Projektansökan
Ankomstdatum/Diarienr (ifylls av LST)
Interreg IV A Nord
Blankett 2008-02-18
Europeiska Unionens
Strukturfonder
Handläggare
Stödid
Projektets namn:
Huvudsökanden
(Lead partner)
Val av prioriterat område (Endast ett prioriterat område per projekt)
Interreg IV A Nord
Huvudprojekt
1 Utveckling
av näringslivet
2 Forskning,
utveckling och
utbildning
3 Regional
funktionalitet och
identitet
4 Delprogrammet
Sápmi –gränslös
utveckling
Sökt belopp från EU strukturfond (sökt belopp anges i euro):
Sökt belopp från norska Interreg medel (sökt belopp anges i euro):
Följande handlingar skall bifogas:
Fullständig projektbeskrivning
Registreringsbevis (om sökanden är en förening eller ett företag)
Firmateckningsbevis
Bokslut/verksamhetsberättelse för de två senaste åren (om sökanden är en förening eller ett företag)
Redovisning över beviljat offentligt stöd (de minimis)
Medfinansieringsintyg (offentliga och privata finansiärer).
Intyg från skattemyndigheten angående ev. befrielse från momsredovisning
Budgetsspecifikationen
Bilaga - Indikatorer
Projektets miljöbedömning
Projektets jämställdhets/integrations/mångfaldsbedömning
Projektets bedömning av det samiska språket, gäller prioriterat område 4
1
Uppgifter om sökanden
Huvudsökanden
(Lead partner):
Adress:
Postadress:
Ort
Land
Ansvarsområde i
projektet
Org.nummer/ pers.nr
Projektansvarig:
Tel:
Mobil nr
Epost:
Fax:
Redovisningsansvarig:
Tel:
Mobilnr
Epost:
Utbetalning
CFAR nr
Juridisk form
Fax
Tel:
Branschkod (SNI-kod för
projektets verksamhet):
Fax:
BIC-nummer
IBAN-nummer
Har sökande rätt att dra av momsen?
Ja
Nej
Om Nej, bifoga ett intyg från skattemyndigheten
Medsökanden. Här redovisas max tre medsökande. Ytterligare medsökande redovisas i bilaga. Om
aktuellt markera här med kryss
Medsökanden 1
Adress:
Postadress:
Ort
Land
Ansvarsområde i
projektet
Org.nummer/ pers.nr
CFAR nr
Juridisk form
Fax
Tel:
Branschkod (SNI-kod för
projektets verksamhet):
Kontaktperson:
Tel:
Epost:
Fax:
Har sökande rätt att dra av momsen?
Ja
Nej
Om Nej, bifoga ett intyg från skattemyndigheten
Medsökanden 2
Adress:
Postadress:
Ort
Land
Ansvarsområde i
projektet
Org.nummer/ pers.nr
CFAR nr
Juridisk form
Fax
Tel:
Branschkod (SNI-kod för
projektets verksamhet):
Kontaktperson:
Tel:
Epost:
Fax:
2
Har sökande rätt att dra av momsen?
Ja
Nej
Om Nej, bifoga ett intyg från skattemyndigheten
Medsökanden 3
Adress:
Postadress:
Ort
Land
Ansvarsområde i
projektet
Org.nummer/ pers.nr
CFAR nr
Juridisk form
Fax
Tel:
Branschkod (SNI-kod för
projektets verksamhet):
Kontaktperson:
Tel:
Epost:
Fax:
Har sökande rätt att dra av momsen?
Ja
Nej
Om Nej, bifoga ett intyg från skattemyndigheten
Sökande av norska Interregmedel/Medaktör. Här redovisas max tre medsökande. Ytterligare
medsökande redovisas i bilaga. Om aktuellt markera här med kryss
Sökande av
norska Interregmedel/
Medaktör 1
Adress:
Postadress:
Ort
Land
Ansvarsområde i
projektet
Org.nummer/ pers.nr
Kontaktperson:
Tel:
Epost:
Fax:
Sökande av
norska Interregmedel/
Medaktör 2
Adress:
Postadress:
Ort
Land
Ansvarsområde i
projektet
Org.nummer/ pers.nr
Kontaktperson:
Tel:
Epost:
Fax:
CFAR nr
Juridisk form
Fax
Tel:
Branschkod (SNI-kod för
projektets verksamhet):
CFAR nr
Juridisk form
Fax
Tel:
Branschkod (SNI-kod för
projektets verksamhet)
3
Sökande av
norska Interregmedel/
Medaktör 3
Adress:
Postadress:
Ort
Land
Ansvarsområde i
projektet
Org.nummer/ pers.nr
Kontaktperson:
Tel:
Epost:
Fax:
Annat stöd
Har ett annat stöd söks för samma aktiviteter?
Om ja, ange nedan finansiär och belopp
Finansiär
CFAR nr
Juridisk form
Fax
Tel:
Branschkod (SNI-kod för
projektets verksamhet)
Ja
Nej
Belopp
Uppgift om offentligt stöd (de minimis-regeln)
Har företaget/-na under de senaste tre åren erhållit
Ja
offentlig finansiering
Nej
Redovisning över beviljat stöd lämnas i bilaga. Ange företag, finansiär och belopp
4
Projektverksamheten
Vilka stödområden berörs av projekt
Land
Län/Landskap/Fylken
Bakgrundsbeskrivning
Beskrivning eller analys av nuvarande förhållanden.
Eventuell statistik som visar nuläget/problembilden och som ger ingångsvärden för projektet.
Syfte med projektet
Beskriv övergripande vad som ska göras inom projektet (exempel att utveckla, att undersöka, att jämföra etc.)
5
Mål
Beskriv övergripande vilket resultat som skall uppnås (ett framtida tillstånd, ej beskrivning av aktiviteter)
Målgrupp
Beskriv målgruppen (småföretag, stora företag, institutioner, myndigheter,organisationer, lokalbefolkning etc).
Aktivitetsbeskrivningar
Beskriv detaljerat aktiviteterna i projektet.
6
Kostnader per aktivitet - EU delen
Startdatum
Slutdatum
Kostnad €
Startdatum
Slutdatum
Kostnad €
Projektets start och slutdatum
Aktivitet
Kostnader per aktivitet - Norge
Projektets start och slutdatum
Aktivitet
7
Projektets avgränsningar
Hur avgränsas projektet från den ordinarie verksamheten?
Finns det koppling till andra projekt
Projektnamn
Koppling
Projektorganisation
Beskrivning av projektorganisationen samt den ev. styrgruppens och referensgruppens sammansättning.
8
Horisontella kriterier
Jämställdhet
Beskriv hur projektet påverkar jämställdheten
Ange projektets påverkan på
jämställdheten
Projektet bidrar direkt till att förbättra jämställdhet
Projektet bidrar till att förbättra jämställdhet
Projektet riskerar att försämra jämställdheten
Motivera svaret utifrån
jämställdhetsutvärderings bilaga
Miljöbedömning
Beskriv hur projektet påverkar miljön
Ange projektets påverkan på
miljön
Projektet bidrar direkt till att förbättra miljön
Projektet bidrar till att förbättra miljön
Projektet riskerar att skada miljön
Motivera svaret utifrån
miljöutvärderings bilaga
Integration/mångfald
Beskriv hur projektet påverkar integrationen/mångfalden
Ange projektets påverkan på
integration/mångfald
Projektet bidrar direkt till att förbättra integration/mångfald
Projektet bidrar till att förbättra integration/mångfald
Projektet riskerar att försämra integration/mångfald
Motivera svaret utifrån
jämställdhetsutvärderings bilaga
Samiska språket (Endast i prioriterade område 4)
Beskriv hur projektet påverkar utvecklingen av det samiska språket
Ange projektets påverkan på
det samiska språket
Projektet bidrar direkt till att utveckla det samiska språket
Projektet bidrar till att förbättra det samiska språket
Projektet riskerar att försvaga det samiska språket
Motivera svaret utifrån samiska
språkets utvärderings bilaga
9
Gränsregional betydelse
Beskriv projektets gränsregionala betydelse och det mervärde som skapas genom samarbetet över riksgränserna
Förväntat resultat
Det förväntade resultatet av projektet skall redovisas både kvantitativt och kvalitativt. Det kvalitativa resultatet skall
beskrivas under ”Förväntat resultat”. Kvantitativa resultat redovisas som indikatorer se bilaga indikatorer
Förväntad verksamhet efter att projektet är slutfört
Här skall framgå vad som händer med verksamheten och hur den ska finansieras när projektet är slutfört.
10
Resultatspridning
Här ska en beskrivning göras av:
hur utvärdering och slutredovisning skall genomföras – metod, vem som skall göra den etc,
hur resultaten av projektet skall spridas
11
De som undertecknar intygar följande.
- De uppgifter som lämnas i ansökan inklusive bilagor är riktiga.
- Inga andra offentliga stöd, utöver de i denna ansökan redovisade, finansierar detta projekts kostnader.
- Projektansökningen får tas upp och diskuteras med berörda parter i regionen.
- Sökandes kreditgivare och revisorer får lämna information som är nödvändig för bedömning av ansökan
och den fortsatta hanteringen av projektstödet.
- De som undertecknar medger att uppgifter om projektet, namnen på projektägare, projektledare och
kontaktpersoner får redovisas på internet eller i andra media.
- De som undertecknar intygar genom sina underskrifter att han/hon inhämtat medgivande av berörda
personer att deras namn får publiceras på internet och/eller i andra mediasammanhang.
...................................
.............................................
Datum
Firmatecknarens underskrift
..............................................
Namnförtydligande
.............................................
Organisation/företag
...................................
.............................................
Datum
Firmatecknarens underskrift
.............................................
Namnförtydligande
..............................................
Organisation/företag
...................................
.............................................
Datum
Firmatecknarens underskrift
..............................................
Namnförtydligande
..............................................
Organisation/företag
...................................
.............................................
Datum
Firmatecknarens underskrift
..............................................
Namnförtydligande
..............................................
Organisation/företag
...................................
.............................................
Datum
Firmatecknarens underskrift
.............................................
Namnförtydligande
..............................................
Organisation/företag
...................................
.............................................
Datum
Firmatecknarens underskrift
.............................................
Namnförtydligande
..............................................
Organisation/företag
...................................
.............................................
Datum
Firmatecknarens underskrift
..............................................
Namnförtydligande
.............................................
Organisation/företag
12
