Resistensbestämning av
Enterobacteriaceae för cephalosporiner
Gunnar Kahlmeter
ESBL - definition
• ESBL är enzymer med utvidgat spektrum som bryter ner
penicilliner och cefalosporiner och som kan hämmas av
klavulansyra, tazobaktam eller sulbaktam. Generna som
kodar för ESBL är överförbara.
• Sverige skall verka internationellt för att definitionen
ändras att inkludera även andra överförbara
cefalosporinaser och karbapenemaser, oavsett om
dessa inte hämmas av betalaktamashämmare.
Multiresistens hos Enterobacteriaceae
• Resistens mot tre eller fler av följande
antibiotika/klasser:
- cefalosporiner
- karbapenemer
- kinoloner
- aminoglykosider
- trimetoprimsulfa
Cefotaxime
Committee
S< / R>
WT
BSAC
1/1
S
CA-SFM
4 / 32
S
CRG
4 / 16
S
DIN
2/8
S
NWGA
1/4
S
SRGA
0.5 / 1
S
8/32
S
CLSI
CLSI pending
1/2
EUCAST*
1/2 (pKD 1/2)
*for dosage: 1 g x 3 and high dose 2 g x 3.
S
S
Ceftazidime
Committee
S< / R>
WT
BSAC
2/2
S
CA-SFM
4 / 32
S
CRG
4 / 16
S
DIN
4 / 16
S
NWGA
1/4
S
SRGA
2/4
S
CLSI
8/16
S
4/8
1/8 (pKD 4/8)
S
S
CLSI pending
EUCAST*
*for dosage: 1 g x 3 and high dose 2 g x 3
The S/I-breakpoint was decreased from 4 to 1 to detect
clinically important ESBLs.
MIC distribution E.coli
CTX-M group 1 (n=29)
Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway
30
CTX-M grupp 1
Cefpodoxime
20
15
10
Ceftazidime
1/8
Cefotaxime
1/2
5
0
0,75
1
1,5
2
3
4
6
8
12
16
24
32
48
64
96
128
192
256
Number
25
MIC
MIC distribution
E.coli CTX-M group 9 (n=15)
Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway
CTX-M grupp 9
7
6
4
Ceftazidime
1/8
Cefpodoxime
3
2
1
0
0,06
0,09
0,13
0,19
0,25
0,38
0,5
0,75
1
1,5
2
3
4
6
8
12
16
24
32
48
64
96
128
192
256
Number
5
Cefotaxime
1/2
MIC
Cefadroxil R1
(ev cefpodoxim I eller R)
E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp
Salmonella spp, Shigella spp
Om S för både
cefotaxim och ceftazidim
Besvara cefotaxim S och ceftazidim S
utan ytterligare analyser.
Besvara cefadroxil R om det finns
anledning att besvara detta.
Cefotaxim I eller R
och/eller
ceftazidim I eller R
Se schema 2.
Övriga Enterobacteriaceae
Besvaras som resistenta mot orala
cefalosporiner och om indicerat undersöks
cefotaxim och ceftazidim
Cefotaxim I eller R
och/eller
ceftazidim I eller R
Sannolikt AmpC
(ESBL sällsynt).
Se schema 2.
Cefotaxim S och
ceftazidim S
Svara ut med
varningskommentar2
1Använd
den eller de lappar som passar bäst i laboratoriets allmänna strategi för resistensbestämning. RAF-M rekommenderar
att man antingen alltid använder cefotaxim och ceftazidim eller att man för urinodlingar börjar med att undersöka cefadroxil. Den
som använder cefadroxil kan i sällsynta fall missa en ESBL-bildande Enterobacteriaceae men kan å andra sidan utan ytterligare
analyser lämna följande svar till behandlande läkare: cefadroxil-I, cefotaxim-S och ceftazidim-S. Den som använder cefotaxim
och ceftazidim (alltid både och) kan besvara känsliga Enterobacteriaceae cefotaxim-S (och ceftriaxon-S) och ceftazidim-S men
man kan inte därav dra slutsatser avseende bakteriens känslighet för andra cefalosporiner.
2 Vid
utsvarning av cefalosporinkänsliga Enterobacteriaceae andra än E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och
Shigella spp bör följande varningskommentar användas: ”Hög risk för snabb resistensutveckling föreligger vid monoterapi
med cefalosporiner, penicilliner (inklusive piperacillin/tazobactam) och monobaktamer (aztreonam)”.
Cefotaxim S och ceftazidim S
E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp:
Besvara S i enlighet med testresultat.
Övriga species: se nedan1
Cefotaxim I eller R
och/eller
Ceftazidim I eller R
E. coli, K. pneumoniae, P.mirabilis
Salmonella spp, Shigella spp
Plasmidmedierad/Kromosomalt medierad
ESBL, AmpC, nedreglering
av poriner
Utför ESBL-test
(klavulansyreinhibitionstest).
I Sverige ska ESBL-positiva
Enterobacteriaceae rapporteras.
K. oxytoca / P. vulgaris
Kromosomalt medierad
Klass A betalaktamas (ej ESBL)
(ESBL kan förekomma)2
Isolat med nedsatt känslighet
för penicilliner och cefalosporiner.3
Om S för någon cefalosporin eller
penicillin (inkl penicillin/enzymhämmare): rapportera som I eller
utför MIC-bestämning och besvara
S eller I beroende på testresultat.
Övriga Enterobacteriaceae
Kromosomalt medierad
Hyperproduktion av AmpC
(ESBL kan förekomma)
ESBL-test om isolatet är
resistent mot två eller fler andra
klasser av antibiotika
(kinoloner, trim-sulfa, aminoglykosider, nitrofurantoin)
1 Vid
utsvarning av cefalosporinkänsliga Enterobacteriaceae andra än E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp
bör följande varningskommentar användas: ”Hög risk för snabb resistensutveckling föreligger vid monoterapi med cefalosporiner,
penicilliner (inklusive piperacillin/tazobactam) och monobaktamer (aztreonam)”.
2 Falskt
positiv ESBL-test kan ses hos K. oxytoca som hyperproducerar K1 betalaktamas. Pga detta metodologiska problem avrådar RAF
från ESBL-testing förutom i de fall där genotypisk konfirmation kan utföras (fenotyp liknar ESBL tillhörande CTX-M-9 gruppen). Undantaget är
isolat med höggradig resistens mot ceftazidim, vilket inger stark misstanke om ESBL-produktion (kan då konfirmeras med CAZ+/-klavulansyra).
svarskommentar föreslås medfölja svaret: “Isolatet har resistensmekanismer mot penicilliner och cefalosporiner. Säker klassificering
av känslighet kan endast utföras med MIC-bestämning. V.g. kontakta laboratoriet om MIC-bestämning önskas.”
3 Följande
• Låt inte ambitionen att absolut rätt identifiera och
karakterisera ESBL fördröja SIR-rapporteringen.
Om screenresultat med cefadroxil- (eller cefpodoxim-)
aviserar möjlig cefotaxim- och/eller ceftazidim-resistens
bör behandlande läkare varnas genom att man för båda
dessa preliminärt rapporterar R i väntan på ESBL-tester.
Om cefotaxim/ceftazidim används för screen kan ett
korrekt resultat rapporteras direkt.
ESBL-resistens hos tarmbakterier –
förslag till åtgärdsprogram.
Strama
Mikrobiologiska laboratorier
• Artbestämma alla kliniskt relevanta
Enterobacteriaceae
Mikrobiologiska laboratorier
• Undersöker alla E.coli och Klebsiella
pneumoniae på förekomst av ESBL samt
• överväger att generellt undersöka även andra
(P.mirabilis, C.koseri, Salmonella spp m fl)
• Etablerar metoder för screenundersökning av
fecesprover (ev. andra provtyper) för påvisande
av ESBL och multiresistenta bakterier.
Mikrobiologiska laboratorier
• Inför rutiner för snabb informationsöverföring till vårdhygien och
smittskyddsenheten när bakterier med
ESBL och/eller multiresistens påvisats
inom sluten vård eller på äldreboenden
Mikrobiologiska laboratorier
• Etablerar metoder (själv eller genom
samverkan med annat lab) för genotypning av vanligt förekommande ESBL för
att bekräfta eller utesluta samband vid
utredning av misstänkt utbrott.
• Resultat av genomförd genotypning
rapporteras i Sminet2.
RAFs metodgrupp RAF-M
• Utarbetar rekommendationer för hur
laboratorierna skall detektera övriga
enzymer (andra cefalosporinaser samt
karbapenemaser) som faller utanför
nuvarande ESBL-definition
Smittskyddsinstitutet
• Etablerar metoder för att karakterisera
isolat med ovanlig genotyp så att isolat
kan tas emot för närmare karakterisering
och/eller konfirmering.
