Uppsala 10 mars 2015
Till styrgruppen för Strama Uppsala län
Verksamhetsrapport Strama Uppsala län 2014
Primärvården
Förskrivningsmål
Ett av förskrivningsmålen för 2014 var att antibiotikaförbrukningen mätt i recept per 1000
invånare skulle minska jämfört med 2013. Endast en marginell minskning sågs dock, från 341,4
recept per 1000 invånare till 340,6. Se figur 1.
Figur 1. Antibiotikaanvändningen i Uppsala län 2006 – 2014.
I genomsnitt minskade antibiotikaförskrivningen på länets vårdcentraler. Den ökade dock på
Akademiska sjukhuset och gruppen närakuter. En närmare analys visade att Uppsala Närakut
Cityakuten var den akutmottagning där förskrivningen ökat. Se figur 2.
Figur 2. Antibiotikaförskrivningen via recept fördelat på arbetsplats. *exkl. Tierps och
Östhammars akutmottagning och Enköpings jourläkarmottagning **Uppsala närakut, Tierps och
Östhammars akutmottagningar och Enköpings jourläkarmottagn***exkl. vårdcentralerna, privata
tandläkare och Uppsala närakut.
Ytterligare ett förskrivningsmål var att minst 80 % av alla recept på luftvägsantibiotika till barn 0
– 6 år skulle utgöras av penicillin V. Bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet var
siffran 72 %, vilket är en minskning med tre procentenhet jämfört med under 2013. Se figur 3.
Andel pcV av totala antalet recept på luftvägsantibiotika*
till barn 0 - 6 år i Uppsala län 2009 - 2014, Vårdcentraler i Uppsala län
Källa: eHälsomyndigheten
*pcV, amoxicillin, amoxi-klav, cefalosporiner och makrolider
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2009-H1 2009-H2 2010-H1 2010-H2 2011-H1 2011-H2 2012-H1 2012-H2 2013-H1 2013-H2 2014-H1 2014-H2
Figur 3. Andel penicillin V av expedierade recept på luftvägsantibiotika till barn. Förskrivare på
vårdcentraler i Uppsala län.
Enligt ett tredje förskrivningsmål skulle kinoloner utgöra max 10 % av recepten på
urinvägsantibiotika till kvinnor 18 – 79 år. Detta mål har uppnåtts bland vårdcentraler och
husläkarmottagningarna i länet under de senaste åren. Under 2013 var andelen 6,8 % under 2014
var den 6,7 %. Se figur 4.
Figur 4. Andelen kinoloner av recept på urinvägsantibiotika till kvinnor. Förskrivare på
vårdcentraler i Uppsala län.
Det fjärde och sista förskrivningsmålet för primärvården var att öka följsamheten till
behandlingsrekommendationer för akut bronkit. Data över respektive vårdcentrals
antibiotikaförskrivning till akuta bronkiter visades på vårdcentralerna under året. För varje
vårdcentral vara alla data anonyma förutom siffran för den egna vårdcentralen. Under perioden
juli – december fick 13 % av de 1 263 akuta bronkiterna på länets vårdcentraler antibiotika (J01
exkl. metenamin). Under samma period 2014 förekom fler akuta bronkiter, 1 626, och andelen
som fick antibiotika ökade till 17 %.
Övergripande data över antibiotikaanvändningen finns presenterat på Strama Uppsala läns
hemsida www.lul.se/stramauppsala.
Övervakning och återkoppling av antibiotikastatistik samt arbete för ökad följsamhet till
Stramas behandlings-rekommendationer
Under våren 2014 besöktes 46 vårdcentraler. Vårdcentralerna fick återkoppling på sin
antibiotikaförskrivning. Under mötet diskuterades även Stramas behandlingsrekommendationer
för vanliga infektioner i öppenvård (”Regnbågsbroschyren”). Vårdcentralerna informerades även
om en ny flik på Strama Uppsala läns hemsida med introduktionsmaterial för nyanställda.
Tema ht 2014: patientfall. Under hösten besöktes 35 vårdcentraler. Förutom återkoppling på
antibiotikaförskrivningen diskuterades upp till sju olika patientfall.
Övriga aktiviteter för primärvård 2014
Under året har också arbetet med att förankra Strama-arbetet inom förskole och skolverksamhet fortsatt
tillsammans med smittskyddsenheten samt Barnhälsovården Enstaka föreläsningar har skett och
barnhälsovårdens BVC-sköterskor har fått information om arbetet för att kunna få igång lokala samarbeten
med förskolor i närområdet
Under året har också Strama diskuterat infektionshandläggning inom primärvård med AT-läkare med
placering inom primärvården vid 2 tillfällen under året. Planerad information och utbildning för sköterskor
som vidareutbildar sig till distriktssköterskor på universitetet har också genomförts som tidigare. Strama
har dock inte deltagit på läkarutbildningen men kontakter har tagits för att verka för att
handläggningsfrågor för akuta infektioner enligt riktlinjerna bör vara en del av utbildningen i
infektionssjukdomar lokalt.
Under året påbörjades också en diskussion om ett utökat ansvar för den enskilda vårdcentralen i det
fortsatta Strama-arbetet framöver. Efter att ha gått igenom Strama Västra Götalands verksamhetsrapport
samt Folkhälsomyndighetens rapport Studie över faktorer som påverkar läkares beteende vid förskrivning
av antibiotika togs under slutet av året fram ett förslag för det fortsatta arbetet på vårdcentralerna och
anknytningen till uppdraget som lokalt smittskyddsansvarig läkare och sköterska. Arbetet gjordes i samråd
med Smittskyddsenheten Uppsala län.
Stöd till Närakuten
Närakuten har fått likadan information om behandlingsriktlinjer och återkoppling på sin
antibiotikaförskrivning som vårdcentralerna med besök både på våren och hösten. De har
dessutom fått statistik över sin antibiotikaförskrivning varje kvartal.
Patientsäkerhetssatsningen
2014 avslutades Patientsäkerhetssatsningen som är en överenskommelse mellan staten och
Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. De landsting som uppfyller
kraven i överenskommelsen belönas ekonomiskt. Strama har haft ansvar för punkten som rör
antibiotikaanvändning i Patientsäkerhetssatsningen 2014. Det innebar att:
1. under 2014 verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende
vanliga infektioner i öppenvården (dvs. Stramas rekommendationer).
2. minska antibiotikaförskrivningen i öppenvård mätt i antalet antibiotikarecept/1000
invånare i länet under mätperioden 1 oktober 2013 – 30 september 2014 jämfört med
perioden 1 oktober 2012 – 30 september 2013.
3. påvisa att minst 50 % av vårdenheterna inom primärvården försett sina respektive
förskrivare med en översikt av deras personliga förskrivning samt utvärdera vad tidigare
återkoppling haft för effekter.
Under vårdcentralsbesöken har Strama uppfyllt punkt 1, dvs. verkat för att Stramas
behandlingsrekommendationer följs. Under den senaste mätperioden minskade
antibiotikaförskrivningen i Uppsala län med 3 % (336 recept/1000 invånare jämfört med 346
recept/1000 invånare). Strama har under våren uppmanat vårdcentralernas verksamhetschefer och
förskrivare att beställa individuella förskrivarprofiler från Apotekens Service, analysera
antibiotikamodulen i dem samt att därefter återkoppla till Strama. Strama har informerat om detta
på vårdcentralsbesök samt via e-post till verksamhetscheferna. E-posten till verksamhetscheferna
har skickats både från Strama och från Landstingets chefsläkare Anders Dolk samt primärvårdens
chefsläkare Eva-Lena Sjöö. Total skickade 63 % av vårdcentralerna in rapporter om analys av
den individuella antibiotikaförskrivningen. Därmed uppnåddes alla tre krav Strama ansvarade för
i patientsäkerhetssatsningen.
Att antibiotikamålet i patientsäkerhetssatsningen uppfylldes resulterade i att Landstinget erhöll
3 789 058 kr.
Övervakning av resistensläget
För sjunde året i rad har screeningodling av urinvägspatogener inom primärvården genomförts
för att få en uppfattning om det faktiska resistensläget gällande urinvägspatogenen E.coli ute i
samhället. Inklusionskriterierna var urinodling från kvinnor äldre än 15 år med stark misstanke
om nedre urinvägsinfektion med anamnes på akut debut av täta och smärtsamma trängningar.
Exkluderade var barn, män, multisjuka, individer på särskilda boenden och patienter som legat på
sjukhus de senaste sex månaderna och patienter med KAD. Vidare exkluderades urinodlingar
som del i utredning av oklara infektionstillstånd.
Under 27 januari - 21 mars 2014 samlades urinodlingar in från kvinnliga primärvårdspatienter
med misstänkt akut nedre okomplicerad urinvägsinfektion. Screeningen stoppades när 100 E.
coli-odlingar identifierats. Årets screening innehöll totalt 217 odlingar. 30 % av odlingarna var
negativa. De tidigare åren har den siffran varierat mellan 31 och 40 %. Det fanns 3 fall av ESBLbildande E.coli bland de 117 positiva E.coli-odlingarna. Resultatet av screeningen redovisades
för primärvården på Smittskyddsenhetens Victoriadag i maj. (Se figur 5).
Escherichia coli , antibiotikaresistens enligt Stramas UVI-screening inom
primärvården i Uppsala län 2008 – 2014
40
35
% Resistenta
30
25
20
15
10
5
0
Ampicillin
Cefadroxil
2008
Kinoloner
(=Nal
2002-08)
2009
2010
2011
Mecillinam
2012
Nitrofurantoin
2013
Trimetoprim
2014
Figur 5. Resultatet från Stramas UVI-screening i primärvården 2008 – 2014.
Slutenvården på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping
Förskrivningsmål.
Målsättningen i verksamhetsplanen för 2014 var att minska användningen av cefalosporiner och
kinoloner. Karbapenemanvändningen skulle inte öka.
Akademiska sjukhuset
På Akademiska sjukhuset var användningen av rekvirerad antibiotika (J01 exkl. metenamin +
rifampicin) i stort sett oförändrad under året: från 171 370 DDD 2013 till 171 808 DDD under
2014. Antibiotikaförskrivningen via recept ökade med 6 %, från 421 779 DDD 2013 till 446 440
DDD 2014. Användningen relaterad till vårdproduktion ökade från 55 DDD/100 vårddagar 2013
till 56 DDD/100 vårddagar 2014. Se figur 6 och 7.
Figur 6. Receptförskriven och rekvirerad antibiotika, Akademiska sjukhuset, Uppsala. *exkl.
metenamin.
Figur 7. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
*exkl. metenamin.
Cefalosporinanvändningen minskade med 7 % och kinoloner ökade med 6 %. Användningen av
karbapenemer ökade med 13 %. Se figur 8.
Figur 8. Användningen av olika antibiotikasubstansgrupper på Akademiska sjukhuset, Uppsala.
DDD/halvår, 2012 – 2014. Källa: eHälsomyndigheten
Lasarettet i Enköping
Antibiotikaanvändningen på Lasarettet i Enköping ökade med 17 %, från 16 753 DDD 2013 till
19 547 DDD 2014. Antibiotikaförskrivningen via recept ökade med 2 %, från 37 887 DDD 2013
till 38 513 DDD 2014. Se figur 9.
Figur 9. Antibiotikaanvändningen på Lasarettet i Enköping. *exkl. metenamin
Användningen av rekvirerad antibiotika i relation till vårdproduktion ökade med 23 %, se figur
10.
Figur 10. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion, Lasarettet i Enköping. *exkl.
metenamin.
Användningen av kinoloner ökade med 11 %. Cefalosporinanvändningen ökade med 6 %.
Karbapenemanvändningen, som minskat under 2013 ökade med hela 61 %. Se figur 11.
Figur 11. Användning av olika rekvirerade antibiotikagrupper på Lasarettet i Enköping,
DDD/halvår, 2011 – 2014. Källa: eHälsomyndigheten
Undervisning
Odlingsteknik: Strama har tillhandahållit i utbildning för sjuksköterskor och undersköterskor på
infektionskliniken avseende normalflora, provtagningsteknik och provhantering vid odlingar, samt dessa
faktorers betydelse för resistensutveckling. Materialet togs fram i samarbete med Susanne Sütterlin på
Mikrobiologen under 2013. Målsättningen var att även nå ut till SSK på akutmottagningen, men försök att
samordna detta har inte varit vällyckade.
Antibiotikaprofylax: Strama har stått för undervisning i antibiotikaprofylax för
specialistsjuksköterskeutbildningarna.
AT-läkare och ST-läkare: Strama har under vårterminen hållit undervisning för AT-läkare och ST-läkare
kring antibiotikarekommendationer och resistens.
Läkarmöten
Under vårterminen utfördes besök på läkarmöten med presentation av förskrivningsdata och riktade
föreläsningar med patientfall och aktuella behandlingsriktlinjer. Följande kliniker besöktes: internmedicin,
infektionskliniken, ÖNH, Thorax, Hematologen, Geriatriken samt kirurgiskt centrum på Enköpings
Lasarett. Under höstterminen har däremot inga sedvanliga besök gjorts på grund av att ingen läkare har
varit ansluten till slutenvårdsstrama.
Förbättringsarbete: terapivärdering dag 3
Strama har i samarbete med Katarina Engdahl, ST-läkare på infektionskliniken, utfört ett
förbättringsarbete med syfte att öka graden av reflektion kring antibiotikaval och minska användningen av
bredspektrumantibiotika. Det redan befästa begreppet ”terapivärdering dag 3” (TV3) vidgades och kom att
innefatta kontinuerlig värdering av antibiotikaterapi.
Projektet inbegrep journalgranskning och intervention i form av besök på läkar- och SSK-möten på Lungoch Internmedicin samt tillhandahållande av hjälpmedel såsom behandlingsrekommendationer och
checklistor. Projektet är ännu ej helt slutfört. En avslutande journalgranskning återstår där resultat före
och efter intervention skall jämföras.
Infektionsverkyget
Strama är representerat och arbetar aktivt i förvaltningsgruppen för infektionsverkyget på såväl sjukhussom landstingsnivå. Bland annat har Strama deltagit i arbetet med att ta fram exempelrapporter, relevanta
ur resistensperspektiv.
Blododling före intravenös antibiotika och dokumentation i journal
Kontroll av följsamhet till rekommendationer för empirisk antibiotikabehandling på Akademiska
sjukhuset genom den årliga kontrollen av blododlingsfrekvens före insättning av intravenös antibiotika har
utförts.
Journaler för de första 100 patienter under 2014, som via akutmottagningen sattes in på intravenös
antibiotika i behandlande syfte, har ingått. Två patienter uppfyllde inte inkluderingskriterierna. Således
ingick totalt 98 patienter i denna journalgranskning
Av totalt 98 patienter blododlades 76 patienter x2 före insättning av intravenös antibiotika, ytterligare 5
blododlades x 1. (Fig. 12) Fördelningen mellan medicinskt ansvariga enheter visas i fig. 13 och 14. I
nästan samtliga fall anges också misstänkt infektionsfokus i journalen.
Blododling före insättning av intravenös antibiotikabehandling
Akutmottagningen Akademiska sjukhuset, våren 2014.
Totalt 98 patienter
17%
5%
0 Blododling
1 Blododling
2 Blododling
78%
Fig. 12
Blododling före insättning av intravenös antibiotikabehandling
akutmottagningen Akademiska sjukhuset våren 2014
30
antal patientfall
25
20
0 blododl
15
1 blododl
2 blododl
10
5
0
inf
kir
med
ort
ger
ÖNH
gyn
medicinsk tillhörighet
Fig. 13
Preliminär diagnos för de patienter som ej blododlades eller endast
blododlades x1 före insättning av iv antibiotika
vid akutmottagningen Akademiska sjukhuset (våren 2014)
6
5
4
1 blododling
3
0 blododling
2
1
UV
ab
I
sc
es
s
bu
k
se
pt
isk
m
un
ar
bo
tr i
tte
t
nf
ne
le
kr
gm
ot
on
is
er
e
an
de
fa
sc
iit
Er
ys
ip
el
as
så
rin
f
så
r
po
st
op
se
ps
is
pn
eu
m
on
i
ga
llr
el
at
er
at
0
Fig. 14
Jämförelse med tidigare resultat: Resultat från tidigare år kan inte jämföras då olika metoder och urval
har använts. Vid granskningen 2012 gjordes en stickprovsundersökning på fyra representativa avdelningar
på Akademiska sjukhuset som står för hög förbrukning av intravenös antibiotika. Totalt ingick 51
patientjournaler i granskningen. 82,3% blododlades x 2
Urvalet under 2013 utgjordes till största del av infektionspatienter. Blododlingsfrekvensen kontrollerades
då som en del av en större journalgranskning som innefattade val av behandling vid olika
infektionsdiagnoser. Totalt 78 patient journaler ingick i den granskningen. 86 % blododlades x2
Fortsättningsvis skall samma metod som användes under 2014-års granskning följas för att kunna jämföra
resultat.
Urinsticka på akutmottagningen, AS
Journalgranskning med syftet att bilda en första uppfattning om urinstickans användningsfrekvens och roll
på akutmottagningen, Akademiska sjukhuset. Journaler granskades för alla patienter som inkom under tre
dygn på akutmottagningen. Totalt 422 personer. Av dessa 422 patienter totalt togs urinsticka på 84
personer, dvs. 19,9%.
Patienter som sattes in på urinvägsrelaterad antibiotika på akutmottagningen: Av de 84 patienter det
togs u-sticka på sattes 22 in på antibiotikabehandling efter den första preliminära bedömningen på
akutmottagningen. I 7 av fallen var det tydligt inte på misstanke om urinvägsinfektion (5 pneumoni, 1
appendicit och 1 tandinfektion). Således var det 15/84 (~18%) som blev ordinerade urinvägsrelaterad
antibiotika. För dessa patienter var symtombilden i journalen dokumenterad enligt fig. 15.
Symtom hos de patienter som sattes in på urinvägsantibiotika på AKM
7
6
Antal patienter
5
4
antal patienter
3
2
1
0
UVI-symtom + feber
endast UVI-symtom
endast feber +
svårtydbara symtom
ej dokumeterat
Dokumenterade symtom
Fig. 4
Urinodling. Av de totalt 84 patienter det togs urinsticka på togs även urinodling på 20 patienter. Av de
15 patienter som sattes in på urinvägsrelaterad antibiotika togs urinodling på 8 st.
Övrigt
Information riktad till allmänheten
I samband med europeiska antibiotikadagen 18 november anordnades en informationskampanj i
samarbete med landstingets informationsavdelning, Enheten för
kunskapsstyrning/Läkemedelskommittén och Smittskyddsenheten. Kampanjen bestod av
annonser i dagspress, reklamfilm på SF:s biografer och en debattartikel av Mats Ericsson och
Björn Olsen i UNT. Kampanjtiden var fyra veckor. Filmen visades totalt 1 800 gånger i Uppsala,
Tierp och Enköping och sågs av 55 372 personer.
Samarbete med Folhälsomyndigheten - Stramarådet
Tillsammans med Stramarådet/Folhälsomyndigheten arrangerades utbildningen ”Grundkurs i
lokalt Strama-arbete” för medlemmar i alla lokala Stramagrupper i landet. Utbildningen hölls på
Wiks slott 12 – 13 mars med 34 kursdeltagare. Till skillnad från tidigare år fick deltagarna betala
en kursavgift på 2 500 kr per deltagare som täckte större delen av kursens kostnader. Trots detta
var antalet deltagare större än någonsin tidigare. Enligt kursutvärderingen var kursen mycket
uppskattad
Utbildningsmaterial - om antibiotikaresistens för gymnasiet och åk 9
Strama skickade ut ett utbildningsmaterial till länets gymnasieskolor samt 9:or inför höstterminen
2014 i syfte att användas i utbildningen. Materialet är ett resultat av ett gymnasiearbete som
utförts 2013/14 av Elin Forsgren, elev på Naturvetenskapsprogrammet vid Nolaskolan i
Örnsköldsvik. Materialet är granskat av Lars Blad, biträdande smittskyddsläkare i
Västernorrland.
Styrgrupper och samarbeten
Strama Uppsala län samarbetar kontinuerligt med Smittskyddsenheten, vårdhygien,
mikrobiologen, Läkemedelskommittén och den kommunala vården.
Representant från Strama Uppsala län ingår i den landstingsövergripande Styrgruppen för
Vårdhygien och Smittskydd liksom i slutenvårdens Styrgrupp för Vårdhygien och Smittskydd på
Akademiska sjukhuset.
Stramas operativa grupp har under 2014 bestått av:
Thomas Grenholm Tängdén infektionsläkare 50 % avslutar sin tjänst i Strama Uppsala län
VT- 2014
Ove Andersson allmänläkare 35 %
Malin André allmänläkare och forskningssamordnare FFoU inom primärvården 15 %
Margareta Almqvist 10 % fr.o.m. februari- 2014
Gunilla Stridh Ekman apotekare 100 %
Anna Hanehöj Pohjola sjuksköterska 50 %
Jenny Sandberg samordnare 100 %
Ordförande:
Göran Günther slutar sin tjänst som ordförande i Strama Uppsala län, samt verksamhetschef inom
Infektionssjukdomar på Akademiska sjukhuset 31/8-2014. Fredrik Sund är fr.o.m. 1/9-2014
verksamhetschef inom Infektionssjukdomar på Akademiska sjukhuset. Fredrik Sund har
delegerat ordförandeskapet för Strama Uppsala län, till Gunilla Stridh Ekman.
För operativa gruppen Strama Uppsala län
Jenny Sandberg
