Äldre och läkemedel

Äldre och läkemedel
AT-läkare, Nyköping 2010-06-02
Christine Fransson
Leg. Apotekare
Läkemedelskommittén
Äldre och läkemedel
Äldre och läkemedel
Åldersförändringar
- ökad känslighet
Polyfarmaci
–många läkemedel samtidigt
Socialstyrelsens
kvalitetsindikatorer
• Läkemedelsspecifika
–
–
–
–
Typ av läkemedel
Regim
Dosering
Polyfarmaci
• Diagnosspecifika
11 vanliga diagnoser
– Rationell
– Irrationell
– Olämplig/riskfylld
ng
i
r
e
d
i
v
e
R
r
å
v
r
kla
10
0
2
en
Socialstyrelsens
kvalitetsindikatorer
• Uppdatera befintliga indikatorer
• Nya indikatorer
–
–
–
–
Njurfunktion
Vissa symtom
Psykofarmaka
Smärta
• Övergripande indikatorer
ng
i
r
e
d
i
v
e
R
r
å
v
r
kla
10
0
2
en
Läkemedelsspecifika
kvalitetsindikatorer
• Olämpliga läkemedel
– Generellt olämpliga för äldre
– Preparat som används trots osäker
indikation
•
•
•
•
Olämplig regim
Olämplig dosering
Polyfarmaci
Läkemedelskombinationer som kan leda
till interaktioner av klinisk betydelse
• Njurfunktion
Preparat som bör undvikas
Långverkande bensodiazepiner
– Diazepam
– Flunitrazepam
– Nitrazepam
Dagtrötthet, kognitiva
störningar, muskelsvaghet,
balansstörningar, fall
Undvik nyinsättning, beakta
risken för abstinensbesvär vid
utsättning
Preparat som bör undvikas
Läkemedel med betydande
antikolinerga effekter
–
–
–
–
–
Tricykliska antidepressiva
Medel mot inkontinens
Kognitiv påverkan,
konfusion,
Högdos neuroleptika
urinretention,
Vissa antiarrytmika
muntorrhet,
Atarax
obstipation.
Tänk på adderade
effekter!
Läkemedel med betydande
antikolinerga effekter
Substans
Disopyramid
Tolterodin
Darifenacin
Oxybutynin
Solifenacin
Fesoterodin
Levopromazin
Klomipramin
Amitryptilin
Nortriptylin
Hydroxizin
Prometazin
Alimemazin
Preparat exempel
Durbis
Detrusitol
Emselex
Ditropan, Kentera
Vesicare
Toviaz
Nozinan
Anafranil
Saroten, Tryptizol
Sensaval
Atarax
Lergigan
Propavan
Theralen
Preparat som används trots
osäker indikation
Risk för allvarliga biverkningar eller interaktioner.
Behandlingen bör ifrågasättas fortlöpande!
NSAID
Ökad risk för GI-blödning, vätskeretention,
hjärt- och njursvikt, kognitiva störningar.
RESTRIKTIVT! LÄGRE DOS, KORT TID.
Obs receptfritt!
Opioider
Sedation, konfusion, fall, förstoppning, hallucinationer.
Individualisera, utvärdera effekt och ompröva.
Smärtanalys.
Neuroleptika
Extrapyramidala symtom, sedation, kognitiva
störningar, ortostatism, negativa effekter på
känslolivet.
Endast vid psykotiska tillstånd, ev svår aggressivitet.
Utvärdera efter 2 v, ompröva regelbundet t ex
kvartalsvis!
Preparat som används trots
osäker indikation
PPI
Risk för utsättningssymtom orsakad av hypersekretion
av saltsyra (om behandlingstid > 2 månader).
TRAPPA UT!
Digoxin
Risk för intoxikation, särskilt vid eGFR < 60 ml/min,
liten terapeutisk bredd, interaktioner.
Riktomr: 0,6-1,4 nmol/l
Loopdiuretika Risk för urvätskning, elektrolytrubbningar.
SSRI
Risk för utsättningssymtom (om behandlingstid > 5
veckor). Utsättningsförsök om > 1 år (första
depressionen). Trappa ut!
Propavan
Dagtrötthet, antikolinerga effekter, restless legs.
Undvik!
Olämplig regim
• Sömnmedel, varje kväll under mer än en
månad utan omprövning
• NSAID i kontinuerlig behandling
• Tarmirriterande laxermedel, dagligen
under mer än tre veckor
Undantag:
Obstipationsprofylax vid starka opioider
Vissa patienter med parkinson, stroke
Andra neurologiska sjukdomar.
Olämplig dosering
Högre dygnsdoser än de angivna medför
betydande risk för biverkan för äldre
Haloperidol
(utom vid schizofreni)
> 2 mg
Risperidon
>1,5 mg
Oxazepam
>30 mg
Klometiazol
(som sömnmedel)
>600 mg
Zopiklon
>7,5 mg
Citalopram
>40 mg
Sertralin
>100 mg
Njurfunktionen
• Digoxin
• Många antibiotika
• Kaliumsparare
• ACE-hämmare
• PO antidiabetika
• NSAID
• Gabapentin, Lyrica
• Många opioider
1 ml/min/år
• m.fl. se även TerapiTips 4, 2009
P-Kreatinin
– inte hela sanningen
Gör en skattat beräkning av kreatininclearance
(eGFR) enligt Cockroft-Gault formeln!
M: (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / P-krea
K: (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / P-krea
eGFR
Normal njurfunktion
> 90 ml/min
Lätt nedsatt njurfunktion
60-89 ml/min
Måttlig njursvikt
30-59 ml/min
Avancerad njursvikt
15-29 ml/min
Terminal njursvikt
< 15 ml/min
P-Kreatinin
– inte hela sanningen
Exempel:
Kvinna, 79 år, p-kreatinin 98 µmol/l, vikt 54 kg
Æ eGFR= 35 ml/min (Cockroft-Gault)
eGFR
Normal njurfunktion
> 90 ml/min
Lätt nedsatt njurfunktion
60-89 ml/min
Måttlig njursvikt
30-59 ml/min
Avancerad njursvikt
15-29 ml/min
Terminal njursvikt
< 15 ml/min
Metoder för att beräkna eGFR
•
•
•
•
Cockroft-Gault formel*
MDRD formel (används av Capio)
Cystacin C
Iohexolclearance
* Kalkylator finns på www.icd.nu
Spara som favorit!
Polyfarmaci
Polyfarmaci är den enskilt största riskfaktorn för
läkemedelsrelaterade problem
• Risken för biverkningar ökar med antalet läkemedel
• Risken för läkemedelsinteraktioner ökar
• Patientens följsamhet till ordinationen minskar
Läkemedelsanvändningen
hos äldre
Alla äldre
1988 3 preparat/person
2008 6 preparat/person
SÄBO, multisjuka
1988 3 preparat/person
2008 10 preparat/person
Varför polyfarmaci?
• Effektiva läkemedel
• Äldre behandlas ofta för symtom istället för att
bakomliggande orsaker utreds
• Äldre får läkemedel av flera olika läkare
• Biverkningar av läkemedel misstolkas som
symtom och behandlas med ytterligare
läkemedel ("förskrivningskaskaden")
• Ordinationer omprövas inte, varför patienten
står kvar på läkemedel som är ineffektiva eller
inte behövs
Lm-kombinationer som kan leda till
interaktioner av klinisk betydelse
Interaktioner klassas enligt FASS som A-D
• D innebär att läkemedelskombinationen
innebär stor risk för allvarlig biverkan och
därför bör undvikas.
• C innebär att kombinationen av läkemedel
påverkar varandra så att doserna kan behöva
justeras.
Beakta C-interaktioner vid in- och utsättning av
läkemedel samt vid dosändringar.
Karbamazepin och felodipin
Medicinsk konsekvens
Den antihypertensiva effekten av felodipin kan
minska markant vid samtidig användning av
karbamazepin, fenytoin eller fenobarbital.
Rekommendation
Kombinationen bör om möjligt undvikas. Dosen
felodipin kan behöva justeras.
Överväg användning av amlodipin istället för
felodipin eller använd ett antiepileptikum som ej
inducerar metabolism (exempelvis oxkarbazepin,
lamotrigin eller gabapentin).
Källa: www.janusinfo.se
Läkemedelskommittén satsar på
Äldre och läkemedel
• Läkemedelsgenomgångar från
projekt till rutin oavsett var den äldre
bor
• Ökad kunskap om äldre och
läkemedel i hela vårdkedjan
• Socialstyrelsens indikatorer om
Äldres läkemedelsterapi skall spridas
och tillämpas i vården
Vad är en
läkemedelsgenomgång?
• En strukturerad arbetsmetod för att upptäcka, åtgärda
och förebygga läkemedelsrelaterade problem
– onödig/riskfylld medicinering, för låg/hög dos,
interaktioner, biverkningar m.m.
• Symtomskattning görs
• Läkemedelsbehandling följs upp och omprövas i samråd
med ansvarig sjukvårdspersonal.
• Resultat av förändringar
följs upp
• Apotekaremedverkan:
distans/team
På gång …
• Läkemedelsgenomgångar (ca 500/år)
– 2010: 19 av 24 VC deltar i LMG-ribban
– 2003-2009: 100% av VC och 80% av säbo
har arbetat med arbetsmodellen
• Läkemedelsöversyn ny Apodos (ca 600/år)
– 16 VC deltar (alla i norra och södra)
• Projekt: ”Läkemedelsgenomgång på
ortopeden” (MSE, NLN)
• Projekt: ”Förebygga läkemedelsfel i vårdens
övergångar” (KSK, Avd 1)
Socialstyrelsens definition av
Läkemedelsgenomgång
• En Läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning
och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som
genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt
arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner.
• Flera professioner involveras vid genomgångarna och vid behov
finns tillgång till farmakolog, apotekare eller motsvarande.
• Vid genomgångarna finns aktuella uppgifter om patientens
diagnoser, vissa fysiologiska värden och aktuellt hälsotillstånd.
• Symtomskattning sker utifrån en gemensam modell
• Läkemedelsrelaterade problem är beskrivna utifrån en gemensam
mall.
• Socialstyrelsens indikatorer för läkemedelsanvändning är
vägledande
Läkemedelsgenomgång innebär
• En systematisk uppföljning av en patients
läkemedelsanvändning, SoS indikatorer är
vägledande
• Resultat av gjorda förändringar följs upp,
dokumenteras och rapporteras
• Samarbete mellan Dr, Dsk/Ssk, vårdpersonal
som känner patienten väl; apotekare kan
medverka i team eller på distans
Process:
Faktainsamling Æ Analys Æ Åtgärd Æ Utvärdering Æ Uppföljning
Läkemedelsgenomgång är ett teamarbete
mellan olika yrkesgrupper
Faktainsamling
Symtomskattning
Diagnoser
Blodtryck, vikt, lab
Dosrecept
Läkemedelssamtal
Identifiera LRP, ge
förslag till åtgärder
Oklar indikation
Skickas till Under-/ överbeapotekaren handling
Riskläkemedel
Biverkningar
Interaktioner
Dosering
Hanteringsproblem
Osäker följsamhet
Uppföljning
Dokumentation
Information
Läkaren
beslutar
Analys + förslag
delges läkaren
eller vårdteamet
(säbo)
Resultat LMG-ribba 2009
Delrapport 143/405
143 pat, 86 år, 74% kvinnor, 5 VC
• Kvalitet
– Socialstyrelsens indikatorer förbättrades
• Onödig användning av psykofarmaka
• Riskläkemedel • - 1,5 läkemedel i snitt
• - 1980 kr per patient/år i
läkemedelskostnad
318 av 423 genomförda åtgärder har utvärderats.
Resultat: oförändrat 76%, bättre 17%, sämre 7%
Riskläkemedel Recept + ApoDos till sörmlänningar 75 år och äldre
NSAID
160 000
Läkemedel med betydande antikolinerga effekter
Propavan
140 000
Långverkande bensodiazepiner
Neuroleptika
120 000
DDD
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0
2006KV1
2006KV2
2006KV3
2006KV4
2007KV1
2007KV2
2007KV3
2007KV4
2008KV1
2008KV2
2008KV3
2008KV4
2009KV1
2009KV2
2009KV3
2009KV4
Verktyg som underlättar att identifiera och
åtgärda läkemedelsrelaterade problem
• Läkemedelskommitténs hemsida; Äldre och läkemedel
• Kalkylator ”beräkna kreatininclearance”
– www.icd.nu alt. www.fass.se
• Synpunkter på läkemedelsanvändning vid
njurfunktionsnedsättning hos äldre
• LMK:s kort ”Äldre och läkemedel 2009”
• Interaktioner
– SysteamCross eller på www.janusinfo.se
Gå in på www.fasut.nu
Användarnamn: sormland
Lösenord: D-lan
• A och O –Alltid Ompröva!
• Beräkna eGFR (enligt C-G),
anpassa doser och
läkemedelsval
• Beakta riskläkemedel
– Äldre och läkemedelskortet
Start low - go slow Förvirringstillstånd
• Det vanligaste akuta sjukdomssymtomet
hos äldre.
• Får aldrig behandlas utan att man
utreder orsaken
Vera 79 år
Söker på medicinkliniken p.g.a. dåligt allmäntillstånd,
oförmåga att stödja på benen, trötthet, muskelsvaghet, ökad
falltendens, muntorrhet, misstänkt stroke.
• Status: Desorienterad x3, vaken, medverkar ej vid
undersökningen, har svårt att följa instruktioner. Kan själv inte
lämna anamnes. Feberfri. Saturerar 99% på luft. Vikt 54 kg.
Hjärta, lungor och buk ua. BT 150/60. Puls 78/min liggande,
130/60, puls 74 stående.
• Neurologstatus: parkinsonism med uttalade talsvårigheter.
Inga fokala neurologiska bortfallsymtom
• Lab: Hb 113, S-kreatinin 98, TSH 0.00, T4 34. p-glukos
varierande mellan 4,4 och 15,2. HbA1c 3,8%.
Vera 79 år - läkemedelslista
T. Mindiab
T. Imdur
T. Furix
T. Lisinopril
T. Levaxin
T. Provera
T. OxyContin
T. OxyContin
T. Alvedon
T. Duroferon
T. Risperdal
T. Sobril
T. Imovane
Mixt. Laktulos
5mg
60 mg
40 mg
20 mg
125 µg
250 mg
10 mg
5 mg
500 mg
0,5 mg
10 mg
5 mg
1x2
1x1
3+2
1x1
1x1
1x2
1x2
1x2
2x4
1x2
1x2
1x3
1 tn
30mlx1
Vera 79 år – läkemedelslista 2
Tabl Mindiab
Tabl Imdur
Tabl Furix
Tabl Lisinopril
Tabl Levaxin
Tabl Provera
Tabl OyContin
Tabl OxyContin
Tabl Alvedon
Tabl Duroferon
Tabl Risperdal
Tabl Sobril
Imovane
Mixt Laktulos
5 mg
60 mg
40 mg
20 mg
125 ug
250 mg
10 mg
5 mg
500 mg
0,5 mg
10 mg
5 mg
30 ml
1x2
1x1
3+2
1x1
1x1
1x2
1x2
1x2
2x4
1x2
1x2
1x3
1 tn
1x1
→
→
→
→
→
x1
???
1+1
½?
100ug
→
→
→
→
→
→
→
→
utsatt
"
2x3 →
x1
utsatt
5mg x3 →
vb
vb
Fem dagar senare …….
Efter påbörjad läkemedelssanering
och i stort sätt halvering av läkemedelsdoserna:
→ patienten går med rullator, klarar självständiga
förflyttningar, börjat äta själv, börjat svara adekvat på
frågor, blivit kontaktsökande, börjat sova på nätterna.
Patient 3 allm.ger
84 –årig ensamboende kvinna med hemtjänst ramlar i hemmet,
ont i ryggen. Kommer via distr.sköt. vill VC för bedömning
av smärta i ryggen efter fallet.
Anger dessutom följande symptom: Trötthet
Förstoppning
Andfåddhet
Matleda
Lätt förvirring/glömska
Falltendens
Inkontinens
STATUS:
AT: Litet glömsk. Svullna ben, omlagda sår.
Cor: FF, f ung 80
BT: 160/90
Pulm: Enstaka basala rassel bilat. Basalt
Läkemedel:
Waran
Digoxin
Impugan
Spironolakton
Allopurinol
Verapamil
Brufen retard
Orstanorm
Insulin
Varför föll hon?
Olämpliga läkemedel?
Rimlig nivå på utredning?
Fall 2 Kvinna född 1920, (87 år) bor på säbo
Diagnoser:
Hjärtsvikt, stroke -98
Läkemedel:
Loperamid 2 mg
1+0+1+0
Trombyl 75 mg
1+0+0+0
Imdur 60 mg
1+0+0+0
Impugan 40mg
2+0+0+0
Spironolakton 25 mg 1+0+0+0
Seloken Zoc 25 mg 1+0+1+0
Triatec 5 mg
1+0+1+0
Hiprex 1g
1+0+1+0
Alvedon 500mg
1+1+1+0
Citalopram 10mg
1+0+0+0
Citalopram 20mg
1+0+0+0
Suscard 2,5 mg
1 tabl vid behov
Xyloproct supp
1 supp vid behov
Symtomskattning:
Stora besvär: allmän trötthet, svullna underben/fötter, diarré
Måttliga besvär: yrsel, försämrat minne, klåda
Små besvär: andfåddhet, ont i magen, frusenhet
Lab: Bltr liggande 120/70, Hb 122, Krea 151, Vikt 101,6 kg, eGFR 26 – 37 ml/min (alla kg är kanske inte muskler.)
Kalium: 6,3, Natrium 141
Kvinna född 1919 (88 år), ordinärt boende
Diagnoser: uppgift saknas
Läkemedel:
Triobe
Furix 40 mg
Oestriol 1 mg
Hiprex 1 g
Alvedon 500mg
Risperdal 0,5 mg
Sifrol 0,18
Nitrazepam 5 mg
Importal 10 g
Laxoberal
Forlax
Resulax
Nitromex
Furix
Propyderm
Dexofen
Stesolid 5mg
Madopark
1 tabl dagl vitaminer
2+1+0+0 tabl dagl vätskedrivande
2 tabl dagl för slemhinnorna
1 tabl på morgonen och 1 tablett på kvällen förebygger urinvägsinfektioner
2+2+2+0 tabl dagl mot värk i vänster höft
0+0+0+1 mot oro
1+1+1+0 mot kramper
1 tabl til natten mot sömnsvårigheter
2 dospåsar på morgonen, laxerande
10dr vid behov mot förstoppning
1 dospåse vid behov mot förstoppning
enligt ordination. Snabbverkande lavemang. Underlättar tamtömning.
1 tabl under tungan vid behov mot kärlkramp
1 tablett vid behov vid bensvullnad
Smörjes vid behov på torr hud.
1 tablett vid behov mot värk högst 4 gånger per dygn
1-2 tabletter vid behov mot oro
1 tablett vid behov
Lab:
Vikt 70 kg, s-krea 150, eGFR 25,2
kalium 3,0, natrium 135