Gastrointestinala infektioner

Mag-tarminfektioner
Fortbildningskurs för allmänläkare april 2013
Helena Hervius Askling
Bitr.smittskyddsläkare
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 1
www.smittskyddstockholm.se
Vad handlar föreläsningen om?
• Huvudbudskap = kom ihåg åtminstone detta!
• Falldiskussion
Anmälningspliktiga tarminfektioner
•
•
•
•
Epidemiologi
Klinisk bild
Smittskyddsapekter
(behandling)
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 2
www.smittskyddstockholm.se
Huvudbudskap
• “Inhemska” diarréer bör utredas.
• Riskgrupper för smittspridning är förskolebarn och personer
som arbetar med oförpackade livsmedel och omvårdnad av
immunsupprimerade.
• Riskgrupper ska hanteras särskilt avseende sjukskrivning och
kontrollodling. Se respektive diagnos/smittskyddsblad.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 3
www.smittskyddstockholm.se
Fall
53-årig man inkommer med tre dagars anamnes på feber och
frekventa diarréer, intermittent buksmärta och illamående.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 4
www.smittskyddstockholm.se
Vad vill du veta för att bedöma hur du ska gå vidare?
1.
2.
3.
4.
Har du varit utomlands?
Har du ätit kyckling?
När kissade du senast?
Är diarréerna blodiga?
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 5
www.smittskyddstockholm.se
Vilket statusfynd tycker du är viktigast?
1.
2.
3.
4.
Allmäntillståndet
Blodtrycket
Pulsen
Kroppstemperaturen
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 6
www.smittskyddstockholm.se
Svensk epidemiologi
Virus; noro-, rotavirus
Campylobacter 8000 fall/år
(50% utland)
Salmonella 4000 fall/år
(85% utland)
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 7
www.smittskyddstockholm.se
Global epidemiologi
Diarréer dödar
fr a barn < 5 år
2,5 miljoner
dödsfall/år
ETEC
Rotavirus
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 8
www.smittskyddstockholm.se
Vårt försvar
Mun o svalg
-enzymer
Magsäck
-saltsyra
Tarm
-gallsalter och pankreasenzymer
-mucuslager
-IgA
-cellmedierat immunförsvar
-normalflora
-peristaltik
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 9
www.smittskyddstockholm.se
Sjukdomsbild – schematisk uppdelning
Sekretorisk
(tunntarm)
Inflammatorisk
(tjocktarm)
Systemisk infektion
•vattentunna
diarréer utan
blod/slem
•diarréer, ofta
slem och blod
•feber och
allmänpåverkan
•ofta feber och
buksmärtor
(tenesmer)
•ev. diarré och
buksmärtor
•ev. illamående +
kräkning
•“dysenteri”
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 10
www.smittskyddstockholm.se
några
Virus (ej anmälningspliktiga)
• Rota
Fr.a barn under 2 år. Nosokomialt problem. Lindrig sjukdom
hos vuxna.
Inkubationstid 1-3dgr.
Kräkningar 1-2 dgr sedan diarréer + feber. Mkt smittsamt.
• Noro (Calici, Sapo)
Mkt smittsamt och kortvarig immunitet. Nosokomialt
problem. Inkubationstid 1-2 d.
Frekventa kräkningar +/- diarrée, ev muskelvärk el feber.
• Adeno
Inkubationstid 8-10 d. Förlopp 7-14 d. Subakuta diarréer +/kräkningar och feber.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 11
www.smittskyddstockholm.se
Dör bakterier i frysen?
1. Ja
2. Nej
3. Kanske
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 12
www.smittskyddstockholm.se
Salmonella
Salmonella spp
• Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; fåglar, nöt, reptiler
• Fekal-oral smitta
• Hög smittdos -> stor mängd bakterier krävs för sjukdom
• Inkubationstid 12-48 timmar (upp till 3 dagar)
• Oftast sekretorisk diarrée med/utan feber.
• Diagnostik; f-odling
• SLL: ca 600 fall/år knappt 1/3 inhemska
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 13
www.smittskyddstockholm.se
Tyfoid/paratyfoidfeber
Salmonella typhi och Salmonella paratyphi
• Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Humanpatogen
• Fekal-oral smitta
• Låg smittdos
• Inkubationstid1-2 veckor
• Systemisk sjukdom; mag-tarmsymptom kan saknas helt
• Feber, frossa, huvudvärk, ibland utslag. Lågt CRP och lpk.
• Diagnostik; f-odling (obs ej alltid fynd). Blododling!
• Mortalitet i fattiga miljöer; tarmblödningar
• Antibiotikabehandlas
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 14
www.smittskyddstockholm.se
Campylobacter
Campylobacter jejuni och campylobacter coli
• Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; fåglar, nöt, får, hund, katt, gris
• Inkubationstid oftast 2-5 (1-10) dagar
• Oftast inflammatorisk diarrée, ibland blodig, med feber.
• Komplikation; Guillan-Barré , reaktiv artrit
• Diagnostik; f-odling
• SLL ca 2000 fall/år varav ca hälften inhemska
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 15
www.smittskyddstockholm.se
Shigella
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig
Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
Human reservoar enbart.
Fekal-oral smitta
Låg smittdos.
Inkubationstid 2-3 dagar.
Oftast inflammatorisk, ibland blodig, diarrée
Diagnostik; f-odling
Antibiotikabehandling
SLL: drygt 100 fall/år, fr.a utlandssmitta.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 16
www.smittskyddstockholm.se
Yersinia
Yersinia enteritidis
• Anmälnings- smittspårningspliktig.
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; gris, annat?
• Inkubationstid 2-7 dagar.
• Barn: feber och diarrée. Pseudoappendicit.
• Vuxna: postinfektiös reaktiv artrit i 10-30%. Erythema
nodosum.
• Diagnostik; f-odling
• SLL; 80 fall/år fr.a inhemsk smitta.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 17
www.smittskyddstockholm.se
EHEC
Enterohemoraggisk E.ColiEHEC ( även STEC, VTEC)
• Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; nötkreatur
• Fekal-oral smitta
• Låg smittdos.
• Inkubationstid 2-4 (1-8) dagar.
• Oftast inflammatorisk, ibland blodig, diarrée
• Hemolytiskt Uremiskt Syndrom HUS i 5-10% av fallen. Allvarligare
hos barn.
• Diagnostik: Odling (fråga specifikt för att analysen ska utföras!)
PCR påvisande av virulensfaktorer; verotoxingenerna stx1 och
stx 2 samt eae-genen.
• SLL: drygt 40 fall/år, 1/3 inhemska fall
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 18
www.smittskyddstockholm.se
Kolera
Vibrio cholerae
• Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Klasssisk kolera endast 5 % av fallen. Enorma vätske- och
saltförluster.
• Diagnositik f-odling Obs! särskild odlingssubstrat; fråga
specifikt.
• Antibiotikabehandlas.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 19
www.smittskyddstockholm.se
några andra
Bakterier (ej anmälningspliktiga)
• Clostridium difficile
Toxin och sporbildande, anerob gram+stav. Diarrée-> kolitbild
med blodiga diarréer-> pseudomembranös colit->tarmperf.
All antibiotikabehandling = riskfaktor men särskilt
cephalosporiner och klindamycin.
Stort och ökande nosokomialt problem.
Beh: 1. utsättning av ab. 2. Flagyl p.o. 3. Vancomycin p.o. 4.
Feaceslavemang.
• ETEC = ”turistdiarrée”
• EIEC, EPEC
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 20
www.smittskyddstockholm.se
Toxin (-bildande bakterier)
• S.Aureus
• Bacillus cereus
• Clostridium perfringens
”Matförgiftning”. Plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar
och diarréer. Mycket kort inkubationstid 1-12 timmar. Svårt att
påvisa toxin. Prov på misstänkt mat.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 21
www.smittskyddstockholm.se
Giardia
Giardia lamblia (G.intestinalis, G.duodenalis)
• Anmälnings- smittspårningspliktig .
• Parasit med smittsam cystform. Dör vid upphettning.
• Låg smittdos.
• Fekal-oral smitta men kan även smitta sexuellt.
• Globalt förekommande, vanligare i tropiska områden.
• Inkubationstid 1-2 veckor
• Subakut sekretorisk diarrée, mycket gaser, dålig lukt.
Ibland lång anamnes med viktnedgång och ringa symtom
• Diagnostik: mikroskopi (”cystor och maskägg”).Upprepade prover kan
behövas för att påvisa cystor.
• Antibiotikabehandling
• SLL; ca 300 fall/år varav ¼ inhemska
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 22
www.smittskyddstockholm.se
Amöba
Entamöba histolytica
•
•
•
•
•
•
•
Anmälnings- och smittspårningspliktig.
Parasit med cystform.
Asymptomatiska infektioner 90%.
Fekal-oral smitta men även sexuell.
Inkubationstid 2-4 veckor( ibland längre, månader).
Klassisk bild: kolit med blodiga diarréer.
Diagnostik: mikroskopi (”cystor och maskägg”). Kan ej skiljas i mikroskop
från E.Dispar, som är apatogen, för detta krävs PCR (görs på SMI).
• Extraintestinal infektion, fr.a leverabscess, kan debutera lång tid efter
resa. Serologisk diagnostik.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 23
www.smittskyddstockholm.se
Cryptosporidios
Cryptosporidios
• Anmälnings- och smittspårningspliktig.
• Zoonos; nöt, får, katt…
• Parasit; oocystor mycket resistenta – tål klorering
• Dör vid kokning
• Låg smittdos
• Fekal-oral smitta.
• Inkubationstid 2-7(-14) dagar
• Sekretorisk diarrée.
• Svåra/långvariga besvär vid immunsuppression.
• Utsöndras i avföringen flera veckor efter; bassängbad ska
undvikas en vecka efter.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 24
www.smittskyddstockholm.se
Sjukdomsbild – schematisk uppdelning
Sekretorisk
(tunntarm)
Inflammatorisk
(tjocktarm)
Systemisk infektion
• kolera
•campylobacter
•S.typhi, paratyphi
•rotavirus
•(salmonella)
•salmonella
•E.histolytica
•giardia
•shigella
•ETEC
•EHEC
•yersinia
•C.difficile
Helena Hervius Askling
2014-04-09
2014-04-09
Sidan 25
www.smittskyddstockholm.se
Diagnostik
Faecesodling
-salmonella, shigella, yersinia,
campylobacter
Specfik fråga: EHEC och kolera
Cystor & maskägg
-Giardia, E.histolytica, cryptosporidium
m.fl
- (“färskprov”)
Virusdiagnostik
rota, noro, adeno, astro
Serologi (utredning/ej akutfall)
salmonella, campylobacter,
E. histolytica, yersinia
Toxinpåvisning
C.difficile
Helena Hervius Askling
2014-04-09
2014-04-09
Sidan 26
www.smittskyddstockholm.se
Behandling
A och O = VÄTSKEBEHANDLING
Lindriga fall:
Te, saft, fil/yoghurt, mjölk, vatten
Ej läskedrycker eller sportdrycker; för
söta, för lite salt
Salt via buljong, salta kex
Helena Hervius Askling
2014-04-09
2014-04-09
Sidan 27
www.smittskyddstockholm.se
Behandling
A och O =
VÄTSKEBEHANDLING
Vid intorkning: Oral Rehydration Solution (ORS)
Diarréen påverkar ej
upptaget av natrium
tillsammans med socker
Hemlagad:
½ tsk salt +
2 msk druvsocker
“Rismjölsbaserad
vätskeersättning”
(el 3 msk socker) / l vätska
Helena Hervius Askling
2014-04-09
2014-04-09
Sidan 28
www.smittskyddstockholm.se
Behandling
•Bakteriella diarrésjukdomar läker vanligen inom
en vecka och behöver sällan antibiotikabehandlas
•Hög resistens mot äldre antibiotika hos
tarmpatogener globalt
•Ökande resistens mot kinoloner, fr a hos
Campylobacter
Helena Hervius Askling
2014-04-09
2014-04-09
Sidan 29
www.smittskyddstockholm.se
Behandling
Empirisk antibiotikabehandling:
Endast vid svår akut enterokolit (dysenteri), tecken på
systemisk infektion eller underliggande sjukdom (se
medicinska riskgrupper)
Helena Hervius Askling
2014-04-09
2014-04-09
Sidan 30
www.smittskyddstockholm.se
Medicinska riskgrupper för svår tarmsjukdom
•
•
•
•
•
•
Inflammatorisk tarmsjukdom
Insulinbehandlad (svårinställd) diabetes
Symptomgivande hjärt/kärlsjukdom
Symptomgivande HIV-infektion
Hypogammaglobulinemi
Övrig immunosuppression, t ex TNF-blockad och
cytostatika
• Tidigare reaktiv artrit
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 31
www.smittskyddstockholm.se
Riskgrupper för smittspridning
• Förskolebarn
• Arbete med oförpackade livsmedel
• Omvårdnad/matning av immunsupprimerade patienter
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 32
www.smittskyddstockholm.se
Antibiotikabehandling alltid
•Salmonella para/typhi
•Shigella spp.
•Giardia lamblia
•Vibrio cholerae
•Entamöba histolytica
Helena Hervius Askling
2014-04-09
2014-04-09
Sidan 33
www.smittskyddstockholm.se
Kock som har haft campylobacterinfektion och nu
symptomfri
1. får gå tillbaka till jobbet
2. måste kontrollodlas
3. ska antibiotikabehandlas
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 34
www.smittskyddstockholm.se
Sjukskrivning/restriktioner
• Alla som har diarré och kräkningar ska stanna hemma från arbete/skola
och helst ett dygn efter symptom.
• Riskgrupper (förskolebarn och arbete med
livsmedel/immunsupprimerade) ska provtas liberalt och invänta/stanna
hemma minst 2 dygn efter symptomfrihet.
• För riskgrupper krävs negativt kontrollprov/er innan återgång efter
infektion med EHEC, tyfoid/paratyfoidfeber, shigella och salmonella (för
salmonella ej förskolebarn!). Smittbärarpenning kan begäras om personen
annars skulle ha kunnat arbeta/inte kan omplaceras.
• Bassängbad ska undvikas helt under sjukdomen, hos barn gärna några
dagar efter och vid cryptosporidium en vecka efter symptomfrihet.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 35
www.smittskyddstockholm.se
Var hittar du information?
Smittskyddsblad för varje sjukdom
Patientinformation
Läkarinformation
www.smittskyddstockholm.se - > sjukdomar
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 36
www.smittskyddstockholm.se
Huvudbudskap
• “Inhemska” diarréer bör utredas.
• Riskgrupper för smittspridning är förskolebarn och personer
som arbetar med oförpackade livsmedel och omvårdnad av
immunsupprimerade.
• Riskgrupper ska hanteras särskilt avseende sjukskrivning och
kontrollodling. Se respektive diagnos/smittskyddsblad.
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 37
www.smittskyddstockholm.se
Tack!
Helena Hervius Askling
2014-04-09
Sidan 38
www.smittskyddstockholm.se