ofrivillig viktnedgång vid allvarlig sjukdom

Hälsa och samhälle
OFRIVILLIG
VIKTNEDGÅNG VID
ALLVARLIG SJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE ANGÅENDE
PATIENTER MED CANCER ELLER HIV/AIDS
CHRISTIN NORDBERG
CAROLINE SCHMIDT
Examensarbete i omvårdnad
46-55p
Sjuksköterskeprogrammet
December 2006
Malmö Högskola
Hälsa & samhälle
205 06 Malmö
e-post: postmasterhs.mah.se
OFRIVILLIG
VIKTNEDGÅNG VID
ALLVARLIG SJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE ANGÅENDE
PATIENTER MED CANCER ELLER HIV/AIDS
CHRISTIN NORDBERG
CAROLINE SCHMIDT
Nordberg, C & Schmidt, C. Ofrivillig viktnedgång vid allvarlig sjukdom. En
litteraturstudie angående patienter med cancer eller HIV/AIDS.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Viktnedgång är ett ofta förekommande fenomen hos patienter med allvarlig
sjukdom. Erfarenheten visar att det inte talas mycket om detta inom vården.
Syftet med denna studie var att få en djupare insikt i hur patienten upplever sin
viktnedgång och vad sjuksköterskan kan göra i sin omvårdnad för att hjälpa
patienten att bibehålla sin vikt. Metoden är en litteraturstudie av tretton
vetenskapliga artiklar. Resultatet visar att patienten upplever en förändrad
självbild, känner begränsningar i sitt sociala liv, tappar kontrollen över livet
vilket är faktorer som påverkar hennes livskvalitet till det sämre. Det var
viktigt att vårdpersonalen lyssnade och verkligen förstod vad de menade. Att
använda ett verktyg för nutritionsstatus gav bra resultat för att hitta
malnutrierade patienter. Det gav stora vinster för både patienten och
samhället. Det framkom konkreta insatser, t ex att göra miljön kring
matsituationen så tilltalande som möjligt. Det framkom från patienterna att det
var viktigt hur informationen var utformad och det spelade en stor roll när den
gavs.
Nyckelord: Cancer, HIV, nutrition, omvårdnad, sjuksköterska, viktnedgång,
värderingsinstrument.
2
INVOLUNTARILY
WEIGHT LOSS IN
SERIOUS DISEASE
A LITERATURE REVIEW ABOUT PATIENTS
WITH CANCER OR HIV/AIDS
CHRISTIN NORDBERG
CAROLINE SCHMIDT
Nordberg, C & Schmidt, C. Involuntarily weight loss in serious disease.
A literature research about patients with cancer or HIV/AIDS. Degree Project,
10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2006.
Weight loss is an often-existing phenomenon among patients with serious
disease. Experiences show in the medical care that this subject is not discussed
very often. The aim of this research was to get a deeper understanding of the
patients’ experiences of weight loss and what the nurse can do in her care to
help the patient keep her weight. The method was a literature review of
thirteen scientific articles. The result shows that the patient’s experiences are a
change self-image, limitations in her social life, loss control over her life
which all factors influencing her quality of life negatively. It was important
that nursing staff were listening and really understood what they meant. The
use of assessment tool for nutrition status was successful to find malnutrition
patients. It gave a considerable gain for both patients and the society. There
were concrete efforts to make the environment around the food situation as
good as possible. It was important how the information was designed and
when it was given.
Keywords: Assessment tool, cancer, HIV, nursing, nutrition, weight loss.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
6
BAKGRUND
7
Viktnedgång
Malnutrition
Kakexi
Metabola förändringar
Faktorer som leder till viktnedgång
Aptitlöshet
Biverkningar av behandlingar
Lokalisation
Opportunistiska sjukdomar
Instrument för bedömning av nutritionsstatus
8
8
9
9
10
10
10
11
11
11
SYFTE
12
METOD
12
LITTERATURSÖKNING
KVALITETSBEDÖMNING
DATAANALYS
RESULTAT
13
14
15
16
PATIENTUPPLEVELSEN VID VIKTNEDGÅNG
Emotionella reaktioner
Livskvalitet
Kommunikation
Begränsningar
Egen kontroll
VAD SJUKSKÖTERSKAN KAN GÖRA I SIN OMVÅRDNAD FÖR ATT HJÄLPA
16
16
16
17
17
17
PATIENTEN BEHÅLLA VIKTEN
18
18
19
19
19
20
Instrument för nutritionsvärdering
Konkreta omvårdnadsåtgärder
Bemötande
Information
Kostnadseffektivitet
DISKUSSION
METODDISKUSSION
Datasökning
Databearbetning
RESULTATDISKUSSION
Emotionella reaktioner
Livskvalitet
Kommunikation
Begränsningar
Egen kontroll
Instrument för nutritionsvärdering
Konkreta omvårdnadsåtgärder
Bemötande
Information
20
20
21
21
22
22
22
23
23
23
24
24
24
24
4
Kostnadseffektivitet
25
AVSLUTNING OCH VIDARE FORSKNING
25
REFERENSER
27
BILAGOR
31
5
INLEDNING
Personer som drabbas av allvarliga sjukdomar såsom cancer eller HIV, human
immunodeficiency virus, går ofta ner i vikt. Stark avmagring sammankopplas
med allvarlig sjukdom vilket stämmer relativt väl då det är mycket vanligt
förekommande att de som drabbats går ner i vikt någon gång under
sjukdomen. Framför spegeln blir den avmagrade personen påmind om sin
sjukdom och även anhöriga kan se att hon är allvarligt sjuk (Birgegård &
Glimelius, 1991).
Problemet med viktnedgång hos dessa patienter är ett angeläget ämne att
fördjupa sig i eftersom det påverkar hela patientens livssituation.
Nutritionsbehandling påbörjas i regel först då avmagringen redan har startat.
De metabola förändringarna hos patienter med cancer är svåra att
återuppbygga. Det kan därför vara lättare att förebygga än att sätta in åtgärder
då viktnedgång har initierats (Bye, 2003). Efter primärinfektionen hos HIV
smittade patienter, lever dessa oftast ett normalt liv utan symtom, en del vet
inte om att de är smittade. Efter ett tag kommer dessa ovetande patienter att
drabbas av infektioner och viktnedgång. Fortskrider sjukdomen utan åtgärd
kommer patienten att drabbas av opportunistiska sjukdomar vilket så
småningom leder till döden (Andreassen, 2002).
I den kliniska utbildningen är det många möten med svårt sjuka patienter, men
det förekommer sällan någon diskussion eller påpekan av nutritionens
betydelse och inverkan av viktnedgången i sjukdomsbilden. Det är av stor
betydelse att sjuksköterskan förstår hur patienten upplever sin viktnedgång
och med hjälp av dessa kunskaper ge en adekvat omvårdnad för att förhindra
eller fördröja denna. Det finns olika verktyg som sjukvårdspersonal har
möjlighet att använda sig av i omvårdnadsarbetet och några av dessa kommer
att belysas i arbetet.
”Man dör inte därför att man slutar äta,
man slutar äta för att man skall dö.”
Sokrates
6
BAKGRUND
Studier har visat att patienter med viktnedgång har signifikant sämre
livskvalité och större inskränkningar i det sociala livet än de som behåller sin
vikt. Individen upplever ofta en negativ förändrad relation till sin kropp än
patienter med en stabil vikt (Poole & Froggatt, 2000). Viktnedgång ger inte
bara förändringar i utseendet utan också en känsla av att förlora kontrollen
över det egna tillståndet. Vårt förhållningssätt till en förändrad kroppsbild
grundas på olika faktorer så som olika sätt att förhålla sig till svåra
livssituationer, orsak till den förändrade kroppsbilden och synliga förändringar
i utseendet (Schjölberg, 2003). Människors personliga och sociala identitet är
starkt förknippat med vad vi uträttar, hur kroppen ser ut och fungerar.
Självbilden förändras då människan drabbas av sjukdom och det vanliga livet
bli annorlunda (Wiklund, 2003).
”Ett tillstånd av personlig otillfredsställelse, definierat av patienten själv, som
indikerar att kroppen inte längre representerar personens självkänsla och som
inte är funktionellt för honom och som begränsar hans sociala kontakt med
andra.” (Schölberg, 2003 s 90)
Så definierar Schjölberg (2003) begreppet förändrad kroppsbild. Enligt
Wiklund (2003) är sjukdomen i sig inte orsak till lidandet utan det är vad
sjukdomens hot kan göra mot den egna självbilden. Att lida blir då en följd av
att människan känner en förlust av helhet och kontroll. Gisselsson (1988)
belyser i sin studie att HIV patienter ofta har en tro att allmänheten har en
skräckfylld och fördomsfull inställning till HIV och AIDS. Wiklund (2003)
skriver att upplevelsen av skam uppstår då vi riskerar att förlora gemenskapen
med människor som vi behöver. Skammen befrias genom att relationen till
andra blir som vanligt igen. Detta kan återställas genom att människans
lidande blir styrkt. Solvoll (2005) skriver i sin bok att det är viktigt att ha bra
och pålitlig kontakt med människor i sin närhet. Självbilden stärks av att
kunna dela tankar och erfarenheter med andra samt att få ömsesidig tröst och
uppmuntran.
Enligt Cancerfonden (2005) insjuknar varje år ca 50 000 människor i Sverige.
I USA diagnostiserades ca 1 miljon individer år 2002 enligt CDC, Centre for
Disease Control, (2006). I Sverige levde i slutet av år 2003 enligt Barlow
(2005) 340 000 personer med någon form av elakartad diagnostiserad cancer
vilket kan jämföras med USA där antalet personer var ca 10 miljoner. De HIV
positiva i Sverige är ca 7 500 (Vallmark, 2006) och ca 1,2 miljoner människor
i USA år 2003 (CDC, 2006).
Att förhindra viktnedgång vid allvarlig sjukdom har många vinster. Dåligt
nutrierade patienter medför längre behandlingstid, fler konsultationer med
olika specialister inom och utom sjukhuset, längre behandlingar för
sidoeffekter vid cancerbehandling samt kostnader för nutritionssupplement
ökar samhällets kostnader för vården (Custem & Arends, 2005). Att förebygga
viktnedgång är enklare, säkrare, billigare och bör nyttjas så långt det är möjligt
(Whitman, 1999).
7
Patientens förmåga att uppfatta och ta till sig information beror på hur
allvarligt sjuk hon är. Informationen måste anpassas efter patientens förmåga.
Osäkerhet och bristande kunskap om kontroll över situationen kan leda till
extra påfrestning för henne. Det är sjuksköterskans ansvar att möta patientens
behov för att minska stress och obehag. I sjuksköterskornas
kompetensbeskrivning av Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskan ha
kunskap om att informera och undervisa patienten och/eller anhörig med
hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll. Den skriftliga informationens
utformning ställer stora krav på sjuksköterskan. Faktorer så som patienters
bakgrund, ålder och utbildningsnivå bör beaktas när informationen utformas.
Information bör enligt Fagermoen (2002) ges innan behandling för att uppnå
bäst effekt. Sjuksköterskans uppfattning och tolkning kan skilja sig från
patientens egentliga vilja och önskemål. Därför är det viktigt att förvissa sig
om att sjuksköterskan har förstått patientens budskap rätt. För att ge
sjuksköterskan möjlighet att ta del och förstå hur patienten upplever sin
situation är det viktigt med empatisk inlevelse som utvecklas genom ett aktivt
lyssnande (Hanssen, 1997).
Livskvalitet definierar Jahren Kristoffersen (1998) som förväntningar och mål
i livet vilket medverkar starkt till hur livssituationen och händelser värderas i
livssituationen. Kognitiva och affektiva faktorer påverkar, vilka ger både
positiva och negativa perspektiv av de känslor som upplevs. God livskvalitet
utrycker hon som ”att ha det bra”. Kriterierna för detta är att vara aktiv, att
känna samhörighet, att ha självkänsla och att hitta en grundstämning av glädje.
Aktiv innebär livsaptit, livslust och ett intresse för engagemang av
meningsfullhet. Att känna samhörighet innebär kontakter, känsla av vänskap,
upplevelse av gemenskap och grupptillhörighet. Självsäkerhet, tilltro till sig
själv och att må bra stärker självkänslan. Grundstämningen av glädje innebär
trygghet, harmoni, en glädjekänsla, ett välmående och känslan av att livet är
rikt med upplevelser. Mathisen (1997) skriver att patienter med allvarlig
sjukdom drabbas ofta av illamående och kräkningar. Detta påverkar
livskvalitén då illamåendet kan vara en plåga för patienten.
Viktnedgång
En viktnedgång innebär att näringstillståndet i kroppen inte är i balans. Intaget
av kost motsvarar inte behovet av energi och näringsämnen för att kroppen ska
kunna fungera normalt. Viktnedgång kan orsakas av olika anledningar som t
ex att kroppen har ett ökat behov av näringsämnen eller att kroppen inte kan
utnyttja näringsämnen fullt ut (Bye, 2003). Viktnedgång är enligt Cunningham
och Bell (2000) när individen inom sex månader har gått ner 10 % av den
normala kroppsvikten. När HIV patienter gått ner 10 % av sin normala vikt
inom en månad med frånvaro av diarré och feber definieras detta som the
wasting syndrom. Detta syndrom är så vanligt att CDC har klassificerat det
som en diagnostisk indikator för AIDS (Karlsson & Nordström, 2001).
Malnutrition
Felnäring är betydelsen av det engelska ordet malnutrition. Tillståndet innebär
att kroppens behov av energi och näring inte tillfredsställs under en längre tid.
Undernäring försvagar allmäntillståndet, ökar risken för olika komplikationer,
inverkar på immunförsvaret och därmed kan individen bli mottaglig för
infektioner. Kosten understödjer lindring av obehagliga symtom och
biverkningar (Bye, 2003). Malnutrition leder till att reservförråden av
8
underhudsfett och muskler i kroppen till slut måste utnyttjas. Det ger i sin tur
fysiologiska störningar som resulterar i kraftlöshet, olika allvarliga
sjukdomssymtom och slutligen också i ett livshotande tillstånd. Undernäring
kan delas in i primär och sekundär undernäring. Med primär undernäring får
kroppen inte tillräckligt med energi och näringsämne via kosten. Med
sekundär undernäring ökar i stället förlusten av energi och näring som kan
påvisas i samband med vissa sjukdomar (Nationalencyklopedin, 2006).
Malnutrition har författarna i detta arbete valt att begränsa och använda det i
betydelse av undernäring.
Kakexi
Kakexi är enligt Nationalencyklopedin (2006) ett tillstånd av utmärgling till
följd av en långvarig undernäring som orsakas av bristande balans mellan
intaget av näring och kroppens energiförbrukning. Energi tillförs kroppen
genom essentiella proteiner, fett och kolhydrater. Om individens intag av
dessa ämnen är för litet eller helt saknas så uppstår undernäring. Tärande
sjukdomar som t ex tumörer orsakar en ökad energiförbrukning och kan också
medföra störning i balansen mellan födointag och energikrav. Nedbrytningen
av frisk vävnad kan vara så stor att energiförlusten inte kan kompenseras av ett
ökat intag av föda. Kakexi uppträder oftast då den sjuke vid allmänpåverkan
inte kan äta tillräckligt för att kompensera energiförlusterna.
Definitionen av begreppet Kakexi har inte varit helt entydigt i litteraturen. I
detta arbete har Nationalencyklopedins (2006) definition använts då den
tydligast avgränsar mot övriga definitioner. Exempel på andra definitioner är
att det ”karaktäriseras av förlust av underhudsfett och muskelmassa, åtföljt av
anorexi, asteni och anemi”(Bye, 2003 s 159) och en ”höggradig utmärgling
och kraftlöshet vid viss allmänt lidande såsom cancer” (Lindskog, 1994
s 135).
Metabola förändringar
Vid allvarlig sjukdom förändras metabolismen. Glykogendepåerna förbrukas
och fettsyror från fettdepåerna mobiliseras. Aminosyror som ombildas till
glukos kommer från nedbrytningen av muskelproteiner. Nedbrytningen av
protein och proteinsyntesen i kroppen ökar. Glukos bildas från aminosyror och
används i energisyfte av celler som är delaktiga i sårläkning och
infektionsbekämpning. Kroppen försöker sträva efter en optimal bekämpning
av sjukdomen. Muskelmassan förloras med stor hastighet och tillståndet kan
bli livshotande t ex då andningsmuskulaturen försvagas (Almås & Kondrup,
2002).
9
Faktorer som leder till viktnedgång
Ett gemensamt symtom för allvarliga sjukdomar som cancer eller HIV/AIDS
är ofrivillig viktnedgång. Det kan vara generella faktorer som berör båda
sjukdomarna eller specifika.
Generella
-Aptitlöshet
-Biverkningar av behandlingar
Cancerrelaterade
-Lokalisation av tumören
HIV/AIDS-relaterade
-Opportunistiska sjukdomar
Aptitlöshet
Matlusten är ofta dålig vid sjukdom men även vid andra belastningar i livet
kan den påverkas. Intaget av föda blir då för litet vilket kan få konsekvenser
för hälsan eftersom svårt sjuka patienter har ett ökat behov av energi och
proteiner. Inre orsaker och upplevelser till nedsatt aptit kan vara illamående,
smärtor, kraftlöshet, ångest, sorg, ensamhet och depression (Almås &
Kondrup, 2002). Den vanligaste orsaken av psykisk lidande är depression.
Detta tillstånd uppkommer nästan alltid omedelbart efter att patienten fått
besked om att hon lider av en allvarlig sjukdom. Tillståndet finns ofta kvar
mer eller mindre under hela sjukdomsperioden. Patienten känner sig svag,
apatisk, paralyserad vilket kan ge en känsla av att bara vilja ge upp och dö
(Kuuppelomäki & Lauri, 1998). De patienter som är inneliggande på sjukhus
känner ibland även en aptitlöshet av yttre orsaker och upplevelser av obehag
som t ex vid dålig lukt och luft på rummet, lukten av infekterade sår, avföring,
uppkastningar, sjuka medpatienter, åsynen av medicinteknisk utrustning som
kan verka skrämmande mm. Maten från sjukhuset kan också ha en hämmande
inverkan på aptiten (Almås & Kondrup, 2002). Aptitlöshet kan också bero på
biverkningar av behandlingar. Immunförsvaret är påverkat av behandlingen
och detta leder till att patienten kan drabbas av svampinfektioner och bakterier
i munhålan (Valand & Fodstad, 2002).
Biverkningar av behandlingar
Vid behandling enligt Hansson (2005) av cancer är illamående och kräkning
vanligt. Det beror på att när tumörcellen skall brytas ner spontant eller med
hjälp av antitumörbehandling så avges kräkretande ämnen. Kräkningar är
kroppens försvar mot skadliga ämnen. Normalt försvinner de flesta skadliga
ämnen i mag- tarmkanalen men cellgifter, cytotoxiner, som kommer in via
blodet kan inte avlägsnas denna väg. Kroppen blir då lurad att aktivera ett
försvar som inte har någon mening. Resultatet är att patienten besväras av
illamående och kräkningar. Valand och Fodstad (2002) tar i sin litteratur upp
att strålbehandlingens biverkningar ofta är muntorrhet, sår i munnen,
tuggsvårigheter, sväljproblem och förändrade smakupplevelser. Detta leder till
att patienten har svårt att nutriera sig vilket kan resultera i en viktnedgång. Vid
behandling av HIV enligt Moberg (2005) kombineras ofta flera läkemedel och
ju fler bromsmediciner som ges desto mer ökar risken för metabola
biverkningar med störningar i lipidomsättningen, illamående och diarréer.
10
Lokalisation
Tumörens placering kan påverka näringsupptaget eller blockerar den normala
vägen för matens passage (Bye, 2003). Tumörer i nacke och hals påverkar
tugg och sväljmekanismen. Tumörer i bukspottskörteln påverkar
matspjälkningens hormoner vilket resulterar i malnutrition (Cunningham &
Bell, 2000). Mekaniska hinder i mag-tarmkanalen, sjukdomsprocesser i
kroppen pga cancersvulster kan orsaka illamående och kräkningar vilket i sin
tur leder till viktnedgång (Mathisen, 1997).
Opportunistiska sjukdomar
När immunförsvaret blir försvagat av HIV virus drabbas patienten av
infektioner som normalt kroppen klarar av vid ett intakt immunförsvar och
dessa infektioner kallas opportunistiska sjukdomar. Beroende på hur nedsatt
immunförsvaret är, speglar det hur allvarlig sjukdomsbilden blir. De
vanligaste opportunistiska sjukdomarna är Tuberkulos, Candida vilket är
svampinfektioner och Kaposis sarkom som är en tumör i huden vilken
angriper blodkärl och sprider sig till inre organ (Andreassen, 2002).
Instrument för bedömning av nutritionsstatus
I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005)
beskrivs de färdigheter en sjuksköterska ska behärska inom yrket.
Sjuksköterskan ska t ex vara uppmärksam i mötet med patienten på dennes
sjukdomsupplevelser, lidande och så långt som möjligt vidta adekvata åtgärder
för att lindra dessa. Sjuksköterskan ska också motverka komplikationer genom
dialog med patienten och närstående för att ge stöd och vägledning till att
möjliggöra maximal delaktighet i vård och behandling. Enligt Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall patienten ges individuellt anpassad
information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård
och behandling som finns.
Det är viktigt att vårdpersonalen kan göra en tidig identifikation av
malnutrierade patienter för att kunna sätta in åtgärder i ett tidigt stadium enligt
Persson (2000). En rutinmässig screening och bedömning av näringsintaget
bör göras vid diagnos och även i förutbestämda återkommande intervaller. För
att planera, genomföra och övervaka patientens nutritionsstöd behövs en
tillförlitlig bedömning. Denna kan innehålla både objektiva och subjektiva
data. De tre viktigaste komponenterna i en bedömning är de antropometriska
måtten såsom längd och vikt, fysisk funktion som t ex greppstyrka och de
biokemiska variablerna som t ex S-albumin och prealbumin. Det finns många
instrument för bedömning. Ett välanvänt och reliabelt instrument för att
bedöma nutritionsstatus hos cancerpatienter är PG-SGA, Patient Generated
Subjective Global Assessment. Denna metod är en vidareutveckling av SGA.
Till grund för bedömning av nutritionsstatus ligger uppgifter om vikt,
viktutveckling, upplevda problem som påverkar födointaget, mängd intagen
föda och fysisk aktivitet. SGA delar in nutritionstatus i tre klasser, SGA A välnutrierade, SGA B - riskpatient och SGA C - allvarligt malnutrierade. I PGSGA versionen enligt Huhmann och Cunningham (2005) svarar patienten
själv på fyra av frågorna angående sin vikthistoria, upplevelser av olika
symtom, matvanor och fysiska aktiviteter. Därefter analyseras och
kompletteras patientens status med blodprover, sjukdom i relation till
nutritions behov och resultat av kroppslig undersökning.
11
HIV-patienters viktnedgång eller wasting syndrome är ofta orsakad av att de
drabbats av opportunistiska sjukdomar. Dessa sjukdomar orsakas av att deras
immunförsvar är nedsatt. För att förhindra detta är det viktigt att HIVpatienterna fångas upp i tid och får sin behandling (Walsek et al, 1997). I en
studie av Niyongabo (1999) räknas den procentuella viktnedgången ut och
därefter grupperas patienterna i fyra olika klasser till skillnad från SGAs tre
klasser. Formeln som användes:
BWL, Body Weight Loss = 100 - (aktuell vikt / normal vikt x 100).
Tabell 1. BWL – klassificering enligt Niyongabo (1999).
BWL ≤ 5 %
ej malnutrition
5 % < BWL ≤ 10 %
lätt
10 % < BWL ≤ 20 %
måttlig
BWL > 20 %
allvarlig
SYFTE
Syftet är att få fördjupade kunskaper om viktnedgång och patientupplevelsen
av detta tillstånd vid allvarlig sjukdom och hur sjuksköterskan i sin omvårdnad
kan hjälpa dessa patienter.
För att få insikt och kunskap som kan stödja sjuksköterskans omvårdnad i
detta arbete besvaras följande frågeställningar:
•
•
Hur upplevs viktnedgång av patienter med allvarlig sjukdom?
Hur kan sjuksköterskan i sin omvårdnad hjälpa patienten att bibehålla
sin vikt?
METOD
Föreliggande arbete är en litteraturstudie.
Som hjälp att bedöma kvaliteten på vetenskaplig litteratur inom hälso- och
sjukvårdsområdet har Goodmans (Willman et al, 2006) systematiska metod
använts. Den är uppbyggd av sju steg.
1. Problemdefinition inför analysen
Under vår kliniska utbildning har vi noterat att det sällan förekommer
någon diskussion eller påpekan av nutritionens betydelse och/eller hur
viktnedgång inverkar på sjukdomsbilden.
2. Studiens inklusions- och exklusionskriterier
Vetenskapliga artiklar ej äldre än 10 år
Abstract som motsvarande Polit et al (2001) kriterier
Endast artiklar skrivna på engelska
Endast oralt födointag
12
3. Utarbeta ett förslag för litteratursökningen
4. Verkställ litteratursökningen och samla in de studier som motsvarar
inklusionskriterierna
Litteratursökning
Litteratursökningen började då projektplanen utformades. För att få en
överblick över kunskapsläget gjordes en sökning i PubMed och Sinahl. I en
första fas lästes en del översiktsartiklar som gav en hel del intressanta fakta
kring ämnet. Sökningen fortsatte sedan i Blackwell Synergy och Science
Direct. De artiklar som var relevanta för frågeställningen fanns även i
databasen Elin varför redovisningen av sökresultatet huvudsakligen
presenteras från denna. Begränsningar gjordes till att vetenskapliga artiklar ej
äldre än tio år, abstract som motsvarade Polit et al (2006) kriterier, endast
artiklar skrivna på engelska. Begränsning gjordes också till oralt födointag
eftersom det inte var relevant till arbetet att ha med andra vägar för
födointaget ex parentalt. En mättnad av artiklar upptäcktes ganska snabbt då
samma artiklar återfanns med samma sökords kombinationer i flera av
databaserna. Vid granskning av de valda artiklarnas referenslistor återkom en
författare Hopkinson, vilket ledde till en sökning på författarens namn i
databasen Elin. Resultatet från artikel sökningen med begränsningen till
ämnesområdet cancer gav inte ett tillfredställande resultat därför utökades
frågeställningen från cancerrelaterad viktnedgång till ofrivillig viktnedgång
vid allvarlig sjukdom. Vid sökning av allvarlig sjukdom hittades inget, men i
en review belystes även viktnedgång vid sjukdomen HIV/AIDS. Vid sökning
på HIV hittades ett par artiklar med relevant innehåll. Sökningens omfattning
var mycket större än vad som redovisats i tabell 1 men författarna ansåg inte
det var betydelsefullt att redovisa de sökningar som inte gav något resultat.
Sökord: Weight loss, experiences, nursing, care, nutrition, HIV, cancer,
cachexia, malnutrition, nutritional assessment, SGA, neoplasms,
chemotherapy och weight stabilisation.
13
Tabell 2. Sökning via databaser
Sökord
Databas Datum
Cashexia
AND nursing
Sinahl
Antal Abstrakt Granskade Använda
träffar
artiklar
artiklar
060913 237
10
6
1
Cachexia
AND
nutrition
Neoplasms
AND weight
loss AND
nursing
Neoplasms
AND weight
loss AND
patient
Weight loss
AND HIV
Weight loss
AND cancer
AND care
Hopkinson J
Weight loss
AND cancer
AND
chemotherapy
Weight
Stabilisation
Nutritional
assessment
AND cancer
AND SGA
Nutritional
assessment
AND HIV
Malnutrition
AND length
of stay AND
hospital
Sinahl
060913 20
2
1
Pub
med
061016 39
6
3
Pubmed 061016 13
4
2
1
Elin
061017 289
10
3
1
Elin
061017 107
4
4
1
Elin
Elin
061017 48
061017 3
5
1
3
1
1
1
Elin
061017 6
1
1
1
Elin
061017 63
6
3
2
Elin
061017 18
4
2
1
Elin
061110 128
5
3
1
32
1
1
13
Referenslista
Referenslista
Summa totalt
061110
061105
971
58
Kvalitetsbedömning
Då abstracten lästes första gången kvalitetsgranskades dessa enligt Polit et al
(2001) krav för vetenskapliga artiklar, vilka är att titeln ska avspegla
innehållet och att det är det centrala fenomenet och gruppen som undersöks i
de kvalitativa studierna. Abstracten ska innehålla forskarens frågor, vilket
resultat som kommit fram, vilken metod som använts och vilken tillämpning
som finns för vårdyrket. Efter granskning av abstract återstod 32 artiklar som
14
granskades i sin helhet med hjälp av kvalitetsbedömningsmallar av både
kvantitativa och kvalitativa artiklar enligt Willman et al (2006). Om artiklarna
uppfyllde dessa kriterier för vetenskaplighet bedömde författarna att dessa
hade hög trovärdighet för att användas i studien. Bedömningen resulterades i
tretton artiklar, varav fyra artiklar använder kvalitativ metod och nio
kvantitativ metod.
Dataanalys
Författarna har gjort sin analys av kvalitativa studier enligt Polit et al (2001)
latent innehållsanalys. Detta innebär att artiklarna lästes igenom flera gånger
av författarna, först individuellt och sedan tillsammans. Därefter tog var och
en ut meningsbärande enheter som jämfördes. Ett visst mönster framkom så
enheterna kunde grupperas under olika subkategorier. Vid de kvantitativa
studierna eftersöktes svar på våra frågeställningar, studiens resultat granskades
och likvärdiga åtgärder jämfördes. Dessa bildade senare tio olika kategorier
som redovisas efter författarnas frågeställningar.
5. Analysera bevisen från de olika studierna.
Sökningen resulterades i fyra kvalitativa studier och nio studier av
kvantitativ art. Författarna läste igenom artiklarna var för sig och tog ut
meningsbärande enheter. En tydlig samstämmighet mellan författarna
kunde beaktas under detta steg. Dessa subteman redovisades under
temat patientupplevelser vid viktnedgång vilket var en av
frågeställningarna. Det andra temat och frågeställning var vad
sjuksköterskan kan göra i sin omvårdnad för att hjälpa patienten
bibehålla vikten. Här letade författarna upp svar på frågan, likheter,
olikheter i resultat och kom fram till enheter som grupperades under
subteman. Här följer några exempel på enheter och var de
sammanställdes.
Tabell 3.
Subtema
Meningsbärande enheter
Emotionella reaktioner
”synlig viktnedgång uttryckte
sjukdom”
”kläderna passade inte bra”
”generad över sin viktnedgång”
”rädsla för andras reaktion”
Kommunikation
”sitt ner och lyssna på mig”
”tala till mig på ett lämpligt sätt”
Begränsningar
”jag kan inte träffa min familj när jag
är så mager”
”jag kan inte gå ut utan min rullstol”
”att inte kunna köra bil begränsar mitt
liv”
Egenkontroll
”jag väger mig varje dag”
”jag försöker att äta hälsosamt"
Livskvalitét
EORTC QLQ-030
Instrument
PG-SGA, SGA, BWL
Bemötandet
Sitta och lyssna
Konkreta åtgärder
Underlätta måltiderna
Information
Rätt utformad information
Kostnad
Vinster i att hitta malnutrierade
patienter i tidigt stadium
15
RESULTAT
Patienten har definierats i feminin form i hela arbetet.
6. Ställ samman bevisen
Patientupplevelsen vid viktnedgång
Emotionella reaktioner
I en kvalitativ studie där trettio cancerpatienter intervjuats framkom det att
patienterna var medvetna om att de hade tappat i vikt eftersom kläderna inte
passade så bra längre. Några hade inte förväntat sig att tappa i vikt för de
trodde att det hörde till ätrelaterade sjukdomar. De var chockade över den
snabba kroppsförändringen och de var bekymrade över vad viktnedgången
uttryckte när den synligt talade om för andra att de drabbats av sjukdom.
Synlig viktnedgång var besvärande eftersom den framkallade idéer och tankar
runt döden. Personligt ansvar för vikten gav både fysisk och känslomässig
svaghet (Hopkinson, 2005).
Hopkinson och Corner (2005) har i sin studie intervjuat trettio patienter,
fjorton sjuksköterskor och tjugotre vårdgivare och kommit fram till att
cancerpatienter känner skuld för att inte kunna tillfredställa målen som
vårdgivaren satt upp. De upplevde anhörigas involvering av matintag som
svåra och fasansfulla situationer samt svårigheter att leva upp till
förväntningar från familj. Tate och George (2001) har i sin studie intervjuat
åtta homosexuella män och redovisar att HIV-patienter tittade sig ofta i
spegeln och blev chockade av åsynen eftersom de inte hade tagit in att de var
så magra. De var generade över sin vikt när de mötte nya människor, speciellt
de människor som de inte träffat på länge. De tyckte att de såg sjuka ut vilket
gjorde att anhöriga kom att förstå att något var fel. De kände en rädsla inför
andras reaktion och de bar på en oro om att de anhöriga kom att få se värre
saker. Enligt Hopkinson (2005) var synlig viktnedgång en prognos på hur nära
till döden patienten hade. Tate och George (2001) ansåg att patienterna såg sin
viktnedgång som en sjukdom, ett varsel om progression och att slutet närmade
sig. Det går inte att stoppa det som händer, ett obotligt bakslag och de tappade
kontrollen över livet. Souters (2005) intervjuade sju cancerpatienter. Denna
undersökning lyfte fram att patienterna kände osäkerhet inför framtiden och
antagligen kom döden inom kort. Många cancerpatienter förstod inte till fullo
vad deras aptitlöshet kunde leda till eller hur det skulle tacklas.
Livskvalitet
Davidson et al (2003), Persson och Glimelius (2002) och Andreyev et al
(1997) har gjort olika studier om företeelser som kan påverka livskvaliteten.
Alla har kommit fram till liknande resultat. Studierna har använt
frågeformuläret EORTC QLQ-C30. Det är ett formulär som tar upp upplevda
symtom, smärtskattning, fysisk och psykisk påverkan, alltså den övergripande
upplevelsen av livskvaliteten. Davidson et al (2003) har i sin randomiserande
studie där nittiotre pancreas cancerpatienter medverkat kommit fram till hur
viktstabilisering påverkar livskvaliteten hos patienter med icke-operabel
pancreas cancer. Patienterna fick under 8 veckor nutritionssupplement för att
stabilisera vikten. De hade telefonkontakt en gång i veckan och fick då svara
16
på frågor angående hur de mådde, de fick tillfälle att ställa frågor och de
påmindes om att skriva mat dagbok. Vid starten och efter åtta veckor fick de
fylla i frågeformuläret EORTC QLQ-C30. Resultatet visade att de patienter
som stabiliserade sin vikt upplevde en bättre livskvalitet. I en randomiserande
multicenterstudie studerade Persson och Glimelius (2002) 152 patienter som
led av långt framskriden pancreas-, mag- och gallvägscancer mellan 1989 till
1995, hur livskvaliteten påverkades under behandling och om patienten hade
gått ner i vikt. Resultatet visade även här att viktnedgång och andra
nutritionsproblem hade en signifikant påverkan på livskvalitet. Den tredje
studien av Andreyev et al (1997) undersökte om patienter med viktnedgång
har sämre förutsättningar under kemoterapi behandling än patienter utan
viktnedgång. Studien är en retrospektiv studie från april 1990 till mars 1996.
Den omfattade 1555 patienter med olika cancerdiagnoser som besvarade
EORTC QLQ-C30. Det framkom att patienter med viktnedgång utvecklade i
större grad stomatitis, muninflammationer och plantar-palmar syndrom pga
toxiska biverkningar. Resultatet visade en klart negativ påverkan på
livskvaliteten.
Kommunikation
Patienterna ville att omgivningen skulle lyssna noga på dem. Det var väldigt
frustrerande att inte bli hörda och förstådda. De ville också ha en acceptans av
att de inte kunde genomföra uppsatta mål (Souter, 2005). Viktnedgång var
något som inte diskuterades vare sig med familj eller med vårdpersonal. När
cancerpatienten var bortom all hjälp så kände de sig övergivna och tyckte att
ingen brydde sig om dem, underförstått betydde det att inget kunde göras för
dem (Hopkinson, 2005). Familjens närvaro hade ofta en stor betydelse
eftersom patienten försökte äta för att inte oroa sin familj. Misslyckanden med
att nå anhörigas förväntningar påverkade familjerelationen och atmosfären i
hemmet. Patienterna ansåg att de fick för lite information av vårdgivarna
angående nutritionens betydelse (Hopkinson & Corner, 2005).
Begränsningar
Viktnedgång ledde till fysisk svaghet som i sin tur ledde till osjälvständighet
(Hopkinsons 2005). Det gjorde det omöjligt att fortsätta med sociala
aktiviteter, lämna hemmet och att köra bil blev också allt svårare vilket i sin
tur medförde social isolering. Förändrade matvanor gjorde att det kändes
omöjligt att äta liknande mat på samma villkor som familj och vänner
(Hopkinson & Corner, 2005). En patient beskriver hur hon åt flytande föda
genom sugrör vilket tog väldigt lång tid och att hon kände sig mycket generad.
Betydelsen av att inte avslöja avmagringens orsak ledde till sociala
begränsningar då de drabbade inte ville träffa sin familj och speciellt känsligt
var det att träffa sin mor eftersom hon då skulle förstå hur allvarligt sjuka de
var (Tate & George 2001). Viktnedgång påverkade även utseendet i den grad
att de undvek sociala aktiviteter. Souter (2005), Tate och George (2001) har i
sina studier kommit fram till att patienterna så småningom accepterar sina
begränsningar och anpassar sig till sin nya situation.
Egen kontroll
Patienterna tog eget ansvar för att försöka bibehålla vikten genom att se till så
att de fick i sig tillräckligt med kalorier. När de såg att vikten fortsatte gå ner
försökte de med nutritionstillägg, för att återskapa kontrollen över vikten.
Detta symboliserar begränsningar av att kontrollera sin sjukdom. När cancern
17
tog kontroll över deras kropp kändes det som ett fruktansvärt misslyckande
både psykiskt och fysiskt (Hopkinson, 2005). Tate och George (2001)
beskriver hur HIV-positiva försökte sätta in all sin energi för att återvinna sin
vikt men precis innan de lyckats så raserades det och de upprepade försöket
men vikten raserades åter. HIV-positiva kämpade med problemen om att bli
avslöjade och försökte kontrollera informationen angående sitt tillstånd.
Viktnedgång avslöjade tillståndet och kontrollen gick förlorad. Kontrollen
över kroppens storlek och form urholkas på många sätt av HIV, som t ex
begränsningar för att återvinna vikten med matintag eller muskeluppbyggnad
genom fysisk aktivitet. En del patienter försökte att inte bry sig om sin vikt
utan lade sin energi på andra faktorer som t ex hudproblem. Souter (2005)
beskriver att många utvecklar coping strategier för att slippa berätta om sitt
tillstånd t ex genom att avsiktligt byta samtalsämne eller använda missvisande
redogörelser för att slippa prata om känsliga områden. Andra koncentrerade
sig på att vara positiva eller hade en inre dialog för att förebygga negativa
tankar som stärkte deras beslutsamhet att äta.
Vad sjuksköterskan kan göra i sin omvårdnad för att hjälpa
patienten behålla vikten
Instrument för nutritionsvärdering
Karlsson och Nordström (2001) har i sin studie undersökt relationen mellan
SGA klassificeringar och olika hälsostatus på HIV-patienter. De har undersökt
BMI, viktnedgång i procent, olika symtom, oral hälsa och fysiskt tillstånd.
Resultatet visade att ju sämre värdet var på dessa faktorer ju sämre var
nutritionsstatus, SGA. De betonar betydelsen av att sjuksköterskan i sin
profession ska vara på sin vakt för att upptäcka viktnedgång hos HIV-patienter
i ett tidigt skede och göra kraftansträngningar för att förebygga den.
Sjuksköterskan är generellt sett den yrkeskategori som patienten möter först i
vårdkedjan. Om hon bedömer att patienten är i riskzonen för att vara
malnutrierad bör hon ha möjlighet att screena för att upptäcka ett nedsatt
nutritionsstatus och konsultera en dietist. Vidare kan sjuksköterskan via
specialkliniker eller vårdcentraler ge kunskap till patienter angående
nutritionen och olika symtomlättnader. Detta kan ge patienten chans till att
kunna fortsätta med sin livsstil, uppnå ett gott hälsostatus för en längre period
och här också få hjälp i sjukdomsbilden till sin styrka. Denna undersökning är
en liten studie med bara 25 manliga deltagare men forskarna har ifrågasatt
detta och jämfört sina resultat med andra liknande studie och kommit fram till
samma resultat.
Persson et al (1999) har gjort en undersökning om PG-SGA för att utvärdera
om instrumentet efter svensk översättning, kunde användas med gott resultat
av olika professioner. Studien jämförde två grupper, en grupp med femtiofyra
patienter med gastrointestinal cancer där dålig nutritionsstatus var vanligt
förekommande och en grupp med trettiotre patienter med urologisk cancer där
en dålig nutritionsstatus var ovanligt. Resultatet visade stärkt validitet då
resultatet stämde överens med det förväntade. Utvärderingen gjordes
oberoende av en läkare och en dietist. Resultatet visade att instrumentet var
lätt att använda och överrensstämmelsen var mycket hög mellan dessa
professioner vilket betyder att verktyget med fördel kan användas av olika
yrkesgrupper. Bauer et al (2002) gjorde en liknande studie på sjuttien
cancerpatienter där detta instrument utvärderades för bedömning av
18
nutritionsstatus hos cancerpatienter. Resultatet visade i likheter med Persson et
al (1999), Karlsson och Nordström (2001) att PG-SGA var lätt att använda och
gav tillförlitliga resultat samt en snabb identifiering av malnutrierade patienter
på sjukhus. Det framkom även att de återbesökande patienterna inom 30 dagar
representerades i högre grad av SGA-B och SGA-C klassificerade vilket
styrkte att det var rätt bedömning av patienter, ju sämre ju fler besök på
sjukhus.
Niyongabo et al (1999) har i sin studie jämfört olika värden för att bedöma
nutritionsstatus hos åttioåtta HIV infekterade vuxna. De tog fram värdet av
kroppsfett, kropps cellmassa och antropometriska värde så som längd och vikt.
Patienterna blev klassificerade efter viktnedgång uträknat i procent, BWL. Det
visade att här upptäcktes riskpatienten ännu tidigare än SGA klassificeringen
och då kunde åtgärder sättas in ännu tidigare för att förhindra malnutrition och
wasting syndrome.
Konkreta omvårdnadsåtgärder
Aptitlöshet är en betydelsefull orsak till viktnedgång därför är det viktigt att
hjälpa patienter till att försöka äta. Souter (2005) undersökning om patienter
och vårdgivares erfarenheter av aptitlöshet visade att storleken på portioner,
presentationen av maten, lukten och miljön hade stor betydelse för aptiten.
Vårdpersonalen på sjukhusen bör ägna större reflektion över detta genom att i
högre grad vara innovativ och ha ett mer flexibelt tänkande i sitt näringsutbud.
Detta belyser även Hopkinson och Corner (2005) i sin studie genom att göra
måltidsupplevelsen för patienten så angenäm och trevlig som möjligt.
Sjuksköterskorna tyckte att det var viktigt att acceptera det patienten ville äta
och när hon ville äta.
Bemötande
Sjuksköterskornas förväntningar var till skillnad mot familjens mycket låga
för att kunna hjälpa till med att mildra de olika patienternas konsekvenser av
att inte kunna äta. Många av sjuksköterskorna tyckte att de var väldigt lite de
kunde göra, vilket ledde till frustration och hjälplöshet. De ansåg att det var
bättre att undvika att tala om mat problemen då det bara skulle öka patientens
bekymmer och ångest (Hopkinson & Corner, 2005). Patienterna ville att
sjuksköterskor skulle sitta ner och verkligen lyssna och förstå dem. Viktigt var
också att acceptera deras begränsningar. I palliativ vård har sjuksköterskan en
stor roll att vara patientens advokat. Det är synnerligen viktigt at verka för
patientens integritet och att vårda på ett holistiskt sätt. Sjuksköterskan ska
stärka och skydda hennes självständighet, öka tilliten till sig själv, förstärka
hennes röst att bli hörd och acceptera att målen ser olika ut. Patienternas
individuella behov kräver lämplig kunskap (Souter, 2005).
Information
Syftet med Hartmuller och Desmond (2004) studie var att tillhandahålla
basinformation för att kunna utveckla ett framgångsrikt informationsmaterial
för utbildning av cancerpatienter om deras behov av mathållning under
behandling. Patienter (n=653), dietister (n=375) och sjuksköterskor (n=666)
fick fylla i en enkät om hur de ansåg att informationen skulle utformas, de
vanligaste nutritionsbekymren, i vilken form informationen skulle
tillhandahållas och vad patienterna tyckte var viktigast. Studien visade att det
fanns signifikanta skillnader mellan de olika grupperna. Dietisterna ville att
19
information skulle vara skräddarsydd medan sjuksköterskor och patienter
tyckte att en allmän information var viktigast. När det gällde
nutritionsbekymmer tyckte t ex patienterna att vitamintillskott var mycket
viktigt men däremot tyckte företrädare för professionen, sjuksköterskor och
dietister att detta var ganska oviktigt. Uppfattningen om vid vilken tidpunkt
information skulle ges var skiftande. Patienterna föredrog att få information
under behandling medan professionen ville ge den innan. Patienterna kunde
tänka sig att ta emot information via individuell kontakt, videoband och
internet. Studien visade att mer än hälften av patienterna inte fick någon
information eftersom de hade många olika sjukvårdskontakter. En
förebyggande metod för viktnedgång är att alla patienter får en
standardinformation om mathållningen före sin behandling.
Kostnadseffektivitet
Edington et al (2000) har gjort en undersökning om relationen mellan
malnutrition hos patienter och längden på sjukhusvistelsen. Studien omfattade
patienter (N=850) från olika sjukvårdsavdelningar på fyra olika sjukhus.
Patienterna blev indelade i olika grupper beroende på BMI, antroprometriska
mått och storlek av viktnedgång. Resultatet visade ett samband mellan de 168
patienterna som var malnutrierade och längden på sjukhusvistelsen. De som
inte var malnutrierade stannade i medeltal 5,7 dagar och de som var
malnutrierade stannade i medel 18,3 dagar på sjukhus. Enligt Bauer (2002)
studie blev vårdtiden för patienter med dåligt nutritionsstatus betydligt längre
och även återbesöken blev fler. Vårdtiden för SGA-A patienter var 7 dagar
och 13 dagar i genomsnitt för SGA-B och SGA-C patienter. Andreyev (1997)
nämner i sin studie att patienter med viktnedgång drabbas i högre utsträckning
av biverkningar av cancerbehandlingar. Detta medför fler läkarbesök och
längre vårdtid.
DISKUSSION
Syftet med denna litteraturstudie var att få en djupare kunskap och förståelse
för patientupplevelser av viktnedgång och vad sjuksköterskan i sin omvårdnad
kan göra för att hjälpa patienterna att bibehålla sin vikt. Diskussionen är
uppdelad i metodavsnitt och resultatavsnitt. I metodavsnittet diskuteras
förhållanden som kan ha påverkat artiklarna. Resultatavsnittet diskuteras de
olika teman som kommit fram genom dataanalysen och tankegång har förts
kring kontexten mellan resultat och bakgrund.
Metoddiskussion
Frågeställning och syfte ligger till grund för valet av metod. Goodmans modell
för en systematisk litteraturstudie har använts eftersom den är en väl beprövad
modell som är lämpligt konstruerad för att hitta och bedöma vetenskaplig
litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet (Willman et al, 2006).
Enligt Willman et al (2006) är det lämpligt med kvalitativa studier när
frågeställningarna som skall beskriva människors upplevelse och erfarenheter
skall besvaras. Det bästa sättet att skildra individernas upplevelser är att
använda ord. Forskaren har ett holistiskt synsätt då han försöker att hitta
mönster och särdrag. Artikelsökningen resulterade i fyra kvalitativa studier
20
som motsvarade detta och nio studier av kvantitativ art. De kvantitativa
studierna som författarna har använt mäter upplevelsen med hjälp av
frågeformulär. Prospektiva studier och observationsstudier som är bra
studiemetoder för att undersöka olika insatser som sjuksköterskan kan göra
har också använts.
Datasökning
För att kunna besvara frågeställningarna och fullgöra syftet har rikliga
sökningar i databaser genomförts med olika resultat. Det var inte så lätt att
hitta artiklar som verkligen besvarade frågeställningen eftersom det inte fanns
så många artiklar med kvalitativ design. Det var egentligen bara två artiklar
som svarade på nyckelorden ”weight loss”, ”experiences”, ”HIV”,”cancer”,
”neoplasms” och ”nursing”. Resultatet av sökningen på Sinahl och PubMed
gav ett bra resultat men artiklarna kunde inte fås i fulltext från dessa databaser,
varför sökningen fortsatte på databasen Elin med samma sökord. Denna
sökning gav samma resultat och artiklarna kunde hämtas i fulltext. En
frisökning på Elin gjordes med andra relevanta sökord som t ex emaciation
och attitude to health, men de gav inga artiklar som var relevanta för
frågeställningen. Sökningen fortsatte i Sience Direct och Blackwell synergy,
dessa gav en del review-artiklar, från dessa referenslistor hämtades två
artiklar, om HIV-positiva homosexuella mäns upplevelser av viktnedgång och
om förekomsten av malnutrierade på sjukhus. När sökningen gav samma
resultat vid sökning i olika databaser tolkades detta som om mättnad uppnåtts.
Brist på tid, erfarenhet och språkkunskap kan ha en viss betydelse på
datainsamlingen. Titlar på artiklar som inte skildrade frågeställningarna
exkluderades, vilket kan ha medfört att lämpligt material har förbisetts.
Utbudet av artiklar som svarade på frågeställningarna har varit begränsat.
Författarnas önskan var att hitta fler studier av kvalitativ metod ledde till att
även använda artiklar som handlar om patienters upplevelser om aptitlöshet,
då de ansåg att aptitlöshet är en betydelsefull faktor för viktnedgång. Vid
resultatdiskussionen vid temat information upptäcktes att fler artiklar vore
önskvärt för att få mer evidens och jämförande material.
Databearbetning
Denna studie baseras på fyra kvalitativa studier och nio kvantitativa studier
som har bearbetats och analyserats grundligt. För att öka trovärdigheten har
artiklarna lästs, granskats och bearbetats av båda författarna var för sig.
Därefter har författarna tillsammans diskuterat och jämfört resultatet som
sedan ledde till gemensamma konklusioner. Som hjälp vid första granskning
för att avgöra artikelns vetenskaplighet har titel och abstrakt granskats med
hjälp av följande kriterier av Polit et al (2001). Titeln ska spegla det centrala
fenomenet och gruppen som undersökts. Abstraktet ska vara en kort
beskrivning av studien, syfte, frågeställning, metoder, studiens resultat och
eventuella slutsatser. Artiklarna har kvalitetsbedömts efter Willman et al
(2006) kriterier för kvantitativa och kvalitativa studier. Vid analysen av
materialet har latent innehållsanalys metoden använts. Detta har fungerat väl
vid de kvalitativa studierna. När det gäller de kvantitativa studierna följdes en
egen metod. Svar på frågeställningen letades upp, jämfördes och därefter
granskades resultatet i studien. Likvärdiga handlingar jämfördes och
bearbetades i arbetet.
21
Författarna har valt att se problemet ur det kliniska perspektivet och ur ett
allmänt omvårdnadsperspektiv.
Resultatdiskussion
Denna del kommer att diskutera de teman som kommit fram ur de bearbetade
studiernas resultat och dess återkoppling till bakgrundsfakta. När arbetet med
resultatdiskussionen var klar upptäcktes att delar av bakgrunden inte kunde
kopplas till resultatet. Författarna ansåg att det var fakta som underlättade för
läsaren att förstå olika tillstånd hos patienten. Resultaten var till stor del
förväntade vilket gjorde att författarnas förförståelse fick en vetenskaplig
evidens. Efter noggrann analys och sammanställning av de vetenskapliga
artiklarna har det framkommit att sjuksköterskan har en viktig roll när det
gäller att förhindra viktnedgång. Med hjälp av patientens skildring av
upplevelser, får sjuksköterskan en djupare insikt och förståelse som kan
förbättra omvårdnaden. Viktnedgång är ett fenomen av stor betydelse men
frågan är varför det inte forskats mer i detta ämne.
Emotionella reaktioner
Att viktnedgång blev synlig är ett begrepp som både Hopkinson (2005), Tate
och George (2001) tar upp i sina studier. Hopkinson (2005) har gjort en
kvalitativ studie som undersöker patientupplevelsen beskrivna av patienten
själv, deras vårdgivare och sjuksköterskor. Denna studie har en hög
trovärdighet med tanke på valet av deltagare. Dessa var noggrant utvalda för
att få en variation på ålder, sjukdom och en jämn fördelning av kön. Den är
även styrkt av att andra professioner har granskat undersökningen, dvs
triangulering. Studien av Tate och George (2001) innehåller intervjuer med
åtta homosexuella män i åldern 26-43 år. Forskaren ansåg att efter åtta
intervjuer rådde en mättnad i materialet och att göra fler kändes onödigt. Här
beskrivs viktnedgången när den blev synlig som mycket bekymmersam.
Eftersom HIV patienter inte alltid vill avslöja sitt tillstånd var det svårt att
träffa familj och vänner. Det syntes på dem att något var allvarligt fel.
Wiklund (2003) skriver i sin bok om skamkänslan av att träffa sin familj och
vänner. Det var viktigt att berätta för sina nära för att bli av med denna känsla.
Homosexuella HIV patienter är mycket mer sårbara än heterosexuella män till
kroppsliga förändringar. Hur patienten upplever sin förändring är helt
beroende på erfarenheter av tidigare svåra händelser i livet (Schjölberg, 2003).
Poole och Froggatt (2000) menar att patienten upplever en negativ förändrad
relation till sin kropp vid viktnedgång.
Livskvalitet
Davidson et al (2003), Persson och Glimelius (2002) och Andreyev et al
(1997) har använt samma frågeformulär EORTC QLQ-30. Detta formulär är
uppbyggt av 30 frågor angående faktorer som påverkar livskvalitén. Denna
metod att mäta livskvalitet är ett väl beprövat sätt. I studien av Davidson et al
(2003) visar positiva resultatet när det gäller biverkningarnas påverkan. Om
patienten fick nutritionssupplement och behöll sin vikt upplevde 28 % mindre
illamående/kräkningar, 18 % upplevde mindre aptitlöshet och 14 % upplevde
mindre smärta. Detta är faktorer som påverkar livskvaliteten enligt Jahren
Kristoffersen (1998). Att inte må bra inverkar på livslusten, upplevelser av
gemenskap begränsas då patienten inte orkar vara sociala och själsäkerheten,
tron på sig själv minskar. Enligt Jahren Kristoffersen (2005) drabbas många av
illamående som i sin tur påverkar patientens livskvalitet. Kan detta förhindras
22
höjs deras livskvalitet. I Davidsson et al (2003) beskrevs att patienterna hade
telefonkontakt en gång i veckan men den nämner inte med vem vilket är
anmärkningsvärt, dessutom är det en Post-hoc analys vilket innebär att
resultatet är baserat på ett tillfälle efter avslutad undersökning. Resultatet
känns ändå trovärdigt eftersom den samstämmer med Persson och Glimelius
(2002) och Andreyev et al (1997) studier. Studien av Andreyev et al (1997)
visar att en viktstabilisering är av stor betydelse för behandlingsresultat och
förekomsten av biverkningar. Detta påverkar i sin tur livskvaliteten. Enligt
Valand och Fodstad (2002) är det biverkningarna som leder till att patienten
har svårt att nutriera sig vilket resulterar i fortsatt viktnedgång.
Kommunikation
Souter (2005) nämner i sin studie om patientens önskan om att
vårdgivaren/sjuksköterskan skall lyssna på dem, de ville bli hörda. Hanssen
(1997) skriver vilken betydelse det har för patienten när sjuksköterskan
verkligen kan lyssna. Souter (2005) förmåga till en empatisk inlevelse ger en
djupare förståelse till patienten. Styrkan i studie är att det är en
fenomenologisk studie som kompletterats med poesi. Detta ger en djup och
verklig känsla för patientens upplevelser. Två studier Hopkinson (2005),
Hopkinson och Corner (2005) kommer från samma undersökningsgrupp. Det
visar sig att materialet till båda studierna är hämtade från samma intervju.
Detta kan ha påverkat relevansen till frågeställningen. Deltagarantalet är 30
stycken men det redovisas bara från nio deltagare. Det nämns inte om någon
mättnad av innehållet är uppnådd.
Begränsningar
Pole och Froggat (2000) har kommit fram till i sin review att nästan samtliga
deltagare upplevde att viktnedgången ledde till sociala begränsningar. Detta
belyser även Hopkinson (2005), Hopkinson och Corner (2005), Tate och
George (2001) och Souter (2005) i sina studier. Det framkom att hos patienter
med HIV var betydelsen av utseendet mycket viktigare än hos de cancersjuka
patienterna. Detta kan förklaras av att denna målgrupp är mycket yngre. Enligt
Solvoll (2005) har det stor betydelse hur kontakten med närstående människor
är för självbilden. Det råder en stark trovärdighet i studien av Tate och George
(2001) då de använt sig av två metoder för data insamlingen dvs frågeformulär
och intervjuer. Vid analys av arbetet har latent innehållsanalys metod använts.
Det hade kanske varit en fördel att använda fenomenologisk analys metod så
som Hopkinson (2005), Hopkinson och Corner (2005) och Souter (2005) har
gjort. Deras studie har fått fram en bättre och djupare essens av ämnet.
Egen kontroll
Viktnedgång upplevdes som ett tecken på hur prognosen såg ut och att
kontrollen över sin kropp blev svagare. För att bibehålla sin vikt och försöka
behålla kontrollen gjorde många patienter konkreta saker. När åtgärderna ej
hade effekt och patienten fortsatte att gå ner i vikt kändes det som ett
misslyckande (Hopkinson 2005, Tate & George 2001). Viklund (2003)
nämner i sin litteratur att följden av sjukdomens lidande blir att individen
känner en förlust av helhet och kontroll. För att dölja sitt tillstånd eller slippa
prata om det utvecklade individen olika copingstrategier (Tate & George
2001, Souter 2005). Det är olika strategier som patienten använder för att
lättare kunna hantera sin sjukdom och även nå en acceptans över sitt liv
(Jahren Kristoffersen, 2005).
23
Instrument för nutritionsvärdering
Studien av Karlsson och Nordström (2001) tillförde en del bra underlag för
sjuksköterskans arbete trots ett lågt deltagarantal i undersökningen. Den tar
upp sjuksköterskans viktiga roll då hon ofta är den första som patienten möter
i vårdkedjan. Persson et al (1999), Bauer et al (2002) och Niyongabo et al
(1999) har alla en stark trovärdighet. Studierna är detaljrikt beskrivna och
deltagarantalet är relevant. Persson et al (1999), Bauer et al (2002) och
Karlsson och Nordström (2001) har kommit fram till likartade resultat vilket
styrker evidensen till att använda detta instrument. Resultatet från studien av
Bauer et al (2002) framkom ett ej förväntat resultat när det gällde mortaliteten
inom 30 dagar. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan SGA grupperna
och antal avlidna. Författarna ifrågasätter valet av tidsintervallen. Till skillnad
från föregående forskare har Niyongabo et al (1999) jämfört olika instrument
för nutritionsstatus. Syftet var att finna det idealiska ”verktyget” för HIV
patienter. Forskarna kom fram till att den procentuella viktnedgången
identifierar riskpatienten i ett tidigare stadium än vid SGA bedömning.
Persson (2000) menar att det är viktigt att göra en rutinmässig screening och
bedömning vid diagnos för att hitta riskpatienter. De omnämnda studierna ger
evidens av att använda dessa värderingsinstrument. Samhällets kostnader
enligt Cutsem och Arends (2005) kan minimeras om patienten är välnutrierad.
Konkreta omvårdnadsåtgärder
Hopkinson och Corner (2005) och Souter (2005) ger förslag på konkreta
åtgärder för sjuksköterskans omvårdnad. Almås och Kondrup (2002)
förstärker dessa handlingar i sin bok, där de skriver vilken roll yttre orsaker
och upplevelser har av obehag hos inneliggande patienter. Souter (2005)
menar att det är viktigt att vårda på ett holistiskt sätt. Detta kan styrkas i
sjuksköterskans kompetensbeskrivning där sjuksköterskan ska sträva efter
helhetssyn och etiskt förhållningssätt. De ska så långt som möjligt kunna
lindra patientens lidande och sjukdomsupplevelser genom lämpliga åtgärder.
Enligt Hopkinson och Corner (2005) upplever sjuksköterskan en frustration
över att inte alltid kunna följa deras arbetsbeskrivning.
Bemötande
Enligt Souter (2005) ville patienten att sjuksköterskan skulle sitta ner och
verkligen lyssna. Solvoll (1997) skriver att lyssna aktivt innebär att leta efter
ett syfte och en mening med det som sägs. Sjusköterskan får då en form av
förståelse av det sakliga, känslomässiga, men också ett förhållande mellan
dessa. Mental koncentration, uppmärksamhet och kroppsspråk är tecken på att
sjuksköterskan lyssnar. Souter (2005) säger också att sjuksköterskan ska vårda
på ett holistiskt sätt. Hon har genom sin utbildning enligt Solvoll (1997) fått
erfarenheter och blivit professionellt vägledd för att skapa en terapeutisk miljö
vilket är en identitetsstödjande åtgärd för patienten. Att skapa en terapeutisk
miljö innebär att sjuksköterskan med hennes egenskaper i samspel med
patienten och hennes närhet kan ge trygghet, äkthet, respekt och kvalité. Att
stödja patienten genom uppmuntran och bekräftelse visar också att
sjuksköterskan tar henne på allvar.
Information
Studien av Hartmuller och Desmond (2004) visar resultatet av att innehållet i
informationsmaterial inte stämmer med vad patienten anser vara viktigast.
Studiens trovärdighet styrks av den detaljrika beskrivningen av hur hela
24
förarbetet för undersökningen är gjord. I studien framkom att enbart hälften
fick någon rådgivning angående sin diet och detta borde uppmärksammas.
Fagermoen (2002) anser att en information bör innehålla konkret information,
upplevelser och kroppsliga reaktioner och hur patienten kan hantera den
uppkomna situationen. Sjuksköterskans undervisning och information ska
grundas på patientens sjukdoms tillstånd. Kan sjuksköterskan öka patientens
egna engagemang, upplever hon ofta mindre stress och obehag. Hartmuller
och Desmond (2004) kom fram i sin studie att patienterna ville ha information
under tiden en behandling pågick, men professionen ville ge den innan. Att ge
information innan behandling styrker Fagermoen (2002) i sin bok och
förklarar det med att då har patienten tid att ta in informationen och kan fråga
vid oklarheter.
Kostnadseffektivitet
Bauer et al (2002) och Andreyev et al (1997) tar upp i sina studier att
vårdtiden blir längre pga dåligt nutritionsstatus. Anmärkningsvärt är att i
studien av Bauer et al (2002) redovisar att längden av sjukhusvistelsen visade
att SGA-B klassificerade patienter stannade längre än patienter i klass SGA-C.
Edington et al (2000) studie styrker dock antagandet om att sämre nutrierade
patienter har längre vårdtid. Han redovisar att vårdtiden ökade med ca 9 dagar
för de malnutrierade patienterna. Undersökningen som styrker detta har en hög
trovärdighet eftersom deltagarantalet är stort, ålder mellan 18 – 103 år, har
kontrollgrupp och innefattar olika specialistavdelningar. Forskarna har tagit
upp studiens bias. Dessa studier blir bekräftade i Cutsem och Arends (2005)
review som beskriver att dåligt nutrierade patienter får en längre vårdtid, fler
återbesök, ökat antal infektioner och längre behandlingstid. Detta medför en
ökad kostnad för samhället.
AVSLUTNING OCH VIDARE FORSKNING
Viktnedgång hos patienter med allvarlig sjukdom, i detta fall cancer och
HIV/AIDS är ett vanligt förekommande fenomen. Denna studie resulterade i
dessa rekommendationer
7. Rekommendationer
Det är viktigt att tänka på hur vi bemöter patienter med viktnedgång.
De befinner sig i en utsatt prekär situation. Deras självbild blir
förändrad, de blir osäkra och ensamma eftersom deras sociala liv blir
begränsat. Detta arbete har bevisat att sjuksköterskan har en viktig roll
vid omvårdnaden av patienter med ofrivillig viktnedgång. Att använda
ett verktyg för nutritionsstatus inom olika vårdenheter bör vara en rutin
och är förenligt med många vinster både för patienten och för
samhället. Sjuksköterskan bör ge en adekvat information och det
viktigaste är att se och verkligen lyssna på patienten.
Varje artikel författarna har läst har forskaren efterlyst mer forskning kring
ämnet, framförallt om patientupplevelsen. Detta belyser även Cederholm
(2006) i en artikel i Läkartidningen då han tar upp forskningsbehovet. Han
anser att nutritionsfrågan inom svensk sjukvård är en kostnadsfråga.
Cederholm menar att de enheter som har fungerande nutritionsrutiner också
har nutritions intresserade verksamhetsledningar.
25
Det finns forskare som har inriktat sig på aptitlöshet. Detta symtom är en stor
orsak till viktnedgång. Just nu bedrivs en dansk studie om att evaluera effekten
av GTP-200. Detta är ett naturligt förekommande peptidhormon, ghrelin.
Tidigare har det visat sig ha en potential aptitstimulerande effekt hos
människor. Det har också visat sig kunna påverka fett och muskelmassa
(Biotechdenmark, 2006).
Vid kontakt med HIV-infektionskliniken på MAS berättade sjuksköterskan
Forsberg (2006) att viktnedgången är mest uttalad när patienter drabbas av
opportunistiska sjukdomar. Idag screenas människor i olika sammanhang t.ex
mödravården, vid mönstring och ungdomsmottagningar vilket har bidragit till
att HIV upptäcks i ett tidigt stadium. Bromsmediciner kan då sättas in i tidigt
skede och har mycket god effekt. Patienter med svår viktnedgång, wasting
syndrome är idag sällsynt förekommande.
26
REFERENSER
Almås H & Kondrup J (2002) Omvårdnad vid nutritionsproblem. I: Almås H,
(Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 505-529.
Andreassen, G T (2002) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås,
(Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 1105-1107.
Andreyev, H J N et al (1997) Why do patients with weight loss have a worse
outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal
malignancies? European Journal of Cancer, Vol 34, No 4, 503-509.
Barlow, L (2005) Cancerförekomst i Sverige. I: Epidemiologiskt Centrum
Socialstyrelsen (Eds) Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Edita Norstedts
Tryckeri, s 120.
Bauer, J et al (2002) Use of the scored patient-generated subjective global
assessment (PG-SGA) as nutrition assessment tool in patient with cancer.
European Journal of nutrition, Vol 56, s 779-785.
Biotechdenmark (2006) >www.biotechdenmark.dk<2006-11-08.
Birgegård, G & Glimelius, B (1991) Vård av cancersjuka. Lund:
Studentlitteratur.
Bye, A (2003) Nutrition. I: Reitan, A M & Schölberg, T K (Eds) Onkologisk
omvårdnad. Patient-problem-åtgärd. Stockholm: Liber AB, s 154-171.
Cancerfonden (2005) Cancer i siffror >www.cancerfonden.se< 2006-09-07.
CDC (2006) Statistik över cancersjuka i USA>www.cdc.gov<2006-10-31.
Cederholm, T (2006) Undernäring vanligt inom svensk sjukvård.
Läkartidningen, Vol 103, Nr 21, s 1713-1722.
Cunningham, R S & Bell, R (2000) Nutrition in cancer: An overview.
Seminars in oncology nursing, Vol 16, No 2, s 90-98.
Cutsem, E V & Arends, J (2005) The causes and consequences of cancerassociated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing, 9,
s 51-63.
Davidson, W et al (2003) Weight stabilisation is associated with improved
survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer.
Clinical Nutrition, 23,s 239-247.
Edington, J et al (2000) Prevalence of malnutrition on admission to four
hospitals in England. Clinical Nutrition, 19, 3, s191-195.
Fagermoen, M S (2002) Patientundervisning. I: Almås H,
(Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 12-30.
27
Forsberg, A (2006) Muntligt meddelande via telefonkontakt med
infektionsmottagningen på MAS, 2006-12-01.
Gisselsson, M (1988) Psykosociala konsekvenser av AIDS. En studie om
upplevelser, attityder och förändrade livsmönster. Socialmedicinsk
tidskrifts skriftserie, Nr 49.
Hanssen, I (1997) Kommunikation. I: Jahren Kristoffersen N,(Eds) Allmän
omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB, s 61-107.
Hansson, J (2005) Vanliga problem vid cytostatikabehandling,
läkemedelsboken Uppsala, Almqvist & Wiksell Tryckerier AB. Red
Apoteket AB, AO Konsult
Harmuller, V W & Desmond, S M (2004) Professional and patient
perspectives on nutritional needs of patients with cancer. Oncology
Nursing Forum, Vol 31, No 5, s 989-996.
Hopkinson, J (2005) Exploring the experience of weight loss in people with
advanced cancer. Journal of Advanced Nursing, 54, 3, s 304-312.
Hopkinson, J & Corner, J (2005) Helping patients with advanced cancer live
with concerns about eating: a challenge for palliative care professionals.
Journal of Pain and Symptom Management, Vol 31, No 4, s 293-305.
Huhmann, M B & Cunningham, R S (2005) Importance of nutritional
screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncology, Vol
6, s 334-343.
Jahren Kristoffersen, N (1998) Olika syn och perspektiv på hälsa och
sjukdom. I: Jahren Kristoffersen N, (Eds) Allmän omvårdnad 1.
Stockholm: Liber AB, s 21-81.
Jahren Kristoffersen, N (2005) Stress , coping och livsstilsförändringar. I:
Jahren Kristoffersen N, (Eds) Grundläggande omvårdnad del 3.
Stockholm: Liber AB, s 206-269.
Karlsson, A & Nordström, G (2001) Nutritional status, symptoms experienced
and general state of health in HIV- infected patients. Journal of clinical
nursing, Vol 10, s 609-617.
Kuuppelomäki, M & Lauri, S (1998) Cancer patients´ reported experiences of
suffering: Cancer nursing, Vol 21, No 5, s 364-369.
Lindskog, B (1994) Medicinsk mini ordbok. Stockholm: Nordiska
bokhandelnsförlag.
Mathisen, J (1997) Omvårdnad vid livets slut. I: Jahren Kristoffersen N (Eds)
Allmän omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB, s 269-313.
28
Moberg, L (2005) Behandla, HIV infektioner och dess behandling.
Norrtälje: Affärstryckeriet.
Nationalencyklopedin (2006) Kakexi >www.ne.se< 2006-10-23.
Nyangabo, T et al (1999) Comparison or methods for assessing nutritional
status in HIV-infected adults. Nutrition, Vol 15, No 10, s 740-743.
Persson, C (2000) >www.dio-nutrition.se/cprapport.html< 2006-11-06.
Persson, C et al (1999) The Swedish version of the patient-generated
subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs
urologiacal cancers. Clinical Nutrition, Vol 18, No 2. s 71-77.
Persson, C & Glimelius, B (2002) The Relevance of weight loss for survival
and quality of life in patients with advanced gastrointestinal cancer treated
with palliative chemotherapy. Anticancer Research, 22, s 3661-3668.
Polit et al (2001) Essentials of Nursing Research, methods, appraisal and
utilization 6th Ed. Philadelphia: Lippincott.
Poole, K & Froggatt, K (2000) Loss of weight and loss of appetite in advanced
cancer: a problem for the patient, the carer or the health professional?
Palliative Medicine, 16, s 499-506.
Schjölberg, T K (2003) Förändrad kroppsbild. I: Reitan, A M & Schölberg, T
K (Eds) Onkologisk omvårdnad. Patient-problem-åtgärd. Stockholm:
Liber AB, s 88-97.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Artikelnr 2005-105-1.
Solvoll, B (2005) Identitet och egenvärde. I: Jahren Kristoffersen N, (Eds)
Grundläggande omvårdnad del 3. Stockholm: Liber AB, s 118-155.
Souter, J (2005) Loss of appetite: a poetic exploration of cancer patients´ and
their carers´ experiences. International of Palliative Nursing, Vol 11, No
10, s 524-532.
Tate,H & George,R (2001) The effect of weight loss on body image in HIVpositive gay men. Aids care, Vol 13, No2, s 163-169.
Valand, E & Fodstad, G (2002) Generell onkologisk omvårdnad. I: Almås,
(Eds) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, s 247-270.
Vallmark, C (2006) Muntligt framförande vid Malmö Högskola 2006-10-04.
Walsek, C et al (1997) Nutritional issues and HIV/AIDS: Assessment and
treatment strategies. Journal of association of nurses in aids care, Vol 8,
No 6, s 71-80.
29
Wiklund, L (2003) Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och
Kultur.
Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning
och klinisk verksamhet (2:a upplagan) Lund: Studentlitteratur.
Whitman, M M (1999) The starving patient: Supportive care for people with
cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, Vol 4, No 3, s 121-125.
30
Bilagor
Bilaga 1:
Kriterier för kvalitetsgranskning av vetenskapliga artiklar, enligt Polit et al
(2001).
Bilaga 2:
Kriterier för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ och kvantitativ
metod enligt Willman & Stoltz (2002) i modifierad form
Bilaga 3:
Artikelsammanfattning
31
Bilaga 1. Kriterier för kvalitetsgranskning av vetenskapliga
artiklar, enligt Polit et al (2001).
Titel:
-15 ord eller färre
-Återger det centrala fenomenet och gruppen som undersöks
Abstract:
-Kort beskrivning av studien
-Syfte
-Frågeställning
-Metod
-Studiens resultat
-Ev slutsatser
Introduktion
-Beskrivning av det centrala fenomenet och de begrepp som undersöks i
studien
-Syfte, forskningsfrågor och / eller hypoteser som ska prövas
-Översikt av tidigare litteratur i ämnet
-Teoretiskt ramverk
-Studiens värde
Metod
-Beskrivning av population
-Urvalsprincip
-Studiedesign
-Mätmetoder
-Datainsamling
Resultat
-Resultat från data insamlingen presenteras
-Tema
-Tabeller, figurer
Diskussion
-Forskarnas slutsatser och tolkning av resultaten
-Förslag på hur fynden kan användas i framtiden
-Studiens betydelse
-Styrkan och svagheter
Referenser
-Redovisning av böcker, rapporter och artiklar som använts.
32
Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med
kvalitativ och kvantitativ metod enligt Willman och Stoltz (2006) i
modifierad form.
Kvalitativa studier
Beskrivning av studien
-Är abstract presenterat?
-Etiskt resonemang?
Kvantitativa studier
Forskningsmetod?
Urval
-Relevant?
-Strategiskt?
Kriterier för exkludering?
Metod för:
-Urvalsförfarande tydligt beskrivet?
-Datainsamling tydligt beskrivet?
-Analys tydligt beskriven?
Urvalsförfarande beskrivet?
-Representativt urval?
-Likvärdiga grupper vid start?
-Bortfall beskrivet?
Giltighet
-Är resultatet logiskt. Begripligt?
Kommunicerbarhet
Redovisas resultatet klart och
tydligt?
Adekvat statistisk metod?
Patientkarakteristika?
Vad avsåg studien att studera?
Hur tillförlitligt är resultatet?
-Är instrumenten valida och reliabla?
Genereras teorin?
33
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Hopkinson et al,
2005, UK.
30 st
patienter,
23 st
caregivers
och 14 st
specialist
ssk.
2 st pat.
Kvalitetsbedömning
Erfarenheter
och
betydelse
angående
viktnedgång
beskriven av
patienter
med
avancerad
cancer,
caregivers
och ssk
specialister.
Försöka hitta
och föreslå
ingripanden
av olika
hjälpåtgärder
för patienter
med
viktnedgång.
Tydlig
Bra och
tydlig
förklaring
av urval
Enkelt
men
tydligt
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Hopkinson J &
Corner J, 2006,
UK.
30st patienter,14
specialist ssk, 23 st
caregivers=15 äkta
makar ,4
barn,4vänner/andra
relationer
intervjuades
2 st, 1 eget
beslut att ej
vara med,1
dödsfall
Kvalitetsbedömning
Utveckla en
förståelse
över varför
ätandet kan
upplevas
som ett
problem
och försöka
hjälpa
patienten att
leva med
förändringar
av matvanor
som ofta
kommer vid
avancerad
cancer.
Tydligt!
Bra!
Beskrivning
tydlig.
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Tate H & George
R, 2001, UK.
Hur kroppen
uppfattas
känslomässigt
av HIVrelaterad
viktminskning
Åtta
Kakausiska
homosexuella
män
2 män
Klart och
tydligt.
Skillnad på
män från
andra länder,
exkluderade
män
beskrivet.
ok
Exploring the
experience of
weight loss in
people with
advanced dancer.
Kvalitativ studie.
Helping patient
with advanced
cancer live with
concerns about
eating: a challenge
for palliative care
professionals.
Kvalitativ studie.
The effect of weight
loss on body image
in HIV-positive gay
men.
Kvalitativ studie.
Kvalitetsbedömning
Dataanalys /
metod
Wolcott´s
ramverk för
kvalitativa
studier.
Miles and
Hhuberman´s
mixed strategy
av cross-case
analys.
Exploratory
study
In-depth
interviews
Fenomenologisk
studie är tydligt
beskrivet.
Resultat
Diskussion
Viktnedgångsrelaterad
oro kanske kunde
mildras/förebyggas
ifall man ute på
kliniken systematiskt
närmade sig problem
och hantering av
viktnedgångs- tabu.
När viktnedgång blev synlig
symboliserades detta på
olika sätt och bildade tabu
av olika slag både hos
patient, caregivers och
specialist ssk.
Tydlig
Bra
Dataanalys /
Metod
Wolcott´s
ramverk för
kvalitativa
studier.
Miles and
Hhuberman´s
mixed
strategy av
cross-case
analys.
Exploratory
study
In-depth
interviews
Kvalitativ
metod är i
detta
sammanhang
utmärtkt att
använda.
Dataanalys /
Metod
Innehållsanalys
Tydligt hur
metoden
används
Resultat
Diskussion
Viktminskning
ger bekymmer
när det börjar
synas, närmare
döden, fysisk
svaghet,
hjälplöshet.
Förslag på hur
detta ska
mildras.
Jämför med andra studier,
ger olika förklaringar till
resultatet.
Inte så lätt att
förstå.
Relevant tema
för grupperna.
+ en sammanfattande ruta
- inga brister tages upp
Resultat
Diskussion
Hur
viktnedgång
påverkar livet
på olika vis,
kontrollen,
sociala,
överlevnad
Förklarar trovärdigheten. Med
resultat från andra studier.
Mycket
relevant.
+ brister tas upp
34
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Souter J,
2005, UK.
7
cancerpatienter
och deras
vårdare
intervjuades.
Tar inte
upp ngt
bortfall.
Kvalitativ studie.
Att utforska de
palliativa
cancerpatienternas
erfarenheter av
aptitlöshet och
vårdarens
erfarenheter av att
försöka ge en god
omsorg och stöd
till patienten.
Kvalitetsbedömning
Tydligt.
Relevant
Saknar
detta i
texten
Loss of apetite: a
poetic exploration
of cancer patient´s
and their carer´s
experiences.
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Davidson W et
al,
2004,
Australien.
Att granska
ifall en
viktstabilise
ring har ett
samband
med en
bättre
överlevnad
och
livskvalité
hos
pankreas
cancerpatien
ter. Att
identifiera
viktiga
faktorer
då det gäller
viktstabilisa
tionen.
De som ingick i
studien från
början var 200
st
pankreascancer
patienter med
en viktnedgång
av minimum
5% under 6
mån..
Av dessa var
107 st lämpliga
för andra delen
av analysen.
93 pancreas
cancerpatient
er.
Tydlig
Tydlig
beskrivning
Även tydligt
beskrivet
Weight
stabilisation is
associated with
improved
survival
duration and
qol in
unrecectable
pancreatic
cancer.
Kvantitativ
studie.
Kvalitetsbedöm
ning
Dataanalys /
Metod
Fenomenologisk.
Därefter är en
poetisk
översättning av
intervjuerna
gjord.
Tydligt
Bra val av metod
Efterlyser
mer
förståelse av
aptitlösheten.
Genom att
lyssna och
försöka
greppa
patientens
och
vårdgivarens
behov av att
främja en
anpassning
av
förändringen
som kommer
att ske.
Begripligt
Smakupplevelser och
andra fenomen,
vaksamheten då
vårdgivaren är osäker i sin
roll, patientens osäkerhet
inför sin död, anpassning,
accepterande av
begränsningar och vad
patienten vill: ”lyssna på
mig”
Resultat
Diskussion
Patienter med
viktnedgång som
stab vikten efter
8 veckor av en
intensiv kur av
ett nutritionssupplement.
Dessa patienter
levde längre och
hade en bättre
livskvalité än de
som fortsatte att
gå ned i vikt.
Kvinligt kön,
frånvaro av
illamående och
kräkning var
faktorer som
associaerades
med en ökad
livslust och med
stabilisering av
viktnedgången.
Tolkande
resultat, visar en
dragen slutsats
59% av patienterna
tappade inte mer än
1 kg över 8 veckors
perioden. Kontrast
till en observation
där patienter hade
en median
viktnedgång
vid diagnosen av
15 % av
viktnedgång och
fortsatte sjunka i
nutritionsstatus så
pass nära till
dödsmedian
av viktnedgång på
25%. Aggressiv
sjukdom hur
viktnedgången
påverkar i
förhållande till
andra sjukdomar.
Livskvalitén.
Intressant
Enkelt men tydligt
Syfte
Urval
Bortfall
Persson C &
Glimelius B,
2002,Sverige.
Förklara relationen
mellan viktnedgång,
andra
nutritionsparametrar,
utförandestatus och
svar på kemoterapi
men även
överlevnad och
livskvalité hos pat
med avancerad
gastrointestinal
cancer som
behandlades med
palliativ kemoterapi.
152 st
patienter
Inga
Dataanalys /
Metod
4 st
randomiserade
studier
Tydligt
-tyda
text
+utläsa
tabell
Oklart
Något diffus
Kvantitativ studie.
Kvalitetsbedömning
Diskussion
Dataanalys /
Metod
International
multicentre,
randomised,
doubleblind trial.
Post hoc analysis.
Titel
The relevance of
weight loss for
survival and quality
of life in patients
with advanced
gastrointestinal
cancer treated with
palliative
chemotherapy.
Resultat
God diskussion.
Resultat
Diskussion
Viktnedgång och
nutritionsproblem
ska inte
försummas vid
bedömning av pat
inför en palliativ
kemoterapi.
Viktnedgång hos
pat medför
kortare
överlevnadstid,
sämre resultat av
livskvalité, fler
problem och
sämre
utgångsläge för
behandling.
Tydligt
Föreställningen ang
viktnedgång och
överlevnad.
Behandlingsprogram, hur
pat svarar på detta vid
viknedgång.
Livskvalité och
nutritionsparametrar.
Oklara uppgifter från
deltagare ändå med i
studien?
Tydligt
35
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Karlsson A &
Nordström G,
2001, Sverige.
Beskriva HIVpatienters
nutritionsstatus
jämfört med
patientens
värden av
olika symtom,
hälsotillstånd,
relevant
medisinsk, lab
data. Även
relationen
mellan dessa
variablar.
Klart &
tydligt!
40 st
HIVpossitiva
män
15 st
ex psykisk
ohälsa,självmordsrisk
mm.
Framgår
klart.
Urvalet
är litet,
vilket
sägs i
artikeln.
Klart & tydligt
Nutritional status,
symptoms
experienced and
general state of
helth in HIVingected patients.
Kvantitativ studie.
Kvalitetsbedömning
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Andreyev A et al,
1998, UK.
Att fastställa
om
viktminskning
hos patienter
hade ngn
betydelse vid
påverkan av
behandlingens
resultat. Om en
viktstabilisering
under
behandlingen
hade ngn
betydelse. Om
det är givande
att sätta in
nutritionella
åtgärder.
Tydligt och
klart.
1550 st
16-84 år (61)
66% män, 34%
kvinnor
Inget
nämnt.
+Brett urval
+könsfördelning
Pga av
review
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Persson C et al,
1999,
Sverige.
Att översätta
engels version
till svenska och
bedömma
P-G SGA,
Patient
Generated
subjective
Global
Assessment, en
metod för att
värdera
nutritionsstatus.
87st patienter
totalt som efter
varandra var
på besök på
onkologiska
kliniken.
54 st med
gastrointestinal
cancer och 33
st med
urologisk
cancer.
Inget!
Klart &
Tydligt.
Tydlig
beskrivning.
Inget
nämnt.
Why do patients
with weight loss
have a worse
outcome when
undergoing
chemotherapy for
Gastrointestinal
malignancies?
Kvantitativ studie
Kvalitetsbedömning
The Swedish
version of the
patient-generated
subjective global
assessment of
nutritional staus:
gastrointestinal vs
urological cancers.
Kvantitativ.
Kvalitetsbedömning
Dataanalys
/ Metod
The SPSS
statistical
program,
version 8
spearman
korrelationskoefficien
Resultat
Diskussion
Mer än hälften av
HIV-patienterna
var allvarligt
malnutritionerade
och kände
symtom av olika
slag. 2/3 av HIVpatienterna kände
att
hälsotillståndet
var dåligt.
Viktigt att ssk har ett
större fokus på
malnutrition.
Relation sågs i % av
vikt nedgång och SGA
insturment. Olika
symtom och patientens
hälsostatus
diskuterades.
- att bara
nämna ett
dataprogram
utan att
beskriva det.
Intressant och
skulle mycket väl
kunna användas i
klinisk
verksamhet.
Diskussionen är tydlig.
Dataanalys
/ Metod
Retrospektiv
review av
prospektiv
data.
Resultat
Diskussion
De som gick ner i
vikt utvecklade
oftare
muninfektioner,
sämre qol,
kortare
komplikationsfria
perioder, kortare
överlevnad, om
vikten
stabliserades
under behandling
(inom 120 dgr)
positivt resultat.
Tar upp vad som sker vid
viktminskning svarar på
frågan varför hålla vikten.
Bra
Relevant för
syftet.
Ngt otydliga
tabeller.
Tar upp bias, att den lett till
mer forskning kring ämnet.
Dataanalys /
Metod
Statistisk
metod som
Spearman
korrelationsKoefficien.
X´2 i
förhållande till
long-rank test.
Logistisk
regression och
inter-rater
reliability Kappa
statistik.
Statistica 4.0
Jämförde 2
grupper
Invecklad
analys men
gynnar
trovärdigheten.
Resultat
Diskussion
PG-SGA är användbart i
värderingen av
nutritionsstatus.Patienten
hade inga problem med
att svara på frågorna.
Kunde dessutom ge en
information ang
prognos.
Bekräftelse av
förväntad sämre
nutritionsstatus hos
gastrointestinal
cancer än urologisk
cancer.
Ang värden för Salb och
P-prealb då
sistnämnda är mer
tillförlitligt för att
se malnutrition.
Trovärdig
+jämförande
grupper
36
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Bauer J et al, 2002,
Australien.
71 st
cancerpatienter,
med behov av
lättare akut
medicinsk
omvårdnad.
18-92 år.
Inget
nämnt.
Use of the scored
patient-generated
subjective global
assessment
(PG_SGA) as a
nutrition
assessment tool in
patients with
cancer.
Kvantitativ.
Utvärdera resultat
av PG-SGA som
ett
bedömningsverktyg
av nutritionsstatus
av inneliggande
patienter med
cancer. Jämföra
PG-SGA med SGA
och fastställa
patientens resultat i
förhållande till
nutritionsstatusen.
Kvalitetsbedömning
Ganska klart.
Tydligt!
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Niyongabo T et al,
1999, Frankrike
Jämföra olika
värden och
SGA för att
bedöma
nutritionsstatus
hos HIVpatienter.
88 patienter
med HIV-1
infektioner
Inga
nämnda
Kvalitetsbedömning
Ganska
otydligt. Svår
att förstå .Läsa
lite av
inledningen
för att riktigt
förstå syftet.
Enkelt
formulerat.
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Hartmuller V &
Desmond S,
2004, USA.
Identifiera och
jämföra uppfattning
hos sjuksköterska,
dietisten och
patienten angående
vilken kunskap och
information som
skall ingå i
baskunskaperna om
nutritionens
betydelse under
cancerbehandlingen.
Tydligt
666 st
Sjuksköterskor,
375 st dietister
och 653 st
patienter fick
enkäter avsedda
för
sjukvårdspersonal
respektive
patientgrupp att
svara på.
Inget
nämnt
Comparison of
methods for
assessing
nutritional status in
HIV-infected
adults.
Dataanalys /
Metod
Observationsstudie.
The SPSS
statistical program,
version 10.
Chi-square test.
Correlation analys.
Hänvisning till ett
dataprogram.
Tydlig beskrivning.
Dataanalys
/ Metod
Prospektiv
studie.
Kvantitativ studie
Professional and
patient perspectives
on nutritional needs
of patients with
cancer.
Kvantitativ studie
Kvalitetsbedömning
Bra och tydlig
beskrivning.
Hittade inte
namn på
metoden
som
använts.
Talade om
att den
beskrivits
tydligt i en
tidigare
artikel.
Resultat
Diskussion
PG-SGA är en
snabb, gångbar,
tillförlitlig
bedömningsverktyg
som möjliggör
malnutrierade
inneliggande
patienter
identifierade till
prioritering av
support. PG-SGA
omfattar mer och
ger en snabbare
indikation av
malnutrition.
Tydligt!
Jämförelse
mellan
PG-SGA och
SGA.
Bra!
Resultat
Diskussion
SGA visar
indikation
då
supplement
kan sättas
in. BWL
eller BCM
kan
användas att
upptäcka
malnutrition
på ett
tidigare
stadium
med en
utsikt att
förebygga
wasting
syndromet.
Tydligt
formulerat.
Hur förekomsten av malnutrition
kan upptäckas med hjälp av
olika mätinstrument och deras
kombination av varandra.
Dataanalys /
Metod
Deskriptiv
statistisk
undersökning,
chi-tvåtest och
spearman
korrelationskoeff
icient för att
jämföra svaren.
Tydligt
beskriven.
Intressant men svårt att se vilka
undersökningar som tillhörde de
olika metoderna.
Resultat
Diskussion
Sjuksköterskor och
dietister som erbjuder
nutritionsutbildning
till patienter med
cancer, ska ta hänsyn
till behovet av
utvecklingen i det
varierade utbyte av
adekvat tryckt
material i fokus, för
att möta patientens
individuella behov.
Intressant och tydlig.
Diskussion
angående
basinnehållet
, viktig och
betydelsefull
information i
utbildningsm
aterial, som
kan lämnas
ut till
patienten.
37
Bra med
brett
innehållsrikt
material.
Titel
Syfte
Urval
Bortfall
Edington J et al,
2000, UK.
Bedöma
förekomsten av
malnutrition vid
inläggning på
sjukhus.Relationen
mellan
nutrisionsstaus och
vårdtiden på
sjukhuset.
Relationen mellan
antalet nya
ordinationer,
infektions och
sjukdomens
svårighetsgrad.
1611 st
utvalda
761 st
bortfall.
Tydlig
Väl
beskrivning
av urvalet
Väl
beskrivning.
-stort
bortfall
Prevalence of
malnutrition on
admission to four
hospitals in
England.
Kvantitativ.
Kvalitetsbedömning
Dataanalys
/ Metod
Cohort,
Statistisk
test
Pearson
X2-test,
MannWhitney Utest,
MantelHaenszel
test.
Svårt att
riktigt tyda.
Resultat
Diskussion
En av fem
patienter som
togs emot på
sjukhuset var
malnutrierad
vilket innebar
en förlängd
vårdtid, nya
ordinationer,
infektioner
och dessutom
till en svårare
sjukdomsbild.
(168 pat var
malnutrierade,
bara 41pat
hade
remitterats
vidare till
dietist för råd
el behandling)
Bra
uppställning
av resultat i
tabeller.
Resultat från andra liknande
studier jämförs.
Bias diskusson.
Praktisk nutritionsstatus
skulle behövas.
Väldiskuterad bias.
38
39