller ökade ospecifika symtom
som trötthet, oro, förvirring, agitation/ilska, aptitlöshet, falltendens eller en
beskrivning av att inte vara sig lik (vid avsaknad av samtidiga akuta symtom från
urinvägarna).
Alltför ofta förskrivs urinvägsantibiotika till äldre patienter utan att det finns samtidiga
nytillkomna symtom från urinvägarna som sveda vid vattenkastning, täta
urinträngningar eller frekventa blåstömningar.
5
6
7
Helhetsbedömning viktig: Eftersom ospecifika symtom som trötthet, oro
och förvirring oftast inte beror på UVI är det viktigt att leta efter andra
betydligt mer sannolika orsaker till dessa besvär. Exempel på sådana orsaker
kan vara polyfarmaci, för höga läkemedelsdoser, interaktioner mellan
läkemedel, dehydrering, förstoppning eller andra sjukdomar. Ospecifika
symtom kan även vara relaterade till samtidig demenssjukdom eller uppstå i
samband med förändringar i patientens omgivning såsom ny personal på
avdelningen eller att patienten nyligen haft besök.
Patientsäkerhetsrisk att inte överväga andra orsaker: Att skriva ut
urinvägsantibiotika utan att först ha letat efter andra mer troliga orsaker till
ospecifika besvär utgör en patientsäkerhetsrisk eftersom andra tillstånd
riskerar att förbli odiagnostiserade.
Patient/anhörig information: Via Folkhälsomyndigheten finns en användbar
patient/anhörig information som beskriver att det är vanligt att äldre har harmlösa
bakterier i urinen som inte behöver behandlas med antibiotika. Informationsbladet
kan laddas ner som PDF, printas och delas ut till äldre patienter och deras anhöriga.
Länk: http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Radoch-fakta-om-antibiotika---Bakterier-i-urinen/
9
Via Regionala Stramas hemsida (länk: www.vgregion.se/strama) kan man beställa
affischer att sätta upp och foldrar att dela ut till äldre och anhöriga som informerar
om att upp till hälften av de som bor på äldreboende har bakterier i urinen utan att
vara sjuka och att detta oftast inte ska behandlas med antibiotika.
Länk folder:
http://www.vgregion.se/upload/Strama%20VGR/Folder%20Strama%20utskrift.pdf
Länk affisch:
http://www.vgregion.se/upload/Strama%20VGR/Affisch%20strama%202013%20print
.pdf
10
Tolkning av urinstickor vid användning på äldreboenden
• Är reaktionen negativ för nitrit och leukocytesteras är det osannolikt att bakterier
finns i urinen.
• Till skillnad från yngre patienter är det vanligt att äldre har en negativ urinodling
(blandflora) trots att urinstickan är positiv för nitrit och/eller leukocytesteras.
• Acceptabel överensstämmelse mellan visuell och maskinell avläsning (= inte
nödvändigt att köpa in en apparat för maskinell avläsning av urinstickor på
äldreboenden).
Hälften av alla vårdtagare har positiv urinsticka: Vid screeningundersökning har
hälften av alla vårdtagare på äldreboenden i Västra Götaland visat sig ha positiv nitrit
och eller vita på urinstickan!
11
Nytillkommen sveda vid vattenkastning, täta urinträngningar och frekventa
miktioner inger misstanke om akut cystit och bör behandlas med
antibiotika, oavsett förekomst av ospecifika symtom. Såvida patienten inte
har uttalad demens bör man kunna ta reda på om patienten har symtom
från urinvägarna eller inte.
Saknas nytillkomna eller förvärrade urinvägssymtom är det osannolikt att
eventuella ospecifika besvär skulle vara orsakade av UVI. Vid uttalad
demenssjukdom kan det vara svårt att avgöra om patienten har nytillkomna
symtom från urinvägarna. Det är då viktigt att försöka driva diagnostiken så
långt som möjligt. Går patienten på toaletten oftare än vanligt? Om
patienten själv kan lämna ett urinprov kan patienten förmodligen också
berätta om vattenkastningen var smärtsam eller obehaglig. Personal som
assisterar kan observera patientens kroppsspråk vid vattenkastningen och
därmed få en uppfattning om den verkar smärtsam. På så sätt är det möjligt
att komma längre i den diagnostiska processen med ett påtagligt förbättrat
beslutsunderlag som följd. Vid avsaknad av akuta symtom från urinvägarna
bör man i första hand söka andra orsaker till eventuella ospecifika besvär.
Kom ihåg att kroniska besvär med urinträngningar, inkontinens och
frekventa vattenkastningar inte är symtom på en urinvägsinfektion. Dessa
kroniska besvär orsakas ofta av prostatabesvär, sköra slemhinnor etc. En
plötslig försämring av kroniska urinvägsbesvär kan däremot vara ett uttryck
för en urinvägsinfektion.
Vid recidiverande cystit bör kvinnor efter menopaus erbjudas behandling
med lokala östrogenpreparat. Metenaminhippurat (Hiprex®) saknar
tillfredsställande vetenskaplig dokumentation och rekommenderas därför
inte. Om preparatet ändå prövas ska effekten utvärderas efter 4-6 månader.
Att rekommendera tranbärsjuice är inte evidensbaserat.
Äldre personer har ofta ABU som inte ska behandlas med antibiotika. Ospecifika
symtom som trötthet, oro och förvirring är oftast inte orsakade av akut cystit. Alltför
ofta förskrivs urinvägsantibiotika till äldre patienter utan att det finns samtidiga
nytillkomna symtom från urinvägarna som sveda vid vattenkastning, täta
urinträngningar eller frekventa blåstömningar. Det är viktigt att i första hand söka
andra mer troliga orsaker till besvären så att dessa inte förblir odiagnostiserade.
Nytillkomna urinvägsspecifika symtom och fynd av bakterier i urinen bör däremot
handläggas som UVI.
15
