Infektioner hos äldre
Suzanne Wendahl
Överläkare
Vilka infektioner drabbar de äldre?
•
•
•
•
•
•
•
UVI
Lunginflammation
Diverticulit
Bakteriemi
Endocardit
Hud‐mjukdelsinfektioner
Diabetes‐sår
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
2
…men också
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nosokomiala infektioner
Infektioner i implantat
Clostridium difficile
Listeriameningit
TBC
Legionella
Influensa
Bältros
Virusenteriter
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
3
Tre infektionssjukdomar bland de tio vanligaste dödsorsakerna hos äldre
• Pneumoni
• Influensa
• Sepsis
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
4
Mikrobiologi
•
•
•
•
•
Samma mikrober som barn och barnbarn
Gr‐negativa bakterier
Influensavirus
stafylokocker som ger UVI
enterokocker
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
5
Orsaker till infektioner
• Lokala immunförsvaret försämrat
• Ökad förekomst av kroniska sjukdomar
• Förändringar i systemiska immunförsvaret
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
6
Försvagat immunförsvar
•
•
•
Förändringar i medfödda immunförsvaret
Thymusvävnaden försvinner
Minskad förmåga bilda antikroppar
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
7
Skiljer sig symptomen hos äldre?
•
•
•
•
•
•
Atypiska symptom
Avsaknad av lokalsymptom
Ingen feber
Nedsatt AT
Nedsatt aptit
Förvirring
SVAR: Ja
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
8
Feber
• Äldre har något lägre normaltemp om den mäts perifert (36,2–37,5 °C)
• Kärntemperatur (rektalt) dock ingen skillnad
• Äldre reagerar långsammare än yngre på
feberframkallande faktorer så kallade pyrogener
• Äldre börjar svettas först vid högre temp jämfört med yngre (fibrotiska svettkörtlar)
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
9
Feber betyder inte alltid infektion
•
•
•
•
Läkemedel
Tumörsjukdomar
Autoimmuna sjukdomar
Självförvållat
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
10
Infektion betyder inte alltid feber
• Undersökning av 75 patienter med infektion visade att 55 procent inte hade feber vid inläggning
• Slutsats: Glöm inte att allvarlig infektion hos äldre kan ge måttlig eller helt utebliven feberreaktion
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
11
Är diagnostiken annorlunda?
• Saknar ofta förhöjda LPK • CRP ofta förhöjt
• TTE osäkrare hos äldre
SVAR: delvis
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
12
Vad tänka på vid behandlingen?
• Njurfunktionen oftast försämrad,antibiotika som utsöndras via njurarna måste därför doseras med längre intervall
• Reducerad fett‐muskel‐/vätskeförhållande ger högre koncentration för vattenlösliga antibiotika (pc, cefalosporiner) och lägre för fettlösliga (makrolider, tetracykliner, kinoloner)
• Använd maximal rekommenderad behandlingstid
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
13
Förebygga infektioner
• Influensavaccin
• Pneumokockvaccin
• Varicella‐zoostervaccin
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
14
Alfred 83 år
•
•
•
•
•
•
•
•
Huvudvärk
Ej sig lik, benlös
Äter inte, ont i magen
Feberfri
Kräkts X 1
Inkontinent
Snabb andning
Ter sig förvirrad
Vad gör vi?
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
15
Alfred på akuten
• Anamnes: kan ej svara • Status: normala andningsljud på lungorna, förvirrad
• Provtagning:
LPK 5,2 Urinsticka = pos nitrit
CRP 65 Kreat 123
• EKG visar förmaksflimmer
• Lungröntgen = normal lungvävnad
DIAGNOS=?
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
16
Pneumoni hos äldre
• Captain of the men of death
• The old man’s friend
• A special enemy of old age
Gäller detta fortfarande?
• Dödligheten korrelerad till förekomst av kroniska sjukdomar men inte till ålder
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
17
Pneumoni hos äldre
• Högre incidens
Årlig incidens i hela befolkningen 1,2 %,
60–74år = 1,5 %, >75år = 3,4 %
• Högre andel sjukhusvårdade
• Längre vårdtider
medelvårdtid >65 år 7,8 dagar
medelvårdtid <65 år 5,8 dagar
• Högre dödlighet
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
18
Predisponerande faktorer
•
•
•
•
•
Ökad förekomst av andra kroniska sjukdomar
Immunsystemets förändringar
Försämrad hoststöt
Försämrat mucociliärt clearence
Mikro‐ och makroaspiration
• Kolonialisering i munnen av staph aureus, klebsiella, e.coli
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
19
Etiologiskt agens
Samhällsförvärvad
•
•
•
•
•
•
•
Pneumokocker 25‐20%
H. influensa
Moraxella
TWAR
Legionella
Mycoplasma
Influensa
Sjukhusförvärvad
• Gr‐ stavformade tarmbakterier
• Staphylococcus aureus
• Pseudomonas
Hos 50% av fallen påvisas ej agens
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
20
Behandling
• Empirisk antibiotika behandling = penicillin hos svårt sjuka = Claforan, Tazocin
• Vätskebehandling
• Behandla andra samtidiga sjukdomar ex KOL, hjärtsvikt
• Syrgas, eventuellt annat andningsstöd
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
21
Hur förhindra recidiv?
•
•
•
•
•
Gott näringsstatus
Influensa och pneumokock vaccin
Utred ev underliggande sväljproblematik
Se över medicineringen
God vårdhygien på både sjukhus och vårdhem
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
22
Ester 88 år
•
•
•
•
•
Feber
Förvirrad
Illamående
Kräkningar
Diarre
Vad gör vi?
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
23
Ester på akuten
• Anamnes: Förnekar vattenkastningsbesvär
• Status: feber, ej dunköm över njurarna
• Provtagning: LPK 15,8 CRP 66 kreat 85
urinsticka visar vita, positiv nitrit
• EKG ua
• ULJ njurar ua
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
24
Symptomgivande UVI = SBU hos äldre
• Akut cystit
• Febril UVI
Den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning på
sjukhem >50 %
Diagnostiska svårigheter – överförbrukning av antibiotika‐resistensproblem
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
25
Atypisk sjukdomsbild
•
•
•
•
•
•
Feber
Konfusion
Illamående
Kräkningar
Diarre
Fokala symptom saknas ofta Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
26
Diagnostik
•
•
•
•
•
Mittstråleurin
Urinsticka
Urinodling
Ultraljud njurar
Gyn‐undersökning
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
27
Etiologiskt agens
•
•
•
•
•
e.coli
proteus
klebsiella
enterococcer
pseudomonas
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
28
ESBL = extended spectrum
betta‐lactamase
•
•
•
•
ESBL = en grupp enzymer som bryter ned antibiotika
Ökad dödlighet
Ökad kostnad
Kräver skärpt antibiotika användning
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
29
Extra stort intresse
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
30
Hur bekämpa ESBL
Basala hygienrutiner
Basala hygienrutiner
Basala hygienrutiner
Basala hygienrutiner
Städning
Informationsöverföring
Antibiotikabehandling
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
31
Var befinner vi oss 2020
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
32
Asymptomatisk Bakteriuri ABU
• Prevalens för kvinnor
<65 år 5‐20 %
på sjukhem 25‐50 %
• Pyuri hos >90 %
• Pyuri hos 30 % utan bakteriuri
• SBU är ovanligt hos dem med ABU
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
33
Riskfaktorer för ABU och SBU
• Urogenitalt östrogenbristsyndrom
• Residualurin–underliggande sjukdomar läkemedel
• KAD, uridom
• Sjukhusförvärvad UVI uppträder hos 20‐30 patienter/1000 sjukhusinläggningar
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
34
Behandling av ABU
•
•
•
•
•
Minskar inte incidensen av SBU
Förbättrar inte inkontinens
Eliminerar inte benägenheten för ABU
Ökad biverkningsrisk
Ökad resistensproblematik
• Behandlingsindikation endast om stenbildande bakterier (proteus) eller vid planerad instrumentering
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
35
Diagnostisk osäkerhet
•
•
•
•
•
Hög förekomst av ABU
Kroniska urinvägsbesvär är vanliga
Svårigheter att meddela symptom
Klinisk försämring tolkas ofta felaktigt som UVI
Kontaminerade urinprov
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
36
Strategi
• Alltid överväga antibiotika vid nytillkomna urinvägsbesvär med eller utan feber
• Illaluktande urin är ingen behandlingsindikation
• Frånvaro av pyuri talar emot UVI
• Urinodling för art och resistensbestämning
• Antibiotika
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
37
Febril UVI‐kvinnor
• Kinolon 10‐14 dagar
• Trim‐sulfa 10‐14 dagar
• Cefalosporin 10‐14 dagar
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
38
Febril UVI‐män
• Kinolon 2 veckor
• Trimetoprim 2 veckor
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
39
Kalle 75 år
•
•
•
•
•
•
•
Inkommer med ambulans
Ramlat i hemmet
Bytt KAD för 1 dag sedan
Sänkt medvetande
Frossar
Kräkts i ambulansen
Omätbart blodtryck
Vad gör vi?
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
40
Kalle på akuten
•
•
•
•
•
•
•
Anamnes: kan ej redogöra
Status: BT 60, puls 130, a‐fr 38
Parenteral vätska
Provtagning, blodgas
Blod‐odlas, urin‐odl
Claforan+Nebcina, syrgas
Flyttas till IVA
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
41
Sepsis – akut tillstånd
•
•
•
•
•
•
•
•
Sepsis har många ansikten
Insjuknandet är som regel plötsligt med frossa, feber och allmänsymptom som:
Andnöd/andfåddhet
Förvirring/motorisk oro
Kräkning och/eller diarré
Buksmärta
Nedsatt AT
”Hittad på golvet”
OBS! Ibland bara allmänsymptom, inte alltid feber!
BAS 90‐30‐90
B
Systoliskt blodtryck
< 90 mm Hg
A
Andningsfrekvens
> 30 / min
S
Saturation
< 90 %
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
42
Sepsis – definitioner
Sepsis = Infektion + minst två av nedanstående:
Svår sepsis = sepsis med någon av nedanstående:
Septisk chock =
Takykardi >90
LPK >12 eller <4
Temp >38 eller <36
Andningsfrekvens >30
Hypotension (BT < 90)
Hypoperfusion (förhöjt laktat)
Organdysfunktion
Svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling.
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
43
Åtgärder vid misstänkt sepsis
(inom 30 minuter)
• Syrgas 2‐3 liter på grimma, 5 – 15 liter på mask.
• Sätt nål, grov perifer nål x 2.
• Starta vätskebehandling: – BT <90: Ringer acetat, 1000ml på 30 min, upprepa x 1‐3 vb.
– BT >90: Ringer acetat, 1000ml på 1‐4 tim.
• Sätt KAD (timdiures).
• Provtagning
– Odling: Blod x 2 och urin.
» Beroende på misstänkt fokus: NPH, sputum, svalg, sår, ledvätska, liquor, acites, pleuravätska, abscess.
– Kemlab: blodstatus, elektrolyter, krea, leverstatus, CRP, PK/INR, urinsticka, glukos, blodgas, laktat.
– Övrigt: » Vid bröstsmärta, EKG och hjärtenzymer.
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
44
Basal monitorering
•
•
•
•
BT var tionde minut.
Puls var tionde minut
SAT var tionde minut
Övervaknings‐EKG.
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
45
Utvärdera inom 1 timme
• BT: Stabilt >90
<90 / Instabilt => Kontakta narkosjour. Patienten till IVA?
• Saturation: >93 %
<90 % eller AF >30 trots syrgas enligt ovan => Kontakta narkosjour.
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
46
Utvärdera inom 6 timmar
• Diures >200ml
• Laktat sjunkande
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
47
Sepsis hos äldre
• Bakteriemi vanligt hos äldre
• Fokala symptom kan saknas helt
• Ospecifik symptombild
konfusion, sänkt vakenhet, falltendens,
feber och frossa, hypotermi,
diarre och kräkningar
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
48
Bakteriemi utan feber
•
•
•
•
Antipyretika
Steroider
Leverinsufficiens
Njurinsufficiens
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
49
Riskfaktorer för sepsis
• Ålder
• Kroniska sjukdomar
• KAD (kateterbyte)
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
50
Infektionsfokus
•
•
•
•
Urinvägar 25‐60 %
Lungor 10‐20 %
Hud och mjukdelar
Bukinfektioner
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
51
Etiologiskt agens
• Gram‐negativa bakterier dominerar (e .coli)
• Gram‐positiva bakterier (S. aureus)
• Polymikrobiell (KAD, gangrän)
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
52
Empirisk behandling
• Claforan + ev Nebcina
• Flagyl (gangrän, bukinfektion)
• Meronem
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
53
Prognos
•
•
•
•
•
•
•
Vårdrelaterad sepsis
Fördröjd diagnos
Inadekvat empirisk behandling
Respiratorisk insufficiens
Njurinsufficiens
Svår sepsis
Hypoalbuminemi
Dödlighet 9‐47 %
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
54
Sammanfattning
Akuta bakteriella infektioner mycket vanliga
Symptomen kan vara diffusa och svårtolkade
Dödligheten hög
Vissa infektionssjukdomar kan förebyggas
Asymptomatisk bakteriuri vanligt gör det svårt att diagnostisera symptomatisk bakteriuri
• Antibiotika måste doseras med särskild försiktighet
• Alfred, Ester och Kalle överlevde och var alla nöjda med vården på Sunderby sjukhus
•
•
•
•
•
Geriatriskt kompetensbevis – Infektioner hos äldre
55
Tack!
Susanne Wendahl
Infektionsläkare
