2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Tarminfektioner
Grundkurs för lokalt smittskydd/stramaansvariga 2016
Helena Hervius Askling
Bitr.smittskyddsläkare
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Vad handlar föreläsningen om?
Huvudbudskap = kom ihåg åtminstone detta!
Falldiskussion
Anmälningspliktiga tarminfektioner
• Klinisk bild
• Smittskyddsaspekter
• (behandling)
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Huvudbudskap
• “Inhemska” diarréer bör utredas.
• Riskgrupper för smittspridning är
1)förskolebarn
2) personer som arbetar med oförpackade livsmedel
3) personer som arbetar medomvårdnad av
immunsupprimerade patienter.
• Riskgrupper ska hanteras särskilt avseende sjukskrivning och
kontrollodling. Se respektive diagnos/smittskyddsblad.
1
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Mun o svalg
‐enzymer
Magsäck
‐saltsyra
Tarm
‐gallsalter och pankreasenzymer
‐mucuslager
‐IgA
‐cellmedierat immunförsvar
‐normalflora
‐peristaltik
Vårt försvar
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Sjukdomsbild – schematisk uppdelning
Sekretorisk
(tunntarm)
Inflammatorisk
(tjocktarm)
Systemisk infektion
•vattentunna
diarréer utan
blod/slem
•diarréer, ofta
slem och blod
•feber och
allmänpåverkan
•ofta feber och
buksmärtor
(tenesmer)
•ev. diarré och
buksmärtor
•ev. illamående +
kräkning
•“dysenteri”
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
några
Virus (ej anmälningspliktiga)
• Rota
Fr.a barn under 2 år. Nosokomialt problem. Lindrig sjukdom hos vuxna.
Inkubationstid 1‐3dgr.
Kräkningar 1‐2 dgr sedan diarréer + feber. Mkt smittsamt. • Noro (Calici, Sapo)
Mkt smittsamt och kortvarig immunitet. Nosokomialt
problem. Inkubationstid 1‐2 dgr.
Frekventa kräkningar +/‐ diarrée, ev muskelvärk el feber.
• Adeno
Inkubationstid 8‐10 d. Förlopp 7‐14 d. Subakuta diarréer +/‐
kräkningar och feber.
2
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Salmonella
Salmonella spp
• Anmälnings‐ smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; fåglar, nötdjur, reptiler
• Fekal‐oral smitta
• Hög smittdos ‐> stor mängd bakterier krävs för sjukdom
• Inkubationstid 12‐48 timmar (upp till 3 dagar)
• Oftast sekretorisk diarrée med/utan feber.
• Diagnostik; f‐odling
• SLL: ca 600 fall/år knappt 1/3 inhemska
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Tyfoid/paratyfoidfeber
Salmonella typhi och Salmonella paratyphi
• Anmälnings‐ smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Humanpatogen
• Fekal‐oral smitta
• Låg smittdos
• Inkubationstid: 1‐2 veckor
• Systemisk sjukdom; mag‐tarmsymptom kan saknas helt
• Feber, frossa, huvudvärk, ibland utslag. Lågt CRP och lpk.
• Diagnostik; f‐odling (obs ej alltid fynd). Blododling!
• Mortalitet i fattiga miljöer; tarmblödningar
• Antibiotikabehandlas
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Campylobacter
Campylobacter jejuni och campylobacter coli
• Anmälnings‐ smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; fåglar, nöt, får, hund, katt, gris
• Inkubationstid oftast 2‐5 (1‐10) dagar
• Oftast inflammatorisk diarrée, ibland blodig, med feber.
• Komplikation; Guillan‐Barré , reaktiv artrit
• Diagnostik; f‐odling
• SLL ca 2000 fall/år varav ca hälften inhemska
3
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Shigella
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anmälnings‐ smittspårningspliktig och allmänfarlig
Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
Human reservoar enbart. Fekal‐oral smitta
Låg smittdos. Inkubationstid 2‐3 dagar. Oftast inflammatorisk, ibland blodig, diarrée
Diagnostik; f‐odling
Antibiotikabehandling
SLL: drygt 100 fall/år, fr.a utlandssmitta.
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Yersinia
Yersinia enteritidis
• Anmälnings‐ smittspårningspliktig.
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; gris, annat?
• Inkubationstid 2‐7 dagar. • Barn: feber och diarrée. Pseudoappendicit. • Vuxna: postinfektiös reaktiv artrit i 10‐30%. Erythema
nodosum. • Diagnostik; f‐odling
• SLL; 80 fall/år fr.a inhemsk smitta.
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
EHEC
Enterohemoraggisk Eschericia Coli ( även STEC, VTEC)
• Anmälnings‐ smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Bakterien dör vid 70°C (men överlever frysen!)
• Zoonos; nötkreatur
• Fekal‐oral smitta
• Låg smittdos. • Inkubationstid 2‐4 (1‐8) dagar. • Oftast inflammatorisk, ibland blodig diarrée, ibland enbart magvärk
• Hemolytiskt Uremiskt Syndrom HUS i 5‐10% av fallen. Allvarligare hos barn. Anemi, kreastegring, dialys.
• Diagnostik: Odling (fråga specifikt för att analysen ska utföras!)
PCR påvisande av virulensfaktorer; verotoxingenerna stx1 och stx 2 samt eae‐genen.
• SLL: drygt 40 fall/år, 1/3 inhemska fall
4
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Kolera
Vibrio cholerae
• Anmälnings‐ smittspårningspliktig och allmänfarlig
• Klassisk kolera endast 5 % av fallen. Enorma vätske‐ och saltförluster. • Diagnositik f‐odling Obs! särskild odlingssubstrat; fråga specifikt.
• Antibiotikabehandlas.
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
några andra Bakterier (ej anmälningspliktiga)
• Clostridium difficile
Toxin och sporbildande, anerob gram+stav. Diarrée‐> kolitbild med blodiga diarréer‐> pseudomembranös colit‐>tarmperf. All antibiotikabehandling = riskfaktor men särskilt cephalosporiner och klindamycin. Stort och ökande nosokomialt problem. Beh: 1. utsättning av ab. 2. Flagyl p.o. 3. Vancomycin p.o. 4. Feaceslavemang.
• ETEC = ”turistdiarrée”
• EIEC, EPEC
5
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Toxin (‐bildande bakterier)
• S.Aureus
• Bacillus cereus
• Clostridium perfringens
”Matförgiftning”. Plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar och diarréer. Mycket kort inkubationstid 1‐12 timmar. Svårt att påvisa toxin. Prov på misstänkt mat. 2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Giardia
Giardia lamblia (G.intestinalis, G.duodenalis)
• Anmälnings‐ smittspårningspliktig .
• Parasit med smittsam cystform. Dör vid upphettning.
• Låg smittdos. • Fekal‐oral smitta men kan även smitta sexuellt.
• Globalt förekommande, vanligare i tropiska områden.
• Inkubationstid 1‐2 veckor
• Subakut sekretorisk diarrée, mycket gaser, dålig lukt.
Ibland lång anamnes med viktnedgång och ringa symtom
• Diagnostik: mikroskopi (”cystor och maskägg”).Upprepade prover kan behövas för att påvisa cystor. • Antibiotikabehandling • SLL; ca 300 fall/år varav ¼ inhemska
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Cryptosporidios
Anmälnings‐ och smittspårningspliktig.
Zoonos; nöt, får, katt…
Parasit; oocystor mycket resistenta – tål klorering
Dör vid kokning Låg smittdos
Fekal‐oral smitta.
Inkubationstid 2‐7(‐14) dagar
Sekretorisk diarrée. Svåra/långvariga besvär vid immunsuppression. Utsöndras i avföringen flera veckor efter; bassängbad ska undvikas en vecka efter.
• Diagnostik: mikroskopi cystor/maskägg men kan vara svårt att hitta; fråga aktivt om misstanke!
• OBS Även inhemsk smitta!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
6
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Amöba
Entamöba histolytica
Anmälnings‐ och smittspårningspliktig.
Parasit med cystform.
Asymptomatiska infektioner 90%.
Fekal‐oral smitta men även sexuell.
Inkubationstid 2‐4 veckor( ibland längre, månader).
Klassisk bild: kolit med blodiga diarréer. Diagnostik: mikroskopi (”cystor och maskägg”). Kan ej skiljas i mikroskop från E.Dispar, som är apatogen, för detta krävs PCR (görs på SMI). • Extraintestinal infektion, fr.a leverabscess, kan debutera lång tid efter resa. Serologisk diagnostik.
•
•
•
•
•
•
•
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Sjukdomsbild – schematisk uppdelning
Sekretorisk
(tunntarm)
Inflammatorisk
(tjocktarm)
Systemisk infektion
• kolera
•campylobacter
•S.typhi, paratyphi
•rotavirus
•(salmonella)
•salmonella
•E.histolytica
•giardia
•shigella
•ETEC
•EHEC
•yersinia
•C.difficile
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Diagnostik
Faecesodling
‐salmonella, shigella, yersinia, campylobacter
Specfik fråga: EHEC och kolera
Cystor & maskägg
‐Giardia, E.histolytica, cryptosporidium m.fl
‐ (“färskprov”)
Virusdiagnostik
rota, noro, adeno, astro
Serologi (utredning/ej akutfall)
salmonella, campylobacter, E. histolytica, yersinia
Toxinpåvisning
C.difficile
2016‐05‐11
7
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
A och O = VÄTSKEBEHANDLING
Lindriga fall:
Te, saft, fil/yoghurt, mjölk, vatten
Ej läskedrycker eller sportdrycker; för
söta, för lite salt
Salt via buljong, salta kex
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
A och O =
VÄTSKEBEHANDLING
Vid intorkning: Oral Rehydration Solution (ORS)
Diarréen påverkar ej
upptaget av natrium
tillsammans med socker
Hemlagad:
½ tsk salt +
2 msk druvsocker
“Rismjölsbaserad
vätskeersättning”
(el 3 msk socker) / l vätska
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Antibiotikahehandling?
•Bakteriella diarrésjukdomar läker vanligen inom
en vecka och behöver sällan antibiotikabehandlas
•Hög resistens mot äldre antibiotika hos tarmpatogener globalt
•Ökande resistens mot kinoloner, fr a hos Campylobacter
2016‐05‐11
8
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Antibiotikabehandling?
Empirisk antibiotikabehandling:
Endast vid svår akut enterokolit (dysenteri), tecken på
systemisk infektion eller underliggande sjukdom (se medicinska riskgrupper)
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Medicinska riskgrupper för svår tarmsjukdom
•
•
•
•
•
•
•
Inflammatorisk tarmsjukdom
Insulinbehandlad (svårinställd) diabetes
Symptomgivande hjärt/kärlsjukdom
Symptomgivande HIV‐infektion
Hypogammaglobulinemi
Övrig immunosuppression, t ex TNF‐blockad och
cytostatika
Tidigare reaktiv artrit
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Riskgrupper för smittspridning
• Förskolebarn
• Arbete med oförpackade livsmedel
• Omvårdnad/matning av immunsupprimerade patienter
9
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Antibiotikabehandling alltid
•Salmonella para/typhi
•Shigella spp.
•Giardia lamblia
•Vibrio cholerae
•Entamöba histolytica
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Sjukskrivning/restriktioner
• Alla som har diarré och kräkningar ska stanna hemma från arbete/skola
och helst ett dygn efter symptom.
• Riskgrupper (förskolebarn och arbete med livsmedel/immunsupprimerade) ska provtas liberalt och invänta/stanna hemma minst 2 dygn efter symptomfrihet.
• För riskgrupper krävs negativt kontrollprov/er innan återgång efter infektion med EHEC, tyfoid/paratyfoidfeber, shigella och salmonella (för salmonella ej förskolebarn!). Smittbärarpenning kan begäras om personen annars skulle ha kunnat arbeta/inte kan omplaceras.
• Bassängbad ska undvikas helt under sjukdomen, hos barn gärna några dagar efter och vid cryptosporidium en vecka efter symptomfrihet.
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Var hittar du information?
Smittskyddsblad för varje sjukdom
Patientinformation
Läkarinformation
www.smittskyddstockholm.se ‐ > sjukdomar
10
2016‐05‐11
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Huvudbudskap
• “Inhemska” diarréer bör utredas.
• Riskgrupper för smittspridning
1)förskolebarn
2) personer som arbetar med oförpackade livsmedel
3) personer som arbetar medomvårdnad av
immunsupprimerade patienter.
• Riskgrupper ska hanteras särskilt avseende sjukskrivning och
kontrollodling. Se respektive diagnos/smittskyddsblad.
2016-05-11
www.smittskyddstockholm.se
Tack!
11
