Kapitel 4
Diabetes
Klassifikation
Typ 1: Betacellsdestruktion på autoimmun basis (förenad med GAD-antikroppar
och/eller ö-cellsantikroppar) eller i sällsynta fall idiopatisk (inga antikroppar). Oftast
normalviktiga eller lågviktiga. De flesta debuterar före 35 års ålder men kan debutera
även i hög ålder.
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult): utvecklas under en längre tid med
gradvis nedgång i betacellsfunktion (med antikroppar) och blir oftast insulinberoende.
Kan initialt ofta tolkas som typ 2.
Typ 2: Kännetecknas av framför allt insulinresistens och insulinsekretionsdefekt.
Oftast övervikt.
Sekundär diabetes: Andra specifika tillstånd med hyperglykemi. Efter pankreassjukdomar som pankreatit och cystisk fibros, genetiska defekter (t.ex. MODY), andra
endokrina sjukdomar, läkemedel (kortison) etc.
4
Graviditetsdiabetes. Cirka 1/3 utvecklar senare i livet typ 2-diabetes.
Venöst
Kapillärt
Diagnos
”Frisk”
IFG
Fastande
<6,1
6,1-6,9
Slumpmässigt
<6,1
OGTT (2 tim)
<8,7
HbA1c
<42
42-47
Fastande
<6,1
6,1-6,9
Slumpmässigt
<6,1
OGTT (2 tim)
<7,8
HbA1c
<42
42-47
IGT
Diabetes
Gravid.
diabetes
7,0
vid två tillfällen
8,7-12,1
12,2
42-47
>48
vid två tillfällen, minst
6 veckors intervall
10,0
7,0
vid två tillfällen
7,8-11,0
11,1
42-47
>48
vid två tillfällen, minst
6 veckors intervall
9,0
OGTT: Oralt glukostoleranstest. 75 gram glukos intas på fastande mage och P-glukos
mäts före och efter 2 timmar i vila.
IFG:
Förhöjt fP-glukos men <7,0 (Impaired fasting glucose).
IGT:
Nedsatt glukostolerans vid OGTT (Impaired glucose tolerance).
HbA1c används inte vid diagnostik av typ 1-diabetes, ålder <20, gravida/nyförlösta, symtomduration <2 månader, akut sjukdom, blodsockerhöjande läkemedel, pankreaspåverkan,
njursvikt, leversvikt, anemi, HIV, hemoglobinopatier.
Diabetes
43
C-peptid bör analyseras vid misstanke om LADA och i övrigt vid bedömning av kvarvarande insulinproduktion. Blodsocker skall kontrolleras före analys av C-peptid. Vid
>7 mmol/l tas C-peptid. C-peptid <0,4 nmol/L vid samtidigt P-glukos >7,0 mmol/L indikerar
insulinbrist.
Vid misstänkt LADA är analys av GAD-antikroppar motiverad. Om GAD-antikroppar är
positiva i låga nivåer kompletteras med IA-2A (eller ICA, islet cell antibodies) för att bättre
förutsäga utvecklingen mot betacellssvikt med insulinbehov (flera antikroppar = risk för
snabb progress). Komplettera på samma sätt om GAD-antikroppar är negativa, men klinisk
misstanke om LADA föreligger (t.ex. låg C-peptid).
Observera att såväl LADA som typ 1-diabetes kan förekomma hos överviktiga personer.
4
Barn med typ 1-diabetes har oftast ett akut insjuknande med tydliga symtom, höga
plasmaglukosvärden och ketoacidos. De skall remitteras akut samma dag, oavsett
allmäntillstånd, till Barn- och Ungdomskliniken, som också bör kontaktas per telefon. I
vissa fall föreligger tveksamhet och då gäller de gränser för diagnos som angetts ovan och
att värdena kontrolleras om.
Tonåringar med kraftig övervikt riskerar liksom vuxna att insjukna i typ 2-diabetes. Detta är
än så länge ovanligt i Sverige.
Opportunistisk screening av diabetes
Riskpatienter (hjärtkärlsjuka, bukfeta, hereditet för typ 2-diabetes, genomgången graviditetsdiabetes) bör rekommenderas årlig screening, särskilda riskpatienter (t.ex. kortisonbehandlade) oftare. Rekommenderad metod är ”slumpmässigt” icke-fastande kapillärt
plasmaglukos. Som gräns för positivt screeningprov föreslås kP-glukos 8,7 mmol/L. Vid
värde på eller över gränsen, se diagnostabell.
Behandling
Typ 2-diabetes
Behandlingsalgoritm för typ2-diabetes
Symtomgivande
hyperglykemier
Insulin initialt.
Kombinera med
metformin.
Metformin
Livsstilsåtgärder
Bestäm individuellt målvärde för HbA1c
Vid sviktande
individuellt mål för
HbA1c eller
bieffekter
Metformin +
DPP-4-hämmare
När hypoglykemi
bör undvikas.
Viss fördel vid
obesitas.
Metformin +
repaglinid / SU
Beakta övervikt
och risk för
hyperglykemi.
Metformin +
GLP-1-analog
När hypoglykemi
bör undvikas.
Fördel vid
obesitas.
Metformin +
NPH-insulin till
natten
Vid sviktande
individuellt mål för
HbA1c eller
bieffekter
Individuella läkemedelskombinationer vanligen inkluderande metformin och insulin
44
Diabetes
Behandling ges polikliniskt vanligen i följande prioriteringsordning:
Undervisning/Samtal om levnadsvanor (rökstopp, kost, fysisk aktivitet, viktnedgång).
Se kapitel 1, Hälsofrämjande Levnadsvanor.
Blodtryckskontroll.
Lipidkontroll.
Blodsockerkontroll.
Metformin rekommenderas direkt vid diagnos, oavsett HbA1c-värde. Det kan vara rimligt att inleda med enbart livsstilsförändringar hos vissa patienter.
Insulin kan behövas initialt vid symtomgivande hyperglykemi.
Den blodsockersänkande terapin är bara en del av behandlingen. Reglering av andra
riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom är minst lika viktiga för att minska risken för kardiovaskulära och mikrovaskulära komplikationer.
4
Rökstopp
För rökare är rökstopp den viktigaste åtgärden för riskreduktion, kardiovaskulär risk halveras några år efter rökstopp. Rökstoppshjälp skall erbjudas alla motiverade.
Se kapitlet 2, Rökavvänjning.
Fysisk aktivitet
Socialstyrelsens nationella diabetesriktlinjer (2010) ger råd om fysisk aktivitet (Prio 1).
Fysisk aktivitet motsvarande rask promenad i minst 30 minuter minst 5 dagar/vecka rekommenderas. För viktminskande effekt krävs minst 60 minuter/dag.
Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor och www.fyss.se för mer råd.
Kost
Individuellt anpassade kostråd. Kalorireduktion då viktminskning önskas.
2011 har Socialstyrelsen i sina Nationella riktlinjer kommit med en skrift om ”Kost vid
diabetes” som bygger på SBUs rapport 2010 om ”Mat vid diabetes”. I skriften
(www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-7) framhålls fyra olika kosttyper som
kan vara bra vid diabetes: Traditionell diabeteskost, Måttlig lågkolhydratkost, Medelhavskost och Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI).
Påminn patienten om att alkohol är rikt på kalorier samt kan medverka till svår hypoglykemi.
Se Livsmedelsverkets allmänna kostråd: www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/kostrad
Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor för mer detaljerade råd.
Blodtryck
Blodtryckskontroll är viktigt för prevention av både mikro- och makrovaskulära komplikationer.
Målvärde: 130-135/80-85 mm Hg.
Referensmetod: sittande efter 5-10 minuters vila.
Vid fastställd eller misstänkt koronarsjukdom bör det diastoliska trycket inte understiga
70 mm Hg.
Diabetes
45
Hos äldre med polyfarmaci och/eller stela blodkärl får målvärdet anpassas individuellt till
vad som är realistiskt. Det uppnådda blodtrycket är viktigare än vilket preparat som används.
Vid mikro- eller makroalbuminuri bör ACE-hämmare eller ARB ingå, även vid normalt
blodtryck. Oftast behövs flera preparat kombineras för att uppnå målvärde.
Se även kapitel 8, Hjärt- och kärlsjukdomar om hypertoni.
Lipider
Flertalet typ 2-diabetiker bör behandlas med statiner, atorvastatin 10-80 mg eller simvastatin 20-40 mg. Indikationen är ålder >40år och ytterligare en kardiovaskulär riskfaktor
utöver diabetes. I de nationella riktlinjerna anges målvärden för T-kolesterol 4,5 och för
LDL 2,5 mmol/L.
Se även kapitel 8, Hjärt- och kärlsjukdomar om lipidbehandling.
4
Blodsocker
Målvärde HbA1c <52 mmol/mol. Målet måste dock individualiseras.
Hos nyupptäckta typ 2-diabetiker bör målet oftast sättas lägre.
För äldre multisjuka är det viktigt med symtomfrihet och livskvalitet samt att undvika
hypoglykemier.
De nationella riktlinjerna förordar ett något högre målvärde för diabetiker med känd kärlsjukdom eller minst cirka 10 års diabetesduration.
Metformin rekommenderas tidigt. Metformin i monoterapi fungerar ofta bra i ett antal år.
När HbA1c-nivån börjar stiga över målvärde med maximalt tolererad dos metformin rekommenderas tillägg av antingen kvällsinsulin (medellångverkande NPH-insulin) eller
inkretinbehandling. Om insulin eller inkretin inte är lämpligt kan SU-preparat, Repaglinid
övervägas.
ASA
ASA skall erbjudas vid känd makrovaskulär sjukdom (sekundärpreventivt), men inte som
primärprevention, vid diabetes.
Typ 1-diabetes
Ovanstående riktlinjer om multifaktoriell riskbehandling gäller även den vuxne typ 1diabetikern, förutom vad gäller den blodsockersänkande behandlingen. Insulinbehandlingen kan kombineras med metformin vilket kan minska insulinbehovet och förbättra
blodglukoskontrollen.
Självkontroll av blodsocker
Vid kostbehandlad och metforminbehandlad typ 2-diabetes har man inte kunnat visa påtaglig nytta med regelbundna självkontroller. I pedagogiskt syfte kan självkontroll vara
värdefullt initialt.
Varje självkontroll ska ha ett definierat syfte. Diabetiker som ordineras självkontroller ska
förstå nyttan med provtagningen och kunna tolka värdena och vidta eventuell åtgärd.
Vid typ 1-diabetes är individuella rekommendationer om självkontroll väsentliga. Daglig
blodsockerbestämning skall alltid ske hos patienter med insulinpump. Även de flesta öv-
46
Diabetes
riga typ 1-diabetiker behöver testa sig dagligen utifrån val av kost, inför och efter motionspass, före justering av insulindos. Patienter med tendens till känningar nattetid behöver
testa sig inför natten, vilket speciellt gäller efter alkoholintag.
Insulinbehandlade med hypoglykemisk ”unawareness” behöver testa sig ofta och alltid
inför, och vid behov under, bilkörning.
Antidiabetika
Biguanid
Metformin
Metformin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och verkar främst genom minskad glukosnybildning i levern och förbättrat glukosupptag i muskulaturen. UKPDS-studien visade
övertygande fördelen med metforminbehandling hos överviktiga typ 2-diabetiker, genom
en 40 procentigt reducerad risk för makrovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt/stroke) samt minskad totalmortalitet jämfört med SU-preparat resp. insulin vid samma blodglukosnivå.
4
Typ 1-patienter kan också ha kraftig insulinresistens och därför god nytta av metformin,
som kan minska insulinbehovet.
Startdos 500 mg 1 gång per dag, bör ges i samband med måltid för att minimera biverkningar.
Försiktig dosökning, öka dygnsdos 250-500 mg per vecka, för att minimera gastrointestinala biverkningar.
Högsta tolerabla dos bör eftersträvas redan under första året eftersom metformin inte ger
hypoglykemi. Maxdos 3 g/dygn, men sällan ytterligare vinst utöver 2 g/dygn. Vid högt
fastevärde kan metformin med fördel ges till natten.
Sätt ut metformin vid njurfunktion mätt som eGFR <30 ml/min. I intervallet eGFR 30-60
ml/min skall metformin ges i reducerad dos.
Efter fem års terapi rekommenderas årlig kontroll av vitamin B12 (kobalamin).
Kontraindikationer: Allvarlig njur- och leverinsufficiens, inkompenserad hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens, svåra infektioner - samtliga tillstånd kan ge acidos, som tillsammans
med metformin predisponerar för laktatacidos.
Kombination av dessa faktorer, framförallt njursvikt, uttorkning och röntgenkontrastmedel
ger större risk för laktatacidos och måste undvikas. Informera patienten om att tillfälligt
hoppa över tabletten vid uttorkning av olika anledningar.
Obs! Särskild handläggning vid röntgenundersökning med intravasal kontrast. Se
PM vid respektive röntgenenhet. Njurfunktionen skall kontrolleras före återinsättande av
metformin. Återinsättande tidigast 48 timmar efter röntgenundersökningen.
Äldre
Observera att nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre vilket bör föranleda försiktighet vid behandling med metformin.
Diabetes
47
Inkretinrelaterade antidiabetika
Inkretiner är lokala tarmhormoner som frisätts vid matintag och påverkar insulin- och
glukosnivåerna i kroppen genom olika mekanismer. Inkretinet GLP-1 stimulerar insulinfrisättningen, hämmar glukagonfrisättningen, minskar insulinresistens, ger mättnadskänsla
och förlångsammar ventrikeltömning.
Substanserna ger i kombination med metformin inte hypoglykemi eller viktökning. Behandlingen är ett alternativ till insulin.
Subventioneras till patienter som prövat metformin, SU eller insulin eller där dessa ej är
lämpliga.
DPP4-hämmare
DPP4-hämmare fördröjer nedbrytningen av egenproducerade inkretiner (GLP-1). Läkemedlen kan i reducerad dos även ges vid njursvikt.
4
Läkemedel: sitagliptin (Januvia); vildagliptin, (Galvus) och saxagliptin (Onglyza).
Det finns även kombinationspreparat med metformin, sitagliptin/metformin (Janumet),
saxagliptin/metformin (Komboglyze). För kombinationspreparaten gäller samma försiktighetsåtgärder som för Metformin.
GLP-1 analoger
GLP-1 analoger ges subkutant och är mer potent än DPP4-hämmare. Förutom effekten på
insulin och glukagonfrisättningen så har det en viktreducerande effekt. GLP-1 deltar fysiologiskt i den normala glukosregleringen och funktionen är nedsatt vid typ 2-diabetes. Illamående och diarréer är vanligt förekommande inledningsvis. Vid misstänkt eller genomgången pankreatit bör behandling med GLP-1 analoger inte användas.
Läkemedel: exenatid (Byetta) ges 2 gånger dagligen, liraglutid (Victoza) ges 1 gång dagligen, exenatid (Bydureon) ges en gång per vecka.
Behandlingskostnaden är relativt hög.
Indikation för behandling är övervikt, och för att undvika hypoglykemier, särskilt vid oregelbundet födointag. Diabetolog kontaktas vid behov.
Om målsättning med viktminskning (3-5 %) och ett HbA1c-reduktion 10 mmol/mol inte nås
vid 6 månaders uppföljning kan utsättning övervägas.
Repaglinid och Sulfonureider (SU)
Dessa preparat minskar i betydelse vid behandlingen av typ 2-diabetes. Används främst
vid intolerans mot metformin och som komplement vid svikt på monoterapi med metformin.
SU och repaglinid verkar genom att stimulera receptorer på betacellerna, vilket leder till
ökad insulinfrisättning och därmed risk för viktuppgång. Repaglinid är mer kortverkande.
Repaglinid (NovoNorm, Repaglinid)
Kan vara av värde till personer med höga postprandiella glukosvärden eller till patienter
med oregelbundna måltider. Doseras till varje måltid. Ingen mat - inget tablettintag. Kan
ges i kombination med metformin och med medel- eller långverkande insulin till natten.
Kan användas även vid njursvikt.
Kontraindikation: Allvarlig leverinsufficiens.
48
Diabetes
Glipizid (Mindiab)
Startdos glipizid: 2,5 mg före frukost. Normaldos 5 mg. Dos >10 mg sällan motiverad. Ges
vanligen som endos cirka 30 minuter före frukost.
Glibenklamid
Enligt beslut från TLV subventioneras inte glibenklamid vid nyinsättning, endast vid fortsatt
förskrivning. Normaldos 3,5 mg. Dos >7 mg sällan motiverad.
Kontraindikationer generellt för SU: Graviditet samt allvarlig njur- och leverinsufficiens.
Njursvikt är inte längre en absolut kontraindikation; dock är hypoglykemirisken större och
halveringstiden påtagligt förlängd.
Varning: Hypoglykemi, som kan vara livshotande och långdragen. Dessa patienter är
sjukhusfall. Observera risken för hypoglykemi vid samtidig medicinering med sulfametoxazol och trimetoprim eller ACE-hämmare.
4
Äldre
Observera att nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre vilket bör föranleda försiktighet vid behandling med sulfonureider (SU).
Tiazolidindion
Tiazolidindioner (glitazoner) verkar genom att bl.a. förstärka insulinkänsligheten i perifera
målceller via en intracellulär receptor PPAR-gamma.
Pioglitazon (Actos)
Glitazon rekommenderas inte annat än i specialfall på grund av begränsad nytta och
allvarlig biverkningsprofil med ökad förekomst av hjärtsvikt och ökat antal frakturer. Får
inte kombineras med insulin. Subventioneras bara om metformin, insulin eller SU prövats
eller inte är lämpliga.
Kontraindikation: Leverpåverkan, hjärtsvikt, viktökning, sänkt njurfunktion (eGFR
<30 ml/min), hjärtinfarkt, instabil kranskärlssjukdom. Bör heller inte användas till patienter
med ischemisk hjärtsjukdom och kärlförträngningar i benen.
Förskrivningen bör vara mycket begränsad och i samråd med patienten som skall vara
välinformerad om biverkningar.
SGLT-2 hämmare
Dapagliflozin (Forxiga) är ett nytt peroralt läkemedel som verkar genom att hämma transportproteinet SGLT-2 i njurarna, vilket medför en ökad glukosutsöndring i urinen. Sänker
HbA1c med 6-9 mmol/mol.
Risk för hypoglykemi vid samtidig insulin- eller sulfonureidbehandling. Bör ej ges till patienter med njursvikt, eGFR <60ml/min. Försiktighet vid alla tillstånd som kan ge ökad risk för
hypovolemi. Bör inte ges vid hjärt-kärlsjukdom och skall inte ges vid loopdiuretikabehandling.
Subventioneras endast i kombination med metformin.
Långtidsstudier saknas avseende effekt och säkerhet, varför restriktiv förskrivning förordas.
Diabetes
49
Insulin
Insulinregimer vid typ 2-diabetes
Vid tablettsviktande typ 2-diabetes behålls vanligen metformin och som tillägg ges NPHinsulin (Humulin NPH, Insuman Basal, Insulatard) till kvällen i stigande dos tills man når
fasteblodsocker kring 5-8 mmol/L. Man börjar ofta med cirka 0,2 E/kg kroppsvikt. Patienten
bör själv kontrollera fasteblodsocker och öka dosen med 2 E cirka var tredje dag tills målet
är nått. Observera viktförändringar. Vid problem med hypoglykemier bör behandling omprövas. Överväg alternativ behandling, byte till långverkande insulinanaloger, eller
tillägg/byte till GLP-1 analog.
Långverkande insulinanaloger får förskrivas med subvention vid typ 2 endast om NPHinsulin först prövats och gett hypoglykemier. De Nationella Riktlinjerna förordar NPHinsulin som förstahandsval.
4
Ofta fungerar behandling med kvällsinsulin under ett antal år. När denna regim sviktar kan
behandling med mixinsulin eller 4-dosregim vara lämpligt. Detta kräver fler blodsockerkontroller, vilket måste beaktas.
Måltidsinsulin
Direktverkande (analoga)
Humalog (KwikPen)
Apidra (SoloStar)
NovoRapid (FlexPen)
Dessa insuliner har snabbt tillslag (inom 15 minuter) och kort duration (2-4 timmar). Ges i
direkt anslutning till måltid.
Kortverkande (human)
Actrapid
Har något långsammare tillslag och något längre duration (4-7 timmar). Ges 30 min före
måltid. Kan övervägas t.ex. vid patienter med gastropares eller sondnäring.
Basinsulin
Medellångverkande insuliner
Humulin NPH (KwikPen)
Insuman Basal (SoloStar)
Insulatard (FlexPen)
Blodsockersänkande effekt sätter in efter 1½ timme, är maximal efter cirka 4 timmar och
duration 14-24 timmar.
Långverkande insulinanaloger
Lantus (glargin) (SoloStar)
Levemir (detemir) (FlexPen)
50
Diabetes
Det har ännu inte övertygande visats i studier att dessa insuliner har bättre effekt än NPHinsulin, men många insulinbehandlade typ 1-diabetespatienter upplever ett ökat välbefinnande och färre nattliga hypoglykemier. Vid typ 1-diabetes och vid typ 2-diabetes med 4dosregim kan byte till analogt basinsulin vara ett alternativ.
Långverkande insuliner är avsevärt dyrare än NPH insuliner.
Tresiba (degludek) (FlexTouch)
Ett nytt långverkande insulin är degludek (Tresiba). Detta ges en gång per dygn och doseringstillfället kan varieras. Detta kan provas vid problem med nattliga hypoglykemier hos
patienter behandlade med Lantus eller Levemir. Preparatet är dyrare och långtidsdata
avseende effekt och säkerhet saknas. Restriktivitet förordas.
Blandinsulin
4
Humalog Mix25 (Humalog och Humulin NPH, KwikPen))
Humalog Mix50 (Humalog och Humulin NPH, KwikPen)
NovoMix30 (NovoRapid och Insulatard, FlexPen)
Dessa insuliner skall ges i direkt anslutning till måltid. Direktverkande analoginsulin i kombination med medellångverkande insulin. Mixinsuliner användes vanligen som tvådos.
Humulin Mix 30/70 (Humulin Regular och NPH-insulin, KwikPen)
Insuman Comb 25 (Insuman Rapid och NPH-insulin, SoloStar)
Båda är väl beprövade kombinationer av kort- och medellångverkande insulin. Fungerar
väl vid tvådosbehandling hos vuxna. Dessa ges vanligen 30 minuter innan måltid.
Övrigt
Patienter med insulinpump behandlas av diabetolog.
Barndiabetes handlägges alltid av barnläkare.
Glukagon
Glukagon ges subkutant eller intramuskulärt vid insulinkoma. Förskrivning aktuell främst till
typ 1-diabetiker med unawareness och andra allvarliga hypoglykemier. Anhörig instrueras
i injektionstekniken.
Diabetesfotsår
Fotstatus bör bedömas av behandlande läkare minst en gång om året.
Se under rubriken Diabetesfotsår i kapitel 19, Sår.
Utarbetad av Terapigrupp DIABETES
Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25.
Diabetes
51
Kapitel 4
Rekommenderade läkemedel
Diabetes
Perorala antidiabetika
metformin
inkretinrelaterade medel
glipizid
meglitinider
Metformin
Se Terapirekommendationerna
Mindiab
Se Terapirekommendationerna
Måltidsinsuliner
Direktverkande, analog
Humalog
Apidra
NovoRapid
4
Basinsuliner
Medellångverkande, human
Humulin NPH
Insuman Basal
Insulatard
Långverkande, analog
Lantus
Andrahandsval, efter att NPH-insulin prövats
Levemir
Andrahandsval, efter att NPH-insulin prövats
Blandinsuliner
Medellångverkande kombinerat med kortverkande, human
Insuman Comb 25
Humulin Mix 30/70
Medellångverkande kombinerat med direktverkande, analog
NovoMix 30
Humalog Mix 25
Humalog Mix 50
Blodsockerhöjande medel
glukagon
Glucagon
= kan bli föremål för utbyte på apotek
52
Diabetes
