Närvård i Sörmland
Kommuner - Landsting i samverkan
PROGRAM
FÖR GEMENSAMMA INSATSER
till psykiskt funktionshindrade samt personer
med beroende-/missbruksproblematik
som bor i Eskilstuna och Strängnäs kommuner
Ledstjärna – ett värdigt, självständigt liv med god social
funktion, hälsa och välbefinnande.
MÅLGRUPPER
Personer med psykiska funktionshinder med eller utan beroende-/missbruksproblematik.
DEFINITION
Enligt världshälsoorganisationen (WHO, maj 2001) är funktionshinder ett
samlingsbegrepp för funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och
delaktighetsinskränkningar. Bakgrunden till funktionshindret kan vara en skada
eller sjukdom. En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han har
väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och att
dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under längre tid.
Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.
Funktionshinder kan också uppstå som en följd av missbruk eller beroende av
alkohol eller narkotiska preparat. Med beroende menas att alkohol eller narkotika
har fått en så stor betydelse i individens liv att det lett till en betydande funktionsnedsättning eller lidande.
Hur omfattande funktionshindret blir, är också beroende av faktorer i omgivningen
som kan vara underlättande eller hindrande. Landstingets och kommunens insatser
är, enligt denna definition, en del av den funktionshindrades omgivning och målet
är att anpassa dessa insatser så att funktionshindret blir så litet som möjligt för den
enskilde.
HUVUDMÅL
Huvudmålet är att den behövande ska ges stöd, präglat av helhetssyn, till social
funktion, psykisk och somatisk hälsa och att insatserna, så långt det är möjligt, ges
på ett sådant sätt och i den miljö som individen väljer. Insatserna ska leda till ett
självständigt och värdigt liv och för den behövande ett upplevt välbefinnande och
aktivt deltagande i samhället.
Övergripande mål för det gemensamma arbetet
Det övergripande målet är att utveckla våra samverkans- och samarbetsformer till
ett effektivt resursutnyttjande samt att var och en och tillsammans arbeta för
gemensamt uppsatta mål.
3
Mål rörande den enskilde
Insatserna ska syfta till att:
◊ öka den enskildes självständighet
◊ öka den enskildes möjligheter till delaktighet och engagemang
◊ insatserna minskar den enskildes aktivitetsbegränsningar
◊ optimalt ta tillvara den enskildes resurser
◊ genom rätt stöd ge den enskilde maximal möjlighet till utveckling
Mål för huvudmännen
◊ att den enskilde ska uppleva att arbetet utförs framgångsrikt med hög kvalitet
och gott bemötande
◊ att medverka till att ge personer med funktionsnedsättning god kunskap om det
egna funktionshindret och om sina rättigheter, behov och möjligheter
◊ att insatserna ska ha stöd av forskning och beprövad erfarenhet, parterna ska
fortlöpande följa forskning och utveckling inom området
◊ att personalen ska ha för arbetet ändamålsenlig utbildning, fortbildning ska ges
fortlöpande och när så är lämpligt ska gemensamma utbildningar anordnas
◊ att inventering regelbundet genomförs gällande målgruppen
◊ att årligen gemensamt genomföra ”psykiatrins dag”
◊ att utveckla arbetet med sammanhållen planering för vård, omsorg och
rehabilitering
◊ att gemensamt följa upp avvikelsehantering avseende samverkan
◊ att samverka med andra huvudmän i syfte att ta fram rehabiliteringsalternativ
för målgruppen
◊ att undersöka förutsättningar för att bedriva gemensamt forsknings- och
utvecklingsarbete
◊ att systematiskt verka för förbättrad kroppslig hälsa för målgrupperna samt att
vidareutveckla samverkan med primärvården
◊ att verka för ytterligare gemensamma verksamheter såsom beroendecentrum
och rehabiliteringsboendet Ekeby
◊ att verka för gemensamma arbetsmetoder
◊ att tillsammans med brukare eller brukarföreträdare kvalitetssäkra våra verksamheter
◊ att verka för att barn och närstående till målgruppen uppmärksammas och att
åtgärder för barnens bästa vidtas
4
BRUKARMEDVERKAN
Landstinget och kommunen arbetar tillsammans med den enskilde och de personer
denne önskar involvera. Grund för brukarmedverkan är att den enskilde är delaktig
i utformning och uppföljning av vård och rehabilitering.
Landstinget och kommunen ska samverka med berörda brukar- och intresseorganisationer såväl enskilt som tillsammans.
Regelbunden uppföljning av brukarnas uppfattning av insatserna görs av huvudmännen på olika sätt.
SAMVERKAN
För att kunna nå uppsatta mål är det, när en person är i behov av insatser från flera
huvudmän, viktigt att samverkan fungerar väl mellan vård och stödformer. För den
gemensamma planeringen vid utskrivning från sluten vård, finns rutiner framtagna
– Riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring. Gemensam
planering kan också krävas för personer som inte är aktuella för sluten vård. I
dessa fall ska en individuell plan upprättas. Riktlinjer för samverkan kring individuella planer ska därför utformas.
Respektive huvudman ansvarar för att de personer som man kommer i kontakt
med, får information om de möjligheter till stöd de bedöms vara i behov av. Detta
ansvar gäller det samlade utbudet av service och inte enbart den egna verksamheten.
Former för samverkan och speciella rutiner för bedömning och planering ska
fortlöpande revideras och följas upp.
För målgruppen finns samverkan mellan kommun, psykiatri, primärvård, försäkringskassa och arbetsförmedling.
Samverkan med andra, för målgruppen, viktiga aktörer eftersträvas.
VÅRD, BEHANDLING, STÖD OCH REHABILITERING
Det kan vara svårt med gränsdragningen mellan huvudmännen, men detta får inte
försvåra för den enskilde att få effektiva insatser. Ansvarsfördelningen när det
gäller insatser till psykiskt funktionshindrade ser i huvudsak ut enligt nedan.
5
Landstingets insatser
Sjukvården ska förebygga, utreda, bedöma, behandla och rehabilitera olika
sjukdomstillstånd. Insatserna omfattar såväl förebyggande åtgärder som egentlig
sjukvård. Den enskildes somatiska hälsa ska uppmärksammas, inklusive behov av
tandvård. Med psykiatriska rehabiliteringsinsatser avses speciella insatser för att
uppnå specificerade funktionsnivåer.
Den psykiatriska vården inklusive beroendevården ska vara avpassad för den
enskildes behov och tillstånd och ska så långt som möjligt ges i personens närmiljö. Landstingets insatser kan ges såväl av primärvård som av specialistsjukvård
och regleras i vårdöverenskommelse primärvård-psykiatri.
Kommunens insatser
Kommunen ansvarar för omsorg och service, upplysning, råd, stöd och vård,
ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.
Stödet omfattar såväl förebyggande som biståndsbeslutad insats.
Enligt Socialtjänstlagen skall personer med psykiska funktionshinder och personer
med missbruks och/eller beroendeproblematik särskilt uppmärksammas. Inom
Eskilstuna kommun ansvarar Vuxenförvaltningen för stöd och insatser för
personer med psykiska funktionshinder och Arbetsmarknads- och
familjeförvaltningen för personer med missbruks- och/eller beroendeproblematik.
Socialtjänstlagen påtalar att kommunen har ett särskilt ansvar för att få tillstånd
samverkan kring brukaren.
Sysselsättning
De psykiskt funktionshindrade som inte har ett arbete ska erbjudas en meningsfull
sysselsättning. Kommunen ska medverka till att den enskilde får en meningsfull
sysselsättning som är anpassad efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.
Sysselsättningen innehåller både aktiviteter med habiliterande och rehabiliterande
inriktning och kan vara en träffpunkt för social samvaro, produktion, fysisk träning, studier eller arbetspraktik.
Sysselsättning ska stärka den enskilde så att den enskilde utifrån egna förutsättningar och egen målsättning kan gå vidare ut i arbetslivet.
Nya verksamhetsformer kan utvecklas av andra aktörer.
6
Stöd i boendet
Boendestöd
Den som har ett funktionshinder till följd av en allvarlig psykisk sjukdom som
medför betydande svårigheter i den dagliga livsföringen kan vara berättigad till
boendestöd. Med boendestöd avses insatser i form av stöd för att tillvarata den
enskildes egna resurser i och omkring boendet, samt hjälp att bryta isolering.
Även den som har beroende-/missbruksproblematik kan få boendestöd i samma
syfte som ovan, men också förebyggande stöd för att motverka störning/vräkning.
Personer ur målgruppen som saknar bostad kan vara berättigad till bistånd i form
av träningsboende, träningslägenhet eller kommunkontrakt med olika grad av
stödinsatser.
Bostad med särskild service
Den som behöver mer stöd än vad som avses med boendestöd kan vara berättigad
till bostad med särskild service. Det finns två former av boende för psykiskt
funktionshindrade. Gruppboende, som består av lägenheter som är sammanbyggda
med en gemensamhetslokal och stödboende, som har lägenheter spridda i en
trappuppgång eller inom ett mindre geografiskt område med tillgång till en
gemensamhetslokal.
Bostad med särskild service kan beviljas enligt Socialtjänstlagen (SoL) eller
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser i de särskilda boendena och i
dagverksamheter vad avser insatser t.o.m. sjuksköterskenivå
Det är kommunens ansvar att inrätta bostäder med särskild service.
GEMENSAM PLANERING OCH LEDNING
Arbetsgrupp norra psykiatri (ANP) är en arbetsgrupp för samverkan i norra
länsdelen. Gruppen sorterar under länsdelens ledningsgrupp för närvård. I ANP
ingår verksamhets- och enhetschefer från aktuella verksamheter i Eskilstuna och
Strängnäs kommuner samt Landstinget Sörmland.
7
Eskilstuna kommun
Arbetsmarknads- och familjeförvaltningen
Vuxenförvaltningen
Individ- och familjeomsorgen Torshälla stadsdel
Strängnäs kommun
Socialtjänsten
Landstinget Sörmland
Psykiatriska kliniken
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Primärvården
ANP handlägger och diskuterar principiella policy- och utvecklingsfrågor och
viktiga samordningsfrågor.
ANP utser arbetsgrupper för särskilda frågor.
Detta program för gemensamma insatser ska revideras vart femte år. Utifrån
programmet ska en gemensam årlig verksamhetsplan formuleras.
Arbetsgruppen för framtagandet av programmet:
Annica Westling
Verksamhetschef IFO
Socialkontoret
Strängnäs kommun
Johan Lindström
Chef socialpsykiatrin
Vuxenförvaltningen
Eskilstuna kommun
Kerstin Eriksson
Områdeschef
Arbetsmarknads- och
familjeförvaltningen,
Eskilstuna kommun
Lena Gothefors
Verksamhetschef
Psykiatriska kliniken
Eskilstuna och Strängnäs
Landstinget Sörmland
8
