Evidens - Mobilisering mot droger

Om brukarmedverkan
Professionens expertis
Praktikens förutsättningar
Samverkan





Brukare med betoning på innebörden
”användare av välfärdstjänster”
Brukarorganisationer inget nytt
Allmänna barnhuset 1633
• Skyddsvärnet 1910
De olika R - Förbunden 1960-70 talen

Välfärdssamhällets ”kris”

Rörelser mot diskriminering och exkludering

Ny syn på demokrati och medborgarinflytande

Kunskaps- och metodutveckling i socialt arbete



Markant i början av 90-talet, ekonomiska och
ideologiska orsaker
Välfärdssamhällets kapacitet att producera
tjänster ifrågasattes, vilket bidrog till ett ökat
intresse för civilsamhället och dess
organisationers förmåga till delaktighet i
välfärdsarbetet (Lundström & Svedberg 1998)
Ekonomisering och marknadsorientering. Köp
och sälj, beställare- utförarmodeller etc. (Blom
1998; Blomberg 2004)


I enlighet med marknadsmässig rationalitet
(ordning) ska den traditionella klientrollen
överges och istället ska brukarna betraktas som
kunder eller konsumenter
En annan aspekt – är den kritik som riktats mot
olika professioner inom välfärden för dess
svårigheter att hjälpa människor med olika
sociala problem, vilket också gett brukarna och
deras organisationer ökad uppmärksamhet
(Meeuwisse & Sunesson 1998)



Olika frågor i tiden som har som sitt mål att ta
tillvara människors rättigheter och intressen
(Beresford 2002; Denvall, Heule & Kristiansen
2007)
En del av grunden för att ämnet socialt arbete
uppstod i slutet av 1800-talet
På 1960- och 70-talen växte R-förbunden fram i
Sverige. De ville ge makt åt och förbättra
villkoren för missbrukare, fångar och patienter
inom psykiatrin

Växte fram som en kritik mot den
representativa demokratin och dess
begränsningar att ta tillvara och ge utrymme
för medborgarnas åsikter och intressen
(Dahlberg & Vedung 2001; Montin 2005)


När Socialstyrelsen 2001 startade ”Nationellt
stöd till kunskapsutveckling inom socialtjänsten” skulle brukarperspektivet utgöra en
viktig del
På senare år har det skett en nyansering av
evidensbegreppet och av vad en evidensbaserad praktik ska innebära. Detta har
tydliggjort betydelsen av att ta hänsyn till
brukarnas behov och erfarenheter för att kunna
arbeta evidensbaserat inom missbruksvården


Svårt att definiera och avgränsa: medborgare –
klient
Många som använder brukarbegreppet vill
betona att människor i t.ex. missbruksvården
är, eller ska vara, aktörer och delaktiga i
utformningen av vården. Klientbegreppet som
oftast förknippas med en syn på människor
som passiva mottagare av vård och social
service


Begreppet brukare är en social konstruktion
vilket innebär att innebörden varierar mellan
olika områden. När det gäller missbruksvården
domineras förhållningssättet på brukaren
fortfarande av en syn som lägger stor vikt på
deras problem istället för deras resurser
På missbruksområdet kompliceras begreppet
av att de som vården riktas till benämns
”missbrukare”. De är brukare av både vård och
droger

Brukarmedverkan syftar enbart på att det på
något sätt ges utrymme för brukarens
synpunkter, men det anger inte om brukarens
synpunkter får en faktisk betydelse vid till
exempel beslut om olika insatser



Brukarinflytande innebär att brukaren får ett
reellt inflytande och möjligheter att påverka
och kontrollera sin situation
Brukarens erfarenheter betraktas som en viktig
kunskapskälla (Kristiansen, Denvall & Heule
2007)
Detta perspektiv åskådliggör rättighets- och
maktfrågor och innebär att makt måste
omfördelas mellan socialarbetare och brukare
och mellan offentliga organisationer och
brukarorganisationer



Begreppet brukarorganisation, en samlingsbeteckning för olika typer av organisationer som
företräder brukares rättigheter och intressen
Det innebär att begreppet kan inbegripa vad som
också benämns klientorganisationer,
handikappföreningar, anhörigföreningar etc.
Många av dessa organisationer har inte som mål
att organisera och mobilisera brukare, utan vänder
sig till de i allmänheten som är intresserade av att
förbättra situationen för t.ex. missbrukare



Brukarstyrda organisationer styrs av brukare
och egna erfarenheter är i princip ett krav för
medlemskap
De finns för att mobilisera marginaliserade och
utsatta människor för att tillsammans kunna
förändra sina livsvillkor (Kristiansen 2006)
Exempel på brukarstyrda organisationer på
missbruksområdet: Rainbow Sweden, KRIS,
Svenska Brukarföreningen, AA, NA och
Länkrörelsen



De organisationer som arbetar för de
funktionshindrades rätt till inflytande och kontroll
över sina liv har varit framgångsrika
Situationen i missbruksvården ser annorlunda ut.
Inom både den socialtjänstbaserade och den
statliga tvångsvården för missbrukare är
brukarperspektivet fortfarande outvecklat
Även om det finns undantag präglas en stor del av
den offentligt drivna missbruksvården mer av
moraliska pekpinnar och underlåtenhetsmakt än
av ansatser att göra brukarna delaktiga i vården


Bilden av en paternalistisk missbruksvård som
vänder missbrukarna ryggen rimmar illa med
de initiativ som tagits av regeringen och
Socialstyrelsen för att utveckla en evidensbaserad praktik - vilket kräver en medverkan
från brukarna
”Med evidensbaserad praktik menar vi en
praktik som är baserad på en sammanvägning
av brukares erfarenheter, den professionelles
expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga
kunskap.” (SOU 2008:18,s.10)




En utmaning för praktiken och forskningen
Om brukarperspektivet ska få en verklig
betydelse måste det omfatta alla delar i
behandlingen
Brukarperspektivet inom missbruksvården
måste byggas upp utifrån sina egna
förutsättningar, vilket borde motivera
forskningen till en rad olika typer av studier
Detta är avgörande för att kunna närma sig en
kunskapsbaserad, evidensbaserad praktik


En förklaring kan finnas i de föreställningar om
missbruk och missbrukare som dominerar i
samhället, som individualiserar missbrukets
orsaker och betonar missbrukarnas brister,
problem och tillkortakommande (Kristiansen 1999;
2005)
Att problematisera och medvetandegöra
konsekvenserna av denna kategorisering är kanske
den största utmaningen för att brukarperspektivet
och därmed kunskaps- basen i missbruksvården
skall kunna utvecklas/



Som praktiker formulerar man en fråga som
gäller den aktuella brukarens problem eller
behov
Man söker bästa möjliga stöd (i första hand
forskning) för att besvara frågan
Man granskar stödet kritiskt när det gäller
validitet (giltighet), effekt och användbarhet

a)
b)
•
Man integrerar granskningen med
Den professionelles praktiska, kliniska erfarenhet
Klientens/patientens värderingar, förväntningar,
fysiska och psykiska tillstånd och förutsättningar i
övrigt
Därefter tar man ställning till en insats och
utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-4 för
att förbättra processen



Randomiserade kontrollerade studier (RCT)
och metaanalyser – två vanliga källor för
forskningsstöd
Kan ge säkra kunskaper om olika insatsers
effekter för grupper av klienter, men
Är den kunskapen giltig för ”din” klient eller
patient?
•
•
Forskningsstöd på gruppnivå måste
”översättas” till den enskilde klienten eller
patienten
Kan ske utifrån statistiska grunder, riktlinjer,
beprövad erfarenhet och egen professionell
erfarenhet

Missbruksvårdens insatser sällan så effektiva
att de i sig ”löser” eller ”botar” klientens eller
patientens problem

Klientens individuella egenskaper och
livsomständigheter 40 %

Behandlingsmetod 10-15 %

Placebo 15 %

Relation behandlare – klient 30-35 %



Brukarens aktiva medverkan nödvändig
Relationen behandlare – brukare - ofta
avgörande för utfallet av insatsen
Behandlingsarbetet, insatserna bör inkludera
olika ”förbättringsfaktorer”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Vad är problemet – din respektive brukarens
uppfattning
Precisera problemet – baslinje
Sök externt stöd för insatsen – granska kritiskt
Professionella erfarenheter – brukarens
värderingar och förväntningar
Integrera (sammanställ) steg 1-4 – problem- och
insatshypotes
Framgångskriterier jfr 1 – Dokumentera!
Genomför insatsen – Dokumentera!
Följ upp framgångskriterierna – Dokumentera!
Jämför med 1 – Utvärdera!

”Utan klinisk expertis riskerar praktiken att
tyranniseras av extern evidens, för till och med
excellent extern evidens kan vara omöjlig att
tillämpa eller olämplig för en individuell
patient. Utan bästa tillgängliga externa evidens
riskerar praktiken att snabbt bli inaktuell och
till skada för patienten” (Sackett m.fl. 1997)

En grund för att på sikt skapa kunskapsbaserad och evidensbaserad praktik

Etiska motiv

Effektivitet

Kostnader





Brukare – vilken hjälp får jag och kan jag
påverka insatser och målsättningar
Verksamheten – vad gör vi, vilka resultat får vi
– verksamhetsplanering nivå 1
Områdeschef – övergripande uppföljning och
verksamhetsplanering nivå 2
Socialchef – övergripande uppföljning –
verksamhetsplanering nivå 3
Politiker – övergripande uppföljning och
verksamhetsplanering nivå 4



Strukturmått – personal, utbildning,
utrustning, lokaler – förutsättningar för
verksamheten
Processmått- vad som faktiskt görs – vad, när
och hur
Resultatmått – resultat för verksamheten och
för individen– vad fungerar och vad fungerar
inte




Kunskaper om verksamhetsidén – det tänkta
innehållet och inriktningen
Kunskaper om verksamhetens reella innehåll
och inriktning
Kunskaper om relationen mellan målgrupper,
insatser och resultat
Kunskaper om förhållandet mellan
verksamhetsidé och realitet – gör vi det vi
säger att vi skall göra?

Förankring

Beskriver verksamheten

Användbarhet

Återkoppling

Motivation – Intresse – Meningsfullhet

Systematisk dokumentation

Viktiga arbetsuppgifter – efterfrågan

Avsätta tid







Planering
Utbildning
Metoden börjar användas
Fullständig användning
Utvärdering
Ev. utveckling av metoden
Vidmakthållande (Fixsen m.fl. 2005)
Ger kunskap om
 Målgrupp
 Förändring hos brukaren
 Förändring hos gruppen
 Innehåll i olika insatser
Möjliggör kunskap till
 Verksamhetsutveckling
 Verksamhetsplanering
 Utvärdering
 Att koppla kostnad till insats och förändring

Skapa strukturella betingelser för samverkan

Skapa respekt och förståelse

Samverkanskompetens avgörande

Ökad specialisering

Fragmentarisering

Motkraften – Helhetsperspektiv

Ett biopsykosocialt synsätt (tvärvetenskap)

Interpersonell samverkan



Kunskaps- och förklaringsmodeller – språk,
olika bilder
Organisatorisk/juridisk – lagar och
förordningar
Psykologisk – vad händer i mötet – respekt tillit







Barnets bästa
Konsensus
Jämlikhet
Delat ansvar
Professionalism
Utveckling
Ökad effektivitet






Organisationens
intressen
Personliga intressen
Maktförhållanden
Prestigehierarkier
Motverkande
belöningssystem
Gruppmotsättningar

Olika synsätt ställs mot varandra - öppenhet

Utrymme ges för argumentering

Tolerans och respekt (lyssna på argumenten)

Vilja att komma överens








En tydlig och klar ledning
Ett klart uttalat mål
Tillräckligt med resurser
Att skillnader identifieras och respekteras
Identifiera - problemgenererande faktorer
Undanröj - t.ex. okunskap
Parera - t.ex. otydliga instruktioner
Lev med och respektera de olika bilderna

Har 500 000 kronor per år för att du och/eller
dina kollegor skall kunna
1. Testa nya arbetssätt
2. Hitta nya metoder
3. Eller….
VAD SKULLE DU GÖRA OM DU FICK TID?