ESBL och annan bredspektrum
cefalosporinresistens hos
Gramnegativa tarmbakterier
Eva Melander
Klinisk mikrobiologi, Malmö
Betalaktamantibiotika
• Penicillner
– penicillin V/G, ampicillin, amoxicillin
• Cefalosporiner
– cefadroxil, cefuroxim
– cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon (3:e
generationens cefalosporiner,
bredspektrumcefalosporiner)
• Karbapenemer
– imipenem, meropenem, ertapenem
Betalaktamantibiotika
Resistensmekanismer
• Produktion av kromosomalt medierade
eller plasmidmedierade betalaktamaser
• Förekomst av förändrade eller alternativa
penicillinbindande proteiner
• Nedsatt permeabilitet (förlust av
ytmembranproteiner, poriner)
• Aktiv utpumpning av betalaktamantibiotika
(efflux)
Betalaktamaser
• Enzymer som bryter ner
betalaktamantibiotika.
• Olika nedbrytningsprofil:
– Penicillinaser
– Cefalosporinaser
– Karbapenemaser
Penicillinaser
Gramnegativa tarmbakterier
• TEM1
– 1964, E. coli, grekisk patient ”Temoneira”
– Plasmidmedierat, överförts till andra
Enterobacteriacae
– 25 % av E. coli i Sverige
• SHV1
– Sulfhydryl variabel
– Kromosomalt medierat hos alla K. Pneumoniae
Inhiberas av klavulansyra
Cefalosporinaser
Gramnegativa tarmbakterier
• Kromosomalt medierade
– AmpC
• Finns i liten mängd hos många Enterobacteriacae
– K1
• K. oxytoca
• Plasmidmedierade (”smittsam”, överförbar
resistens)
– ESBL: TEM, SHV, CTX-M
– AmpC
Extended-Spectrum Beta-Lactamases
”ESBL”
• Definition som gäller i världen idag:
– Bryter ner bredspektrumcefalosporiner
(cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon)
– Hämmas av klavulansyra in vitro
– Överförbar
Andra överförbara
bredspektrumbetalaktamser
• AmpC
– Alltid plasmidmedierad hos K. pneumoniae
– E. coli, men även kromosomalt. Kan ej
avgöras fenotypiskt.
– Hämmas inte av klavulansyra in vitro
• (OXA)
• (MBL)
• (KPC)
Historik ESBL
• 80-talets början:
– En eller flera mutationer på strategiska
positioner hos TEM1 och SHV1 vilket medfört
bredare nedbrytningsprofil
• Idag: TEM >130 typer, SHV > 50 typer
– 1986: första utbrottet rapporteras
– Främst K. pneumoniae (även E. coli och
andra Enterobacteriacae)
– Främst sjukhusvårdade patienter, svårt sjuka
Hur TEM blev ”ESBL”
ESBL idag
• Sedan 2000-talets början:
– Kraftigt ökad frekvens ESBL
– Främst CTX-M typ (CefoTaximas-München)
• Idag: > 40 typer, 5 subklasser
–
–
–
–
–
–
Pandemi
Nu både E. coli och K. Pneumoniae
Ofta multiresistens, bara känsliga för karbapenemer
Både öppen och sluten vård
Utbrott (Uppsala, Kristianstad)
Fullt friska
Spansk studie
Inneliggande patienter
Öppenvårdspatienter
Friska frivilliga
Prevalens %
1991
2003
0.7
11.8
0.3
5.5
3.7
Valverde et al, 2004
CTX-M clusters
CTX-M-1
Endemicity
Sporadic reports
CTX-M-2
CTX-M-3,15
CTX-M-8
CTX-M-9
CTX-M-2,4,5
CTX-M-9
CTX-M-25
CTX-M-3,15
CTX-M-3,15
CTX-M-9,16
CTX-M-3,15
CTX-M-9,14,17,18
CTX-M-2
CTX-M-1,3,15
CTX-M-15
CTX-M-40
CTX-M-3,15
CTX-M-26
CTX-M-1,15,32
CTX-M-4,6
CTX-M-14
CTX-M-15
CTX-M-9,14
CTX-M-1,10,15,32
CTX-M-2
CTX-M-1,15,32
CTX-M-1,3,15,33
CTX-M-2
CTX-M-2, 5
CTX-M-1,3,10,15
CTX-M-9,14,18,19,20,21
Cantón, Novais, Valverde,
Machado, Peixe, Baquero, Coque.
Clin Microbiol Infect 2007; (in press)
Riskfaktorer ESBL: individen
• Öppen- och slutenvård
– Hög antibiotikaanvändning, ssk
bredspektrumcefalosporiner och kinoloner
• Slutenvård
– Drän, katetrar, långvarig sjukhusvistelse, svår
bakomliggande sjukdom, sjukhemsvistelse
• Öppenvård
– > 60 år, diabetes, recidiverande UVI, nyligen
sjukhusvårdad, KAD
Riskfaktorer ESBL: selektion/spridning
på vårdavdelning
– Dålig följsamhet till basal hygienrutiner
– Högt antibiotikatryck, ssk cefalopsoriner
– Piperacillin/tazobactam ”skyddande”
Lyckade
interventioner internationellt
• Antibiotikapolicy
– Minskad användning av cefalosporiner
generellt
– Minskad användning av ceftazidim
– Bytespreparat: piperacillin/tazobactam,
imipenem
• Skärpta vårdhygienrutiner
– Kampanjer, utbildningar, inspektioner,
Konsekvenser av ESBL
• Ökad risk för mortalitet vid ESBL
bakteriemi
• Förlängd vårdtid vid ESBL infektion
• Ökade kostnader förknippad med ESBL
infektion/kolonisation
Sammanfattning
• Komplext
– Flera arter, många enzymvarianter. Diagnostik,
definition.
– Svårt sjuka---Fullt friska
• CTX-M pandemi, öppen- och slutenvård
• Klara risk faktorer för selektion och spridning
– Cefalosporiner och kinoloner
– Slarv med vårdhygienrutiner
• ESBL kopplat till ökad risk för mortalitet och
ökade kostnader
