Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Förvaltning
Ägare
Reviderat datum
Verksamhet
Slutgranskare
Diarienr
Dokumentkategori
Fastställare
Giltigt datum fr o m
Läkemedelshantering – lokal instruktion (MALL)
Förslag till arbetssätt och innehåll
Den övergripande instruktionen för läkemedelshantering i Region Örebro län (”Gröna häftet”) gäller
för alla kliniker/enheter och är grunden i all läkemedelshantering. Denna bygger på Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1 med
alla ändringar) Som ett komplement till den övergripande instruktionen behöver lokala instruktioner
för läkemedelshantering upprättas, såväl på klinik- som på avdelning/enhetsnivå.
Verksamhetschefen skall fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för
läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt skall läggas vid utformningen av
rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel. Rutinerna och ansvarsfördelningen skall dokumenteras i
en lokal instruktion för läkemedelshantering. Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp
läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet och säkerställa att rutinerna och
ansvarsfördelningen tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården.
Nedan följer en checklista med punkter som bör tas upp i en sådan instruktion. Ta med de punkter som
är aktuella för er enhet och lägg till om något saknas. I de fall enhetens rutiner överensstämmer med
det som står i ”Gröna häftet” kan hänvisning göras. Eventuella avvikelser från det som står i ”Gröna
häftet” ska beskrivas. Hänvisning kan även göras till andra rutindokument, t ex ”Rutinhandbok för
ordinations- och utdelningslista för läkemedelsmodulen” och spädnings- och behandlingsscheman.
De lokala instruktionerna ska finnas tillgängliga på klinikens intranät.
Av de lokala instruktionerna ska framgå:
Vem som fastställt med datum och underskrift
Vem som utarbetat
Revideringsintervall – vid förändringar, dock minst en gång per år
Använd den regiongemensamma dokumentmallen, samma som används i denna mall. Alla sidor i ett
kvalitetsdokument ska gå att identifiera.
Mallen är upprättad av en arbetsgrupp underställd Läkemedelskommittén vid Region Örebro
län:
Sara Fors, apotekare, Enheten för läkemedelsfrågor, Region Örebro län
Maria Hallén, sjuksköterska, vårdutvecklare, Utveckling och säkerhet, Sjukhusstaben, USÖ
Birgitta Sundell, sjuksköterska, bitr verksamhetschef, vård, Kirurgiska kliniken, USÖ
Mallen är godkänd 2015-02-12 av Maria Palmetun Ekbäck, verksamhetschef, Enheten för
läkemedelsfrågor
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 1 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
1. Ansvar
Dokumentera ansvarsfördelning med namngivna personer och beskrivning av enskilda
ledningsuppgifter
Här finns beskrivet ett förslag på hur ansvarsfördelningen kan dokumenteras både för ledningsuppgift och för
ansvarsuppdrag så att det blir tydligt vem som har ansvar och vilka arbetsuppgifter som finns i uppdraget. Varje
person som får ett uppdrag skriver under ett ansvarsfördelningsdokument som läggs som bilaga till den
verksamhetsanpassade instruktionen (förslag till ansvarsfördelningsdokument, se bilaga 1, 2, 3, 4). Beskriv vem
(verksamhetschef eller avdelningschef) som har ansvaret för att hålla dessa dokument aktuella på
avdelningen/enheten, hur det sker och var originalen av ifyllda, fastställda dokument förvaras.
1. Avdelningschef eller motsvarande, bilaga 1
2. Ansvarig läkare/tandläkare med ledningsuppgifter, bilaga 2
3. Läkemedelsansvarig sjuksköterska, bilaga 3
4. Ansvarig för kontroll av narkotikaförbrukningen, bilaga 4
5. Ansvar för studerande
Ange vem som är ansvarig för studerande och vilka ansvarsuppgifter ingår
Exempel på organisationsträd:
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 2 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
2. Ordination
Beskriv detaljerat under de punkter som är relevant för din enhet
1. Hur ordination sker
Ordination sker enligt Instruktion för läkemedelshantering – ÖLL (”Gröna häftet”), kap 2.
Om ordinationsförfarandet avviker från ”Gröna häftet” ska det beskrivas här.
2. Vilken/vilka ordinationshandlingar som används
3. Ordinationsmallar (”ordinationsfavoriter”)
Här anges hur hanteringen av ordinationsmallar sköts inom enheten, exempelvis:
- Vem får upprätta och ansvara för ordinationsmallar
- Hur hålls de aktuella och kvalitetssäkrade
- I vilken utsträckning får/ska ordinationsmallar användas på vårdenheten
4. Ordination enligt generella direktiv
Om ordination enligt generella direktiv används ska anvisningar för ordinationer enligt generella
direktiv finnas i den lokala instruktionen. Se exempel på uppställning i kapitel 2.2 Ordinationstyper i
”Gröna häftet”.
5. Spädningsföreskrifter
Här anges om vårdenheten har fastställda spädningsföreskrifter och vem som ansvarar för utarbetande
och fastställande av dessa. De fastställda spädningsföreskrifterna är en del av enhetens lokala
instruktion för läkemedelshantering.
6. Utbyte enligt synonymlista
Den fastställda synonymlistan är en del av vårdens rutin för läkemedelshantering.
Läkemedelskommitténs synonymlista skrivs ut från Läkemedelskommitténs hemsida och fastställs av
verksamhetschef eller läkare med överlåtet ansvar för uppgiften. I de fall lokala tillägg görs ska dessa
fastställas på samma sätt.
Under denna punkt anges vem som fastställer, var original av fastställd synonymlista förvaras, och hur
hantering av kopior sköts.
7. Signaturlista, bilaga 6
På varje enhet ska det alltid finnas en lista med signatur och namnförtydligande för de
befattningshavare som i något avseende är involverade i enhetens läkemedelshantering, exempelvis
ordinerar, iordningställer och/eller administrerar läkemedel.
På listan ska namn, befattning, och handskriven signatur anges.
8. Förteckning över läkemedel som kan ordineras i mängd verksam substans per läkemedelsdos.
I de fall det är nödvändigt för att ordinationen av ett visst läkemedel skall bli entydig, får doseringen
anges som mängden verksam substans per läkemedelsdos.
Sådana läkemedel ska finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshantering.
För att tydliggöra ordinationen och iordningställandet bör den som ordinerar i mängd verksam
substans även ange antal eller volym per doseringstillfälle.
9. Ansvar och tillvägagångssätt i samband med dosexpedierade läkemedel.
Se Riktlinjer för dosdispenserade läkemedel. Riktlinjerna anpassas vid behov till lokala instruktioner.
10. Akutväska/akutask
Om detta förekommer ska det anges i instruktionen. Generella direktiv för ordination från
akutväska/akutask måste finnas.
Här anges hur hanteringen av akutväska/akutask sköts inom enheten, exempelvis:
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 3 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Vem som ansvarar för att upprätta och fastställa enhetens rutin för akutläkemedel
Vem som ansvarar för den praktiska hanteringen av akutläkemedel
11. Rutiner för vaccinering
Här anges rutiner för vaccinering, exempelvis avseende ordination, utförande, dokumentation,
bedömning av behörighet
12. Anestesiverksamhet – sammanhållen anestesiform
I anestesiverksamhet får en ordination avse en sammanhållen anestesiform som skall finnas förtecknad
i den lokala instruktionen.
13. Ambulanssjukvård
Rutiner för iordningsställande och administrering av medicinsk oxygen inom ambulanssjukvården skall
fastställas av den verksamhetschef som ansvarar för den lokala instruktionen för läkemedelshantering
inom ambulanssjukvården. Rutinerna ska dokumenteras i den lokala instruktionen.
3. Rekvisition
Beskriv detaljerat under de punkter som är relevant för din enhet
1. Förteckning över vem eller vilka som får rekvirera läkemedel, se bilaga 5.
2. Rutiner för beställning
Här anges hur läkemedelsbeställningar sker på enheten. Om denna rutin avviker från den övergripande
instruktionen för läkemedelshantering (”Gröna häftet”) ska det kortfattat beskrivas här.
Om enheten har läkemedelsservice som sköts av sjukhusapoteket anges det här. Förslagsvis anges
vilken dag beställning/uppackning sker.
3. Rutin för mottagande av läkemedelsleveranser
Beskriv hur mottagande av läkemedelsleveranser ser ut och vem på enheten är behörig att ta emot och
kvittera läkemedelsleveranser. Kom ihåg att dessa personer ska finnas med på signaturlistan.
4. Förvaring
Beskriv detaljerat under de punkter som är relevant för din enhet
1. Hur sker förvaring av läkemedel på avdelningen/enheten
2. Rutin för nyckelhantering/behörighet e-tjänstekort
Här anges hur hantering av nycklar och behörighet på e-tjänstekort till enhetens läkemedelsförråd
sköts för att garantera säkerhet.
3. Temperaturkontroller av kylskåp/läkemedelsrum
Beskriv hur kontroll och dokumentation sker liksom eventuella åtgärder vid avvikelser från
rekommenderad temperatur. Använd protokoll ”Läkemedelshantering – Temperaturmätning” för
dokumentation
4. Rutin för skötsel av läkemedelsrum
Se den övergripande instruktionen för läkemedelshantering (”Gröna häftet”) kapitel 4.3.
Skötselanvisningar för läkemedelsförråd. Det ska framgå i den lokala instruktionen hur detta ska ske.
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 4 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Använd protokoll ”Läkemedelshantering – Skötsel av läkemedelsförråd” för dokumentation
5. Förteckning över bassortimentet av läkemedel
6. Förteckning över läkemedel som förvaras utanför det låsta förrådet
7. Förteckning över läkemedel som förvaras i akutväska/-vagn
8. Förvaring av patientens egna läkemedel
Här anges hur enheten förvarar patientens egna läkemedel. Hur säkerställs att förvaringen sker avskilt
från enhetens övriga läkemedel
9. Medicinska gaser
a.
b.
c.
d.
Vem som är ansvarig för hantering av medicinska gaser
Förvaring och hantering
Antal gasflaskor
Hållbarhetskontroll samt rutin för dokumentation
10. Läkemedelsvagnar
Här anges om enheten använder läkemedelsvagnar och hur dessa hanteras. Förslagsvis anges för
hanteringen av läkemedelsvagnar:
Hur många vagnar som finns och var de förvaras
Vilka som har tillgång till vagnarna
Vagnarnas fastställda innehåll
Beskrivning av daglig genomgång och påfyllnad (vem gör det, när, vad fylls på/mot vilket
underlag?)
Beskrivning av skötsel av läkememedelsvagnen (inklusive kontroll av läkemedlens hållberhet)
och rengöring
11. Vätskevagnar
Här anges om enheten använder vätskevagnar och hur de hanteras. Förslagsvis anges:
Hur många vagnar som finns och var de förvaras
Vilken/vilka dagar som vagnarna byts
5. Narkotiska läkemedel
Författningen lägger särskild vikt på rutiner för hantering av narkotiska läkemedel, detta bör
ingå:
1. Hur förbrukningsjournal förs över narkotika förteckning II-III och förteckning IV-V
2. Hur ofta narkotikakontrollen sker och hur detta dokumenteras samt vilka åtgärder som ska
vidtas när fel/brist upptäcks
3. Hur kassation av narkotiska läkemedel sker
4. Hur och till vem avvikelserapportering sker
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 5 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
6. Iordningställande och administrering av läkemedel
Beskriv detaljerat under de punkter som är relevant för din enhet
1. Skriftliga hygien- och arbetsinstruktioner för läkemedelshantering/beredning
Se förslag på riktlinjer i ”Gröna häftet”
2. Rutiner för assistans/handräckning
Läkemedel skall iordningställas och administreras av sjuksköterska, läkare eller tandläkare. Annan
personal får assistera vid utförande av enstaka arbetsuppgift. Eventuella lokala avvikelser bör
dokumenteras i instruktionen.
3. Ansvarsfördelning och tillvägagångssätt när ett läkemedel administreras av en annan person
än den som iordningställt läkemedlet
Normalrutin är att samma person som iordningställer ska administrera läkemedel. Undantagsvis kan
annan person än den som iordningställt ett läkemedel administrera läkemedel, då ska
ansvarsfördelning och tillvägagångssätt framgå i instruktionen.
4. Direktiv för märkning av iordningställt läkemedel
Praktiska rutiner för märkning av t ex injektionssprutor, infusioner och läkemedel som inte intas
omedelbart ska finnas i instruktionen. Iordningställande av doser skall ske efter originalhandling och
omfatta endast en patients ordinerade läkemedel.
7. Kvalitet och patientsäkerhet
Beskriv hur kvalitetsuppföljning utförs på enheten
1. Rutin för kvalitetsarbete och avvikelserapportering
Ange vem som är ansvarig för dokumentation och uppföljning av avvikelserapporter. Beskriv hur dessa
avvikelser åtgärdas och följ upp.
2. Intern kvalitetsgranskning – uppföljning av läkemedelshanteringen
Uppföljning och eventuell revidering av denna instruktion, ”Lokal instruktion för
läkemedelshantering”, genomförs vid förändringar, dock minst en gång per år.
3. Extern kvalitetsgranskning
Här anges var protokoll förvaras och hur uppföljning och dokumentation av vidtagna åtgärder sker.
4. Information om gällande rutiner
Här anges hur enheten verkar för att nå ut med information om gällande rutiner angående
läkemedelshantering till berörd personal.
8. Informationsöverföring
Beskriv detaljerat under de punkter som är relevant för din enhet
1. Rutiner för informationsöverföring vid övergångar mellan olika
vårdgivare/vårdnivåer/vårdenheter
2. Rutiner för uppdaterad läkemedelslista och vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 6 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
9. Övrigt som avviker från övergripande instruktion
Här anges om det finns annat som avviker från den övergripande instruktionen för
läkemedelshantering (”Gröna häftet”).
10. Bilagor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ledningsuppgifter – avdelningschef
Ledningsuppgifter – ansvarig läkare
Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet
Sjuksköterska med ansvar för kontroll av narkotikaförbrukningen
Rekvisitionsrätt
Signaturlista
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 7 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Bilaga 1: Ledningsuppgifter – Avdelningschef
Biläggs enhetens lokala instruktion för läkemedelshantering
Område: ..............................................................................
Klinik:.................................................................................
Avdelning/enhet: ................................................................
Verksamhetschefen ger följande ledningsuppgifter åt avdelningschef eller motsvarande,
namn;
Ansvara för avdelningens/enhetens praktiska läkemedelshantering
Ansvara för att SOSFS 2000:1 med ändringar, ÖLL instruktioner för läkemedelshantering
(”Gröna häftet”) och verksamhetsanpassade rutiner tillämpas
Initiera och fastställa anpassade rutiner för avdelningen/mottagningen
Ansvara för att det systematiska kvalitetsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs
enligt utfärdade direktiv och vid behov i samarbete med farmacevt eller ansvarig läkare
Ansvara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt oönskade
händelser, t ex tillgrepp av läkemedel, rapporteras till verksamhetschef
Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande åtgärder
I avdelningschefens ledningsuppdrag ingår att tillsammans med avdelningsläkare säkerställa
att ordinationer och ordinations-handlingar följer författningsenliga föreskrifter
I ledningsuppdraget ingår även att utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag
Avdelningschefen ska tillse att all vårdpersonal erhåller kontinuerlig kompetensutveckling
inom läkemedelsområdet
…………………………..
...................................................…………………
Ort, datum
Namnteckning avdelningschef/leg. sjuksköterska
…………………………..
...................................................………………....
Ort, datum
Namnteckning verksamhetschef
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 8 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Bilaga 2: Ledningsuppgifter – Läkare
Biläggs enhetens lokala instruktion för läkemedelshantering
Område: ..............................................................................
Klinik:.................................................................................
Avdelning/enhet: ................................................................
Verksamhetschefen ger följande ledningsuppgifter åt avdelnings/enhetsansvarig läkare,
namn;
Upprätta och fastställa en bassortimentslista tillsammans med farmacevt och ansvarig
sjuksköterska för rekvisition och förvaring
Utarbeta spädningsföreskrifter och övriga behandlings-PM
Utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer genom generella direktiv
Uppdatera och signera listan över synonyma läkemedel
Tillsammans med avdelningschefen övervaka patientsäkerheten vad gäller ordination och
ordinationshandling
Ansvara för övriga läkares information/utbildning vad gäller behandling,
ordinationsförfarande och dokumentation
Ansvara för information till enhetens personal om nya behandlingsrutiner, kliniska prövningar
etc
Tillsammans med ansvarig sjuksköterska genomföra det systematiska kvalitetsarbetet vad
gäller ordinationshandling
Ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet
…………………………..
...................................................…………………
Ort, datum
Namnteckning/leg. läkare
…………………………..
...................................................………………....
Ort, datum
Namnteckning verksamhetschef
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 9 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Bilaga 3. Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet
Biläggs enhetens lokala instruktion för läkemedelshantering
Område: ..............................................................................
Klinik:.................................................................................
Avdelning/enhet: ................................................................
Avdelningschefen ger följande läkemedelshanteringsuppdrag åt leg. sjuksköterska,
namn;
Ansvar för enhetens läkemedelsförråd
Huvudansvar för att rekvirera läkemedel
Ordningen i läkemedelsförrådet
Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från sjukhusapoteket
Kontrollera leveranser från sjukhusapoteket, t ex restnoteringar, leveransmeddelanden, fakturor
Delta i framtagandet av en bassortimentslista
Tillse att enhetens sjuksköterskor får kännedom om nya författningar angående
läkemedelshanteringen och övrig skriftlig information.
Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i förrådet, nya läkemedel och
läkemedelshantering t ex vid sjuksköterske- och avdelningsmöten.
Sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförrådet har utöver de angivna uppgifterna att utarbeta skriftliga
avdelningsanpassade rutiner över:
Rekvisitionsförfarandet
Ordningen i läkemedelsförrådet
Innehav av nyckel/ behörighet på e-tjänstekort
Ordning i och skötsel av läkemedelsvagnar
Hantering och registrering av kontroll läkemedel
Hantering och ordning i akutvagn/akutväska/akutbricka
…………………………..
...................................................…………………
Ort, datum
Namnteckning/leg. sjuksköterska
…………………………..
...................................................………………....
Ort, datum
Namnteckning avdelningschef/leg. Sjuksköterska
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 10 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Bilaga 4. Sjuksköterska med ansvar för kontroll av
narkotikaförbrukningen
Biläggs enhetens lokala instruktion för läkemedelshantering
Område: ..............................................................................
Klinik:.................................................................................
Avdelning/enhet: ................................................................
Avdelningschefen ger följande läkemedelshanteringsuppdrag åt leg.sjuksköterska,
namn;
Ansvar för kontroll av narkotikaförbrukningen
Vid kontroll jämförs rekvisitioner, innehållet i förrådet inklusive läkemedelsvagn samt
förbrukningsjournaler för narkotika enligt förteckning II, III, VI och V
Kontrollen görs minst en gång i månaden
Utförda kontroller ska dokumenteras
Avvikelser ska rapporteras
Svinn ur narkotikaförrådet ska rapporteras
I den lokala instruktionen för läkemedelshantering ska det finnas fastställda rutiner för hur detta ska
ske.
…………………………..
...................................................…………………
Ort, datum
Namnteckning/leg. sjuksköterska
…………………………..
...................................................………………....
Ort, datum
Namnteckning avdelningschef/leg. Sjuksköterska
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 11 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Bilaga 5. Rekvisitionsrätt
Biläggs enhetens lokala instruktion för läkemedelshantering
Område: ..............................................................................
Klinik:.................................................................................
Avdelning/enhet: ................................................................
Ansvar för att rekvirera läkemedel från apotek och underteckna/godkänna rekvisition vid
läkemedelsansvarigs frånvaro:
Namn (textat)
Befattning
Underskrift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
................................................
..............................................………....
Ort och datum
Namnteckning avdelningschef
(eller motsv. med ansvar för ledningsuppgiften)
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Sid 12 (13)
Diarienr
Dokumentkategori
Dokumentrubrik
Dokumentnr Revision
Reviderat datum
Giltigt datum fr o m
Bilaga 6. Signaturlista
På varje enhet ska det alltid finnas en lista med signatur och namnförtydligande för de
befattningshavare som i något avseende ordinerar, iordningställer och/eller administrerar läkemedel.
På listan ska namn, befattning, och handskriven signatur anges. Exempel då handsignering utförs är
vid spädningar och vid uttag av kontroll läkemedel.
Biläggs enhetens lokala instruktion för läkemedelshantering
Område: ..............................................................................
Klinik:.................................................................................
Avdelning/enhet: ................................................................
Namn (textat)
Kopia utskriftsdatum: 2017-07-14
Befattning
Signatur
Namnteckning
Datum
Sid 13 (13)
