2016-04-26 Ett första steg mot ett nationellt vårdprogram: Vad vet vi idag om insulin och glukoshomeostas: Emilia Hagman Claude Marcus 2016-04-26 Frågor att försöka besvara idag kring glukoshomeostas: • När ska prover tas? – Från vilken ålder? – Påverkar grad av fetma? – Påverkar herediteten? • Vilka prover bör man ta? – Vilka standardprover? – När OGTT? • Hur ofta ska prover tas? – Ska viktutveckling påverka? – Ska tidigare provresultat påverka? Claude Marcus 2016-04-26 1 2016-04-26 Insulin och glukos: När är det farligt? Emilia Hagman M Sci, PhD Barnveckan 2016 Vilka barn riskerar att utveckla typ 2 diabetes? Hereditet Om 20 år förväntas antalet diabetesfall i välden ökat med mer än 55% Fetma Metabola syndromet Fysisk inaktivitet Barnveckan 2016 2 2016-04-26 Insulinresistens under puberteten Tannerstadium Ref: Sørensen K, Diabetes Care 2009 Barnveckan 2016 Vilka utredningar gör vi? Fasteblodprover Insulin Glukos HbA1c Glukosbelastning OGTT Sänkt glukostolerans Diabetes Kan vi med dessa prover hitta de som har högst risk för framtida diabetes? Barnveckan 2016 3 2016-04-26 Förändringar i glukoshomeostasen Prevalens hos obesa barn i Sv. 10-20% Sänkt glukostolerans (IGT) OGTT 2h 7.8-11 mmol/L Förhöjt fasteglukos (IFG) 17% 4% ADA fasteglukos ≥ 5.6-6.9 mmol/L WHO fasteglukos ≥ 6.1-6.9 mmol/L Diabetes typ 2 <1% OGTT 2h ≥ 11.1 Fasteglukos ≥ 7.0 Ref: Hagman E 2014, Ek A 2015 Barnveckan 2016 Insulinresistensens roll i prediabetes Impaired glucose tolerance (IGT) Perifer insulinresistens Muskler och fettväv kan inte ta upp glukos i tillräcklig utsträckning Försämrad akut insulinsrespons Försämrad sekundära fasens insulinsekretion Impaired fasting glycemia (IFG) Hepato-renal insulinresistens Ökar endogenglukos produktion och glukosoutput Försämrad akut insulinsrespons? Normal sekundära fasens insulinsekretion Ref: Meyer C, Diabetes Care 2006, Calí AM, JCEM 2008 Barnveckan 2016 4 2016-04-26 Fasteglukos Barnveckan 2016 Många faktorer påverkar fasteglukos! Gener Läkemedel Kost Infektion Stress Fasteglukos Fysisk aktivitet Metabol reglering Pubertet Barnveckan 2016 5 2016-04-26 Är IFG och IGT verkligen prediabetes hos barn och ungdomar med fetma? Barnveckan 2016 IFG enligt ADA är inte farligare än fetma i sig Ref: Hagman E, opubl Barnveckan 2016 6 2016-04-26 Risk för diabetes i relation till fasteglukos Justerad för kön, grad av fetma och utom-Nordisk härkomst Ref: Hagman E, opubl Barnveckan 2016 Hur farligt är IGT hos barn i BORIS? NGT IGT IFG WHO NFG 20 18 Procent 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18 19 20 Ålder 21 22 23 24 Ref: Hagman E, opubl Barnveckan 2016 7 2016-04-26 Variabilitet och reversibilitet T2D IFG IFG NFG Barnveckan 2016 HbA1c Långtidssocker Barnveckan 2016 8 2016-04-26 HbA1c som prediabetes Olika definitioner finns för prediabetes 39-46 mmol/L (ADA) 42-47 mmol/L (Diabetes UK) Inga specifika definitioner för barn Barnveckan 2016 HbA1c hittar inte prediabetes bland barn! HbA1c underestimerar prevalensen av prediabetes Lika dåligt som slumpen på att hitta IFG! Sämre än fasteglukos på att identifiera IGT. HbA1c 0,62 Fasteglukos 0,74 Ref: Nowicka P, Ciabetes Care 2011, Lee JM Diabetes Care 2011 Barnveckan 2016 9 2016-04-26 HbA1c är ett dåligt redskap för att identifiera prediabetes bland barn och tonåringar! Barnveckan 2016 HbA1c är inte optimalt för diabetes bland barn heller HbA1c 0,81 Fasteglukos 0,89 Ref: Nowicka P, Ciabetes Care 2011 Barnveckan 2016 10 2016-04-26 Fasteinsulin Barnveckan 2016 Fasteinsulin stiger OCH MINSKAR innan diabetes x2 Insulinresistens x1 Insulin Diabetes Freeman J S Mayo Clin Proc. 2010 Barnveckan 2016 11 2016-04-26 Absoluta insulinnivåer eller Ökningshastighet ? ? ? ? ? ? ? Barnveckan 2016 För de yngsta barnen kan insulin ge en hint 2500 individer från normalpopoulationen 21-31 års uppföljning 95 Percentilen för insulin i en normalpopulation Pojkar Flickor Prepubertal 13,0 IU/L 90 pmol/L 13,5 IU/L 94 pmol/L Peripubertal 19,0 IU/L 132 pmol/L 25,5 IU/L 177 pmol/L Postpubertal 21,5 IU/L 149 pmol/L 23,5 IU/L 163 pmol/L I åldersgruppen 3-6 år ökade risken 7 ggr om man låg över 95 percentilen jmf med under den Ref: Sabin MA 2015, Pediatrics Barnveckan 2016 12 2016-04-26 Men för barn mellan 9-18 år var fasteinsulin inte associerat med senare typ 2 diabetes Ref: Sabin MA 2015, Pediatrics Barnveckan 2016 Vi vet inte vad som gäller för barn med fetma! Långtidsuppföljning i pediatriska obesa populationer saknas! Barnveckan 2016 13 2016-04-26 Fasteinsulin i BORIS Pojkar 2-6 år (n=266) 6-9 år (n=945) Flickor Median 95p Median 95p 8,6 / 60 22,0 / 153 7,0 / 49 16,0 / 111 9,2 / 64 24,6 / 171 10,9 / 76 29,9 / 208 9-13 år (n=1735) 15,0 / 104 39,0 / 271 19,0 / 132 47,9 / 333 13-16 år (n=1083) 23,0 / 160 57,0 / 396 22,0 / 153 59,0 / 410 16-18 år (n=489) 23,0 / 160 60,0 / 417 21,0 / 146 63,9 / 444 IU/L / pmol/L Ref: Data från BORIS Barnveckan 2016 Utmaningar med insulinvärden Känsligt för hemolys Falsk för lågt värde Oscillerande frisättning 3-6 min Kort halveringstid i blod 3-5 min Ref: Jones AG, Diab Med 2013, Hellman B, Läkartidning 2007 Barnveckan 2016 14 2016-04-26 Autentiska fasteinsulin-prov Prov 1 Prov 2 Prov 3 Prov 4 Flicka 15 år, BMI 35 94 92 118 73 Pojke 14 år, BMI 40 282 206 239 207 Pojke 14 år, BMI 46 92 141 159 142 Flicka 17 år, BMI 46 137 112 126 35 Flicka 10 år, BMI 35 133 110 62 137 Barnveckan 2016 Andra prover eller utredningar? Finns typ 2 diabetes i familjen? Barnveckan 2016 15 2016-04-26 Tack [email protected] www.e-boris.se 16