Gramnegativa bakterier som
producerar ESBL – ett
växande resistensproblem
• Epidemiologi, diagnostik och smittvägar
• Åtgärder för att minska smittspridning
• ESBL i praktiken - ta del av Uppsalas
erfarenheter av ESBL-utbrott
• Åtgärder på sjukhus med initialt ESBL
utbrott
ESBL i praktiken erfarenheter från Uppsala
Nya fall per månad
maj05-aug07
Resistensmönster
30
25
20
15
10
5
0
Maj
2005
Juli
Sept
Nov
Jan
2006
Mars
Maj
Juli
Sept
Nov
Jan
2007
Mars
Maj
Juli
• Penicillins R
• Cephalosporiner R – inklusive cefepim R
• Ciprofloxacin R
• Monobactamer R
• Trim/sulfa R
• Nitrofurantion R
• Tobramycin R
• Tigecyclin I
• Gentamicin S
• Amikacin S
• Carbapenems S
- imipenem, meropenem
• Colistin S
• Fosfomycin S
3
1
ESBL screening i Uppsala
• LB buljong till PCR för CTX-M 1
ESBL- test
• Mac Conkey med
ceftalapp
• Jäsning
ESBL
Extended spectrum ß-lactamas
Hundratals enzymer av tre stora klasser
och med olika substratprofiler :
TEM
SHV
CTX-M är främst cefalosporinaser, på
plasmid med flera andra resistensgener
Internationell epidemiologisk trend
• CTX-M snabbast spridning, ökande
prevalens
• Från ESBL-producerande
K. pneumoniae till ESBL - prod E.coli
• Från nosokomiala utbrott till
polyklonala ESBL-E.coli isolat bland
befolkningen
Referenser:
N Woodford, JAC, 2004 JD Pitout, JAC, 2005
”The CTX-M pandemic”
Från Klebsiella till E.coli
Canton R, Curr Opinion Microbiology, 2006, 9:466-475
R Canton et al, Curr Opinion Microbiology, 2006, 9:466-475
2
ESBL i Sverige
Anmälningsplikt
• Epidemiologiska data britsfällig relativt övriga
Europa
• CTX-M dominerar i Sverige
• 2002 rapport om nosokomialt utbrott två kloner
ESBL-E.coli i Stockholm 18 isolat
• SoS beslut 9 februari 2007
• Enterobacteriaceae producerar ESBL
anmälas av läkare på mikrobiologiska
lab
• Klebsiella pneumoniae ESBL CTX-M-15
lokalt anmälningspliktig i Uppsala län för
både behandlande läkare och
mikrobiologiska lab gäller fortsatt
Fang, H, JCM, 2004
• 2005 alla ESBL- E.coli/klebsiella isolat
KUS (Solna + HS) 166 isolat. Polyclonalt,
CTX-M-15 dominerar, de flesta från öppenvård
Titelman E, SSAC, 2006
Rapporterade fall av ESBL 070201-070430
uppdelade per art och landsting
(källa: Smittskyddsinstitutet)
E.coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Annan enterobacteriacae
Saknas/okänd
Ålders- och könsfördelning för rapporterade fall av ESBL
070201-070430 (källa: Smittskyddsinstitutet)
Kvinna
60
50
40
30
20
Örebro
Östergötland
Västmanland
Västra Götaland
Västerbotten
Västernorrland
Uppsala
Värmland
Södermanland
Skåne
Stockholm
Norrbotten
Kalmar
Kronoberg
Jönköping
Halland
Jämtland
Gotland
Dalarna
0
Gävleborg
10
Antal ESBL fall 070201-070430
70
Blekinge
Antal fall av ESBL 070201-070430
80
Man
Ej rapporterat
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0-9
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
90-
Åldersgrupp
K. pneumoniae ESBL 244 fall
provlokal första pos odl
Utbrottsstammen med PFGE
12
8
66
134
24
blod
luftv
screen
sår
urin
3
Smittvägarna
kontakt via
• händer
• kläder
• förorenade ytor
• förorenade föremål
Fekal-oral smitta
Riskfaktorer
Diarré
Sondmatning
Endoskopi
Kvarkateter urin
ANTIBIOTIKA!
Riskmoment
• smutsiga handskar
• smutsiga händer – våra och patientens
• slask med urin och avföring
Sjukhusutbrott Enterobacteriaceae
ESBL internationellt perspektiv
Utbrott av nosokomiala infektioner med
multiresistenta K. pneumoniae på
intensivvårdsavdelningar
- ofta med ESBL
• Många nedsatta mottagliga patienter
• Hög antibiotikaanvändning
Referenser:
Handläggning av
K. pneumoniae ESBL
• Lokalt anmälningspliktig och
smittspårningspliktig from 18/9 2006
• Screening i feces för att identifiera
assymptomatiska bärare
• Ögonblicksbild av högriskavdelningar
Montgomerie, JZ
Podshun, R
1979
1998
Reviews Inf Dis
Clin Microbiol Rev
När vi får spridning av resistenta
bakterier i vården
är det ett mått på att vården inte fungerar
– handhygien och skyddskläder
försummas
– trängsel
– underbemanning
– otränad personal alla kategorier
Harbarth, S
Kibbler, CC
1999
1998
Infect Control Hosp Epidemiol
J Hosp Infect
4
Åtgärdsplan oktober 2006
37 punkter
Kortsiktigt mål:
• Målsättning att förhindra smittspridning
av K. pneumoniae ESBL inom sjukhuset
Långsiktigt mål:
• En kultur för antibiotikaanvändning och
hygien skapas som minskar risken för
framtida epidemier av multiresistenta
mikroorganismer
ESBL arbetsgruppen
Ordf: Chefsläkare
• Smittskydd
• Infektion
• Mikrobiologi
• STRAMA
• Vårdhygien
• Vårdchef
Styrgrupp
2 chefsläkare
chefssjuksköterska
informationschef
2 divisionschefer
adjungerad: hygienöverläkare
• ger uppdrag till arbetsgruppen
• utreder patientlogistik
• informerar inom och utom sjukhuset
• ger uppdrag till arbetsgruppen
Information
”Aktuellt om klebsiella”
• Information och länkar på Navet
– frågor och svar
– aktuella dokument
• Veckobrev till alla chefer
• Information till media och till regionen
• Smittskyddsblad till patient och
behandlande läkare
• Allmän patientinformation om
handhygien
Ny patient
• Högriskpatient = sår, KAD, diarré
Patienten prioriteras för enkelrum
• Undersökningar och behandlingar på rummet.
• De basala hygienrutinerna gäller som för alla
patienter
• Får vara i matsal, sjukgymnastik mm, med god
handhygien (undantag: pat m diarré)
• missat: pat m demens, stomi
Nytt fall – patient forts
• Journalmärkning, Sminet-anmälan
• Smittspåra – pat som delat rum och
vistats på samma avdelning under
senaste veckan.
• Odlingar:
– urin
– feces
– sår
5
Patienten är koloniserad =
bärare
Avdelningar med många fall
•
•
Geriatriska avdelningar – multisjuka,
omvårdnadskrävande, dementa pat
Kirurgiska avdelningar immunosupprimerade pat
Bidragande faktorer:
Överbeläggningar, omflyttningar,
utlokaliserade patienter
•
•
•
•
•
i tarmen
på huden särskilt i perineum
i kateterurin
( i sår )
( i luftvägarna )
Många fler koloniserade än infekterade
Antibiotika lyfter fram de resistenta stammarna
Patienter med nedsatt infektionsförsvar sjuknar
Smittvägarna
– direkt eller indirekt
kontaktsmitta
Miljöspridning ?
> 250 miljöodlingar
2 omgångar på geriatrisk medicinsk
avdelning
2 omgångar på urologiska avdelning
Fynd på en toalett, en patienttelefon.
Slutsats: Ingen utbredd spridning via
miljön
•
•
•
•
händer
kläder
förorenade ytor : matbord, toaletter ...
förorenade föremål; omläggningar,
KAD-hantering
Fekal- oral smitta via patienter eller
personal
Riskmoment
Besökande
• smutsiga handskar
• smutsiga händer – våra och patientens
• slask med urin och avföring
• God handhygien
• ej i förråd, kök
• inte sitta i sängen
6
Personal
•
•
•
•
Hygienreglerna gäller !
Muntlig tillsägelse
Skriftlig erinran
…..
Basala hygienrutiner
•
•
•
•
God handhygien
Skyddshandskar
Skyddskläder
Ibland stänkskydd:
munskydd/skydds
glasögon, visir
Avdelningen
När ska rutinerna tillämpas?
• I ALLA vårdsituationer hos ALLA patienter.
• Gäller ALLA yrkesgrupper inom vården.
•
•
•
•
•
•
•
Screeningodlingar för ESBL
hittills 26434 st
17 000 screeningodlingar
• In- och utskrivning >3d vård alla avd
26 okt 2006 - 1 feb 2007
Hygienrond årligen – protokoll, rapport
Utbildning av hygienombud
Mätning av följsamhet till hygienregler
Spritförbrukning
(Beläggningsrapporter)
Enkelrumsinventering
Läkarmöten
3500
3000
2944
2500
2000
• Veckovis kirurgi och geriatrik avd
1 feb -1 mars 2007, når 50% av pat på
dessa avd
• Tillägg utskrivning kirurgi och geriatrik
2 mars 2007
1500
1000
500
378
0
41
2006
43
45
47
49
51
1
2007
3
5
7
9
11
13
15
17
7
Nya fall per månad
maj05-apr07
Mera handsprit !
S
N
J
2006
M
M
J
S
N
J
2007
M
0
Q2-07
J
Liter
handsprit
20
Q1-07
M
2005
Vårddagar
60
40
Q4-06
0
34 31
Q3-06
5
63
44
39 37 42
Q2-06
10
78 8180
Q1-06
KLIN
100
96
Q4-05
SCREEN
15
120
Q3-05
20
100 000
90 000
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
Q2-05
25
Q1-05
30
Milliliter
per patient
och dag
Optimal spritförbrukning?
Enkelrumsinventering
ml / vårddag
median
(range)
• IVA
• kirurgi
• medicin
221
79
61
(14-452)
(30-332)
(23-176)
Akademiska sjukhuset januari 2007:
Mannerquist 2006
Fler åtgärder
• Punktprevalens antibiotikaanvändning
nationellt hösten 2006
• STRAMA behandlingsprogram och
utbildning
• Punktprevalens vårdrelaterade
infektioner februari 2007
26 % (207 st) av vårdplatserna utgörs
av enkelrum.
Hälften 13 % (101 st) av dessa har
egen dusch och toalett
2006: Ökning 10 % -> 13 % av
vårdplatser blivit enkelrum
Vad återstår ?
Punktprevalens KAD-användning
våren 2007
• Utbildning om kvarkateterns risker
våren och hösten 2007 primärvård
och Akademiska
8
Åtgärder på sjukhus med
initialt ESBL utbrott
Utbrott eller anhopning ?
Två patienter med samma bakterieart och
likartat resistensmönster kan vara del av
ett lokalt utbrott även om de finns i olika
delar av vården
Kliniska odlingar räcker inte för att hitta
alla länkar i kedjan
9
