Rekvisitionsblankett
Version 5
Ersätter 2009-07-29
Utarbetad av:
Lena Idman,
Margareta Reihs
Gerd Silk
Maria Sjödahl
Gäller fr.o.m.
2010-05-12
Fastställd av:
Margareta Reihs
Godkänd av
Ann-Christin
Kullberg
Sid 1 (4)
Revideras årligen
eller tidigare v.b.
Basförråd för SÄBO för läkarordinerade läkemedel för akut bruk
……………………………………………..
…………………………
Enhet
Datum
…………………………………………………………………………………………………..
Beställarens namnteckning och befattning
Läkemedel
Allergi - Astma
Betapred
tabl
0,5 mg
Anapen
autoinj 0,3 mg/dos
Cetirizin
tabl
10 mg
Diabetes
NovoRapid
Inj
Glucos
inj
Glucagon
Novo Nordisk
(Hypokit)
Hud
Emla
Hydrocortison Kräm
Pevaryl
Kräm
Silon
Salva
Flex Pen
300 mg/ml
1 mg/dos
1%
Namn klartext
vnr
Förp storlek
007997
010853
008658
1 x 30 st
1 st endosspruta
14 st
006102
072397
386888
1 x 5 x 3 ml
1x 20 x 10 ml
2 endossprutor
494534
112847
597567
374470
1 x 30 g
1 x 20 g
1 x 30 g
1 x 50g
Rekv antal
Hjärta - kärl
Adalat
Furix
Furix
Glytrin
Robinul
tabl
tabl
inj
spray
inj
10 mg
40 mg
10 mg/ml
0,4 mg/dos
0,2mg/ml
108308
390914
130435
531020
533489
100 st
98 x 1st
1 x 5 x 4 ml
1 x 200 doser
10 x 1 ml
Datum …………………………..
Apotek……………………………………………..
Underskrift…………………………………
1
Rekvisitionsblankett
Version 5
Ersätter 2009-07-29
Utarbetad av:,
Lena Idman
Margareta Reihs
Maria Sjödahl
Gäller fr.o.m.
2010-05-12
Faststlld av:
Margareta Reihs
Godkänd av:
Ann-Christin
Kullberg
Sid 2 (4)
Revideras årligen
eller tidigare v.b.
Kommunala sjukvårdens basförråd av läkarordinerade läkemedel för akut bruk
…………………………………………………..
…………………………
Enhet
Datum
………………………………………………………………………………………………..
Beställarens namnteckning och befattning
Namn klartext
Läkemedel
Infektioner
Amimox
Ciprofloxacin
Doxyferm
*)Furadantin 50 mg
*)Undvik vid
GFR<40 ml/min, se
FASS
Heracillin
Kåvepenin
Selexid
Infusionsvätskor
Glucos Braun
Ringer Acetat
vnr
Förp storlek
tabl
tabl
tabl
tabl
500 mg
500mg
100 mg
50 mg
422196
005171
441469
156528
1 x 28 st
1 x 20 st
1 x 10 st
2 x 15 st
tabl
tabl
tabl
750 mg
1g
200 mg
403832
113902
458349
1 x 20 st
1 x 30 st
1 x 20 st
50 mg/ml
061184
042524
1 x 10 x 500ml
2 x 1000 ml
Fresenius
Luftvägar
Bricanyl Turbuhaler
Mollipect
Inh pulv
Oral lösn
0,5mg/dos
410290
031021
1 x 200 doser
1 x 300 ml
Mage - Tarm
Loperamid
Klyx
Laktulos
Cilaxoral
Andapsin
Primperan
Microlax
Xylocain
Tabl
Klysma
Mixt
Droppar
Mixt
Supp
Rektallösn
Salva
2 mg
011692
020014
107300
002947
483453
088393
173344
142570
1 x 16 st
2 x 10 x 120 ml
1 x 1000 ml
2 x 30 ml
60 x 10 ml
1 x 6 st
12 x 5 ml
1 x 10 g
670 mg/ml
7,5 mg/ml
Doskudde
20 mg
5%
Datum……………………………….
Underskrift……………………………………………
Rekv
antal
Apotek………………………………..
2
Rekvisitionsblankett
Version 5
Ersätter 2009-07-29
Utarbetad av:
Lena Idman,
Margareta Reihs
Maria Sjödahl
Gäller fr.o.m.
2010-05-12
Fastställd av:
Margareta Reihs
Godkänd av:
Ann-Christin
Kullberg
Sid 3 (4)
Revideras årligen
eller tidigare v.b.
Kommunala sjukvårdens basförråd av läkarordinerade läkemedel för akut bruk
…………………………………………………..
…………………………
Enhet
Datum
…………………………………………………………………………………………………..
Beställarens namnteckning och befattning
Namn klartext
Läkemedel
vnr
Förp storlek
Smärta och
inflammation
Panodil
Alvedon
Citodon
Ibumetin
Magnecyl
Tabl
Supp
Tabl
Tabl
Brustabl
500 mg
500 mg
200 mg
500 mg
085910
010801
529941
453340
424333
Spolvätskor
Natriumklorid Kabi
Natriumklorid
bälgampull
spolvätska
9mg/ml
9mg/ml
259374 1 x 10 x 120 ml
210352 1 x 20 x 30 ml
Ögon
Chloromycetin
Terracortril med
Polymyxin B
ögonsalva 1 %
ögonörondroppar
Övrigt
Alsolsprit
Blodstillande vadd
Klorhexidinsprit
Natriumklorid Braun För inj
Sterilt vatten Braun För inj
Xylocain bälgspruta Gel
5 mg/ml
9 mg/ml
2%
Rekv antal
1 x 100 st
1 x 50 st
1 x 20 st
1 x 30 st
1 x 20 st
191916 2 x 4 g
134890 1 x 5 ml
250340
260794
538025
060687
060623
197848
2 x 250 ml
1 x 5 st
2 x 250 ml
1 x 20 x 10 ml
1 x 20 x 10 ml
1 x 10 x 10 g
Datum …
Apotek……………………………………..
Underskrift…………………………………………………..
3
Rekvisitionsblankett för
Version 5
Ersätter 2009-07-29
Utarbetad av:
Lena Idman,
Margareta Reihs
Maria Sjödahl
Gäller fr.o.m.
2010-05-12
Fastställd av:
Margareta Reihs
Narkotika gr II-V
Godkänd av:
Ann-Christin
Kullberg
Sid 4 (4)
Revideras årligen
eller tidigare v.b.
Kommunala sjukvårdens basförråd av läkarordinerade läkemedel för akut bruk
…………………………………………………..
…………………………
Enhet
Datum
…………………………………………………………………………………………………..
Beställarens namnteckning och befattning
Namn klartext
Läkemedel
Smärta
Morfin
Morfin
Morfin-skopolamin
Tabl
inj
inj
Förp
storlek
10 mg
N
10 mg/ml N
10 mg/ml N
+
0,4 mg/ml
Oro,sömn,kramper
Diazepam Desitin
Rektallösn 5 mg
Oxascand
tabl
5 mg
Zopiklon
tabl
5 mg
Förbrukningsjournal
Förbrukningsjournal
narkotika
narkotika
A4
A5
N
N
N
372805
129775
129759
1 x 25 st
1 x 10 x 1 ml
1 x 10 x 1 ml
398297
044814
173856
1 x 5 x 2,5 ml
50 x 1 st
1 x 30 st
Rekv
antal
630590
506822
N= Narkotika
Datum …………………………………………………….
Apotek……………………………………………
Underskrift…………………………………………
4
