Ansökningsformulär, bilaga 1
Datum inkommen ansökan:
Ansökan om att bli godkänd utförare av särskilt boende för äldre i
Norrtälje kommun
Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag inom
Kommunalförbundet Sjukvård och omsorgs valfrihetssystem.
Vi förbinder oss att utföra uppdraget enligt det förfrågningsunderlag och
avtalsvillkor som anges.
Vi försäkrar att de personer som har väsentligt inflytande i företaget, inte är
föremål för näringsförbud, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning, inte
gjort sig skyldiga till allvarligt fel i yrkesutövningen, inte är föremål för ansökan om
konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande
förfarande.
Vi försäkrar att alla angivna uppgifter är sanningsenliga.
Information om den sökande och underskrift
Boendets namn:
Företagets namn:
Företagsform:
Organisationsnummer:
Adress:
Telefon:
Faxnr:
E-postadress:
Datum:
Underskrift av behörig företrädare:
Namnförtydligande:
Kontaktperson för ansökan:
Telefon:
Bankgiro eller PlusGiro:
E-postadress:
Bifogade handlingar
Kopia på ansvarsförsäkring, sänds in senast vid start av verksamheten.
Tillstånd för att bedriva särskilt boende för äldre, senast när verksamheten startar.
Om sökande saknar rating ska något av följande bifogas (se ffu 3.2 a, b och c):
Undertecknat intyg från moderbolag eller annan garant som stöder
sökandes ekonomiska stabilitet.
Nystartat företag (högst två år), bifogar senaste resultaträkning,
bankgaranti eller revisorsintyg.
Verksamhetsberättelse och bokslut, för de fall kreditvärdering inte kan
utfärdas.
Presentation om företaget samt intyg som styrker krav på erfarenhet enligt ffu 3.3.1
Meritförteckning med betyg och intyg för verksamhetsansvarig, som ska utöva
den dagliga ledningen, ffu 3.3.2
Meritförteckning med betyg och intyg för verksamhetschef för hälso- och
sjukvården enligt 29 § HSL, ffu 3.3.2
Intyg som styrker på vilket sätt uppdraget Läkare vid äldreboendet, enligt ffu 3.3.6
ska tillgodoses
Förteckning över personalens utbildning, gäller för verksamheter som redan är
verksamma
Beskrivning av kontinuitet i bemanning, enligt Avtalsvillkor 2.6, beskrivs i
täthetsschema alla yrkeskategorier.
Målgrupp
Äldre med demenssjukdomar
Äldre med behov av service och omvårdnad
Korta fakta om boendet
Boendets namn
Adress
Telefon
Fax
E-post
Hemsida
Verksamhetschef
Driftsform, ägare
Kontaktperson
Antal platser för resp. målgrupp
Antal rum/lägenheter och deras standard
Beräknade avgifter
Hyra
Mat
Ev. övriga tjänster
Beskrivning av krav på tjänstens utförande enligt 2.16 i Avtalsvillkoren
Beskriv hur verksamheten ska organiseras vad gäller ledning och styrning.
Beskriv hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas enligt Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd SOSFS 2011:9.
Beskriv hur målet om bemötande med respekt för den enskildes värdighet ska nås.
Beskriv hur ni samarbetar med och ger stöd till anhöriga och deras möjligheter till inflytande och
påverkan.
Beskriv hur ni ska arbeta för att insatserna utförs så att kunden känner sig nöjd, trygg och att
insatserna stämmer med kundens förväntningar.
Beskriv era rutiner för hantering av synpunkter, klagomål, fel och brister, avvikelser och
allvarliga missförhållanden.
Beskriv hur ni säkerställer kundens rätt till inflytande och delaktighet över sina insatser.
Beskriv era rutiner för kontaktmannaskapet.
Beskriv era rutiner när ny kund flyttar in.
Beskriv hur ni kommer att arbeta med vård- och omsorgsprocesser som samverkan och
teamarbete mellan vård och omsorgspersonal.
Acceptans av Avtalsvillkor
Ja
Accepteras avtalsvillkoren
Nej
