Empirisk antibiotikaterapi på Akademiska
sjukhuset och Lasarettet i Enköping
Rekommendationerna ska användas vid behandling av akuta infektioner på akutmottagningen och på
vårdavdelningar (ej IVA). Preparat, dos och behandlingstid kan behöva justeras beroende på den individuella
bedömningen, förlopp och odlingssvar. Vid osäkerhet, kontakta infektionsjour eller infektionskonsult.
Ofta krävs högre doser vid behandling av gravida, se separat PM ”Antibiotika till gravida”. För dosjustering
vid behandling av patienter med nedsatt njurfunktion, se tabell nedan eller FASS. Riktlinjer för dosering till
patienter med dialys finns i separat PM ”Antimikrobiella läkemedel vid dialys”.
Stramas målsättning är att minska totala användningen av antibiotika och särskilt cefalosporiner (Claforan,
Zinacef, Fortum) och kinoloner (Ciproxin, Avelox). Användningen av karbapenemer (Meronem, Tienam,
Ertapenem) ska inte öka. Följande delmål eftersträvas:
1.
2.
3.
4.
Relevant odling ska tas före insättning av antibiotika, alltid blododlingar x 2 före insättning av intravenös antibiotika.
Indikation för antibiotika och misstänkt infektionsfokus ska dokumenteras i journal.
Intravenös antibiotikaterapi ska utvärderas efter 3 dygn med avseende på klinik, odlingssvar och provsvar. Sätt ut antibiotika om utredning och förlopp talar för annan orsak än bakteriell infektion. Sträva efter snabbt byte till peroral antibiotika.
Korta behandlingstider. Behandlingstiden ska överensstämma med rekommendationer i nationella eller lokala PM om det inte finns särskilda skäl.
Aminoglykosiderna Garamycin/Gensumycin (gentamicin) och Nebcina (tobramycin) ges i regel som en
engångsdos enligt följande tabell. Vid övervikt bör lägre doser/kg kroppsvikt ges eftersom aminoglykosid
inte distribueras i fettvävnad. Vid svår sepsis/septisk chock ges 5-7 mg/kg oavsett njurfunktion.
S-koncentration tas 8h efter given dos och styr doseringen vid behov av fortsatt behandling (se baksida).
Kreatininclearance (ml/min)
Dos
>80
41-80
20-40
<20
6 mg/kg
4,5 mg/kg
2,2 mg/kg
försiktigt
Rekommendationerna avser Kreatininclearance beräknat enligt Cockroft-Gaults formel:
Kreatinclearance = f x (140 - ålder) x vikt/S-Krea (umol/l)
f = 1,23 för män
f = 1,04 för kvinnor
Preparat
Dos
Inj Bensylpenicillin + 1g x 3
aminoglykosid
*
Pc-allergi (typ 1)
Inj Dalacin +
aminoglykosid
Dos
600 mg x 3
*
T Kåvepenin
0,8-1 g x 3
T Amimox
(svår KOL)
T Doxyferm
T Ery-Max
Inj Bensylpenicillin
500 mg x 3
K Dalacin
T Ery-Max
T Doxyferm
300 mg x 3 7 dygn
500 mg x 2-3 7 dygn
100 mg x 1# 7 dygn
Inj Claforan
(svår KOL)
Inj Bensylpenicillin +
Inj/T Avelox
Inj Claforan +
Inf Abboticin
Inj Tazocin
1gx3
Inj Claforan
T Amimox
1gx3
500 mg x 3
5-7 dygn
T Doxyferm
100 mg x 1#
5-7 dygn
T Selexid
5 dygn
3 dygn
T Furadantin
T Ciproxin
T Trimetoprim
T Ciproxin +
ev aminoglykosid
T Cedax +
ev aminoglykosid
T Ciproxin +
ev aminoglykosid
Inj Tazocin +
ev aminoglykosid
Inj Claforan +
ev aminoglykosid
200 mg x 3 eller
400 mg x 3
(< 50 år)
50 mg x 3
500 mg x 2
160 mg x 2
500 mg x 2
*
400 mg x 1
*
500 mg x 2
*
4gx3
Inj Azactam
1gx3
*
+ ev aminoglykosid *
1gx3
*
Borrelia
Erytema migrans
Erytema migrans med
feber/ multipla Erytema
migrans
T Kåvepenin
T Doxyferm
1gx3
200 mg x 1
10 dygn
10 dygn
Neuroborrelios
T Doxyferm
200 mg x 1 eller
200 mg x 2
Oklar feber, ”PnUVI”
Pneumoni
Samhällsförvärvad (po)
atypisk genes
Samhällsförvärvad (iv)
kritiskt sjuka och
misstänkt atypisk genes
Vårdrelaterad, ej IVA
(> 4 d sjukhusvård)
KOL-exacerbation
Urinvägsinfektioner
Okomplicerad cystit,
kvinnor
Nedre UVI, män
Febril UVI,
kvinnor
Febril UVI,
män
Febril UVI,
intravenös behandling
100 mg x 1#
500 mg x 2-3
1-3 g x 3
3gx3
400 mg x 1
1gx3
1gx3
4gx3
Inj Dalacin
Inf Abboticin
Inj/T Avelox
600 mg x 3
1gx3
400 mg x 1
Inj Dalacin +
Inj/T Avelox
600 mg x 3
400 mg x 1
Beh tid
Beroende
på diagnos
7 dygn
7 dygn
7 dygn
7 dygn
7-10 dygn
7-10 dygn
Inj Dalacin +
Inj Ciproxin
T Doxyferm
# första dos 200 mg, vid Chlamydiapneumoni ges 200 mg x 1 under 14 dagar
* dosering enligt separat tabell
600 mg x 3
400 mg x 2
200 mg x 1
≥ 8 dygn
5 dygn
10-14 dygn
10-14 dygn
7 dygn
14 dygn
14 dygn
14 dygn
14 dygn
14 dygn
10 dygn
Hud- och
mjukdelsinfektioner
Erysipelas
Sårinfektion
Katt- och hundbett
Allvarlig
streptokocksepsis
kritiskt sjuka, misstänkt
nekrotiserande fasciit
Septisk artrit
äldre patienter,
urinvägs- eller bukfokus
Meningit
Peritonit,
djup bukinfektion
kritiskt sjuka
Svår sepsis, septisk
chock
Preparat
Dos
Pc-allergi (typ 1) Dos
Beh tid
T Kåvepenin
T Heracillin
T Amimox/Spektramox
Inj Bensylpenicillin +
Inj Dalacin
Kontakta infektionsjour
och plastikkirurg
Inj Ekvacillin
0,8-1 g x 3
1gx3
500 mg x 3
3gx3
600 mg x 3
K Dalacin
K Dalacin
T Doxyferm
300 mg x 3
300 mg x 3
100 mg x 1#
10 dygn
10 dygn
7-10 dygn
2gx3
Inj Dalacin
600 mg x 3
4-6 veckor
Inj Zinacef
1,5 g x 3
Inj Dalacin +
Inj Ciproxin
600 mg x 3
400 mg x 2
4-6 veckor
Inj Claforan
Inj Claforan +
Inj Doktacillin
1gx3
3 g x 3-4
3 g x 3-4
Inj Meronem
Inj Tazocin
2gx3
4gx3
Inj Claforan +
Inj Metronidazol
Inj Tienam/Meronem +
aminoglykosid
Inj Claforan +
aminoglykosid
1gx3
1 g x 1¤
0,5-1 g x 3
*
2gx3
+
Inj Tazocin +
4gx3
+
aminoglykosid
Inj Tienam/Meronem + 1 g x 3
+
aminoglykosid
Bakomliggande meningit, Se respektive diagnos
+
bukinfektion, hud eller
+ aminoglykosid
mjukdelsinfektion
Clostridium difficile
mild infektion
medelsvår infektion
svårt sjuka eller
terapisvikt
kritiskt sjuka,
toxisk megakolon
Sätt ut antibiotika och
avvakta
T Metronidazol
K Vancocin
Inj Avelox +
Inf Vancocin +
Inj Eusaprim
400 mg x 1
1 g x 3”
20 ml x 2
Inj Ciproxin +
Inf Metronidazol
400 mg x 2
1 g x 1¤
4-6 veckor
Beroende på
odlingssvar
≥ 5 dygn
≥ 5 dygn
Kontakta
infektionskonsult
Inj Dalacin +
Inj Ciproxin +
aminoglykosid
≥ 5 dygn
600 mg x 3
400 mg x 2-3
+
Kontakta
infektionskonsult
400 mg x 3
125 mg x 4
Kontakta infektionsjour
och kirurg
# första dos 200 mg
” S-koncentrationsbestämning före 3e dos och sedan dosjustering
¤ första dos 1,5 g
* dosering enligt separat tabell
+
vid svår sepsis/septisk chock ges aminoglykosid 5-7 mg/kg oavsett njurfunktion
10 dygn
10 dygn
Dosering vid behov av fortsatt behandling med aminoglykosid.
8h-koncentration
< 1,5 mg/L
1,5-4 mg/L
4,1-5,5 mg/L
>5,5 mg/L
Åtgärd
Höj dosen till nästa dosnivå.
Fortsätt med given dos och 24h doseringsintervall.
Om given dos är 2,2 eller 4,5 mg/kg använd 36 h doseringsintervall. Om given
dos är 6 mg/kg sänk dosen till 4,5 mg/kg och använd 24 h doseringsintervall.
Följ S-koncentrationen, avvakta med ny dos.
Normal dosering av antibiotika och riktlinjer för dosjustering vid nedsatt njurfunktion.
Kreatininclearance (ml/min)
Abboticin
iv
Amimox
po
Bensylpenicillin
iv
Ciproxin, normal dos
po
Ciproxin, hög dos
po
Ciproxin
iv
Claforan
iv
Dalacin
po
Dalacin
iv
Doktacillin
iv
Doxyferm
po
Ekvacillin
iv
Ery-Max
po
Fortum
iv
Furadantin
po
Heracillin
po
Kåvepenin
po
Meronem
iv
Metronidazol
po
Metronidazol
iv
Spektramox
po
Tazocin, normal dos
iv
Tazocin, hög dos
iv
Tienam
iv
Trimetoprim
po
>80
1gx3
500 mg x 3
1-3 g x 3
500 mg x 2
750 mg x 2
400 mg x 2
1gx3
300 mg x 3
600 mg x 3
2gx3
100 mg x 1#
2gx3
500 mg x 2-3
1gx3
50 mg x 3
1gx3
0,8-1 g x 3
500 mg x 3
400 mg x 3
1 g x 1¤
500 mg x 3
4gx3
4gx4
500 mg x 3
160 mg x 2
41-80
1gx3
500 mg x 3
1-3 g x 3
500 mg x 2
750 mg x 2
400 mg x 2
1gx3
300 mg x 3
600 mg x 3
2gx3
100 mg x 1#
2gx3
500 mg x 2-3
1gx2
50 mg x 3
1gx3
0,8-1 g x 3
500 mg x 3
400 mg x 3
1 g x 1¤
500 mg x 3
4gx3
4gx4
500 mg x 3
160 mg x 2
# första dos 200 mg
”
första dos 1 g
¤ första dos 1,5 g
Kontaktperson Thomas Tängdén, [email protected].
Rekommendationerna finns tillgängliga på Stramas hemsida på Navet
Uppdaterad juni 2011
20-40
1gx3
500 mg x 3
1-3 g x 2
500 mg x 1
500 mg x 2
400 mg x 1
1gx2
300 mg x 3
600 mg x 3
2gx2
100 mg x 1#
2gx3
500 mg x 2-3
500 mg x 2”
Används ej
1gx3
0,8-1 g x 3
500 mg x 3
400 mg x 3
1 g x 1¤
500 mg x 3
4gx3
4gx3
500 mg x 3
160 mg x 2
<20
1gx3
500 mg x 2
1-3 g x 2
500 mg x 1
750 mg x 1
400 mg x 1
1gx2
300 mg x 3
600 mg x 3
1gx2
100 mg x 1#
1gx3
500 mg x 2-3
500 mg x 1”
Används ej
0,75 g x 3
0,8-1 g x 3
500 mg x 2
400 mg x 3
1 g x 1¤
500 mg x 2
4gx2
4gx2
500 mg x 2
160 mg x 1
